Direction rgionaledes entreprises,

de la concurrence,de la consommation,

du travail et de lemploi

BILAN PEDAGOGIQUE ET FINANCIERRETRAANT L'ACTIVITE DE DISPENSATEUR DE FORMATION PROFESSIONNELLE

Articles L. 6352-6 L. 6352-11, L. 6355-15 et R. 6352-22 R. 6352-24 du Code du travail

(Lire ATTENTIVEMENT la notice avant de remplir ce bilan)

Ce document doit tre rempli par chaque prestataire de formation professionnelle continueet transmis avant le 30 avril la Direction rgionale des entreprises, de la concurrence,

de la consommation, du travail, de l'emploi dont vous dpendez.

N 10443 * 11

FA 08

Service rgional de contrlede la formation professionnelle

A. IDENTIFICATION DE L'ORGANISME DE FORMATION

Numro de dclaration : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|Forme juridique :

NUMERO DE SIRET CODE NAF

|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|Nom et prnom ou dnomination (sigle) :

Adresse :

Acceptez-vous que cette adresse soit publie sur le site listeof.travail.gouv.fr :

Tl. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Email : ....

B. PERSONNE AYANT LA QUALITE DE DIRIGEANT

Nom et prnom Qualit (ex. : travailleur indpendant, grant, prsident)

C. CARACTERISTIQUES DE L'ORGANISME

Anne de dbut de l'activit de formation professionnelle continue : |__|__|__|__|Part du chiffre d'affaires global ralise dans le domaine de la formation professionnelle continue (en %) : |__|__|__|Quelles sont les autres activits de votre organisme (cocher la ou les cases correspondantes) :

Formation initiale (dont apprentissage) .. Conseil, audit, tudes en gestion des ressources humaines et services annexes la formation Production de biens Production de services ...

D. PERSONNES DISPENSANT DES HEURES DE FORMATION

Nombre Nombre dheures de formation dispenses

Personne s de votre organisme dispensant des heures de formation : Travailleur indpendant / grants non salaris aSalaris sous contrat de travail dure indtermine bSalaris sous contrat de travail dure dtermine cFormateurs occasionnels salaris dont lactivit de formation est infrieure 30 jours par an* dBnvoles eT otal (a+b+c+d+e)

|__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|

P ersonnes extrieures votre organisme dispensant des heures de formation dans le cadre de contrats de sous-traitance |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|

T otal gnral relatif aux personnes dispensant des heures de formation ( + )

|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|

* Dont l'activit de formation est infrieure 30 jours par an (Lettre circulaire ACOSS n 88-18 du 12 fvrier 1988).

oui non

BILAN FINANCIER HORS TAXES

EXCERCICE COMPTABLE DU |__|__| |__|__| |__|__|__|__| AU |__|__| |__|__| |__|__|__|__|A. ORIGINE DES PRODUITS DE L'ORGANISME

A1. PRODUITS PROVENANT DES ENTREPRISES

Pour la formation de leurs salaris a

dont les salaris sous contrat de professionnalisation a

Pour la formation de travailleurs privs d'emploi (L. 6331-19 2 du Code du travail) b

Total (a + b)

A2. PRODUITS PROVENANT DES ORGANISMES COLLECTEURS DES FONDS DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE

Organismes collecteurs paritaires agrs : au titre du plan de formation a

au titre de la professionnalisation et du droit individuel la formation b

au titre du cong individuel de formation c

Fonds d'assurance formation de non-salaris d

Total (a+b+c+d)

A3. PRODUITS PROVENANT DES POUVOIRS PUBLICS

Pour la formation de leurs agents (Etat, collectivits territoriales, tablissements publics caractre administratif) a

Pour la formation de publics spcifiques : Instances europennes b

Etat c

Conseils rgionaux d

Ple emploi e

Autres ressources publiques f

Total (a+b+c+d+e+f)

A4. PRODUITS PROVENANT DE CONTRATS CONCLUS AVEC DES PARTICULIERS

Pour la formation titre individuel et leurs frais (article L. 6353-3 et L. 6353-4 du Code du travail)

