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DIAGNOSTIC Série Guide d'apprentissage Chimie clinique

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DIAGNOSTIC

Série Guide d'apprentissage

Chimie clinique

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2G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E C H I M I E C L I N I Q U E R E TO U R A U S O M M A I R E

SERVICES DE FORMATION D'ABBOTT DIAGNOSTICS : MANUEL DE CHIMIE CLINIQUE

PUBLIC VISÉL'objectif de ce guide d'apprentissage est d'accompagner les nouveaux scientifiques des laboratoires médicaux qui débutent dans le domaine de la médecine de laboratoire clinique. Ce guide s'adresse à tout professionnel intervenant dans le domaine de la chimie clinique ou en laboratoire clinique, notamment aux techniciens de laboratoire clinique, techniciens médicaux, superviseurs et responsables de laboratoire, personnel infirmier, personnel administratif et technique de laboratoire, et personnel de laboratoire des cabinets médicaux (dit POL, de l'anglais « Physician Office Laboratory »).

COMMENT UTILISER CE GUIDE D'APPRENTISSAGEPour plus de clarté, chaque section de ce guide d'apprentissage s'ouvre sur une présentation des thèmes abordés afin que vous puissiez rapidement passer en revue les objectifs et le contenu de ce document. Sont ensuite définis les objectifs d'apprentissage. Ils se concentrent sur les concepts clés présentés dans chaque section. Quelques questions en fin de section permettent de revenir sur les concepts traités. Si la réponse à une question est incorrecte, les parties correspondantes du texte peuvent être passées en revue avant la section suivante.

Un glossaire figure à la fin de ce guide d'apprentissage et peut être consulté aisément. Les références de lectures recommandées sont également citées. Le lecteur est invité à les consulter pour mener des études complémentaires.

AUTEUR :Roberta Reed, Ph.D.

RÉDACTEURS ABBOTT :David Armbruster, Ph.D., DABCC, FACB, directeur, chimie clinique Kelley Cooper, MT (ASCP), CLS (NCA), responsable de la stratégie mondiale de marketing, chimie clinique

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La chimie clinique est un domaine passionnant, qui allie analyses et instruments aux technologies informatiques et à la gestion des flux de travaux, aux gains en efficacité du personnel et à un environnement ultra-automatisé. Ce domaine en pleine mutation exige des professionnels impliqués des compétences relatives aux méthodologies et à leurs limites, aux technologies et au dépannage des équipements. Des compétences en gestion sont également nécessaires, ainsi que la capacité d'adapter les opérations aux besoins cliniques en évolution. Sis au cœur de cette organisation, le laboratoire est au service du médecin. Il lui fournit en effet les résultats des tests essentiels au diagnostic et à la prise en charge de ses patients. Le laboratoire est également un rouage essentiel de l'équipe de soins de santé. Il permet en effet d'optimiser le taux d'utilisation et l'efficacité opérationnelle, et d'améliorer les résultats des patients. Fort d'une expérience de près de 30 ans en laboratoire clinique, à encadrer des étudiants et à aider des médecins à répondre aux besoins de leurs patients, j'ai eu le grand honneur de me voir confier la publication de cette version du Guide d'apprentissage sur la chimie clinique.

Ce guide d'apprentissage constitue une introduction essentielle aux principes fondamentaux non seulement de la chimie clinique, mais également de la médecine de laboratoire. Il aborde la question de la qualité et présente les principales caractéristiques des méthodologies que nous utilisons lors de l'analyse quotidienne des échantillons. Nombreux sont les professionnels intervenant dans des disciplines cliniques très diverses qui trouveront la consultation de ce guide utile à la réalisation de leurs tâches quotidiennes. Citons notamment les étudiants en soins infirmiers, les chercheurs, les étudiants en médecine, les internes en médecine, les administrateurs de laboratoire, les inspecteurs gouvernementaux et les techniciens médicaux. Quant à ceux qui découvrent en quoi consiste le fonctionnement d'un laboratoire clinique, ils pourront également s'appuyer sur les explications fournies dans cette documentation. J'espère que, tout comme mes étudiants et les techniciens avec lesquels j'ai collaboré par le passé, vous trouverez les informations présentées dans ce guide pertinentes et utiles.

James H. Nichols, Ph.D., DABCC, FACB Professeur de pathologie, microbiologie et immunologie Directeur médical de chimie clinique Directeur médical, analyses sur le lieu d'intervention Faculté de médecine de l'Université Vanderbilt

4918D TVC (The Vanderbilt Clinic) 1301 Medical Center Drive Nashville, TN 37232-5310 (615) 343-5708 FAX (615) 343-9563 [email protected]

AVANT-PROPOS

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SOMMAIRE

INTRODUCTIONGUIDE D'APPRENTISSAGE SUR LA CHIMIE CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

SECTION 1INTRODUCTION À LA CHIMIE CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

SECTION 2PRINCIPES DE MESURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

SECTION 3SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

SECTION 4EXACTITUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

SECTION 5SOURCES D'ERREUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

SECTION 6TESTS DE CHIMIE CLINIQUE COURANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

SECTION 7LES TESTS DANS LA PRATIQUE CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

SECTION 8UNITÉS DE MESURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

ANNEXEANNEXE A : GLOSSAIRE DES TERMES UTILISÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

ANNEXE B : RÉFÉRENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

ANNEXE C : CORRIGÉ DES QUESTIONS D'ÉVALUATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

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Dans un laboratoire clinique, diverses spécialités se côtoient : chimie clinique, hématologie, immunologie, microbiologie, sérologie, toxicologie et analyse d'urine. Ce guide d'apprentissage porte sur la principale de ces spécialités, à savoir la chimie clinique. Cette discipline, qui regroupe une large gamme de tests, constitue l'un des secteurs d'activité majeurs des laboratoires centraux de référence et des laboratoires hospitaliers. La chimie clinique utilise de nombreuses méthodologies différentes, a recours à des tests manuels ou entièrement automatisés, procède à des analyses sur une large gamme d'analytes, qu'ils soient très courants ou peu connus, fait appel à des notions de base de la chimie, de la biochimie, de l'ingénierie, de l'informatique, ainsi que d'autres disciplines, et recoupe d'autres spécialités, notamment la toxicologie et l'endocrinologie.

Cette discipline étendue, aux ramifications nombreuses, a fait l'objet de nombreux ouvrages d'excellente facture. Ces manuels sont révisés et mis à jour régulièrement pour suivre le rythme des avancées de ce domaine très dynamique. Ce guide d'apprentissage ne se veut qu'une introduction à cette spécialité. Il en présente les concepts élémentaires et les principes fondamentaux minimaux. Nous espérons que ce guide permettra de répondre aux questions élémentaires des lecteurs dans le domaine de la chimie clinique et suscitera leur intérêt pour cette spécialité. Les lecteurs sont invités à consulter l'annexe B. Elle présente un certain nombre de références communiquant des informations plus complètes et plus détaillées sur cette spécialité.

Nous espérons que ce Guide d'apprentissage sur la chimie clinique, proposé par Abbott Diagnostics, offrira à chacun un accompagnement pertinent et efficace dans le domaine de la médecine de laboratoire.

INTRODUCTIONGUIDE D'APPRENTISSAGE SUR LA CHIMIE CLINIQUE

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PRÉSENTATIONCette section définit la portée des tests de chimie clinique. Elle présente notamment les types d'échantillons biologiques généralement analysés et comment les résultats des tests peuvent être interprétés.

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGEAu terme de cette section, vous saurez :

• Décrire les types d'analytes mesurés à l'aide des tests de chimie clinique

• Identifier les différents types d'échantillons biologiques pouvant être utilisés pour les tests

• Décrire l'interprétation des résultats des tests

CONCEPTS CLÉS1. Les tests de chimie clinique mesurent les concentrations ou les activités

des substances (ions, molécules, complexes) contenues dans les liquides organiques.

2. Ces tests peuvent porter sur différents types de liquides organiques, comme le sang total, le plasma, le sérum, l'urine et le liquide céphalorachidien.

3. L'interprétation médicale des résultats d'un test donné est basée sur une comparaison avec un intervalle de référence, qui reflète en général la plage des valeurs attendues pour des individus sains ou un niveau donné de décision médicale (MDL) devant permettre le diagnostic et le traitement d'une maladie.

Le lecteur est invité à consulter l'Annexe B : Références utiles à l'obtention d'informations détaillées sur les sujets traités, et notamment Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015, ainsi que le site Internet Lab Tests Online (www.labtestsonline.org).

SECTION 1INTRODUCTION À LA CHIMIE CLINIQUE

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La chimie clinique est une science quantitative qui s'intéresse à la mesure de quantités de substances importantes d'un point de vue biologique (appelées analytes) dans les liquides organiques. Les méthodes permettant de mesurer ces substances sont conçues avec soin en vue de fournir des évaluations exactes de leur concentration. Les résultats des tests de chimie clinique sont comparés à des intervalles de référence ou à un niveau de décision médicale (MDL) en vue d'obtenir une signification diagnostique et clinique de ces valeurs.

ANALYTES COURANTSLa chimie clinique est une branche de la médecine de laboratoire qui s'intéresse principalement aux molécules. Les tests réalisés dans un laboratoire de chimie clinique mesurent les concentrations des analytes présentant une importance biologique : ions (sels et minéraux), petites molécules organiques et macromolécules (essentiellement des protéines). Pour plus d'informations sur des analytes spécifiques, consultez la Section 6.

