MIGRAINES et CEPHALEES

Chez l’Enfant

12 janvier 2010 par Pierre Mbula

Pôle Mère-Enfant PSSL

Céphalée

• Symptôme fréquent• Le plus souvent signe d’une pathologie bénigne• Mais…• Pouvant aussi être le signe d’une pathologie grave.• Alors !• CAT devant une céphalée

Les demandes et questions:

Des Parents

• Devant une céphalée aigue:– Faut-il consulter ?

• Devant une céphalée récidivante:– Y a t-il une cause ?– Comment gérer les crises ?– Es-ce psychologique ?– Faut-il minimiser ?– Cela va-t-il durer ?

Les demandes et questions

Des Médecins

• Ne pas laisser passer une tumeur• Quand faut-il faire des examens ?• Autres causes que migraine (yeux, sinus)• Quels conseils ?• Quels traitements ?

Les questions et demandes

De l’enfant

• Suis-je normal ?• Es-ce grave ?• Peut-on me soulager ?• Es-ce que ça va durer ?

Les types de céphalées

• Les céphalées aiguës: – Qui peuvent être généralisées ou localisées

• Les céphalées aiguës récurrentes:– Le plus souvent migraineuses.

• Les céphalées chroniques progressives:– Signe possible d’HTIC.

• Les céphalées chroniques non progressives:– Plutôt fonctionnelles.

L’interrogatoire

• Rigoureux• Long• Batterie de questions:

– A l’enfant– Aux parents

• Observation des interactions.

Questions

• Intervalles libres ou continu ? As-tu mal tous les jours ? • Les crises sont-elles toutes pareilles ? Grosses et petites, fond

continu ?• Horaire de survenu ?• Localisation ? Montre moi.• Est-ce que ça tape ? Ou ça serre ?• Intensité de la douleur: arrêt des jeux, de la TV, se couche ? EVA.• Durée des accès ?• Photophobie ? Phonophobie ?• Nausées, vomissements, douleurs abdominales ?• Pâleur ou cernes ?• Troubles visuels avant ou au moment des crises ? Paresthésies ?

Questions (suite)

• Durée des accès?• Le sommeil soulage-t-il?• Quels médicaments ont été essayés? (Et à quelle dose?)• Facteurs déclenchants des crises?• Fréquence des accès (faire un agenda)• Depuis quand? Depuis quel âge?• Les vacances améliorent?• Absentéisme scolaire pour raison de céphalée.• Céphalée ou nausée en voiture?• Qui a mal à la tête dans la famille? (Faire décrire)• Mode de vie, école, famille, loisirs….• Caractère• Contexte émotionnel, soucis, conflits?

Examen clinique

• Examen somatique complet :– Poids et taille (courbes) PC (courbe)– Statique rachidienne (en particulier cervicale)– Auscultation cardiaque et crânienne.– TA– Examen de la peau (taches)

• Examen neurologique attentif :– Paires crâniennes :

• Motricité oculaire– Fibres longues

• Ataxie• Réflexes

Quand faire une imagerie ?

• Quand on retrouve une anomalie de l’examen neurologique.• Quand les céphalées se modifient.• Quand elles sont matinales ou nocturnes.• En cas de troubles visuels récents.• En cas de vomissements qui augmentent.• En cas d’anomalies de croissance (SP et PC).• Quand l’âge est < 3 ans.• En cas de neurofibromatose.

Quelle imagerie ?

• La radio du crâne n’a d’intérêt que pour le Crâniopharyngiome.– L’EEG n’a d’intérêt que pour une épilepsie

• Le scanner est l’examen d’urgence par excellence.

• L’IRM sera faite de toute façon s’il s’agit d’une suspicion de tumeur.– Ne pas oublier la PL dans un cadre infectieux.

Migraines « ou » Céphalées

• La migraine est une forme de céphalée.• La céphalée n’est qu’un des symptômes de

la migraine.• Il n’y a pas « une » mais « des » migraines.• Il existe depuis quelques années des

critères objectifs de diagnostic des Migraines (IHS 2003)

Migraine de l'enfantIncidence

• C'est chez l'enfant la cause la plus fréquente de céphalées récurrentes.

• Grande sous-estimation de la fréquence par les médecins et les pédiatres.