A5. PRODUITS PROVENANT DE CONTRATS CONCLUS AVEC D'AUTRES ORGANISMES DE FORMATION

A6. AUTRES PRODUITS

Produits rsultant de formations factures des entreprises trangres et se droulant l'tranger (hors TVA) a

Vente d'outils pdagogiques b

Redevances pour concessions et brevets lis la formation (concerne le compte 751 du plan comptable gnral) c

Produits financiers rsultant de placements de fonds perus au titre de la formation professionnelle d

Produits exceptionnels (concerne le compte 77 du plan comptable gnral) e

Autres produits au titre de la formation professionnelle continue f

Total (a+b+c+d+e+f) TOTAL GENERAL DES PRODUITS REALISES AU TITRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE

( + + + + + )

- 2/4 -

C. CHARGES DE L'ORGANISME

La nomenclature employe pour les charges des organismes de formation fait rfrence au plan comptable adapt aux dispensateurs de formation professionnelle ayant un statut de droit priv (arrt du 2 aot 1995 au J.O. du 12 aot 1995) :

- quand leur chiffre d'affaires hors taxes annuel est gal ou suprieur 15 244 en cas d'activit unique ;- quel que soit le chiffre d'affaires annuel hors taxes de l'activit formation dans le cas d'organismes activits multiples.

La correspondance pourra tre tablie avec la comptabilit des organismes publics ou parapublics au travers du libell des comptes.

Les sommes matrialises par des lettres (A, B ) correspondent la totalit des comptes de charges (60, 61 ) relatives l'activit de formation professionnelle continue pour les organismes activits multiples (art. L. 6352-7 du Code du travail).

Les colonnes en retrait ( gauche) doivent permettre d'isoler les principaux sous-comptes du plan comptable adapt aux organismes de formation.

60. ACHATS A

dont 604. Achats de prestations de formation

61. SERVICES EXTERIEURS B

dont 613. Locations

dont 6132. Locations immobilires lies la formation

6135. Locations de matriel pdagogique li la formation

62. AUTRES SERVICES EXTERIEURS C

dont 621. Personnel extrieur l'entreprise

622. Rmunrations d'intermdiaires et honoraires

dont 6226. Honoraires de formation

623. Publicit, publications, relations publiques

63. IMPTS, TAXES ET VERSEMENTS ASSIMILES D

64. CHARGES DE PERSONNEL E

dont 641. Rmunrations du personnel

dont 6411. Salaires des formateurs

6411. Autres salaires

644. Rmunrations du travail de l'exploitant

65. AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE F

66. CHARGES FINANCIERES G

67. CHARGES EXCEPTIONNELLES H

68. DOTATIONS AUX AMORTISSEMENTS ET AUX PROVISIONS I

69. PARTICIPATION DES SALARIES - IMPTS SUR LES BENEFICES ET ASSIMILES J

TOTAL GENERAL DES CHARGES DE L'ORGANISME

(A + B + C + D + E + F + G + H + I + J)

- 3/4

BILAN PEDAGOGIQUE

EXCERCICE COMPTABLE DU |__|__| |__|__| |__|__|__|__| AU |__|__| |__|__| |__|__|__|__|A. TYPE DE STAGIAIRES DE LORGANISME

Nombre de Stagiaires Nombre dheures-stagiaires

Salaris bnficiant dun financement par lemployeur 1dont salaris sous contrat de professionnalisation

Demandeurs demploi bnficiant dun financement public 2Particuliers leurs propres frais 3Autres stagiaires 4

|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|

TOTAL (1+2+3+4) A |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

B. ACTIVIT EN PROPRE DE LORGANISME ET ACTIVIT SOUS-TRAITENombre de Stagiaires Nombre dheures-stagiaires

Forms par votre organisme pour son propre compte 1Forms par votre organisme pour le compte dun autre organisme 2

|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|

TOTAL (1+2) B |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|Formations confies par votre organisme un autre organisme de formation 3 |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|

C. OBJECTIF GNRAL DES PRESTATIONS DISPENSESNombre de Stagiaires Nombre dheures-stagiaires

Formations visant une certification enregistre au Rpertoire national des certifications professionnelles (RNCP)...................................................................1

.dont de niveau I et II (gal ou> celui de la licence ou des coles dingnieur) ...... dont de niveau III (BTS, DUT ou DEUG) ......................................................... dont de niveau IV (BTn, BT, BP ou BM) .......................................................... dont de niveau V (BEP, CAP ou CFPA 1er degr) .............................................