ANALYTES COURANTS DANS LE LABORATOIRE DE CHIMIE CLINIQUE

IONS, SELS ET MINÉRAUX PETITES MOLÉCULES ORGANIQUES MACROMOLÉCULES

PotassiumSodiumCalciumChlorureMagnésiumPhosphoreDioxyde de carbone (CO2)PlombFer

MétabolitesGlucose Cholestérol Urée Acide lactique Bilirubine Créatinine Triglycérides Ammoniac Cystatine C

Substances thérapeutiquesVancomycine Théophylline Digoxine Phénytoïne Acide valproïque

ToxicologieAlcool (éthanol) Salicylate (aspirine) Acétaminophène

StupéfiantsCocaïne BarbituriquesAmphétamines Opiacés Cannabinoïdes

Protéines de transportAlbumine Transferrine Haptoglobine FerritineProtéine totale

EnzymesLipase Amylase Alanine Aminotransferase (ALT)Aspartate Aminotransferase (AST)Alkaline Phosphatase (AlkP)Lactate Dehydrogenase (LD)Creatine Kinase (CK)

Protéines spécifiquesImmunoglobulines (IgA, IgG, IgM)Complément C3 Complément C4Protéine C réactive (CRP)

LipoprotéinesHDL (lipoprotéines de haute densité)LDL (lipoprotéines de basse densité)Lipoprotéine (a)

Marqueur du risque de diabète Hémoglobine A1c (HbA1c)

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COMBINAISONS DE TESTS (PANELS)Lorsqu'un test individuel seul est insuffisant pour évaluer la présence d'une maladie, une combinaison de plusieurs tests peut être utilisée. Le schéma type de résultats obtenus via une combinaison de tests peut éclairer de manière plus pertinente l'état du patient qu'un résultat obtenu via un seul test. Ces tests, effectués sur le même échantillon, sont souvent prescrits en groupe, désigné par le terme « panel » ou « profil ».

Les types de panels et les tests spécifiques inclus dans les panels reflètent les pratiques locales, régionales ou nationales. Même pour les panels portant le même nom, les tests individuels inclus peuvent différer d'un établissement à un autre.

EXEMPLES DE PANELS TYPIQUES DE TESTS

PANEL D'ÉLECTROLYTES PANEL DE TESTS HÉPATIQUES (PROFIL HÉPATIQUE)

PROFIL MÉTABOLIQUE COMPLET

Sodium (Na)Potassium (K)Chlorure (Cl)Dioxyde de carbone (CO2)

AlbumineProtéine totalePhosphatase alcalineAlanine aminotransférase (ALT)Aspartate aminotransférase (AST)Bilirubine totaleBilirubine directe

Sodium (Na)Potassium (K)Chlorure (Cl)Dioxyde de carbone (CO2)GlucoseCréatinineUréeCalciumProtéine totaleAlbumineAlanine aminotransférase (ALT)Aspartate aminotransférase (AST)Phosphatase alcaline (PAL)Bilirubine totale

PANEL MÉTABOLIQUE DE BASE PROFIL LIPIDIQUE

Sodium (Na)Potassium (K)Chlorure (Cl)Dioxyde de carbone (CO2)GlucoseCréatinineChlorure (Cl)Urée (azote uréique sanguin ; AUS)

Cholestérol totalCholestérol LDLCholestérol HDLTriglycérides

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ÉCHANTILLONS BIOLOGIQUESLe sang est le liquide biologique qui est recueilli le plus souvent pour réaliser des tests de laboratoire clinique. Il est en général prélevé à partir d'une veine (dans le bras) directement dans un tube sous vide. En règle générale, un tube possède une capacité d'environ 5 ml de sang, une quantité suffisante pour réaliser de nombreux tests de chimie clinique, les analyseurs automatisés n'ayant besoin que de petites quantités (en général, de 2 à 100 μl) pour effectuer un seul test. Parfois, lorsqu'il est difficile de procéder au prélèvement de sang depuis une veine, un échantillon de sang capillaire peut être recueilli par piqûre de la peau. Plusieurs gouttes de sang sont ainsi prélevées au site de ponction. C'est notamment le cas des tests réalisés sur les nouveau-nés, dont le sang est prélevé par le biais d'une piqûre au talon.

Les autres liquides biologiques (matrices) souvent utilisés pour les tests incluent l'urine, la salive, le liquide céphalorachidien (LCR), le liquide amniotique, le liquide synovial, le liquide pleural, le liquide péritonéal et le liquide péricardique. Si ces liquides contiennent souvent les mêmes analytes biologiques (glucose et protéines, par exemple), ils diffèrent toutefois considérablement les uns des autres par leurs propriétés physiques et chimiques. Ces différences entre les caractéristiques des liquides sont désignées par le terme « différences matricielles ». Les méthodes de test, conçues pour la détermination d'un analyte dans le plasma sanguin, peuvent ne pas être adaptées à la détermination du même analyte dans d'autres liquides (autres matrices). Lors de l'utilisation d'une méthode de test pour analyser un liquide autre que le sérum ou le plasma sanguin, il est important de s'assurer que la méthode est acceptable pour le type d'échantillon de liquide utilisé.

LIQUIDES GÉNÉRALEMENT UTILISÉS POUR LES TESTS DE CHIMIE CLINIQUE

Sang (sang total, sérum ou plasma)

Urine

Liquide céphalorachidien (LCR)

Liquide amniotique

Salive

Liquide synovial (liquide présent dans les cavités articulaires)

Liquide pleural (dans le sac entourant les poumons)

Liquide péricardique (dans le sac entourant le cœur)

Liquide péritonéal (également appelé liquide d'ascite, il est présent dans l'abdomen)

Phlébotomie – Prélèvement d'un échantillon de sang à partir d'un vaisseau sanguin. Pour les tests de chimie clinique, le sang est en général prélevé à partir d'une veine dans le bras ou le dos de la main. Le prélèvement de sang à partir d'une veine est appelé ponction veineuse. Le professionnel de santé prélevant un échantillon de sang est un préleveur.

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SANG

Le sang est le liquide le plus souvent utilisé lors des analyses pratiquées en laboratoire clinique. Le sang est constitué de deux composants, une partie liquide (appelée « plasma », qui contient les ions et molécules dissous) et une partie cellulaire (les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes sanguines). La plupart des analytes faisant l'objet d'analyses en chimie clinique sont contenus dans le plasma. La préparation des échantillons de sang destinés au dosage des analytes comprend une étape de séparation cellulaire. Cette séparation est effectuée par le biais d'une centrifugation de l'échantillon : cette opération permet de regrouper les cellules sanguines en culot, au fond du tube de prélèvement, et de retirer la partie liquide pour procéder au test.

Figure 1-1. Préparation de sérum et de plasma

Tube de prélèvement sanguin avec anticoagulant

Plasma(contient des protéines de coagulation)

Cellules

Centrifugation

Tube de prélèvement sanguin sans anticoagulant

Caillot

30 minutesCentrifugation Sérum

Cellules plus caillot de protéines

Figure 1-1 : préparation de sérum et de plasma .

Si un échantillon de sang est prélevé dans un tube contenant un additif qui empêche le sang de coaguler (un anticoagulant), la partie liquide du sang est appelée plasma. Si le sang est prélevé dans un tube ne contenant pas d'anticoagulant, le sang forme un caillot. Un caillot est une masse semi-solide, visqueuse, composée d'une protéine réticulée, qui se constitue au cours d'un processus de plusieurs étapes : la cascade de coagulation. À la centrifugation, le caillot descend au bas du tube avec les cellules. Le liquide obtenu qui reste au-dessus des cellules et du caillot est le sérum. Le sérum contient tous les composants du plasma, à l'exception des protéines de la coagulation, qui sont consommées lors de la cascade de réactions qui conduisent à la formation du caillot.

Certains tests de chimie clinique sont réalisés de manière optimale à l'aide de plasma, d'autres, avec du sérum, d'autres encore, à l'aide soit de plasma, soit de sérum.

Les tubes utilisés pour recueillir le sang sont dotés de bouchons codés par couleur qui identifient les additifs présents, le cas échéant. Ces additifs peuvent être des anticoagulants, utilisés dans la préparation de plasma, ou des substances incluses afin de protéger les analytes de toute dégradation chimique ou métabolique.

Remarque : certains types d'anticoagulants peuvent être incompatibles avec certains types de tests. Par exemple, l'EDTA (Ethylenediaminetetraacetic acid, ou acide éthylène diamine tétra-acétique) est un anticoagulant qui inhibe la coagulation du sang en séquestrant les ions calcium, qui sont des composants nécessaires aux réactions de coagulation. Toutefois, les échantillons de plasma recueillis à l'aide de tubes EDTA ne sont en général pas adaptés au dosage du calcium ni aux autres méthodes de test qui incluent une étape réactionnelle dépendant de la disponibilité du calcium.

