Preneur d’assurance

Titre Madame Monsieur Prénom Nom

Rue, no NPA Localité

Date de naissance Nationalité

Permis de séjour Téléphone fixe privé

Mobile Courriel

Risque assuré

Rue, no NPA, localité

Objekt Statut

Nombre de pièces Nombre d'adultes

Nombre d'enfants <15 ans

Construction Moyens d'extinction

Chauffage Toit plat Oui Non

Année de construction Nombre de logements

Couverture ménage

Ménage Responsabilité civile privée

Protection juridique Objets de valeur

Bâtiment

Couverture bâtiment

Dégâts d'eau Incendie (uniquement cantons GE, UR, SZ, TI, AI, VS, OW)

Vol (détérioration du bâtiment) Bris de glaces (vitrages du bâtiment/mobilier, lavabos, baignoires)

Responsabilité civile d'immeubles Assurance technique (assurance construction pour les transformations)

Les Routiers Suisses

Check-list assurance combinée ménage(Assurances ménage, responsabilité civile, bâtiment)

Données nécessaires pour établir une offre

Remarques

Merci de nous envoyer ce formulaire dûment rempli par courriel (en cliquant sur «Envoyer») ou par courrier à: Les Routiers Suisses, Rue de la Chocolatière 26, 1026 Echandens; Tel. 021 706 20 00 Fax 021 706 20 09 avantages@routiers.ch

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