Chapitre 14 L’ordonnance du patient diabétique de type 2

1- Pourquoi ? Clientèle diabétique et âgée très importante. L’âge du diabétique type 2 diminue. Le nombre de diabétiques augmente régulièrement : 150 millions ce jour (300 millions en 2025). « 85 % amputations pourraient être évitées» dans Diabetes Voice 1 amputation toutes les 30 minutes dans le monde 1 amputation = 30 000 à 60 000 € et perte qualité de vie En France, 800 000 diabétiques s’ignorent. Le diabète multiplie par 5 le risque inhérent à chaque autre facteur de risque cardiovasculaire. Toute diminution de 1 % de l’Hba1c diminue d’environ 20 % la fréquence des complications. 2- Comment ?

L’ordonnance du diabétique est de plus en plus complexe. On y rajoute : - Des antibiotiques ; - Des antiacides.

2.1. Projet

- Sensibiliser les diabétiques aux complications ; - Leur faire prendre conscience de leur suivi thérapeutique.

2.2. Identification du besoin

Les patients sont dans l’ensemble très réceptifs aux conseils que l’on peut leur apporter : leur expliquer les conséquences d’un diabète mal équilibré est souvent positif. L’extension d’AMM pour les nouveaux antidiabétiques (glitazone) en 2003 augmente les contre-indications et les interactions médicamenteuses de même que la prescription d’antidiabétiques en trithérapie. Rappel : retrait du marché nord/américain et japonais du chef de file, la troglitazone, pour hépatotoxicité. Le suivi de ces nouveaux antidiabétiques est nécessaire tous les 2 mois pendant la 1ère année et l'insuffisance hépatique est une contre-indication. Les nombreux effets indésirables de cette nouvelle classe doivent faire l’objet d’un suivi (cf. tableau). Les glitazones ont un effet favorable complémentaire : augmentation du cholestérol HDL. Trithérapie observée : sulfamide + metformine + insuline.

2. 3. Moyens pour satisfaire ce besoin Formation personnelle extérieure à la pharmacie (Alliance Santé 7 h - dans le cadre de la formation professionnelle continue par groupe de 10). Petit topo à l’équipe officinale et tableau récapitulatif exposé et visible à tout moment : près des tiroirs

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2.4. Réalisation

D’après le tableau, ajout de commentaires dans les fiches informatiques produit + mode prise

Nom Prise Effets indésirables Contre-indications In teractions Mises en garde Précautions d’emploi

Sulfamides Hypo

Diamicron Daonil

Amarel

Glibénèse

Minidiab

Avant repas

Hypoglycémie

Allergie

Photosensibilisation

Hépatotoxité

⇑ Poids

Grossesse Allaitement

Daktarin (V.OV.vag) : Hypoglycémie

Attention aux Formes LP si IR (Ozidia)

Acidocétose diabétique

Daktarin Triflucan, Beagyne : hypoglycémie Diurétique IEC risque : IR suv. créatinine Sartan AINS Ciflox : Hypoglycémie avec Daonil Bactrim : hypoglycémie Antivit K : hypoglycémie Rifampicine et induct. enzymatiques (phénob, tégrétol) millepertuis, Trileptal, Modiodal) : Hyperglycémie

Biguanides

Glucophage

Stagid

Milieu ou fin repas

Douleur abdo

Goût métallique

⇓ poids

Acidose lactique grave

! Arrêt 48h avant et après intervention

chirurgicale ou pdt lodé

Dosage créatinine avant traitement IR

Fièvre, Infection, IR Déshydratation Infarctus du myocarde récent, IC, I Respirat.

Alcoolisme

Intervention chirurgicale (crampes)

AINS Sartrans IEC � IR � acidose lactique Diurétiques

Glinides

Novonorm

Avant repas

Tr Gastro. Intest Hypoglycémie

Allergie

IH sévère

Acidocétose diabétique

Lipur : hypoglycémie

Clarithromycine (Zéclar …, Naxy…: hypoglycémie ?

Inhibiteurs αGlucosidase

= Glucor

Diastabol

Juste avant

Tr Digestifs

Tr intestinaux Flatulence Diarrhée

Si hypoglycémie : glucose

Maladies appareils digestifs

⇓ digoxinémie ? ⇓ absorption Propranolol Diastabol ⇓ conc. sang Ranitidine Effet ⇓ par absorbant intestinal (charbon)

Glitazones

Avandia Actos

Avandamet (= + metformine Voir EI + CI + Interactions)

Milieu ou fin repas

⇑ Poids

⇑ Rétention hydrosodée

IH IC Insuline

AINS � rétention hydrosodée ++ + glitazone = Œdème et IC Insuline : IC Signes IC =Dyspnée, asthénie, œdème mb inf.

Sources : Vidal, Interactions médicamenteuses de Prescrire 2006.

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- Glitazone : bilan hépatique avant instauration du traitement et contrôle transaminases /2 mois pendant un an - Diamicron LP : 1 seule prise le matin et surveiller la créatinine > 65 ans ; - Glucor/Diastabol : hypoglycémie compensée par le glucose (et non saccharose) ; - Glucophage/Stagid : arrêt 48 h avant et après intervention chirurgicale ou utilisation d'un produit iodé injectable. Dosage Créatinine avant instauration du traitement.

A chaque nouveau patient diab étique ou nouveau traitement : 20 mn

On lui dit : - Les interactions s’il y en a ; - Le mode de prise pour éviter certains effets indésirables.

On lui demande : Si certains contrôles ont été fait avant et on les note en commentaire patient informatique pour éviter de redire ce qu’un collègue a déjà dit.

Patient habituel : 20 mn En discutant avec le patient, on analyse les effets indésirables. Progressivement, chaque mois on aborde un point différent, et on le note en commentaire patient informatique.

Dans les deux cas :

On contrôle 100 % CI et interactions avec rappel de l’auto surveillance glycémique et remise de documents sélectionnés.

3. Evaluation

3.1. Temps passé

Préparation

8 heures Lecture du support de stage Alliance

5 heures Lecture de documents :

site zoomdiabete.com site diabsurf.com site anaes.fr

5 heures Préparation du tableau récapitulatif

1 heure Explication du tableau à l’équipe

10 heures Lecture de différentes brochures (Prescrire, Moniteur,…)

1 heure Documentation de l’association française diabétique (voyages)

Réalisation Dès qu’une ordonnance de diabétique arrive " réfléchissement ".

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3.2. Points positifs constatés Pour l’équipe : meilleure connaissance du diabète et du suivi avec régulièrement démonstration des lecteurs de glycémie à l’équipe. Pour les patients : très positifs Lecteurs apprécient la documentation (fiches glycémie du labo Roche) Equivalents glucidiques Guide hypo/hyper glycémie et signes Soin des pieds Cartes de diabétique Documents : fiches du CESPHARM Très sensibilisés au suivi biologique Mycose ou infection urinaire sont souvent liées à un déséquilibre glucidique Leur expliquer l’intérêt des examens biologiques (Hba1C). Retenir 7.

3.3. Points à améliorer Enregistrer systématiquement les médicaments d’auto-médication dans la fiche patient. Noter les dates d’examen (ophtalmo) et bilan rénal. 4. Conclusion Quotidiennement les ordonnances de diabétiques passent entre nos mains et celles de nos collaborateurs. Il ne faut en négliger aucune. Le nombre de diabétiques augmente, mais le service qualité à l’officine et un peu d’éducation du patient devrait voir diminuer le nombre d’amputations, de dialysés et d’insuffisants cardiaques.

L’avenir est en Nous !