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TYPES DE TUBES DE PRÉLÈVEMENT DE SANG GÉNÉRALEMENT UTILISÉS POUR LES TESTS DE CHIMIE*

ADDITIF UTILISÉ DANS LE TUBE**

COULEUR DU BOUCHON ÉCHANTILLON COMMENTAIRE

Aucun Rouge Sérum La coagulation nécessite au moins 30 minutes à température ambiante

Activateur de coagulation (micro-particules de silice)

Rouge/Noir Sérum Les particules de silice accélèrent le processus de coagulation (en comparaison avec l'absence d'activateur)

Thrombine Gris/Jaune Sérum Accélère le processus de coagulation de manière significative et produit du sérum en quelques minutes — Utilisation pour les tests urgents (STAT), en général

Héparine de lithium Vert Plasma Échantillon de plasma privilégié pour la plupart des tests de chimie — Ne doit pas être utilisé pour le dosage du lithium

Héparine sodique Vert Plasma Échantillon utilisé pour le dosage du lithium — Ne doit pas être utilisé pour le dosage du sodium

EDTA (sous la forme de sels de sodium ou de potassium)

Lavande Plasma Parfois utilisé pour certains tests de chimie et en général utilisé en hématologie

EDTA sous la forme de sels de potassium dans un tube en plastique spécial

Ocre ou brun Plasma Pour les tests de plombémie ; les tubes sont certifiés comme présentant des niveaux très faibles de contamination par le plomb

Fluorure de sodium/Oxalate de potassium

Gris Plasma Pour les analyses de glycémie — Le fluorure de sodium inhibe le métabolisme du glucose via les globules blancs

*Pour plus d'informations, reportez-vous à www .bd .com/vacutainer . **Certains tubes de prélèvement contiennent également un gel de silice inerte qui se positionne entre les cellules et le sérum ou le plasma lors de l'étape de centrifugation . Il enferme les cellules au fond du tube et empêche les substances qui s'échappent des cellules de contaminer le sérum ou le plasma . Il s'agit de tubes avec séparateur de sérum (appelés « SST ») ou de tubes avec séparateur de plasma (appelés « PST ») .

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URINE

L'urine est un autre liquide souvent utilisé dans le cadre des tests en laboratoire de chimie clinique. Elle s'avère particulièrement appropriée pour les tests évaluant la fonction rénale, les tests qui s'intéressent aux déchets excrétés par les reins, et les métabolites rapidement éliminés de la circulation sanguine dans les urines, comme les stupéfiants. Parfois, il est utile de connaître la concentration d'une substance donnée dans le sérum et les urines afin d'évaluer l'efficacité de l'excrétion de l'analyte concerné, soit pour vérifier que l'excrétion attendue a bien lieu, soit pour identifier une fuite inattendue.

Les échantillons d'urine peuvent être concentrés ou dilués selon l'état d'hydratation et la fonction rénale du patient. Ces différences entre les échantillons d'urine peuvent affecter la concentration d'une substance dans un échantillon donné mesurée à des heures différentes. Étant donné que la créatinine est excrétée à des taux relativement constants dans le temps, les analytes présents dans les urines sont parfois normalisés par rapport à la quantité de créatinine dans l'échantillon en vue de corriger les différences observées liées à l'état d'hydratation du patient, ou à l'utilisation d'échantillons concentrés ou dilués.

En règle générale, le recueil des urines est simple à réaliser. Toutefois, des techniques particulières doivent parfois être utilisées pour les nourrissons et les enfants en bas âge. Différents types d'échantillons d'urine, représentant des recueils effectués à des heures différentes de la journée et sur des durées différentes, sont utilisés pour les analyses en laboratoire.

TYPE D'ÉCHANTILLON D'URINE UTILISATION

Premières urines du matin Échantillon d'urine concentrée contenant les métabolites qui se sont accumulés pendant la nuit . Utilisé pour la détection de protéines ou d'analytes inhabituels .

Échantillon d'urine aléatoire Échantillon qui peut être recueilli à toute heure . Utilisé en général pour les tests de dépistage de routine .

Échantillon d'urine à heures fixes En général, 2 à 6 heures d'urines sont recueillies afin d'obtenir un échantillon représentatif ; la durée du recueil dépend des analytes .

Échantillon d'urine sur 24 heures La totalité des urines est recueillie sur une période de 24 heures . Semblable au recueil d'urine à heures fixes, ce recueil d'échantillon est utilisé pour les métabolites dont les taux d'excrétion peuvent varier en fonction des heures de la journée .Il convient de procéder au recueil sur 24 heures de la totalité des urines afin de disposer d'un échantillon représentatif .

Souvent, lorsque les échantillons d'urine ne sont pas testés immédiatement après leur recueil, ils doivent être traités avec un conservateur. Un conservateur est une substance qui empêche la dégradation des analytes concernés. La plupart des conservateurs sont ajoutés pour diminuer le métabolisme bactérien ou empêcher la décomposition chimique de l'analyte ou des analytes concernés. En général, cet ajout est effectué par un ajustement du pH sur une plage de valeurs de pH acide ou basique. Le phosphate de potassium, l'acide benzoïque, le bicarbonate de sodium, l'acide acétique, l'acide chlorhydrique et l'acide borique sont certains des conservateurs utilisés fréquemment avec les échantillons d'urine.

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AUTRES LIQUIDES

Des liquides, autres que le sang et l'urine, comme le liquide amniotique, le liquide synovial, le liquide péritonéal, le liquide pleural et le liquide péricardique, sont utilisés dans des contextes cliniques limités, pour permettre de doser quelques analytes particuliers.

Le liquide amniotique est généralement utilisé dans le cadre de tests d'évaluation de la santé fœtale. Le liquide céphalorachidien est utilisé essentiellement dans le cadre de l'évaluation de patients présentant des symptômes de maladie, comme la méningite ou la sclérose en plaques, ou de patients ayant subi un accident vasculaire cérébral. La réalisation de tests chimiques sur un certain nombre de liquides, tels que le liquide péritonéal, le liquide péricardique ou le liquide pleural, vise en général à évaluer l'origine du liquide. Il s'agit de déterminer s'il suinte de vaisseaux sanguins en raison de différences de pression (ce liquide est alors appelé « transsudat » et présente une teneur en protéines relativement basse) ou du fait d'une inflammation ou d'une blessure (ce liquide est appelé « exsudat » et présente une teneur en protéines relativement élevée). La salive est rarement utilisée dans le cadre de tests de laboratoire clinique. Il est toutefois reconnu que sa composition reflète les taux de nombreuses substances à bas poids moléculaire dans le plasma sanguin, comme les stupéfiants ou l'alcool.

La salive peut être prélevée sans que se pose la question du respect de la vie privée, ce qui n'est pas le cas pour les urines recueillies en présence de témoin dans le cadre d'une recherche de stupéfiants. Dans ce second cas de figure, il s'agit d'assister au recueil de l'échantillon et d'empêcher toute altération ou substitution de l'échantillon par le patient. Lors du dosage d'hormones (cortisol, par exemple) chez l'enfant, le prélèvement de salive est par ailleurs privilégié, le prélèvement sanguin étant parfois trop douloureux ou stressant.

INTERVALLES DE RÉFÉRENCELes résultats des tests sont en général exprimés en chiffres, associés à des unités, et reflètent la quantité d'analyte dans un volume donné de liquide (concentration). Les résultats du test d'un patient sont comparés à un intervalle de référence, une plage qui a été établie en vue de refléter les résultats attendus chez des individus sains. Plusieurs méthodes permettent de définir un intervalle de référence. Certains intervalles de référence s'appuient sur des valeurs consensuelles qui reflètent les niveaux de décision médicale. Sur la base d'un consensus entre professionnels de soins de santé, ces valeurs sont considérées comme de bons indicateurs pour la prise de décisions médicales. D'autres intervalles de référence, notamment lorsqu'il n'existe pas de valeur consensuelle médicale, sont définis par le biais d'une analyse statistique des résultats des tests pour les populations en bonne santé.

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE DÉTERMINÉS PAR CONSENSUS

Lorsque les résultats des tests peuvent être corrélés aux niveaux de décision médicale (MDL), les intervalles de référence sont déterminés par consensus, par les professionnels de soins de santé. Les valeurs sont basées sur les résultats de la recherche clinique et l'expérience clinique. Par exemple, l'American Diabetes Association (ADA) a utilisé les résultats obtenus de nombreux essais de recherche clinique pour établir des valeurs consensuelles pour la glycémie et l'hémoglobine A1c. L'American Heart Association (AHA) et le panel d'experts du programme national de sensibilisation au cholestérol (NCEP, National Cholesterol Education Program) ont évalué le rôle des lipides en tant que facteurs de risque de cardiopathie et, sur la base de nombreuses études portant sur les cardiopathies, ont identifié les plages de valeurs souhaitables pour le cholestérol (HDL et LDL) et les triglycérides.

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EXEMPLES D'INTERVALLES DE RÉFÉRENCE PAR CONSENSUS/DE NIVEAUX DE DÉCISION MÉDICALE POUR TESTS DE CHIMIE CLINIQUE

ANALYTE INTERVALLE DE RÉFÉRENCE GROUPE DE CONSENSUS

Glycémie (à jeun)

< 100 mg/dl (< 5,5 mmol/l) - État non diabétique 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l) - Prédiabète ≥ 126 mg/dl (> 7,0 mmol/l) - Diabète

American Diabetes Association (ADA)

Cholestérol Valeurs souhaitables – < 200 mg/dl (< 5,2 mmol/l) Risque modéré – 200-239 mg/dl (5,2-6,2 mmol/l) Risque élevé – > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l)

American Heart Association (AHA) et programme national de sensibilisation au cholestérol (NCEP, National Cholesterol Education Program)

Triglycérides < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) American Heart Association (AHA) et programme national de sensibilisation au cholestérol (NCEP, National Cholesterol Education Program)

Antigène spécifique de la prostate (PSA)

< 4 ng/ml (< 4 µg/l) American Cancer Society (ACS)

Hémoglobine A1c 4-6 % (20 - 42 mmol/mol) - État non diabétique < 7 % (53 mmol/mol) - Valeur cible pour les personnes diabétiques

American Diabetes Association (ADA)(DCCT/NGSP)* et Fédération internationale de chimie clinique (IFCC, International Federation of Clinical Chemistry)*

*L'American Diabetic Association établit des intervalles de référence sur la base des résultats de l'étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et des valeurs normalisées en fonction du programme national de normalisation de la glycohémoglobine (NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program) . La Fédération internationale de chimie clinique (IFCC, International Federation of Clinical Chemistry) recommande l'utilisation d'intervalles de référence exprimés en mmol d'hémoglobine A1c par mole d'hémoglobine sur la base de son programme de normalisation .

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE DÉTERMINÉS PAR MÉTHODE STATISTIQUE

Lorsqu'un test n'est pas associé clairement à une maladie ou une affection particulière, ou qu'il n'existe pas de données médicales suffisantes permettant de définir un intervalle de référence spécifique, une approche statistique est adoptée. L'intervalle de référence est en général basé sur la distribution statistique de valeurs obtenues lorsque le test est effectué sur des centaines d'individus en bonne santé. À titre d'exemple, la figure ci-après présente une plage de résultats susceptible d'être obtenue pour le calcium.

Figure 1-2. Distribution du calcium chez les adultes en bonne santé

Fréq

uenc

e (N

ombr

e de

résu

ltats

avec

une

va

leur s

pécifi

que)

Plage 3 ÉT

Plage 2 ÉT

Calcium, mg/dl

8,0 8,1 8,38,2 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,910,0 10,110,210,310,410,510,6 10,710,8 10,9 11,0

Figure 1-2 : distribution du calcium chez les adultes en bonne santé .

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La plage de résultats identifie les valeurs qui sont le plus souvent observées dans les populations saines. Pour une distribution type « en forme de cloche » (courbe de Gauss), comme illustré avec le calcium, environ 66 % de tous les résultats se situent dans un intervalle centré autour de la moyenne et dont les bornes se situent à un écart type (1 ÉT) de part et d'autre. Environ 95 % de toutes les valeurs se situent dans un intervalle centré autour de la moyenne, dont les bornes se situent à deux écarts types de part et d'autre, et environ 99 % de toutes les valeurs se situent dans un intervalle centré autour de la moyenne, dont les bornes se situent à trois écarts types de part et d'autre. L'intervalle de référence est en général choisi afin d'inclure 95 % des résultats des individus en bonne santé (données centrales) et ses bornes se situent à deux écarts types de part et d'autre, soit de –2 ÉT à +2 ÉT (plage 2 ÉT). L'intervalle de référence est parfois choisi afin d'inclure 99 % des résultats des individus en bonne santé (données centrales) et ses bornes se situent à trois écarts types de part et d'autre, soit de -3 ÉT à +3 ÉT (plage 3 ÉT). Pour l'exemple présenté pour le calcium, un intervalle de référence 2 ÉT se situerait entre les limites suivantes : 8,6–10,2 mg/dl. Quant à l'intervalle de référence 3 ÉT, il se situerait entre les limites suivantes : 8,3–10,6 mg/dl. Dans le premier cas, 5 % ou, en d'autres termes, cinq individus sains sur cent, présenteraient un résultat de test hors de l'intervalle de référence. Ce résultat serait soit inférieur à la limite basse, soit supérieur à la limite haute. Dans le second cas, seul 1 % ou, en d'autres termes, un individu sain sur cent, présenterait un résultat de test hors de l'intervalle de référence. La plupart des tests de chimie utilisent des intervalles de référence 2 ÉT alors que certains tests, comme la troponine, utilisent des intervalles de référence 3 ÉT (99e percentile) afin de séparer les patients sains des patients atteints d'une maladie.

Toutefois, la distribution de nombreux analytes ne suit pas une courbe de Gauss normale dans les populations saines. Les valeurs peuvent être réparties de manière asymétrique d'un côté de la moyenne. Il est également possible que la courbe de distribution en forme de cloche soit déformée par des queues à valeurs hautes ou basses. Lorsque ce cas de figure se présente, l'intervalle de référence peut alors être estimé à l'aide de statistiques non paramétriques qui ne se basent pas sur une distribution (forme) supposée de la courbe. Dans une analyse non paramétrique, les valeurs des résultats sont classées de la valeur la plus basse à la valeur la plus élevée, et 2,5 % des valeurs sont exclues de chaque extrémité afin de définir 95 % des valeurs centrales. L'intervalle de référence 2 ÉT d'une distribution de résultats, obtenus dans une population saine, comprend 95 % des valeurs situées dans la plage centrée autour de la moyenne (ou moyenne +/- 2 ÉT), que ces résultats soient distribués selon une courbe de Gauss (distribution en forme de cloche) ou non (distribution irrégulière). De même, un intervalle de référence 3 ÉT comprendra 99 % de la distribution des résultats obtenus pour une population saine.

Si la plage de valeurs observées chez des individus sains tend à avoisiner zéro et que les valeurs basses ne sont pas jugées préoccupantes, l'intervalle de référence est parfois exprimé comme allant de zéro à un nombre qui représente la limite haute du 95e ou du 99e percentile de la population saine. Il peut également être simplement exprimé comme étant inférieur à (<) ce nombre.

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Les valeurs attendues peuvent varier d'une population saine à une autre et il est souvent fait état d'intervalles de référence différents pour ces populations. Les différences les plus courantes sont basées sur le sexe, l'âge ou l'origine ethnique. Les plages relatives à des populations spécifiques sont des plages statistiques, déterminées pour chaque population en fonction des facteurs discriminants choisis.

EXEMPLES DE QUELQUES INTERVALLES DE RÉFÉRENCE QUI VARIENT POUR DES POPULATIONS DIFFÉRENTES

ANALYTE POPULATION INTERVALLE DE RÉFÉRENCE*

Phosphatase alcaline Hommes âgés de 20 à 50 ansFemmes âgées de 20 à 50 ansHommes âgés ≥ 60 ansFemmes âgées ≥ 60 ans

53-128 U/l (0,90-2,18 µkat/l)42-98 U/l (0,71-167 µkat/l)56-119 U/l (0,95-2,02 µkat/l)53-141 U/l (0,90-2,40 µkat/l)

Créatine kinase HommeFemme

25-130 U/l (0,43-2,21 µkat/l)10-115 U/l (0,17-1,96 µkat/l)

Créatininurie Nourrisson 8-20 mg/kg/jour (71-177 µmol/kg/jour)

Enfant** 8-22 mg/kg/jour (71-194 μmol/kg/jour)

Adolescent** 8-30 mg/kg/jour (71-265 µmol/kg/jour)

Homme adulte 14-26 mg/kg/jour (124-230 μmol/kg/jour)

Femme adulte 11-20 mg/kg/jour (97-177 μmol/kg/jour)

Remarque : les intervalles de référence sont présentés dans les manuels de chimie clinique, sur les sites Web médicaux et dans les documents fournis par les fabricants de tests et d'équipements . Les valeurs indiquées seront souvent différentes, reflétant les méthodes et populations utilisées dans chaque contexte spécifique . Les laboratoires utilisant des méthodes différentes, au service de populations différentes, il est important que chacun d'entre eux confirme que les intervalles de référence utilisés pour leurs tests sont appropriés . L'analyse d'échantillons prélevés sur des individus sains permet en général de le confirmer, mettant en évidence que les résultats obtenus coïncident avec l'intervalle de référence rapporté . *Les plages de référence ou les résultats attendus chez des adultes sains sont fournis dans ce chapitre, afin d'orienter les discussions . Sauf indication contraire, ces valeurs sont extraites de la 5e édition du manuel Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry . Elles peuvent varier en fonction des différentes populations de patients, régions du monde et méthodologies de dosage, et doivent être vérifiées par les laboratoires avant d'être utilisées .**La détermination et la validation de plages de référence pédiatriques représentent un défi particulier étant donné que les prélèvements de sang sont rarement pratiqués chez des enfants sains . Les citations de la littérature qui présentent les plages pour adulte et pour enfant associées à une seule méthode de test peuvent s'avérer utiles et permettre d'évaluer les tests dotés d'intervalles de référence pédiatriques distincts .

LIGNES DIRECTRICES SUR L'ÉTABLISSEMENT DES INTERVALLES DE RÉFÉRENCE

L'Institut de normalisation clinique et de laboratoire (CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute) publie la directive C28, définissant les lignes directrices concernant l'établissement d'intervalles de référence pour les tests de laboratoire clinique. Pour plus d'informations, rendez-vous sur le site Web du CLSI : www.clsi.org.