• "La Migraine existe-t-elle chez l'enfant ? »

• Etude d'Aberdeen 1994 :– 2615 enfants de 5 à 15 ans : Incidence moyenne 10,6 %– 3,4 % à 5 ans , 19,1 % à 12 ans , 13,8 % à 15 ans– Garçons > Filles à 12 ans , Filles > Garçons à 15 ans

La migraine de l’enfant: Enquête 1998

Sur 1810 enfants: 9,7% de céphalées récidivantes dont 87% migraines. (Seulement 19% étaient connus comme migraineux)– 47% sans aura, 20% avec, 18% mixtes (céphalées de

tension)– Antécédents familiaux 80% (67% mère)– Crise dure moins d’une heure dans 23%, une à deux heures

21%– Céphalée frontale, bilatérale 78%; Unilatérale 1/6.– Pulsatile 53%– Facteurs déclenchants: Chaleur 54%, Luminosité 48%, Bruit

45%, Contrariété 44%, Charge scolaire 44%, Sport 38%– Aggravée par l’activité physique 54%– Photophobie 71%, phonophobie 81%, nausée 55%,

vomissement 32%– Améliorée par le sommeil 75%– Perturbent le jeu 84%, retentit sur le travail scolaire 54%

Physiopathologie de la Migraine

Théorie vasculo-plaquettaire: Hanington E 1978

Théorie Neuronale: (Ollat.H, Bousser MG 1992)

Théorie Neuro-vasculaire: (Moskowitz 1989)

Système trigéminovasculaire

Théorie Neuro-vasculaire

Les facteurs déclenchants de la migraine(D.Annequin)

• Chaleur…………………………………………………………..55%• Luminosité……………………………….............................….48%• Bruit…………………………………………………...………….45%• Contrariété……………………………………………………….44%• Charge scolaire………………………………………………….44%• Chocs sur la tête………………….............................………...40%• Manque de sommeil………………………………...…………..40%• Sport……………………………………………………….……...38%• Jeûne…………………………………………………………..…27%• Froid.......................................................................................23%• Excès de sommeil………………………………………..……..19%• Aliments……………………………………………………………5%

Les types de migraine

1/ Formes typiques

• Migraines sans aura• Migraines avec aura typique

2/ Formes atypiques• Auras atypiques-visuelles ou sensitives-sensorielles-avec troubles cognitifs-avec signes moteurs-migraines rétiniennes-migraines de type basilaire-migraines opthalmoplégiques-migraines hémiplégiques familiales

b) Complications- États de mal migraineux ou attaque de migraine- Migraines chroniques*céphalées continues>15jours par mois*sans abus de médicaments(peu différente de la céphalée de tension)

- Auras persistantes sans infarctus (>7jours)- Epilepsie déclenchée par la migraine

Migraine typique sans aura de l’enfant

• Au moins 5 crises de céphalée• Durant de 1 à 72 heures• Avec au moins deux des caractéristiques:

– Localisation habituellement bilatérale, frontale ou unilatérale fronto-temporale

– Pulsatile– Intensité modérée ou sévère– Aggravée par l ’activité physique

• Avec, au cours de la céphalée, au moins une des caractéristiques:– Nausée ou vomissement– Photophobie ou phonophobie– Non attribuées à une autre cause.

Migraine avec Aura

• Au moins 2 crises ayant les caractéristiques de la migraine

• Avec au moins 3 des caractéristiques suivantes:– Attaque de trouble neurologique focal réversible:

visuel, sensitif ou du langage.– Se développant en 5 à 20 mn– Durant moins de 60 mn.– Céphalée se développant pendant ou après l’aura,

dans les 60 mn.

• Examen normal entre les crises.

Migraine Basilaire

• Surtout chez l’adolescent• Symptômes du tronc cérébral:

– Dysarthries, vertiges, ataxie, trouble du champs visuel, troubles de conscience.

• Céphalée plutôt postérieure débutant dans les 60mn.

Formes atypiques

• État de mal migraineux – Ou attaque de migraine

• Migraine chronique:– Céphalée plus ou moins continue(>15J/mois)– Sans abus de médicaments– Peu différente de la céphalée de tension.

Les formes particulièresde L’enfant

• Vertige paroxystique bénin• Torticolis paroxystique• Migraine abdominale• Vomissements cycliques

Vertige paroxystique bénin

• Au moins 5 crises• Accès brusque de vertiges sévères durant de quelques

minutes à quelques heures avec résolution spontanée.• Un nystagmus et des vomissements sont possibles• Une céphalée unilatérale peut survenir.• Les examens audiométriques et vestibulaires sont

normaux• Examen neurologique, après l’accès, est normal.• L’EEG est normal• Il n’y a pas d’autres causes.

Migraine abdominale

• Au moins 5 crises• Durant 1 à 72 h• Intensité modérés à sévère• Douleur sourde ou irritative• Localisation médiane ou péri-ombilicale ou mal localisée.• Avec deux des caractéristiques suivantes:

– Anorexie– Nausées– Vomissement– Pâleur et cernes

• Pas de signe intercritique• Pas d’autre cause.

Vomissements cycliques

• Au moins 5 crises• Accès épisodiques et stéréotypés• Intenses nausées et vomissements pendant 1 à 5 jours.• 4 épisodes de vomissement par heure pendant au moins

une heure par jour.• Avec pâleur et léthargie• Aucune autre manifestation entre les crises• Pas d’autre cause.

Migraine Hémiplégique

• Accès de faiblesse hémicorps associé aux autres types d’aura.

• Familiale (Chr 19 ou 1)• Grave et souvent évolutive.• Le plus souvent chez l’adulte jeune, peut

débuter dans l’enfance.• Nécessité d’imagerie

Céphalée de tension

• Au moins 10 épisodes de céphalée• Durée variant de 30 mn à 7 jours• Au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes:

– Localisation bilatérale– Sensation de pression (non pulsatile)– Intensité légère ou modérée– Aucune aggravation par l’activité physique

• Absence de nausée ou de vomissement• Absence de photo ou de phonophobie

– Ou un seul de ces symptôme

• Pas d’autre cause.

Céphalées Chroniques Quotidiennes

• Plus de 15 j par mois• Plus de 4 heures par jour• Depuis plus de 3 mois• Fréquentes chez l’adolescent• Évolution d’une migraine classique• Intrication avec des céphalées de tension.• Souvent liées à un abus médicamenteux:

– Consommation plus de 15 J/mois d’un antalgique usuel– Ou d’un antimigraineux plus de 10 J/mois

Cluster HeadacheAlgie vasculaire de la face

• Accès de douleur sévère, violente, unilatérale au niveau de l’orbite ou de la tempe.

• Durant 15 mn à 3 h• Survenant 1 jour sur 2, jusqu’ à 8 fois par jour.• Associé du même côté à:

– Un larmoiement– Une injection conjonctivale– Une rhinorrhée– Une sueur ou un oedème

Céphalées trigémino-autonomiques et névralgies du trijumeau

caractéristiques Algies vasculaires de la face

Hémicrânie

paroxystique

Hémicrania

continuaSUNCT

Névralgie

Du trijumeau

Sex-ratio H/F 5/1 1/2 1/2,5 4/1 1/1,5

Forme épisodique ou chronique

Forme épisodique plus fréquente

Forme chronique plus fréquente

Forme

chronique

Forme

épisodiqueForme chronique plus fréquente

crises:-Durée

-Fréquence-Favorisée par

l’alcool

+180 min

0.5-8/j

+

+2-30 min

Sup 5/1 (1-40)

±

-

-

+5 s-6 min

3-200/j

+

+Inf. 1 s-2 min

Variable

-

Douleur:

-Unilatérale-Siège maximal +

orbite

+orbite

+

Hémicrâne

Hémiface

+orbite

+ V2/V3 sup V1

sévéritéextrême extrême variable variable extrême

caractéristiquesAlgies vasculaires de la face

Hémicranie paroxystique

Hemicrania continua

SUNCTNévralgie du trijumeau

Signes automatiques

+ + + + -

Sensibilité

À l’indométacine parfois + + - -

Traitement:-Crise

-prophylaxie

Sumatriptan SC

Vérapamil -

Indométacine Indométacine

-

- -

Carbamazépine

Les traitements de la crise Migraineuse de l’enfant

• Principes:– Antalgiques avant tout

• Mais donnés tôt• Et à bonne dose

– Anti-émétiques– Anti-inflammatoires– Antimigraineux spécifiques

• Exceptionnellement

– Repos, sommeil si possible.

Traitement médicamenteux de la crise(ANAES 2002)

• Doit être: Précoce, adapté aux signes digestifs, à bonne dose.– AINS:

• Ibuprofène (Cp 200 et 400mg, Enfant>40kg, 1 cp/6h, 30mg/kg/j)• Diclofénac (Cp 25 50 75mg, Enfant>35kg, 2 à 3 mg/kg/j en 2 ou 3 prises)• Naproxène (Cp 250 et 500, Enfant>25kg, 10mg/kg/j en 1 ou 2 prises)• Aspirine+/-Antiémétique

– Paracétamol+/-Antiémétique– DHE Spray nasal (>16 ans)(1 pulv ds chaque narine)– Tartrate d’ergotamine (>10 ans)(1mg/J – 5 mg/sem)– Triptan: Sumatriptan spray nasal (AMM 12 ans)(10-20mg)– Pas de morphinique (Codéine, Tamadol…)

Traitement de fond

• Le premier traitement de fond devrait être non médicamenteux:– Rassurer– Prévention des causes déclenchantes:

• QS• Pas toujours facile

– Relaxation. Sophrologie. Hypnose. Biofeedback. Acupuncture.• Efficacité prouvée• Difficultés:

– Acceptation– Trouver un thérapeute– Remboursement.

– Prise en charge psychologique.

Traitement de fond médicamenteux(ANAES 2002)

• Propanolol : (Cp à 40 mg ………………………...…..2 à 4 mg/kg/j)– Avlocardyl

• Amitriptyline: (gouttes 1gte=1mg…………………….…..1 mg/kg/j)– Laroxyl

• Flunarizine: (Cp 10mg, >10ans,……………………..…..….. 5mg/j)– Sibélium

• Pizotifène: (Cp 0,5mg, >12 ans,…………………………….. 1 mg/j)– Sanmigran

• Oxétorone: (Cp 60mg…………………........................15 à 30 mg/j)– Nocertone

• DHE: (Cp 3mg, gtes 2mg/ml………………………….....5 à 10 mg/j)

Les anti-épileptiques

• Valproate de sodium (Dépakine)• Gabapentine (Neurontin)• Topiramate (Epitomax)

• Souvent à dose moindre qu’anticonvulsivante

Particularités cliniques de la Migraine de l'enfant

• Rareté de l'Aura ( 75%)• Céphalées frontales

– Bilatérales, pulsatiles, parfois brèves ( inf à 2 heures)• Se termine par le sommeil• Accompagnement

– Fréquence des vomissements– Pâleur constante– Douleurs abdominales ( 62 à 100 %)– Vertiges ou sensation (40%)– Syncopes ou fièvre

• Associations– Mal des transports– Sensibilité aux traumas crâniens ( Spreading syndrome)

• Peu de traitement de fond• Peu de Tryptan

Cas Clinique n°1 Thomas

• 7 ans, deuxième enfant • Actuellement en CP, bon développement.• Céphalées depuis quelques mois, par crises, le

matin.• De manière récente avec vomissements.• Examen neuro normal• Examen général normal• Scanner:

Dilatation ventriculaireMasse supra-sellaireCalcifications

FO : Œdème papillaire…..

Histoire de Thomas

• IRM

Diagnostic : craniopharyngiome

Cas clinique n°2 Amanda 15 ans

• CIV suivi en cardio, fermée spontanément• Antécédents de migraine chez le père• DPM normal, scolarisation 4ème résultats corrects.• Céphalées depuis 02/08: Hémicrânie pulsatile droite,

rebelles au paracétamol, durée: la journée. Deux à trois par semaine

• Depuis avril: avant la céphalée, paresthésie du M.inf G, de la main D et de la langue, flou visuel, le tout dure 30 mn puis apparait la céphalée, accompagnée de pâleur et d’asthénie.

• Examen clinique normal.• TDM : normale• MIGRAINE AVEC AURA.

Cas clinique n° 3

• Thomas 8 ans hospitalisé par son médecin traitant pour: céphalée intense, vomissement, fièvre, et surtout raideur cervicale qui inquiète le médecin. C’est en effet un migraineux connu, comme sa mère, et ses crises sont souvent déclenchées par de la fièvre.

• La reprise de l’histoire montre que la douleur a commencé trois jours plus tôt avec une localisation rétro orbitaire gauche.

• C’est au troisième jour que surviennent: vomissements, céphalée occipitale, photophobie, avec toujours la douleur rétro orbitaire, la température est à 39°5.1- Tout cela est-t-il compatible avec une migraine?2- Proposer une conduite à tenir.

