Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2011) 97, 869—876

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PRATIQUE PROFESSIONNELLE

Checklist « sécurité du patient au bloc opératoire » :suffit-il de la mettre en place pour améliorer lasécurité ? État des lieux après six mois d’utilisation�

Patient safety in the operating room: Is the ‘‘checklist’’ implementationsufficient to improve safety? A survey at 6 months follow-up of routineenforcement

E. de Thomassona, H. Bonfait a, C. Delaunaya,b,∗, O. Charroisa, Orthorisqa

a 56, rue Boissonade, 75014 Paris, Franceb Clinique de l’Yvette, 91160 Longjumeau, France

Acceptation définitive le : 6 juillet 2011

MOTS CLÉSChecklist ;Sécurité des patientsau bloc opératoire ;Gestion des risques

RésuméIntroduction. — La checklist (C/L) sécurité au bloc opératoire a montré son efficacité pourréduire les complications chirurgicales. Après l’avoir mise en place autoritairement dans lecadre de la certification des établissements, la Haute Autorité de Santé a réalisé une enquête,en 2010, afin d’analyser le ressenti des chirurgiens vis-à-vis de cette procédure. Nous présentonsles réponses obtenues auprès de 559 chirurgiens orthopédistes engagés dans l’accréditation etmembres d’Orthorisq.Résultats. — Quatre-vingt-sept pour cent des chirurgiens estiment qu’il s’agit d’un outil utileà la sécurité des patients, 28,4 % n’y participent jamais et deux sur trois demandent que la

C/L soit modifiée en raison de l’imprécision des questions. Trente pour cent estiment ne pasavoir recu le soutien nécessaire pour sa mise en place et 40 % soulignent les difficultés qu’ilsrencontrent pour réunir l’ensemble des acteurs au moment du « temps de partage ». Si aucunede ces difficultés n’a pu être rapportée statistiquement au mode d’exercice (libéral ou public)

� Cet article est consultable sur www.sciencedirect.com et sur www.emc-consulte.com/produit/rcot.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : drc.delaunay@orange.fr (C. Delaunay).

1877-0517/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.rcot.2011.10.016

870 E. de Thomasson et al.

ou au mode d’activité (sur une ou plusieurs salles), le manque d’implication du chirurgien estapparu comme un facteur majeur dans la démobilisation des équipes (p < 1,1 10—5).Discussion. — Bien que son utilité soit reconnue par les chirurgiens pour la sécurité des patients,l’utilisation de la C/L reste encore limitée. Son contenu doit s’adapter aux conditions de tra-vail et au type de chirurgie. Cette réflexion doit être orchestrée par la commission médicaled’établissement à qui le législateur a donné un rôle majeur dans la conduite de la politique degestion des risques.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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P(s1ercsacl((Edoltoujours pas avoir été mis en place et 27,5 % des chirurgiensrépondants estimaient ne pas avoir recu le soutien del’équipe médicochirurgicale pour implémenter la procé-dure. De même, environ 40 % soulignaient les difficultésqu’ils rencontraient habituellement pour réunir l’ensembledes acteurs au moment du temps de partage, « timeout » des anglosaxons. Si aucune de ces difficultés n’était

Tableau 1 Lieu d’exercice et nombre de salles utilisées.

CH/CHU 122 1 salle 344

ntroduction

e rapport de la Banque Mondiale de 2002 sur les activitéshirurgicales à travers le monde et plus particulièrementur les complications inhérentes à ce type d’activité, avaitontré que la moitié de celles-ci pourraient être évitées.partir de ces travaux, l’Organisation mondiale de la santé

OMS) a publié, en 2008, des recommandations de pratiquesusceptibles d’améliorer la sécurité de la prise en chargehirurgicale des patients. Ces recommandations ont abouti

la rédaction d’une checklist (C/L) « sécurité au blocpératoire » qui a été testée dans huit hôpitaux à travers leonde. Elle y a démontré son efficacité avec une réduction

ignificative de la morbimortalité, et ce, quel que soit leiveau de développement des pays concernés. Dans l’étudehare qui a lancé la mondialisation de la pratique de la C/L,e taux de mortalité était passé de 1,5 à 0,8 % et le taux deomplication de 11 à 7 % [1]. Depuis d’autres études [2—6]nt confirmé cette tendance, ce qui conduisit la Hauteutorité de Santé (HAS) à imposer, dans le cadre de la certi-cation des établissements, la mise en place dans les blocspératoires, d’une C/L « à la francaise » qu’elle a élaboréeAnnexe A). Si le caractère obligatoire de la démarche assuré sa diffusion dans presque tous les blocs opératoiresrancais, cette démarche garantit-elle pour autant unetilisation optimale de l’outil se traduisant in fine par uneiminution significative de la morbimortalité postopéra-oire. Nous nous proposons dans cet article de présenter lesésultats d’une enquête effectuée, en juillet 2010, auprèse chirurgiens orthopédistes membres de l’organisme deestion des risques de la spécialité, Orthorisq. Elle concer-ait le ressenti des professionnels face à ce nouvel outil etisait en priorité à rechercher les difficultés auxquelles ilsouvaient se trouver confrontés tant du point de vue de saompréhension que de son mode d’emploi.

atériel et méthode

n questionnaire (Annexe B) a été envoyé par mail aux771 médecins adhérents des organismes de gestion deisques reconnus par la HAS et dont les missions sont définiesl’article D. 4135-5 code de la Santé Publique. Ce question-aire était composé exclusivement de questions ferméesvec, pour certaines, la possibilité de réponses multiples.

Un chapitre portait sur le mode et les conditions

’exercice des chirurgiens ainsi que sur l’état de certifica-ion des établissements. Un chapitre concernait la manièreont était utilisée au quotidien la C/L ainsi que les limites de

a procédure telles qu’elles étaient ressenties par le chirur-ien. En conclusion, les chirurgiens étaient appelés à donnereur sentiment sur l’utilité générale de la procédure et sura nécessité ou non de la faire évoluer.

Les adhérents ont eu un mois pour retourner leur ques-ionnaire avant d’être analysés. Les analyses statistiques ontté effectuées à l’aide du logiciel Sigmastat. La comparaisones moyennes s’est effectuée à l’aide d’un test de Student.n cas de distribution non normale, les calculs statistiquesnt utilisé un test de Mann Whitney. La comparaison de deuxopulations a été effectuée à l’aide d’un test de Chi2, enppliquant les corrections de Yates pour les petits effectifs.ne valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistique-ent significative.

ésultats

armi les 1900 réponses obtenues (Tableaux 1—7), 59931,5 %) provenaient de chirurgiens orthopédistes,oit 40 % des praticiens membres d’Orthorisq (1495 auer juillet 2010). Soixante-dix-sept pour cent des répondantsxercaient dans une structure libérale et 42,5 % travaillaientégulièrement sur deux salles d’opération ou plus, facteuronsidéré, a priori, comme limitant pour une bonne réali-ation de la checklist. Tous les chirurgiens ayant réponduvaient mis en place la C/L dans leur bloc opératoire. Cinqent trente-six chirurgiens (89,5 %) déclaraient déléguera réalisation de la C/L à l’infirmière de bloc opératoireIBODE), mais y participaient personnellement pour 41669,4 %). En revanche, 170 (28,4 %) n’y participaient jamais.nfin, un suivi régulier de la C/L n’avait été organisé queans 77 structures (12,8 %). Alors que sa réalisation estbligatoire pour la certification des établissements depuise 1er janvier 2010, l’accompagnement nécessaire ne semble

Cliniques privées 463 2 salles 224PSPH 14 Plus de 2 salles 31

Checklist « sécurité du patient au bloc opératoire » 871

Tableau 2 Comportement vis-à-vis de la checklist.

Déléguez-vous sa réalisation Participez-vous personnellement

Pas de réponse 12 Ne se prononcent pas 28Ne se prononcent pas 5 Non 170Non 46 Oui 416Oui, parfois 120

Tableau 3 Suivi de la checklist.

Jamais 199Régulièrement (audit) 77

rl

Oui, toujours 416

statistiquement corrélée ni avec le mode d’exercice (publicou libéral) (p > 0,09), ni avec les modalités de l’activitéchirurgicale (sur une ou plusieurs salles d’intervention)(p > 0,1), le manque d’implication du chirurgien est apparuecomme le facteur majeur de la démobilisation des équipes(p > 1,1 10—5). Enfin, un quart des répondants (23,4 %)estimaient que cette procédure devrait se cantonner auxinterventions les plus longues. Ce souhait était plus marquéchez les chirurgiens ne participant pas à la C/L (p = 9 10—9)et, dans une moindre mesure, chez ceux en délégant la

réalisation (p = 0,04).

Quatre-vingt-sept pour cent des chirurgiens répondantsestimaient que la C/L est un outil utile à la sécuritéde la prise en charge des patients, mais 64,1 % considé-

jlco

Tableau 4 Limites à la checklist.

Résultats selon le lieux et le mode d’exercice

CHU/CH 33/122Clinique privée 129/463PSPH ESPIC 3/11p > 0,7

Résultats selon le comportement par rapport à la checklist

Ne délèguent pas 11/46 Ne pDélèguent parfois ou toujours 154/536 Partp > 0,5 p = 1

Absence de soutien de l’équipe : 165.

Tableau 5 Limites à la pratique de la checklist.

Résultats selon le mode d’exercice

CHU/CH 23/122 TravaClinique privée 114/463 TravaPSPH ESPIC 3/11 Travap > 0,4 p > 0

Résultats selon le comportement par rapport à la checklist

Ne délèguent pas 5/46 Ne pDélèguent parfois ou toujours 135/536 Partp = 0,04 p = 6

Réticence à une tâche administrative supplémentaire : 160

La checklist doit être limitée aux interventions longues : 140.

Que quand il y a un problème 312Pas de réponse 11

aient qu’elle devrait subir des modifications en raison de’imprécision des questions (38,7 %) ou de leur caractère

ugé inadapté (28,4 %). Enfin, 66,1 % estimaient que la réa-isation de la checklist ne ralentissait pas leur activité, maise sentiment était essentiellement celui des chirurgienspérant habituellement sur une seule salle (p = 9,6 10—11).

Travaillent sur 1 salle 95/344Travaillent sur 2 salles 60/224Travaillent sur plus de 2 salles 6/31p > 0,4

articipent pas personnellement 72/170icipent personnellement 93/416,7 10—6

illent sur 1 salle 72/344illent sur 2 salles 58/224illent sur plus de 2 salles 10/31

,2

articipent pas personnellement 68/170icipent personnellement 71/41610—9

872 E. de Thomasson et al.

Tableau 6 Limites à la réalisation de la checklist.

Résultats selon le mode d’exercice

CHU/CH 54/122 Travaillent sur 1 salle 131/344Clinique privée 178/463 Travaillent sur 2 salles 95/224PSPH ESPIC 3/11 Travaillent sur plus de deux salles 9/31p = 0,35 p = 0,28

Résultats selon le comportement par rapport à la checklist

Ne délèguent pas 13/46 Ne participent pas personnellement 83/170Délèguent parfois ou toujours 222/536 Participent personnellement 122/416p = 0,11 p = 1,1 10—5

396 (66,1 %) pensent que cela ne ralentit pas la procédure

Travaillent sur une salle (344) Travaillent sur 2 salles ou plus (255)Ne ralentit pas 265 (77 %) 131 (51,4 %)

p = 9,6 10—11

Nécessité de présence simultanée de toutes les équipes : 235.

Tableau 7 Limites concernant la forme de la checklist.

Critères confus 120 (20 %)Critères inadaptés 170 (28,4 %)Réponse trop binaire ou rigide 112 (18,7 %)

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La forme de la checklist est à modifier : 384 (64,1 %).La forme est inadaptée : 237 (39,6 %).

iscussion

’efficacité des procédures « C/L » dans l’aviation a été clai-ement démontrée et c’est assez logiquement qu’à la suitees travaux de l’OMS, cet outil a été proposé pour sécuriseres interventions chirurgicales. Les premières expériencesont encourageantes car elles montrent une améliorationertaine de la qualité de la prise en charge des opérés parne diminution des taux de complications [2—6], ce qui per-ettrait en plus de réaliser des économies de santé [7].Bien que la C/L soit reconnue comme un élément effi-

ace pour améliorer la sécurité de la prise en charge desatients, sa seule mise en place ne suffit pas à créer de faitne culture sécurité dans un bloc opératoire. Sa diffusion estn règle bien acceptée par les professionnels de santé [8,9]ais son utilisation efficace reste plus difficile à obtenir et le

etour d’expérience des chirurgiens orthopédistes francaisonfirme les données de la littérature. Sur la forme, il fautistinguer, ce qui appartient à la concertation entre lesrofessionnels sur les procédures de prise ne charge, dee qui relève de processus formalisés par les critères de lahecklist à proprement parler et susceptibles de conduireun arrêt de l’intervention chirurgicale (no go) [10]. Le

time out » (temps de partage) à voix haute est consi-éré par beaucoup [10,11] comme le temps fort de la C/L,ncontournable pour garantir l’efficacité de la procédure.

ar ailleurs, le contenu de la C/L doit être soigneuse-ent étudié pour s’adapter aux conditions de travail et au

ype de chirurgie [11—13]. Cette adaptation est considé-ée par Haynes et al. [14] comme un facteur primordial de

Ebmd

éussite. La C/L doit être, pour Lingard et al. [8], le fruit’une concertation préparatoire entre les représentants deous les métiers intervenant lors de la procédure chirur-icale. Il est important de noter que la mise en place’une C/L ne peut résoudre des problèmes organisation-els complexes. Ainsi, Weiser et al. [3] recommandent auxquipes de discuter préalablement des éventuelles solutionst de leur acceptabilité avant de mettre en place une C/L.

Cela souligne l’importance de la formation à l’utilisatione la checklist. Elle doit être menée par les plus impliquésans le projet et permettre de sensibiliser les personnelsux finalités et aux limites de cet outil [11,13,15]. Commee montre cette enquête mais aussi certaines données de laittérature [9,12], deux points apparaissent prépondérantsans la dynamique de la mise en place de la procédure :’esprit de collaboration au sein de l’équipe chirurgicale ete rôle du chirurgien. Il est important de rappeler qu’une C/Lal utilisée ou mal préparée peut aggraver les dissensions

xistantes [11] ou aboutir à un faux sentiment de sécurité15]. Les résultats de notre étude montre que ces élémentse sont pas encore acquis dans la réalité quotidienne. Dansne étude portant sur la capacité à travailler ensemble desembres d’une équipe chirurgicale, Makary et al. [10] sou-

ignent les résultats médiocres enregistrés aussi bien poures anesthésistes que pour les chirurgiens, plus attachés à’excellence de leur travail qu’à celui de l’équipe. Ce tra-ers pourrait être aggravé par notre culture latine, plusndividualiste et frondeuse, et Haynes et al. [1] n’excluentas le rôle favorisant que pourrait jouer la culture anglo-axonne, plus policée et disciplinée, dans l’acceptation dea procédure.

onclusion

n imposant la mise en place de la checklist « sécurité auloc opératoire », la HAS a souhaité doter les établisse-ents de soins d’un outil jugé essentiel pour la préventiones risques liés à l’activité chirurgicale. Comme toute

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Checklist « sécurité du patient au bloc opératoire »

nouvelle procédure mise en place dans un monde peu habi-tué à ce type de démarche, son application ne peut seconcevoir qu’adaptée à l’environnement dans lequel ellesera utilisée et accompagnée lors de son déploiement. Sonintérêt ne doit pas se focaliser au seul temps de partage.La C/L doit être considérée comme le contrôle ultime deprocédures multiples (identité, matériel, risques infectieux,etc.) qui se succèdent au long du circuit de prise en chargeet débutent bien en amont du bloc opératoire. Cela sup-pose une réflexion de tous les acteurs sur des objectifs deréduction des risques accessibles ainsi que sur la définitionde situations pouvant conduire à l’arrêt de la procédurechirurgicale, éventualité dont le patient devra avoir étépréalablement informé. Enfin, alors que notre étude montreles difficultés rencontrées par les praticiens pour mettreen place cette C/L, le fait qu’elle soit disponible sur unsite public, celui de la HAS, peut le faire considérer par lesmagistrats comme une directive administrative et la rendreopposable.

Si sa mise en place trop récente et l’absence dejurisprudence ne permettent pas aujourd’hui d’évaluer

précisément son impact sur les décisions de justice, saréalisation ne doit en aucun cas être assimilée à une protec-tion juridique. Ces considérations renforcent l’impérativenécessité d’une réflexion organisée par les médecins des

Clpc

873

tablissements sur son déploiement dans les blocs opéra-oires et les responsabilités que pourraient entraîner saon-application en cas de dommage causé au patient. Cetteéflexion doit, à notre avis, être initiée et orchestrée pares Commissions ou Conférences médicales d’établissementCME) à qui le législateur a donné un rôle majeur dans laonduite de la politique de gestion des risques au sein destablissements de soins (Décret du 30 avril no 2010-439 etécret du 5 novembre no 2010-1325).