LIMITES DES INTERVALLES DE RÉFÉRENCE

Les intervalles de référence devraient être considérés comme des lignes directrices. Lorsque la valeur obtenue pour un test se situe en dehors de l'intervalle de référence attendu, le résultat inhabituel sert de signal, révélant l'existence éventuelle d'un problème. Ce résultat inhabituel doit être interprété dans le contexte des antécédents médicaux du patient et à la lumière d'autres résultats cliniques.

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QUESTIONS D'ÉVALUATION : SECTION 1

1. Lequel des analytes suivants peut être considéré comme un analyte standard dans un test de chimie clinique ?

A Calcium B Positivité à l'Escherichia coli

C Octane D Additifs alimentaires

2. Indiquez cinq types de liquides organiques susceptibles d'être utilisés dans le cadre de tests de laboratoire de chimie clinique :

1 _____________________________ 2 _____________________________ 3 _____________________________ 4 _____________________________ 5 ____________________________

3. Comment un laboratoire devrait-il vérifier la plage de référence qu'il utilise pour un test particulier ?

A En appelant un autre laboratoire

B En utilisant les valeurs indiquées dans un manuel

C En testant les échantillons prélevés chez des personnes saines

D En consultant un site médical sur Internet

4. En règle générale, le résultat d'un test qui excède 3 ÉT par rapport à la valeur moyenne pour l'analyte concerné est obtenu à la fréquence suivante :

A 1 sur 5 B 1 sur 20

C 1 sur 100 D Jamais

5. Quel type d'additif est présent dans un tube de prélèvement sanguin doté d'un bouchon rouge ?

A Héparine de lithium ou héparine sodique

B EDTA sous la forme de sels de potassium

C Thrombine

D Aucun additif

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SECTION 2PRINCIPES DE MESURE

PRÉSENTATIONCette section décrit les principes de mesure, optique (photométrique) et électrochimique (potentiométrique), les plus souvent utilisés dans la détermination des concentrations d'analytes dans le laboratoire de chimie clinique.

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGEAu terme de cette section, vous saurez :

• Décrire les principales caractéristiques des méthodes optiques, comme l'absorbance, la turbidimétrie et la néphélométrie

• Décrire la différence entre un dosage au point de virage et une détermination de la vitesse de réaction

• Décrire le principe de mesure potentiométrique

• Décrire le rôle des calibrateurs

CONCEPTS CLÉS1. Les réactions chimiques des analytes génèrent des produits qui peuvent être

détectés à l'aide de méthodes optiques ; les modifications affectant la lumière absorbée, diffusée ou émise par ces produits sont utilisées pour déterminer la concentration de l'analyte.

2. Dans les méthodes potentiométriques, les modifications affectant les concentrations d'ions sont perçues comme représentant les différences potentielles entre deux électrodes.

3. Les calibrateurs (solutions présentant des concentrations d'analyte connues) sont utilisés pour établir la relation entre la magnitude d'un signal optique ou d'un signal électrique, et la concentration correspondante de l'analyte.

L'analyse quantitative des analytes utilisés dans le cadre de tests de chimie de routine est en général basée sur l'un des deux principes de mesure suivants : mesure de la lumière (photométrie ou spectrophotométrie) ou mesure du potentiel électrochimique (potentiométrie). Il existe de nombreuses méthodes de photométrie et potentiométrie mais toutes ont en commun un point essentiel : le signal, c'est-à-dire la quantité de lumière ou la tension électrique, est lié de façon prévisible à la quantité d'analyte présente dans la solution.

Le lecteur est invité à consulter l'Annexe B : Références utiles à l'obtention d'informations détaillées sur les sujets traités, et notamment Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015.

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PHOTOMÉTRIELa photométrie repose sur la mesure de la lumière par un photodétecteur. La lumière peut être absorbée par une substance dissoute dans une solution (absorbance), elle peut être diffusée ou réfléchie par des particules suspendues dans la solution (turbidimétrie ou néphélométrie), ou être émise par une substance qui absorbe la lumière à une longueur d'onde donnée et émet la lumière à une autre longueur d'onde (fluorescence).

Des longueurs d'ondes de lumière spécifiques sont choisies pour chaque analyse en fonction des propriétés de la substance mesurée. Une source de lumière standard (lampe) génère une vaste plage de longueurs d'ondes de lumière. Une lampe visible produit de la lumière selon des longueurs d'ondes allant de 400 nm (lumière violette) à 700 nm (lumière rouge). Une lampe à ultraviolets produit de la lumière selon des longueurs d'ondes allant d'environ 200 nm à 400 nm. Pour sélectionner la longueur d'onde souhaitée dans le spectre lumineux produit par la source de lumière, un monochromateur ou des filtres sont utilisés. Un monochromateur est un appareil qui assure une diffusion de la lumière (comme un prisme le ferait) et permet qu'une bande étroite de longueurs d'ondes soit sélectionnée et envoyée directement au travers de la cuvette de l'échantillon.

Cuvette : cellule constituée d'un matériau optiquement transparent qui contient des solutions à analyser à l'aide de méthodes optiques

400

0,000001 nm

1024

0,001 nm 1 nm 10 nm 0,001 pi 0,01 pi 1 pi 100 pi

88 MHz

3 100 mi

60 Hz

500 600

Spectre électromagnétique

LONGUEUR D'ONDE (Nanomètres)

700

Rayons X UV TV RadioIR

Énergie plus élevée(Longueur d'onde plus faible)

Énergie plus faible(Longueur d'onde plus élevée)

Rayons cosmiques

Rayons gamma

Lumière visible

Micro-ondes

Puissance électrique

Figure 2-1 : spectre électromagnétique .

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ABSORBANCELorsqu'un analyte présente une couleur intrinsèque (ou génère une couleur lors de la réaction chimique), la lumière visible est absorbée quand elle traverse une solution contenant l'analyte (ou les produits de la réaction). L'absorbance sélective de certaines longueurs d'ondes de lumière du spectre de lumière blanche donne sa couleur à la solution. Par exemple, une solution contenant de l'hémoglobine apparaît rouge car la lumière dans la zone verte du spectre (longueurs d'ondes de 500-600 nm) est absorbée de manière sélective (retirée du spectre de la lumière blanche). La mesure de la diminution de la lumière verte qui survient lorsque la lumière traverse la solution donne une indication sur la quantité d'hémoglobine présente. La Figure 2-2 présente la configuration utilisée pour mesurer la lumière absorbée, à savoir la différence entre la lumière émise par la source (lo) et la lumière qui atteint le photodétecteur (ls).

Figure 2-1. Photométrie d'absorption

Source lumineuse

lo

ls

Photodétecteur

Cuvette contenant l'échantillon

Figure 2-2. Photométrie d'absorption

Figure 2-2 : photométrie d'absorption .

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Les composés sans couleur visible absorbent souvent la lumière dans la zone des ultraviolets et cette absorbance peut être utilisée de la même façon que l'absorbance de la lumière visible. La longueur d'onde spécifique sélectionnée de la lumière est basée sur les propriétés d'absorption du composé faisant l'objet de l'analyse.

Au fur et à mesure que la quantité d'une substance augmente dans une solution, la quantité relative de lumière qui traverse cette solution et atteint le détecteur diminue. Cette diminution de la lumière est appelée « absorbance ». Une formule, que l'on appelle la « loi de Beer », décrit la relation entre la concentration et la lumière absorbée. Pour une méthode donnée, A = elc où « e » représente le coefficient d'extinction, « l » est la longueur de la cuvette et « c », la concentration.

Loi de Beer

A = elc ; e = coefficient d'extinction ; l = longueur de la cuvette ; c = concentration Figure 2-2. Loi de Beer

Mod

ifica

tion

de l'a

bsor

banc

e

Concentration d'analyte

Figure 2-3. Loi de Beer

Figure 2-3 : loi de Beer .

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TURBIDIMÉTRIE ET NÉPHÉLOMÉTRIECertains tests sont basés sur la formation de particules insolubles qui interfèrent avec le passage de la lumière à travers la solution. L'analyte réagit avec un réactif ajouté et produit des particules insolubles qui demeurent en suspension dans la solution. Lorsque la lumière rencontre ces particules, elle est alors en partie réfléchie dans des directions différentes. Une concentration plus élevée de l'analyte est associée à un plus grand nombre de particules. Ces dernières empêcheront le passage de la lumière à travers la solution, ce qui entraînera une augmentation de la quantité de lumière réfléchie.

Il est possible de mesurer la perte de lumière traversant la solution (cette mesure est appelée « turbidimétrie ») ou l'augmentation de la quantité de lumière réfléchie dans une direction différente (cette mesure est appelée « néphélométrie »). Dans le cas d'une turbidimétrie, le détecteur est placé sur le trajet direct de la lumière incidente et la lumière, captée par le détecteur, diminue au fur et à mesure que le nombre de particules de l'analyte augmente. Dans le cas d'une néphélométrie, le détecteur est placé selon un angle donné par rapport au trajet de la lumière afin d'éviter la détection de la lumière traversant l'échantillon. Le détecteur néphélométrique capte la lumière diffusée par les particules ; la quantité de lumière atteignant le détecteur augmente au fur et à mesure que le nombre de particules d'analyte augmente. Souvent, des anticorps sont utilisés avec ces méthodes. On parle alors de dosage immunométrique et, spécifiquement, d'immunoturbidimétrie et d'immunonéphélométrie. Du fait de la présence d'anticorps dans les réactifs, les molécules de l'analyte forment des complexes ou des structures réticulaires. Ces agrégats volumineux optimisent alors la réflexion de la lumière, augmentant ainsi le signal analytique mesuré.

