ANAPHYLAXIEChevrin Franckly, MD, MSc.

UMF Jardin Roussillon/McGill Univ.

Chateauguay

Mars 2013

CAS CLINIQUE Homme 35 ans… S'effondre à la maison, Famille appelle 911… Patient a eu mal de gorge depuis quelques jours et a

débuté un traitement avec pénicilline ce matin… Dans l’ambulance, les SV: TA: 70/30mmHg, FC 140, RR

40/min et SaO2 76%, T 36,8o C... Pendant le transport, patient devient de plus en plus

léthargique bag masque… E/P: Patient obnubilé, cyanose péri-orale, respiration

laborieuse, stridor, œdème langue, Wheezing x 2 Peau humide et froide avec de grosse plaque d'urticaire

sur sa peau… Pas d’ATCD d’asthme

PRISE EN CHARGE ?

PLAN Anaphylaxie Classification de Gell et Combs Physiopathologie de l’allergie médiée

par IgE Physiopathologie du choc

anaphylactique Manifestation clinique Traitement Disposition du patient

ANAPHYLAXIE Anaphylaxie

Réaction d’hypersensibilité avec atteinte de plusieurs organes cibles

Caractériser par l’apparition soudaine de symptômes et la rapidité de leur évolution

Elle peut être allergique IgE dépendant OU non-IgE dépendante (réactions anaphylactoïdes, pas besoin d’exposition antérieure. Ex: substance de contraste)

CLASSIFICATION GELL ET COMBS Types I : hypersensibilité immédiate,

quelques minutes a quelques heures (IgE) Type II: Hypersensibilité cytotoxique (IgM et

IgG), néphrite, cytopénie Type III: Hypersensibilité a complexe immun

(maladie sérique, vasculite) Type IV: Hypersensibilité a médiation

cellulaire (eczéma, exanthème)

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ALLERGIE A IGE 2 phases successives

Sensibilisation Antigène production d’IgE spécifiques qui vont

se liés aux récepteurs situés a la surface des basophiles et les mastocytes.

Phase silencieuse, pas de signes clinique

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ALLERGIE A IGE 2 phases successives

Activation Lors de la réintroduction, l’allergène vas se lier

aux IgE fixes sur les mastocytes entrainant la libération des médiateurs (histamine, facteurs chimiotactiques, enzymes, cytokines…)

Cette dégranulation des mastocytes et les basophiles IgE-Médiée, définit le choc anaphylactique.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ALLERGIE A IGE Les facteurs déclenchant les plus

fréquents PénicillineLes sulfaPiqûre d'insecteNoix Fruit de merProduits de contraste Cure de desensibilisation…

PHYSIOPATHOLOGIE DU CHOC ANAPHYLACTIQUE 2 mécanismes dus aux effets conjugués

des médiateurs Vasodilatation initiale :

de la volémie (50% en 10min), avec du débit cardiaque

C’est la phase hyperkynétique En absence de traitement : perméabilité

capillaire, extravasation liquidienne qui aggrave l’hypovolémie, du retour veineux et le débit cardiaque

C’est la phase hypokynétique (profil d’un choc hypovolémique)

PHYSIOPATHOLOGIE DU CHOC ANAPHYLACTIQUE 2 mécanismes dus aux effets conjugués

des médiateurs Histamine

Action directe sur les récepteurs H1 et H2 du myocarde avec effet inotrope et chronotrope négatifs

sécrétion de mucus perméabilité capillaire, VD, œdème et

bronchospasme La contraction des muscles lisses …

MANIFESTATIONS CLINIQUES Clinique

Prodromes Anxiété marquée, appréhension, tremblement,

sensation de froidManifestations cutanée

prurit, flushing, urticaire, érythème multiforme, angio-œdème

Manifestations cardiovasculaires hypotension, tachycardie, étourdissement,

syncope, trouble du rythme, DRS, collapsus et arrêt cardiaque

MANIFESTATIONS CLINIQUES Clinique

Manifestations respiratoires Congestion nasale, éternuement, rhinorrhée,

toux, enrouement de la voix dyspnée, wheezing, stridor sensation de serrement de la gorge

Manifestations digestives Crampes/douleur abdominales,

nausée/vomissement, diarrhée Manifestations oculaires

prurit, larmoiement, injection conjonctivale, rougeur

TRAITEMENT Traitement

ABC : Evaluation immédiate des voies respiratoires Oxygène Sécuriser rapidement les voies respiratoires en

cas de moindre suspicion d’une atteinte respiratoire (évolution rapide de l’œdème laryngé).