Autres formations professionnelles continues (initiation, perfectionnement,).2Prestations dorientation et daccompagnement.................................................3

dont bilans de comptence ...........................................................................................

|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|

TOTAL (1+2+3) C |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

D. SPCIALITS DE FORMATIONSpcialits de formation (indiquer la spcialit en clair) Code Nombre de stagiaires Nombre dheures-stagiaires

.....................................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

|__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__|

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|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|

Autres :...................................................................................................... |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|TOTAL :....................................................................................................D |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NOM ET QUALIT DE LA PERSONNE SUSCEPTIBLE DE DONNER TOUS LES RENSEIGNEMENTS UTILES

Nom et prnom :.......................................................................................Qualit :..................................................................................................... Tl. ..........................................................................

.............................................................................................., le........................................ Signature :

Nom et qualit du signataire :........................................................................................................................................................................................................................

- 4/4 -

num_da: num_siret: fax: code_naf: email: telephone: nom_dirigeant: qualite_dirigeant: part_ca: statut_trav_inde_nbh: statut_cdi_nbh: statut_trav_inde_nb: statut_cdi_nb: statut_cdd_nb: statut_cdd_nbh: statut_form_occ_nb: statut_form_occ_nbh: statut_benevoles_nb: statut_benevoles_nbh: tot_statut_nb: tot_statut_nbh: statut_ext_nb: statut_ext_nbh: tot_statut_org_nb: tot_statut_org_nbh: annee_deb_act: deb_ex_compt: fin_ex_compt: fa1a: fa1a2: fa1b: fa1: fa2a: fa2b: fa2c: fa2d: fa2: fa3a: fa3b: fa3c: fa3d: fa3e: fa3f: fa3: fa4: fa5: fa6a: fa6b: fa6c: fa6d: fa6e: fa6f: fa6: fa_tot: f613: f61: f60: f604: f6132: f6135: f62: f621: f622: f623: f6226: f63: f64: f641: f6411: f6412: f644: f65: f66: f67: f68: f69: f6_tot: deb_ex_compt_p: fin_ex_compt_p: pa1_nb: pa1a_nb: pa2_nb: pa3_nb: pa4_nb: pa_tot_nb: pa_tot_nbh: pa1_nbh: pa1a_nbh: pa2_nbh: pa3_nbh: pa4_nbh: pb_tot_nb: pb_tot_nbh: pb1_nb: pb2_nb: pb3_nb: pb1_nbh: pb2_nbh: pb3_nbh: pc1_nb: pc1a_nb: pc1b_nb: pc1c_nb: pc1d_nb: pc2_nb: pc3_nb: pc3a_nb: pc_tot_nb: pc1_nbh: pc1a_nbh: pc1b_nbh: pc1c_nbh: pc1d_nbh: pc2_nbh: pc3_nbh: pc3a_nbh: pc_tot_nbh: pd1_code: pd2_code: pd3_code: pd4_code: pd5_code: pd6_code: pd7_code: pd8_code: pd9_code: pd10_code: pd1_nb: pd2_nb: pd3_nb: pd4_nb: pd5_nb: pd6_nb: pd7_nb: pd8_nb: pd9_nb: pd10_nb: pd_autre_nb: pd1_nbh: pd2_nbh: pd3_nbh: pd4_nbh: pd5_nbh: pd6_nbh: pd7_nbh: pd8_nbh: pd9_nbh: pd10_nbh: pd_autre_nbh: pd_tot_nbh: pd_tot_nb: pd1_libelle: pd2_libelle: pd3_libelle: pd4_libelle: pd5_libelle: pd6_libelle: pd7_libelle: pd8_libelle: pd9_libelle: pd10_libelle: pd_autre_libelle: contact_nom: contact_qualite: contact_tel: signataire_lieu: signataire_date: signataire_nom: Text4: conseil_services: form_ini: prod_biens: prod_services: raison_sociale: adresse: page1: - 1/4 -Text5: FA 08Text2: no10443*11: N 10443 * 12adr_publ_oui: adr_publ_non: