EPPSECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT

 

  CHEF DE PROJET

Dr Jean-Louis LONGUEFOSSE

Pharmacien Chef du Pôle de la Logistique médicale

Période de l’audit : du 21 septembre au 2 octobre 2009

Audit clinique ciblé (ACC) réalisé a posteriori en analysant les prescriptions en cours de patients hospitalisés depuis au moins 48 h (ordonnances de sortie exclues) ; la sélection des dossiers patients a été réalisée au hasard dans les services d’hospitalisation

(46 dossiers analysés).

Il s’étend aux 10 unités d’hospitalisation du site de Colson : Gérontospychiatrie, UAO, Morel, Cabanis, Régis, Pinel, Charcot, Esquirol, Magnan, Pavlov.

Les dossiers patients ont été audités par 5 équipes de 2 personnes en binôme à raison de 3 à 8 dossiers par service. Principe de base : Le professionnel de santé d’un service n’audite pas les dossiers de son ou ses service(s) d’affectation.

Méthodologie

Acteurs

NOM

PRENOM

FONCTION

SERVICE ARETO ELISE ADJOINT ADMINISTRATIF DIRECTION DE LA QUALTIE BITIER ALEXANDRA ATTACHEE D’ADMINST° HOSPITALIERE DIRECTION DE LA QUALITE CEREYON ALAIN CADRE DE SANTE UNITE DE SOINS REGIS CLEMMER ANNICK DIRECTEUR DIRECTION DE LA QUALITE DALMAT JIMMY INFIRMIER UAO DAVIDAS DIDIER INFIRMIER UAO DERAMCHI KAMAL MEDECIN SOMATICIEN EDMOND JOSETTE PREPARATEUR EN PHARMACIE PHARMACIE FORTUNE ANNE-MARIE PHARMACIENNE PHARMACIE FOUCHER BERTRAND CHEF DE POLE AFT GILLET CHRISTELE PRATICIEN HOSPITALIER USP TRINITE GLISSANT MARIE-CLAIRE SECRETAIRE MEDICALE GERONTOPSYCHIATRIE LAPLACE PIERRE MEDECIN DIM DIM LAVENAIRE MARIE-CLAIRE SECRETAIRE MEDICALE APPARTEMENT THERAPEUTIQUE LEDROIT M.CHRISTINE INFIRMIERE PAVLOV LIGUORI GERALDINE PHARMACIEN PHARMACIE/EOHH LONGUEFOSSE JEAN-LOUIS CHEF DE POLE PHARMACIE LUMEAU ESTELLE INFIRMIERE CMP TRINITE MININ PAQUERETTE INFIRMIERE UNITE DE SOINS MOREL MONPELAT MICHEL PREPARATEUR EN PHARMACIE PHARMACIE MONTLOUIS-PRIVAT PATRICIA INFIRMIERE UNITE DE SOINS CHARCOT OLINY FRANTZ CADRE SUPERIEUR DE SANTE DIRECTION DES SOINS

65 items : prescription (33), dispensation (8) administration (10) armoire/chariot (13)

Grille d’audit

OUI NON NA COMMENTAIRESPRESCRIPTION

1 La pharmacie dispose d'une liste des prescripteurs, réguliérement X pré-rempli, ne pas renseignermise à jour par la direction

2 La pharmacie dispose d'un registre des signatures des prescripteurs X pré-rempli, ne pas renseigner3 La prescription d'antibiotiques est réalisée sur le support Vérifiez que la prescription comporte un ou plusieurs antibiotiques, en vous référant

prévu à cet effet (modèle joint) à la liste des produits concernés en annexe. Si non, cochez NA. Si oui, vérifiez quela prescription a été faite sur le support prévu. Le support correspond à celui de la prescription nominative des antibiotiques. Cf annexe.

4 il existe une procédure d'utilisation des médicaments personnels, lors de l'admission d'un patientFormulation de la prescription

5 La prescription comporte les nom et prénom du patient cochez non si manque 1 des 26 La prescription comporte le sexe du patient7 La prescription comporte la date de naissance8 La prescription comporte le poids du patient9 La prescription comporte la taille du patient

10 La prescription comporte les nom et signature du prescripteur cocher non si manque 1 des 2 éléments ou paraphe11 La prescription comporte l'identification de l'unité de soins12 La prescription comporte la date13 La prescription comporte l'heure14 La prescription précise le dosage, la forme pharmaceutique cf guide méthodologique15 La prescription indique la voie d'administration cf guide méthodologique16 La prescription précise la dose par prise17 La prescription précise la dose par 24 h18 La prescription précise la fréquence d'administration ex : si la prescription indique 1 comprimé par jour ou 1-1-1, cochez oui

aux critères 17 et 1819 La prescription précise les horaires d'administration Cochez non s'il est indiqué "matin", "midi" et/ou "soir".

