CENTRE HOSPITALIER FERDINAND GRALL - has … · soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte ... Management de la

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION

CENTRE HOSPITALIER FERDINAND GRALL

1, Route de PencranLd "Lavallot" - Bp 719

29207 Landerneau

Juillet 2017

ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FERDINAND GRALL / 290000173 / Juillet 2017 2

SOMMAIRE

SOMMAIRE ...................................................................................................................................................... 2

INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 3

PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ................................................................................................... 4

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ........................................................................... 6

THÉMATIQUE « MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE » ...................... 7


INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.

2. L’additif au rapport de certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la

qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés

essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :

L’identification et la hiérarchisation des risques,

La cohérence et déploiement du programme d’actions,

La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,

Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.

ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FERDINAND GRALL / 290000173 /Juillet 2017 4

PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

CENTRE HOSPITALIER FERDINAND-GRALL

Adresse

Département / région

1, Route de Pencran

29207 Landerneau

FINISTERE / BRETAGNE

Statut Public

Type d'établissement Centre Hospitalier

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 290000041 CENTRE HOSPITALIER

FERDINAND GRALL

1 route de pencran Ld "lavallot" - bp 719 29207 Landerneau

Etablissement de santé 290029859 CMP/CATTP DE PONT DE

BUIS LES QUIMERCH

Maison pour tous 43 grande rue

29590 PONT DE BUIS LES QUIMERCH

Etablissement de santé 290029958 HOPITAL DE JOUR LA

PIERRE DE LUNE 78 rue de la fontaine blanche

29800 LANDERNEAU

Etablissement de santé 290029818 CMP/CATTP DE CROZON Dispensaire de crozon Place du 19 mars 1962

29160 CROZON

Etablissement de santé 290000173 CENTRE HOSPITALIER

FERDINAND-GRALL

1, route de pencran Ld "lavallot" - bp 719 29207 Landerneau

Etablissement de santé 290029909 CMP/CATTP DE LANDERNEAU 49 rue de la fontaine

29800 LANDERNEAU

Activités

Type de prise en charge

Activités Nombre de lits d'hospitalisation

Nombre de places d'hospitalisation

partielle

Nombre de places de chirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 30 / 11

MCO Gyneco-Obstétrique 18 / /

MCO Médecine 54 / /

Santé mentale Psychiatrie générale 47 19 /

SSR SSR 30 / /


DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé :

2. Décisions

3.

Management de la qualité et des risquesDroits des patientsParcours du patientDossier patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patientPrise en charge des urgences et des soins non programmés

Suivi de la décision

• prononce la certification de l’établissement avec recommandation(s) d’amélioration,

RECOMMANDATION(S) D’AMELIORATION

La Haute Autorité de santé aprréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30/11/2018.


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


THÉMATIQUE « Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire »

1. Identification & hiérarchisation des risques

Axes d’analyse Réponse Constat

Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l’identification des risques ?

Oui Tous les risques identifiés ont été mis à jour. L’établissement, à l’issue de la visite de certification, a identifié des risques sur les principaux écarts énoncés dans le rapport de certification.

Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées) ?

Oui Pour chaque risque, en lien avec un écart, une analyse écrite précise les causes de l’écart et le choix des actions engagées.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?

Oui Il existe une cohérence entre le niveau de maitrise et le dispositif de maitrise, ces deux éléments ont été remis à jour dans le compte qualité depuis la visite initiale. Il existe également une cohérence entre le dispositif énoncé, l’analyse écrite, le plan d’actions et les actions finalisées.

2. Cohérence et déploiement du programme d’actions


Actualisation du plan d’actions au regard des risques ?

Oui Le plan d’actions a été remis à jour avec certaines actions qui se poursuivent dans la durée et d’autres nouvelles. De nombreuses actions ont été mises en œuvre.


Cohérence et déploiement du plan d’actions ?

Oui Les principales actions d’amélioration suivantes, permettant de lever les écarts énoncés dans le rapport de la visite initiale, sont mises en œuvre :

Charte de bloc :

La charte de bloc opératoire a été validée en CME en juin 2016 et il est prévu qu’elle soit revue tous les 2 ans.

Optimisation de l’asepsie dans les salles de bloc opératoire :

Au niveau de l'environnement, la mise en place des circuits est effective, le principe de marche en avant est respecté, le nettoyage des différentes salles est réalisé selon la procédure définie et un contrôle bactériologique du bionettoyage effectué.

Les locaux sont adaptés à l’activité. Les locaux ont été réaménagés, une réorganisation en a suivi, construite et mise en œuvre par les personnels concernés.

Le rangement des matériels a été optimisé et un système plein vide a été mis en place pour les dispositifs médicaux et médicaments au bloc en juin 2016

La surpression dans les salles d'intervention est recueillie et lisible à chaque entrée des salles. Les ISO sont suivis.

Evaluation :

Les logiciels installés au bloc opératoire permettent de réaliser un certain nombre de suivis quantitatifs comme par exemple : le taux d'occupation des salles, le taux d'activité par chirurgien, les annulations… Ces données sont analysées en conseil de bloc qui suit de manière mensuelle l’activité et revoit annuellement le processus.

Des audits sont réalisés sur : -la radioprotection/traçabilité des doses et temps d’exposition à l’amplificateur de brillance en salle d’opération,


- le remplissage de la fiche de Creutzfeldt-Jakob en juin 2016, - les fiches de liaison informatisées en mars 2017 - la douleur en SSPI en septembre 2016

Une évaluation a été menée auprès des professionnels en juin 2016 afin de savoir pourquoi ils déclaraient peu les évènements indésirables et un support de communication a été mise en place. Les fiches d'évènements indésirables, de plus en plus nombreuses, sont régulièrement analysées. Les actions d’amélioration résultant de ces analyses intègrent la cartographie des risques du secteur et le compte qualité.

Échéances définies et acceptables ? Oui Les échéances sont courtes (décembre 2017) sauf pour 2 actions (décembre 2018), qui sont en cours de mise en place. La plupart des actions sont mises en œuvre.

Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?

En grande partie Pour certaines actions du plan d’actions, des moyens d’évaluation (audit, tableau de bord) sont énoncés dans les modalités de suivi mais ne sont pas toujours suffisamment précises pour permettre un suivi fin de l’action.

Pour les actions finalisées, certaines modalités de suivi permettent de mesurer l’efficacité de l’action mais d’autres non.

Toutes les actions du plan d’actions qualité font l’objet d’une fiche action informatisée dans le logiciel de gestion des risques de l’établissement avec une évaluation calibrée (1-peu efficace à 5–très efficace) de son efficacité.


3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions


Actualisation des données suite au rapport de certification ?

Oui Les « Données » ont été actualisées depuis la visite initiale et étant donné que pour chaque indicateur on dispose des valeurs au cours du temps, cela permet d’en apprécier l’évolution.

Présence de résultats démontrant une amélioration ?

En grande partie Les résultats présentés dans « Données » montrent une amélioration des résultats. Le nombre d’évènements indésirables déclarés a sensiblement augmenté entre 2015 (38) et 2016 (60). Le remplissage de la check-list a également progressé en 2016 (83%) par rapport à 2014 (73%).

Par contre, le nombre d’analyses approfondies/RMM sont encore peu nombreuses et a plutôt baissé (3 en 2016 contre 5 en 2015). La mise en place d’un CREX du bloc opératoire est prévue entre avril 2017 et décembre 2018.

Documents

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