• L’examen Neurologique est normal• NFS 16.400 GB CRP 40• Antalgiques, Antipyrétiques et sortie

1- Quel est votre diagnostic ?• 48h plus tard nouvelle hospitalisation:

– Augmentation de la douleur qui se localise à l’angle interne de l’œil– Fièvre à 40°– Œdème de la paupière gauche

• De quoi s’agit-il?• Quel examen pour en faire le diagnostic?• Scanner: ETHMOÏDITE• Antibiothérapie• Guérison

Cas clinique n°4

• Jennifer 10 ans est hospitalisée par un ORL, qui vient de la voir, adressée par un médecin généraliste. Elle présente en effet depuis quelques semaines, des céphalées associées à des vertiges, une ataxie et une diplopie.

• En neuropédiatrie l’examen montre:– Des impressions vertigineuses sans syndrome vestibulaire– Une diplopie intermittente sans strabisme net– Une hypoacousie gauche– La notion d’une hémianopsie qui a régressée– Les céphalées sont bitemporales constantes non pulsatiles

• Les symptômes régressent au cours de cette courte hospitalisation1- Quel diagnostic proposez-vous ?2- Quel(s) examen(s) complémentaires demandez-vous pour étayer le diagnostic ? EEG, TDM cérébrale, IRM cérébrale = normaux

• 3- A la lumière de ces derniers éléments de l’anamnèse, maintenez-vous votre diagnostic initial ?

Examen clinique de contrôle trois semaines plus tard :- Equilibre instable au cours des épreuves- Dévie à droite à la marche aveugle, en avançant et en reculant- Enfile ses chaussettes sur un pied en fin d’examen

Reprise de l’interrogatoire familial :- Parents en instance de divorce- Enfant enjeu

Cas clinique n°5

• Claire: première enfant, naissance normale, a fait une crise comitiale hyperthermique à 9 mois.

• A 10 mois est hospitalisée, pour malaise: Hypotonie, pâleur, fixité du regard et geignement de survenue brutale, suivi de nausées puis de vomissement. Le bilan réalisé est normale.

• Au cours de la deuxième année elle va refaire plusieurs malaises:– Elle s’accroupit, penche la tête à droite, se raidit un peu, ferme les yeux,

puis cela est toujours suivi de nausées et de vomissements.– Examinée un jour en fin de malaise, elle présente un torticolis, et une

démarche guindée avant que tout ne rentre dans l’ordre.• Le scanner est normal, ainsi qu’un bilan métabolique.• L’EEG montre quelques pointes au cours du sommeil.

• Vertige Paroxystique Bénin.

Cas clinique n°6 Lea 10 ans

• Connue de la Neurochirurgie: pour un Chiari Type I, et des troubles de l’oculomotricité.

• Céphalées, bi-temporales ou charnière crânio-cervicale, à type de pression, traction, pluriquotidiennes, avec phonophobie, sans troubles digestifs.

• Douleurs cervicales irradiant vers les épaules.• DPM normal, CM2, examen clinique normal.• Dg: Céphalée de tension +/- migraine.

– Rapport avec le Chiari?

• Traitement:– Sanmigran + Laroxyl en continu+ Ibuprofène pour les crises

• Mieux pour les céphalées bi-temporales, autres idem.

– Voltarene puis Indocid conseil relaxation.– Amélioration: baisse des médicaments.

Cas clinique n°7 Julien DN : 27 04 92

• Vu en Neuropédiatrie en 2003: Céphalées évoquant des migraines authentiques quelques céphalées de tension en plus.– Ant: Infections ORL à répétition, migraine mère et grand-mère.

• Ergotamine pour les crise, Nocertone en tt de fond, mais résistance: Avlocardyl, Diergospray, Zomig.

• 01/04: CM pluri-hebdomadaires, et CTT quasi quotidiennes: Conseil relaxation.

• 09/04: PEC pédopsychiatrique pour dépression.• 01/05: Arrêt du tt de fond pour inefficacité, Zomig et

paracétamol, une à plusieurs fois par jour. Scolarité à domicile. Mère très fusionnelle.

Julien

1- Quel diagnostic proposez-vous ?2- Conduite à tenir ?

• 01 06: CS à Paris (Dr Annequin):– Céphalée Chronique quotidienne avec abus médicamenteux– Epitomax sans succès

• Hospitalisation en Neuropédiatrie 12 au 17/02/07 pour sevrage :– Perfusion Laroxyl, puis sortie sous Laroxyl oral– Centre douleur – Relaxation

• Reprise de l’école en septembre 2007

Sites et référenceswww.migraine-enfant.org

www.pediadol.org