Nécessité de faire apparaître l'heure exacte20 La prescription précise pour les injectables IV, les modalités de dilution, cochez non si manque un des deux éléments

la vitesse et la durée de perfusion cochez NA si pas de médicaments IV prescrits21 La prescription précise la durée de traitement

Résultats

CabanisCharcotEsquirolGérontopsyMagnanMorelPavlovRegisUAO

46 dossiers ont été analysés dans les 10 unités d’hospitalisation du CHC : Gérontopsychiatrie (3), UAO (4), Morel (6), Cabanis (6), Régis (8), Pinel (4), Charcot (4), Esquirol (4), Magnan (3) Pavlov (4)

Prescription

sexe, poids, taille

horaires d'adm

durée ttt

voie adm

identité prescripteur

nom de US

heure

dosage et forme

date naissance

dose/24h

identité patient

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

AbsentPrésent

Formulation de la prescription -> Pharma

PrescripteursLa liste des prescripteurs n'est pas régulièrement mise à jour et le registre des signatures des prescripteurs n'existe pas à la pharmacie -> Disposer à la pharmacie d’une liste des prescripteurs et d’un registre des signatures

Antibiotiques : 13% des dossiers avec 2/3 prescrits sur la feuille de prescription prévue -> Améliorer le support de prescription des antibiotiques (antibiogramme pour certains antibiotiques de réserve)

Médicaments personnel des patientsAucune procédure écrite, pratiques hétérogènes -> Rédiger une procédure qui relèvera de la responsabilité des cadres

Prescription

Dossier patient 78% des prescriptions sont présentes dans le dossier patient 65% des dossiers patients contiennent l’historique des prescriptions -> Pharma interfacée à Cimaise (DPI)

Aides à la prescription Tous les services disposent d’une aide à la prescription incomplète :

Vidal (100%), Livret (70%), Doroz (24%), pas de base de données informatisée-> Mettre à disposition de tous les prescripteurs le Vidal en ligne (Hoptimal), le livret à travers le système d’information-> Installer la base Thésorimed interfacée à Pharma

Supports de prescription85% des prescriptions sont manuscrites alors que les 3/4 des services sont dotés de PAD. -> Support unique de prescription y compris dans les

services informatisés

Prescription

Retranscription3 prescriptions sur 4 sont retranscrites : 13% sur support papier, 61% sur PAD -> Mettre en place un support unique de prescription

->Sensibiliser les prescripteurs à prescrire systématiquement sur PAD + Pharma

Stupéfiants 1 seule prescription de stupéfiant sur ordonnance sécurisée mais mal

formulée -> Doter tous les prescripteurs d’ordonnances sécurisées

Lisibilité La moitié des prescriptions manuscrites est illisible -> Pharma

Aucune abréviation utilisée dans les prescriptions Le nombre de médicaments prescrits n’apparait pas (7,3 en moyenne

dont 1,7 si besoin -> Rédiger des protocoles thérapeutiques en COMEDIMS pour harmoniser les pratiques de prescription + Pharma

Prescription

Transmission 3/4 des prescriptions sont transmises à la pharmacie soit sur

disquettes PAD (76%) soit sur supports écrits (24%) Les 3/4 des demandes de médicaments sont transmises

dans le container de transport des médicaments -> Pharma

Analyse des prescriptions 3/4 des prescriptions font l'objet d'une analyse

réglementaire par les préparateurs mais celle-ci est incomplète -> Support unique de prescription + Pharma

L'analyse pharmaceutique des prescriptions n'est pas réalisée systématiquement -> Pharma interfacée avec Thésorimed

Dispensation

DélivranceSur les 335 médicaments prescrits:

98% des médicaments ont été délivrés par la pharmacie

les 1% non délivrés (soit 3 médicaments) ont été substitués Les médecins ne sont pas informés des substitutions ; les IDE sont pas systématiquement prévenues -> Systématiser à la pharmacie l’envoi aux prescripteurs et aux IDE des fiches de liaison de demande de produits non stockés et s’assurer de leur présence dans le dossier patient + Pharma

Dispensation

TransportPeu d’incidents (4%) lors du transport des médicaments. Les incidents notés sont des inversions de disquette entre 2 services

-> Sécuriser le transport des disquettes PAD + Pharma

22% des doses sont préparées à l'avance : pré-tri global en vrac et non d'une préparation individualisée des traitements des patients ; la réalisation des doses étant systématiquement extemporanée.