Être prêt pour un procédé chirurgical de contrôle des voies respiratoires

TRAITEMENT Traitement

ABC (suite): Oxymétre de pouls Surveillance hémodynamique Moniteur cardiaque Mettre deux voies veineuse de gros calibre Si hypotension : réanimation agressive… bolus

NS 1-2L (Péd. 10-20ml/kilo)…

TRAITEMENT Traitement

Epinéphrine Vasopresseur pour le support hémodynamique Bloque les médiateurs Inhibition la libération des médiateurs Administration en IV préférable en cas de

réaction anaphylactique sévère

TRAITEMENT Traitement

Epinéphrine Chaque ampoule épinéphrine = 1mg (1ml de

1:1,000 OU 10ml de 1:10,000)

TRAITEMENT Traitement

Epinéphrine Sur la scène : Epi-Pen Signes et symptômes modérés (œdème des

voies respiratoires minime, léger bronchospasme, réaction cutanée) Adulte : 0.3-0.5ml IM de solution épinéphrine a

1:1000Enfant : 0.01ml/kg/dose ad 0.4ml dose de

solution épinéphrine a 1:1000Répéter après 5 min PRN

TRAITEMENT Traitement

Epinéphrine Signes et symptômes sévères (œdème laryngé,

bronchospasme sévère et choc, hypotension sévère) Bolus de 100mcg d’une solution diluée a

1:10,000 (0.1ml de 1:1000 dans 10ml NS, a donner x 5-10min)

Suivi de perf. De 1mg (1Amp) d’épinéphrine dans 1L de liquide IV (1mcg/ml) administrer a 1-4 cc/min (1-4mcg/min)

ATTENTION: patient MCAS et patients âgés, surveiller DRS et arythmie

TRAITEMENT Traitement

Stéroïdes à utiliser dans tous les d'anaphylaxie) pour

contrôler les réactions retardées et persistantes… Si cas sévère: méthyl-prednisolone (Solu-

Medrol) 125mg IV (dose pédiatrique 2mg/kilo). Si réaction allergique légère, on peut donner

prednisone PO 60mg die…

TRAITEMENT Traitement

Antihistaminique Tout patient avec symptômes allergiques sévère Diphénhydramine (Benadryl) 50 mg (1mg/kilo

en Ped.) IM ou IV q 4-6hrs. On peut ajouter un anti-H2 comme ranitidine

50mg IV…

TRAITEMENT Traitement

Si Bronchospasme Nébulisation de β-agoniste (Albuterol 2.5-5mg)… Si réfractaire, anticholinergique (ipratropium

bromide 250-500mcg) ou magnésium sulfate 2g IV x 20-30 min

TRAITEMENT Traitement

Glucagon Patient sous β-bloquant avec hypotension

réfractaire à l'épinéphrine et liquide Utiliser glucagon 1mg IV q 5 min Infusion de 5-15mcg/min une fois que la TA

commence à s'améliorer…

DISPOSITION Patient instable ou réfractaire admission en

ICU Symptômes modérés à sévère admission

pour observation Observation est recommandée chez patient

avec histoire de réactions sévère et patient sur β-bloquant sur une longue période

Patient avec réaction allergique légère : Observation aux urgences, monitorer 4-6 heures

et congé si les symptômes sont stables ou s'améliorent

Suivi avec MD de famille en 24-48 heures Phase de rebond jusqu’à 48 heures plus tard

DISPOSITION Au congé

Eduquer le patient pour éviter les substances précipitant

Instruction pour utilisation auto-injection d'épinéphrine…

Conseiller tous les patients sur le besoin de revenir aux urgences dans un contexte de récurrence de symptômes tardifs

DISPOSITION Au congé (suite)

Bracelet Medic-Alert Référence en allergologie… Traitement pour 3 jours

H1 Antagoniste (cetirizine 10mg PO die) H2 antagoniste (ranitidine 150mg PO die) Corticostéroïdes (prednisone 50mg PO die)

CONCLUSION

RÉFÉRENCES