Les méthodes turbidimétriques et néphélométriques sont souvent choisies pour mesurer des protéines comme la transferrine ou la préalbumine, deux protéines de transport importantes dans le sang. Les protéines sont des molécules relativement volumineuses, qui peuvent s'associer facilement les unes aux autres à l'aide d'anticorps sélectifs et constituer des particules d'agrégats dont la taille permet alors de réfléchir la lumière visible et la lumière ultraviolette. Certains tests de dépistage de stupéfiants permettent de quantifier la concentration en drogue dans l'échantillon du patient en mesurant les modifications de la turbidité, du fait de la compétition entre la drogue dans l'échantillon du patient et la drogue liée aux micro-particules à l'aide des anticorps ajoutés à la solution.

Figure 2-3.

TURBIDIMÉTRIE NÉPHÉLOMÉTRIE

Source lumineuse

Photodétecteur

Cuvette contenant des particules en suspension

Source lumineuse Photodétecteur

Cuvette contenant des particules en suspension

Figure 2-4.

Figure 2-4 : turbidimétrie et néphélométrie .

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FLUORESCENCECertains types de structures chimiques peuvent absorber la lumière d'une longueur d'onde et émettre la lumière d'une autre longueur d'onde. Ces substances sont appelées « composés fluorescents » ou « fluorophores ». Quel que soit le cas de figure, la lumière incidente présente une longueur d'onde plus courte et une énergie plus élevée que la lumière émise. Ainsi, une substance qui absorbe une lumière bleue (longueur d'onde : 400) peut émettre une lumière verte d'énergie plus basse (longueur d'onde : 500).

Le détecteur est positionné à un angle de 90° par rapport à la lumière incidente afin qu'il ne détecte que la lumière émise et non la lumière incidente résiduelle qui traverse directement l'échantillon ou la lumière réfléchie, renvoyée par l'échantillon ou la cuvette. Plus la quantité de lumière émise par l'échantillon est importante, plus la concentration en composé fluorescent est élevée.

Figure 2-4. Photométrie fluorescente

Source lumineuse

Énergie élevée

Longueur d'onde courte

Énergie faible

Longueur d'onde longue

PhotodétecteurCuvette contenant un fluorophore

La longueur d'onde de la lumière incidente est plus courte que celle de la lumière émise.

Figure 2-5. Photométrie fluorescente

Figure 2-5 : photométrie fluorescente .

Les analytes dosés en chimie clinique ne sont pas naturellement fluorescents. Des molécules fluorescentes sont donc incorporées en tant que réactifs afin de faciliter la détection des analytes. Par exemple, les méthodes immunologiques de mesure des marqueurs tumoraux comme le CA-125 (marqueur de l'activité cancéreuse dans le cancer de l'ovaire) et le CA15-3 (marqueur de l'activité cancéreuse dans le cancer du sein) utilisent des anticorps liés à un composé fluorescent. L'anticorps reconnaît le marqueur tumoral et s'y lie. Les anticorps en excès (non liés) sont éliminés et la quantité de lumière fluorescente générée est directement proportionnelle à la quantité de marqueur tumoral présent dans l'échantillon.

La chimioluminescence correspond à l'émission de lumière du fait d'une réaction chimique. Tout comme dans le cas de la fluorescence, certaines molécules sont, du fait de leur structure, à même de générer de la lumière plutôt que de la chaleur lorsqu'elles réagissent au contact d'autres molécules. Certaines méthodes immunologiques de mesure des hormones et des marqueurs tumoraux utilisent une molécule chimioluminescente. Après la liaison d'un anticorps sélectif à l'analyte dans l'échantillon du patient, les anticorps liés et non liés sont séparés et un deuxième anticorps lié à une molécule chimioluminescente est ajouté. Une fois ce deuxième anticorps lié au complexe associé au premier anticorps, un produit chimique est ajouté au mélange afin de générer un signal chimioluminescent proportionnel à la quantité d'analyte dans l'échantillon. Dans une variante de cette technique, aucune réaction chimique n'est induite. En revanche, un courant électrique est appliqué au mélange, ce que génère le signal chimioluminescent. Cette méthode est appelée « électrochimioluminescence ».

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POTENTIOMÉTRIELa potentiométrie est basée sur la mesure d'un potentiel électrique entre deux électrodes. L'une des électrodes (l'électrode de mesure ou de détection) est affectée par le contact avec des ions présents dans la solution. Le potentiel entre l'électrode de mesure et une électrode de référence stable est modifié au fil des variations de la concentration en ions. Les méthodes potentiométriques sont plus adaptées à la mesure des ions (électrolytes) tels que le sodium, le potassium et le chlorure.

La variation de tension est une fonction complexe de la concentration de chaque ion. Elle est décrite sous la forme d'une relation logarithmique : l'équation de Nernst.

Figure 2-5. Analyse électrolytique

+ --- -

-- -

-

-

+ +

+

+

+

+

+

++

POTENTIOMÈTRE

Figure 2-6. Analyse électrolytique

Électrode de référence

Électrode de détection

Figure 2-6 : analyse électrolytique .

La potentiométrie mesure l'activité de l'ion ou la concentration efficace de l'ion dans la solution. Étant donné que les ions interagissent entre eux et avec l'eau dans un échantillon réel, les échantillons cliniques ne constituent pas le milieu d'analyse idéal. La mesure de la concentration réelle d'un ion requiert une solution extrêmement diluée, dans laquelle toutes les interactions ioniques disparaissent. La différence entre la concentration efficace mesurée par les électrodes dans le laboratoire et la concentration réelle dans une solution diluée idéale est représentée par le coefficient d'activité. Le coefficient d'activité est une constante soumise à des conditions précises. Toutefois, les variations de température, de pH, de force ionique et relatives aux mélanges d'échantillons peuvent modifier la relation entre l'activité mesurée et la concentration obtenue. Par conséquent, de nombreux analyseurs automatisés diluent l'échantillon dans une solution de force ionique fixe et procèdent à l'analyse dans des conditions contrôlées afin de minimiser ces sources de biais. Cette méthode est dite « indirecte » car l'échantillon est dilué avant la mesure potentiométrique. Les méthodes directes, comme les analyseurs des gaz du sang, mesurent l'activité ionique dans le sang total et contrôlent les conditions à l'aide d'un bloc chauffant.

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DOSAGE AU POINT DE VIRAGE ET DÉTERMINATION DE LA VITESSE DE RÉACTIONLorsqu'un analyte est détecté à l'aide d'une réaction chimique, sa concentration peut être évaluée de deux façons. La première consiste à attendre la fin de la réaction et la transformation de la totalité de l'analyte en produit. Cette réaction correspond à un dosage au point de virage. L'autre consiste à mesurer la vitesse de transformation de l'analyte en produit dans le temps, ce qui correspond à la détermination de la vitesse de réaction.

DOSAGES AU POINT DE VIRAGE

Les dosages au point de virage sont particulièrement adaptés aux réactions chimiques effectuées relativement rapidement. Ces réactions sont dites « stœchiométriques », ce qui signifie qu'elles produisent une molécule de produit ou un complexe pour chaque molécule de l'analyte. Par exemple, une réaction de l'albumine avec le pourpre de bromocrésol (BCP, de l'anglais « bromocresol purple ») produit un complexe coloré. Si on laisse la réaction se dérouler jusqu'à ce que toute l'albumine présente dans la solution réagisse et que la quantité maximale de produit coloré ait été obtenue, la couleur à la fin de la réaction reflète la quantité totale d'albumine (complexe albumine-colorant).

Les dosages au point de virage peuvent mesurer la création d'un produit ou la perte de réactant. Si la méthode mesure la création d'un produit, l'absorbance est plus élevée au point de virage qu'au point de départ (absorbance supérieure). Si la méthode mesure la disparition d'un réactant, l'absorbance est plus basse au point de virage qu'au point de départ (absorbance inférieure).

Figure 2-6. Réaction au point de virage

Abso

rban

ce

Heure

H

Absorbance à H

Figure 2-7. Réaction au point de virage

Figure 2-7 : dosage au point de virage .

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2 6G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : P R I N C I P E S D E M E S U R E R E TO U R A U S O M M A I R E

DÉTERMINATION DE LA VITESSE DE RÉACTION

Si l'analyte est une enzyme, c'est-à-dire une molécule qui peut catalyser la transformation d'un nombre illimité de molécules réactives (nommées « substrats ») en produit, la quantité de produit au point de virage ne reflétera pas la quantité de l'enzyme. En revanche, la zone de virage reflétera la quantité de substrat qui était présente. L'activité de l'enzyme est donc déterminée par la vitesse de réaction plutôt que par un dosage au point de virage. La détermination de la concentration de l'enzyme est alors basée sur la rapidité avec laquelle une quantité fixe de substrat est convertie en produit. Plus la quantité d'enzyme est élevée, plus la conversion est rapide. Parmi les enzymes souvent mesurées en laboratoire clinique, citons la lipase (une enzyme digestive mesurée dans le cas de maladies pancréatiques) et l'alanine aminotransférase (une enzyme responsable de l'interconversion des acides aminés mesurée dans les maladies hépatiques).