1/4 des traitements sont préparés dans des semainiers 41% des dossiers patients contiennent le support de

prescription (uniquement parmi les services informatisés avec PAD)

-> Intégrer la dimension soignante dans l’ensemble des réflexions et des travaux relatifs au circuit du médicament en associant les IDE en amont : organisation du travail, aménagements des locaux, choix de matériel (chariots, armoires…)

Administration

C'est toujours l'IDE qui administre les traitements aux patients La moitié des médicaments administrés n'ont pas fait l'objet d'un

enregistrement Les enregistrements des médicaments administrés aux patients sont

réalisés dans les 2/3 des cas par un soignant différent de celui qui a préparé les doses à administrer

-> Optimiser le plan de soin infirmier en installant le logiciel Pharma

-> Améliorer l’organisation des soins en appliquant le principe d’activités indivisibles (l’infirmier qui prépare le médicament est celui qui le contrôle, l’administre et en trace l’administration sans interruption pour un patient donné)

-> Concevoir en groupe de travail pluridisciplinaire un support unique d’administration permettant l’identification de l’IDE (supports de prescription-administration)

Administration

Absence d'identification écrite ou informatique du soignant qui a administré les médicaments.

87% des arrêts de traitement sont notés mais pas de fiche de recueil spécifique d’incidents lors de l’administration des médicaments. Les incidents et effets indésirables sont répertoriés de façon non spécifique dans la fiche de transmission IDE

-> Concevoir en groupe de travail pluridisciplinaire un support unique d’administration permettant l’identification de l’IDE (supports de prescription-administration)

-> Mettre en place un système de recueil de déclaration de non-conformité secondaire à un dysfonctionnement dans le circuit des produits de santé.

-> Elaborer un support unique de signalement d’incident lors de l’administration des médicaments à insérer dans le dossier patient.

Administration

La moitié des services ont une dotation en médicaments, principalement ceux qui disposent du logiciel PAD ; cependant, la dotation n’est pas régulièrement mise à jour ce qui entraîne de nombreuses demandes de médicaments supplémentaires

-> Elaborer des listes de dotation qualitative et quantitative de médicament pour chaque service de soins.

Tous les services disposent d’une armoire à pharmacie fermant à clef

26% des armoires sont en excellent état, fermant à clef, sans produits périmés, rangements conformes

24% sont en bon état, 41% en état moyen et 9% en mauvais état. Il n'y a aucune fiche de traçabilité de contrôle de l'armoire à

pharmacie. -> Optimiser la gestion des armoires (audits réguliers, classeur de

suivi des contrôles, charte de stockage)

Dotations, armoires, vigilances

La vérification des armoires est réalisée de façon aléatoire dans 63% des cas ; sinon le contrôle est établi de façon hebdomadaire (8%), bi-hebdomadaire (19%) ou tous les 2 mois (8%)

-> Optimiser la gestion des armoires en poursuivant cinq objectifs :

l'élimination des médicaments périmés, la réduction des stocks immobilisés, la diminution des approvisionnements en urgence au

guichet de la PUI, ceux-ci étant très consommateurs de temps pour les unités de soins comme pour le personnel de la pharmacie,

le rapprochement des acteurs par des contacts plus réguliers entre les soignants et le personnel de la PUI,

la réduction des risques d'erreur par un meilleur rangement des médicaments.

Dotations, armoires, vigilances

Tous les services sont dotés d’un chariot d’urgence parfaitement équipé. La procédure d’accès aux médicaments en urgence est disponible dans 87% des services mais seulement connue dans 65% des cas -> Réaliser régulièrement un audit des chariots d’urgence livret d’accueil à l'attention des nouveaux personnels médicaux et soignants intégrant cette procédure

L'appréciation des chariots de distribution semblent assez hétérogènes : 28% seulement semblent adaptés-> Prendre en compte tous les critères qualité dans le cadre d'investissement de nouveaux chariots de distribution

La procédure de pharmacovigilance n’est pas toujours connue des médecins -> Rédiger un manuel d’assurance-qualité à la pharmacie intégrant les vigilances sanitaires. Réorganiser le système d’alerte des retraits de lot ; procédure de pharmacovigilance rappelée sur le support unique de signalement d’incidents

Dotations, armoires, vigilances

 

POINTS FORTS  Supports de prescription pour les antibiotiques et les stupéfiants Livret pharmaceutique et Vidal disponibles dans presque toutes

les unités de soins Prescriptions libellées sans abréviations Historique des prescriptions dans la majorité des dossiers ¾ des services en dispensation nominative globalisée bi-

hebdomadaire (logiciel PAD) Containers sécurisés pour le transport des médicaments 80% des doses préparées extemporanément par l’IDE Arrêts de traitement bien notés Tous les services sont dotés de chariots d’urgence fonctionnels Existence d’un Bulletin d’Information Pharmaceutique (BIP)