éclaration d’intérêts

ous les auteurs sont experts de l’organisme agréé Ortho-isq et recoivent une rémunération pour leurs activités’expertise.

emerciements

es auteurs remercient les docteurs Bruno Bally et Philippe

abarrot de la HAS pour la communication des résultats de

’enquête nationale et Maître Maroussia Galberine pour saarticipation à l’évaluation de l’impact juridique de la che-klist.

874E.

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al.

Annexe A.

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Checklist « sécurité du patient au bloc opératoire »

Annexe B. Questionnaire d’enquête

B.1. Qui êtes-vous ?

Votre établissement : CHU / CH / ESPIC (anciennementPSPH) / Clinique

Votre établissement est certifié : V2 / En cours de cer-tification V 2010 / Certifié V 2010

Votre mode d’activité est principalement : Libéral /Salarié / Mixte

Travaillez-vous habituellement sur : 1 salle d’opération/ 2 salles d’opération / Plus de 2 salles d’opération

Avez-vous mis en place la checklist de la HAS dansvotre bloc opératoire ? Oui / Non

Depuis combien de temps ? Moins de 6 mois / Depuis6 mois

B.2. Comment procédez-vous ?

Vous déléguez cette tâche à du personnel soignant quali-fié : Oui / Non / Ne se prononce pas

Vous participez vous-même à voix haute en question-nant ou en répondant aux différents items de la checklist :Oui / Non / Ne se prononce pas

À propos des critères de la checklist :

• vous utilisez le OUI chaque fois que l’item a pu être vérifiéoralement au sein de l’équipe (qu’il existe ou non un pro-blème) et le NON quand il n’a pas pu être vérifié de cettemanière (Exemple : pour l’item « allergie du patient » :vous cochez OUI si vous avez vérifié le statut allergiquedu patient, que celui-ci soit allergique ou non, et NON sila vérification du statut allergique n’a pas été réalisée) ;

• vous utilisez le OUI quand le critère est présent et leNON quand le critère est absent (Exemple : pour l’item« allergie du patient » : vous cochez OUI si le patient estallergique et NON s’il n’est pas allergique).

Réalisez-vous un suivi des checklists réalisées ? Jamais/ Seulement en cas de problème détecté / régulièrement(staff, audit. . .).

B.3. Toute procédure a ses limites

Quelles sont celles que vous percevez sur cette checklist ?(Plusieurs réponses possibles)

• Vous y êtes personnellement opposé• La procédure est irréaliste, compte tenu de la pression du

travail• Vous ne trouvez pas le soutien régulier des autres pro-

fessionnels de santé autour de vous pour soutenir ladémarche

• La checklist est faisable pour des interventions de duréeassez longue, mais on ne peut pas la réaliser à chaque foisen cas de turn-over rapide

• La perception d’inutilité, de redondance, la compétencedes professionnels étant suffisante

• La réticence à une tâche administrative supplémentairepotentiellement « médicolégale »

875

La « théâtralisation » au bloc due à la verbalisation à hautevoixLa nécessité de la désignation d’un coordinateurLe caractère anxiogène pour les patientsLa nécessité de la présence physique simultanée de toutel’équipeCertains critères sont confus, le mode d’emploi n’est pasassez détailléCertains critères de la checklist sont mal adaptés àl’activité réaliséeLe choix de réponses est trop binaire (oui/non), troprigide, pas assez souple d’utilisationCertains risques ne sont pas prévus dans la checklist(préparation cutanée, risque de contamination par Sta-phylococcus aureus résistant à la méticilline, prion. . .)Autre

Ces limites, décrites dans la question précédente, vousaraissent-elles susceptibles de pouvoir évoluer favorable-ent dans un avenir proche ? Oui / Non / Peut-être / Ne serononce pas

.4. Conclusion

ensez-vous que :

La checklist est une bonne chose pour la sécurité despatients ?La checklist doit devenir un document médicolégal ?L’application de la checklist ralentit (ou ralentirait) votreactivité ?La checklist actuelle est adaptée à votre pratique ?La checklist doit être réservée à certaines interventions ?La checklist a besoin de modifications ?La checklist vous a permis (aurait pu vous permettre) dedétecter un évènement porteur de risque (EPR) ?

éférences

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