La détermination de la vitesse de réaction permet de mesurer l'apparition d'un produit ou la disparition d'un substrat. Lors de la mesure de l'apparition d'un produit, l'absorbance augmente avec le temps (augmentation de la vitesse). Lors de la mesure de la disparition d'un produit, l'absorbance diminue avec le temps (diminution de la vitesse).

Figure 2-7. Vitesse de réaction

Abso

rban

ce

Heure

H1 H2

Modification de l'absorbance entre H1

et H2

Heure de la première lecture

Heure de la lecture finale

Figure 2-8. Vitesse de réaction

Figure 2-8 : détermination de la vitesse de réaction .

La détermination de la vitesse de réaction peut également être utilisée pour la mesure d'analytes qui ne sont pas des enzymes. Par exemple, si une réaction se déroule très lentement avant d'atteindre un point de virage, une méthode de détermination de la vitesse peut s'avérer plus efficace pour l'obtention d'un résultat dans un intervalle de temps plus court. Parmi les analytes (autres que les enzymes) mesurés via une détermination de la vitesse de réaction, citons l'ammoniac (un déchet du métabolisme des protéines) et l'amikacine (médicament).

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CALIBRATIONLa calibration est le processus important qui associe le signal analytique à la concentration de l'analyte.

Elle utilise une série de solutions contenant l'analyte à des concentrations connues et permet le suivi du signal produit à chaque concentration. Ces résultats peuvent être exprimés sous la forme d'une courbe de calibration. L'objectif d'une courbe de calibration est d'établir une relation entre la concentration de l'analyte et la magnitude d'un signal optique ou potentiométrique émis par l'appareil de mesure. La relation peut être linéaire ou non linéaire (comme c'est le cas pour une relation logarithmique ou exponentielle).

Figure 2-8. Courbes de calibration

A. Linéaire

Sign

al

Calibrateur

1 2 3 4

B. Non linéaire

Sign

al

Calibrateur

1 2 3 4

Figure 2-9. Courbes de calibration

Figure 2-9 : courbes de calibration .

La courbe de calibration du groupe A montre une augmentation linéaire du signal, qui suit l'augmentation de la concentration de l'analyte. La courbe du groupe B montre la baisse non linéaire du signal alors que la concentration de l'analyte augmente. L'interpolation (reliant les points sur le graphique de calibration pour former la droite ou la courbe la mieux ajustée) établit un signal attendu pour la plage de concentrations d'analyte située entre la valeur de calibrateur la plus basse et la valeur de calibrateur la plus élevée. Le signal d'un échantillon peut être comparé à la courbe de calibration et la concentration en analyte qui produit ce signal peut être déterminée.

L'une des difficultés du processus de calibration réside dans la détermination du signal le plus élevé et du signal le plus bas. Ces signaux doivent être mesurés de manière fiable et liés à une concentration de l'analyte. Ces limites de mesure sont imposées en partie par les propriétés de la méthode utilisée et en partie par les propriétés de l'instrument mis à disposition pour réaliser le test. Le laboratoire ou le fabricant qui développe une méthode de test détermine en général la plage de mesures analytiques (AMR, également appelée plage dynamique) qui définit les quantités mesurables, de la valeur la plus basse à la valeur la plus élevée. Des organisations, telles que l'Institut de normalisation clinique et de laboratoire (CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute, www.clsi.org), publient des lignes directrices relatives à la détermination de l'AMR et d'autres caractéristiques de dosages cliniques.

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Dans l'idéal, tous les échantillons à analyser doivent émettre des signaux situés dans l'AMR. Toutefois, pour les dosages cliniques « en conditions réelles », ce n'est souvent pas le cas. Lorsqu'un signal est situé en dehors de l'AMR, la concentration en analyte dans l'échantillon patient ne peut pas être déterminée en toute confiance. Si le signal est situé en dessous de l'AMR, le résultat est rapporté en général comme inférieur à la limite inférieure de l'AMR ou à la valeur la plus basse du calibrateur utilisé dans le laboratoire clinique. Si le signal est situé au-dessus de l'AMR, le résultat peut être rapporté comme supérieur à la limite supérieure de l'AMR ou à la valeur la plus élevée du calibrateur utilisé dans le laboratoire. L'échantillon peut également être dilué afin que la concentration en analyte soit ramenée dans l'AMR et réanalysée. La valeur mesurée sur l'échantillon dilué est alors multipliée par le facteur de dilution afin de déterminer la concentration dans l'échantillon original.

Parfois, un échantillon supplémentaire peut être ajouté à la réaction du test afin d'élever la concentration en analyte du mélange réactif et de la ramener dans l'AMR. Le résultat final est alors corrigé avant la production de rapports et tient compte du volume ajouté de l'échantillon.

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QUESTIONS D'ÉVALUATION : SECTION 2

1. Pour quels types d'analytes ci-après les méthodes potentiométriques sont-elles les plus utiles ?

A Protéines B Électrolytes

C Stupéfiants D Lipides

2. Dans un test de dosage de l'albumine, la totalité de l'albumine réagit très rapidement avec le pourpre de bromocrésol en excès. La réaction produit un complexe coloré. Le détecteur est configuré pour mesurer le complexe du produit. Quelle méthode est la plus adaptée à la détermination de l'albumine ?

A Point de virage (absorbance supérieure)

B Point de virage (absorbance inférieure)

C Vitesse (augmentation de la vitesse)

D Vitesse (diminution de la vitesse)

3. La transferrine réagit avec un anticorps spécifique et produit des complexes immuns. Quelle méthode serait la plus adaptée pour mesurer la concentration de transferrine ?

A Immunoturbidimétrie B Fluorescence

C Potentiométrie D Aucune des propositions ci-dessus

4. Quelle est la meilleure estimation de la concentration de la substance J dans un échantillon dont l'absorbance est égale à 0,50 ?

A Entre 1 et 2 nmol/l B Entre 2 et 3 nmol/l

C Entre 3 et 4 nmol/l D Supérieure à 4 nmol/l

CALIBRATEUR CONCENTRATION DE J (nmol/L)

ABSORBANCE

1 0,30

2 0,45

3 0,58

4 0,67

COURBE DE CALIBRATION

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1 2 3 4

Concentration de J (nmol/l)

Abso

rban

ce

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3 0G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : A N N E X E R E TO U R A U S O M M A I R E3 0GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

SECTION 3SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE

PRÉSENTATIONCette section présente les stratégies utilisées pour mesurer un analyte lorsqu'il est présent dans un mélange complexe de molécules biologiques. Plusieurs approches sont décrites : elles sont utilisées fréquemment pour sélectionner l'analyte cible et éliminer ou minimiser les interférences potentielles d'autres substances susceptibles d'être présentes dans l'échantillon.

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGEAu terme de cette section, vous saurez :

• Décrire certaines stratégies de mesure d'un analyte cible dans des liquides biologiques complexes

• Expliquer comment mesurer un analyte selon qu'il est une enzyme ou un substrat enzymatique

• Donner des exemples de prétraitement afin d'éliminer les facteurs interférents potentiels

• Identifier des exemples utilisant les anticorps pour sélectionner des analytes

CONCEPTS CLÉS1. L'occultation est utilisée en vue de corriger la couleur d'arrière-plan lors des dosages au point

de virage.

2. La fenêtre temporelle sélectionnée pour la détermination de la vitesse de réaction peut permettre d'optimiser la mesure de l'analyte cible.

3. Les dosages enzymatiques, les immunoanalyses et les électrodes sélectives d'ions sont des approches courantes, utilisées pour sélectionner un analyte cible.

4. Les techniques de séparation préanalytique peuvent être utilisées pour isoler l'analyte cible des composés interférents.

La mesure d'une substance faisant partie d'un mélange complexe de substances soulève des défis particuliers. Une méthode de mesure donnée, qui permet de déterminer correctement la quantité d'un analyte sous une forme relativement pure, peut s'avérer entièrement inadaptée lorsque l'analyte se trouve dans un mélange de cellules, protéines, lipides, glucides et minéraux (sous forme de traces). Les méthodes utilisées pour analyser les analytes présents dans des mélanges biologiques complexes requièrent des approches spéciales afin de minimiser ou d'éliminer les interférences d'autres substances. Certaines des approches utilisées fréquemment en chimie clinique, comme l'occultation, les méthodes de détermination de la vitesse de réaction, le prétraitement, les méthodes reposant sur la spécificité des réactifs et les électrodes sélectives d'ions font l'objet de descriptions plus détaillées dans les sections suivantes.

Le lecteur est invité à consulter l'Annexe B : Références utiles à l'obtention d'informations détaillées sur les sujets traités, et notamment Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015.

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3 1GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

OCCULTATION DANS LES DOSAGES AU POINT DE VIRAGEL'occultation décrit la correction des constituants d'arrière-plan qui contribuent directement au signal mesuré. Dans le cas d'une réaction colorimétrique, l'occultation permet de mesurer la couleur d'arrière-plan naturelle dans l'échantillon. La soustraction de l'absorbance de l'arrière-plan de l'absorbance finale permet de garantir que la couleur d'arrière-plan n'est pas imputée de manière indue à l'analyte.