Résultats

Programme d’améliorationPOINTS A AMELIORER ACTIONS ECHEANCE

Liste des prescripteurs et registre de signatures non mise à jour Mettre à disposition de la pharmacie liste des prescripteurs + Registre des signatures 1°Trim 2010 (DRH)

Pratiques hétérogènes. Rédiger des protocoles thérapeutiques + Harmoniser les pratiques de prescription Fin 2010 COMEDIMS

Pas de procédure : Utilisation de traitement personnel Rédiger une procédure de gestion des médicaments personnels des patients dans les US 1°Trim 2010 (Phie)

Prescriptions sont incomplètes et souvent illisibles Informatisation des prescriptions (logiciel PHARMA) dans secteur pilote puis tous les US 2011

Retranscription de 3/4 des ordonnances sur logiciel PAD ou papier Sensibiliser les médecins à prescrire systématiquement sur PAD Fin 2009 (Phie)

Forte disparité des supports de prescription dans les US* Mettre en place un support unique de prescription-administration dans tous les US* Réaliser un audit dans les US après 2 mois de test du support unique * Améliorer le support de prescription des antibiotiques + Imposer un antibiogramme

* 2°Trim 2010 (Gpe travail) * 3°Trim 2010 (Gpe travail)* 2°Trim 2010 (Pharmacie)

* Aides à la prescription insuffisantes, * Absence de bases de données

* Mettre en place un service intranet sur le réseau du CHS* Mettre à la disposition de tous les prescripteurs le Vidal en ligne Hoptimal * Mettre sur le réseau intranet l’ensemble de la documentation pharmaceutique (livret…)

* 1°Sem 2010 (SI)* 1°Sem 2010 (SI)* 2°Trim 2010 (Phie)

¼ des prescriptions non transmises à la pharmacie Sécuriser le transport des disquettes PAD entre les services et la pharmacie Fin 2009

Absence de traçabilité : Non délivrance des méd de la pharmacie aux US Envoi aux prescripteurs +IDE des fiches de liaison de propositions de substitutions Fin 2009 (Pharmacie)

ADM

INIS

TRAT

ION

* 50 % des médicaments administrés non enregistrés* Absence traçabilité de l'administration et identité du soignant * Préparation /Administration des ttt par soignants différents (75% des cas)

Améliorer l’organisation des soins en appliquant le principe d’activités indivisibles 3°Trim 2010 (DSI)

*Dotations services non fonctionnelles

* 50 % des armoires de services pas en bon état et mauvaise gestion

* 28% des chariots de distributions sont adaptés

*Elaborer des listes de dotation qualitative et quantitative pour chaque US*Optimiser la gestion des armoires -Mise en place d'une fiche de contrôle et de traçabilité -Elaborer une grille d’audit d’armoire de service + Réaliser des audits réguliers -Mettre en place un classeur de suivi des contrôles + Planning prévisionnel -Mettre en place une charte de stockage des méd et DM dans les US* Réaliser régulièrement un audit des chariots d’urgence *Remplacer les chariots de distribution

* Fin 2010 ( Phie)

* 2°Trim 2010 (Cadre - Phie)

* 2°Trim 2010 (Phie)* 1°Trim 2010 (Phie - DSEA)

Pas de support spécifique pour répertoriés les incidents et effets indésirables lors de l’administration des médicaments

Elaborer un support unique de signalement 2°Trim 2010 (Gpe travail)

Procédure de pharmacovigilance peu connue Réorganiser le système d’alerte des retraits de lot 2°Trim 2010 (Phie)

Fin 2010 (Phie)

Fin 2010 (Gpe travail)

PRES

CRIP

TIO

ND

ISPE

NSA

TIO

NAR

MO

IRES

/ V

IGIL

ANCE

S

Rédiger un manuel d’assurance-qualité intégrant les vigilances sanitaires

Réaliser un livret d’accueil à l'attention des nouveaux personnels médicaux ou soignants arrivants dans l'établissement (procédures)

DIV

ERS

Réalisé

réalisé

réalisé

réalis

éEn co

urs

réalisé

réalisé

En cours

En cours

En cours

En cours

Il apparait essentiel d’afficher au plus haut niveau la sécurisation du circuit du médicament comme une priorité du projet médical et du projet de soins et de développer une culture commune de prévention des risques chez les soignants : formations communes, EPP conjoints, systématisation de la déclaration des événements indésirables.

  Tous les axes d’amélioration prévus dans le cadre

de cet EPP feront l’objet par la suite d’une enquête de satisfaction auprès des soignants.

Conclusion