Par exemple, lors de la mesure de l'albumine à l'aide de vert de bromocrésol (BCG, de l'anglais « bromcresol green »), la quantité d'albumine est calculée à partir de l'absorbance de la lumière à une longueur d'onde de 628 nm, la lumière absorbée par le complexe albumine-colorant vert. L'absorbance est utilisée pour calculer la quantité d'albumine présente, en fonction de la courbe de calibration (voir la Section 2 sur la calibration). Toutefois, si d'autres substances dans l'échantillon de sang absorbent également la lumière à 628 nm, la valeur de l'absorbance risque d'être attribuée de manière indue à l'albumine. La concentration obtenue pour l'albumine apparaîtra alors supérieure à ce qu'elle est réellement.

Pour procéder à ce type de correction pour d'autres substances, l'absorbance de la solution peut être mesurée avant l'ajout du colorant. Seule la valeur correspondant à l'absorbance au-dessus de cette valeur initiale est alors utilisée pour calculer la concentration de l'albumine. Une autre approche peut être envisagée : l'échantillon peut être dilué dans une solution non réactive (une solution saline, par exemple) dans une seconde cuvette. L'absorbance de l'échantillon dilué sera alors utilisée pour corriger le résultat.

Figure 3-1. Neutralisation : correction de la contribution des facteurs interférents par la soustraction du signal avant l'ajout d'agents réactifs au signal du marqueur

Abso

rban

ce

Absorbance (A) (due à l'analyte) = A à HF - A à HP

Absorbance finale

Due à l'analyte

Zone d'occultation

Ajout de l'échantillon

Ajout de l'agent réactif

A

Durée

HP HF

Heure de la première lecture

Heure de la lecture finale

Figure 3-1 : occultation : correction de la contribution des facteurs interférents par la soustraction du signal avant l'ajout d'agents réactifs au signal du marqueur

Trois facteurs interférents courants sont présents dans le plasma et le sérum : l'hémoglobine (provenant des globules rouges), les lipides (comme les triglycérides) qui, à forte concentration, favorisent la turbidité d'une solution (lui donnent un aspect trouble), et la bilirubine (un produit coloré, jaune-orangé, formé du fait de la dégradation de l'hémoglobine). Ces trois substances sont si courantes dans les échantillons qu'on a recours à une stratégie particulière afin d'évaluer leur présence et de corriger les interférences qu'elles provoquent dans les analyses optiques. Pour plus d'informations sur ces facteurs, consultez la Section 5 et, notamment, la partie consacrée à la description des indices HIL.

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32GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

UTILISATION DE FENÊTRES TEMPORELLES SÉLECTIONNÉES LORS DE LA DÉTERMINATION DE LA VITESSE DE RÉACTIONParfois, certaines substances présentes dans l'échantillon réagissent avec les réactifs et produisent des produits qui absorbent la lumière à la même longueur d'onde que le produit issu de l'analyte. Dans de tels cas, le recours à la l'occultation avant l'ajout du réactif ne permet pas de corriger les effets des facteurs interférents étant donné que la couleur n'apparaît qu'à l'ajout du réactif. Toutefois, dans de nombreux cas, les conditions de la réaction (comme le pH de la solution ou la concentration des réactifs) peuvent être sélectionnées afin que le facteur interférent ne réagisse pas en même temps que l'analyte cible. Le facteur interférent peut réagir plus rapidement et être consommé avant l'analyte cible, ou réagir plus lentement et contribuer faiblement, voire pas du tout, au signal lors des premières phases de la réaction. Si le facteur interférent réagit plus rapidement, la mesure est réalisée à des points temporels tardifs du processus de réaction, lorsque le degré de variation de la couleur reflète uniquement la concentration en analyte cible. Si le facteur interférent réagit plus lentement, la mesure est réalisée à des points temporels précoces du processus de réaction, lorsque la variation de la couleur est essentiellement due à l'analyte cible.

La méthode de Jaffé, dédiée au dosage de la créatinine, constitue un excellent exemple d'utilisation d'une fenêtre temporelle lors d'un dosage s'appuyant sur la vitesse de réaction. Lors de la réaction de Jaffé, la créatinine réagit avec une solution de picrate alcalin et forme un produit rouge-orangé. Toutefois, de nombreuses autres substances présentes dans des échantillons biologiques réagissent également avec le picrate alcalin et constituent également des produits d'une couleur rouge-orangée. Citons notamment l'acétoacétate et les protéines. Il a été démontré que l'acétoacétate réagit complètement dans les 20 premières secondes, ce qui n'est pas le cas des protéines, qui ne réagissent qu'au bout d'un certain délai, après une ou deux minutes. Par conséquent, une fenêtre temporelle qui commence après ces 20 premières secondes et se termine dans la première minute reflétera le produit formé à partir de la créatinine avec peu d'interférences de l'acétoacétate ou des protéines.

Figure 3-2. Vitesse de réaction avec durées mesurées sélectionnées pour refléter l'analyte cible

Abso

rban

ce

Durée

Réaction de l'analyte cible

Réaction du facteur

interférent

Ajout de l'échantillon Ajout du

réactif actif

Absorbance (A) (due à l'analyte) = A à H2 - A à H1

H1 H2

Heure de la première lecture

Heure de la lecture finale

Figure 3-2 : détermination de la vitesse de réaction avec durées mesurées sélectionnées pour refléter l'analyte cible .

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3 3GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

PRÉTRAITEMENTIl est parfois possible de traiter l'échantillon avant de procéder à l'analyse afin d'éliminer physiquement ou chimiquement les facteurs interférents potentiels. Le prétraitement peut être effectué « hors ligne » ou « en ligne ». Le prétraitement est dit « hors ligne » lorsque qu'il est réalisé manuellement, avant le chargement de l'échantillon sur un analyseur automatisé ou le placement de l'échantillon à analyser dans la cuvette réactionnelle. Le prétraitement est dit « en ligne » lorsqu'il est automatisé sur l'analyseur et effectué dans le cadre du processus analytique dans son ensemble, en général dans la même cuvette réactionnelle que celle utilisée lors de l'étape de mesure.

Pour procéder à une mesure du cholestérol HDL (lipoprotéines de haute densité), soit en général environ 25 % du cholestérol total dans le sérum, il convient d'éliminer tous les types de cholestérol non-HDL, comme le cholestérol LDL (lipoprotéines de basse densité) et le cholestérol VLDL (lipoprotéines de très basse densité) avant de passer à l'étape de mesure. Le prétraitement peut être effectué « hors ligne » ou « en ligne ».

PRÉTRAITEMENT HORS LIGNE

Le prétraitement hors ligne implique le mélange du sérum avec un agent, comme le polyéthylène glycol (PEG), qui réagit avec les particules de cholestérol non-HDL. Cette étape correspond à un prétraitement hors ligne car elle est effectuée manuellement et non automatiquement sur un analyseur. Un échantillon de sérum est mélangé avec le PEG et un précipité contenant les particules LDL et VLDL se forme. Le précipité peut être repoussé au fond du tube par centrifugation, ce qui permet d'obtenir une solution claire contenant les particules HDL. Cette solution est utilisée comme échantillon de cholestérol HDL. Le test implique le traitement avec un réactif spécifique du cholestérol (la cholestérolestérase, par exemple) qui permet d'obtenir un produit qui peut être mesuré par photométrie.

PRÉTRAITEMENT EN LIGNE

Une approche en ligne implique un traitement par réactif en deux étapes de l'échantillon dans la cuvette réactionnelle. La première étape consiste à introduire un réactif (cholestéroloxydase) qui détruit sélectivement le cholestérol non-HDL, non lié aux lipoprotéines, ne laissant ainsi que le cholestérol HDL dans la solution. La seconde étape permet de détecter le cholestérol HDL restant du fait de sa réaction avec un réactif spécifique du cholestérol (la cholestérolestérase, par exemple), qui entraîne la constitution d'un produit mesurable par photométrie.

HDL LDL VLDL

TRAITEMENT EN LIGNE

TRAITEMENT HORS LIGNE

Solution de transfert pour test HDL

Cholestérol-

oxydaseTest direct

HDLCentrifugation

PEG

Échantillon patient

Figure 3-3. Mesure de HDL

HDL ( ) LDL ( ) VLDL ( )

Échantillon patient

Figure 3-3 : mesure de HDL .

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3 4GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

SÉLECTION DE MÉTHODES HAUTEMENT SÉLECTIVES

ENZYMES

Les enzymes sont des catalyseurs biochimiques (substances qui augmentent la vitesse de la réaction biochimique sans être consommées lors de la réaction). Elles sont souvent exclusivement sélectives à une seule structure chimique. Une structure chimique sur laquelle une enzyme agit de manière spécifique est nommée « substrat ». Les réactions enzymatiques peuvent être utilisées pour déterminer la concentration d'un substrat ou l'activité d'une enzyme.

Une enzyme est un catalyseur biochimique, c'est-à-dire une substance qui augmente la vitesse de la réaction biochimique sans être consommée lors de la réaction. Chaque enzyme catalyse la transformation d'une molécule spécifique, le substrat.

Substrat

Enzyme

Produits

Complexe enzyme-substrat

Mécanisme de clé et serrure

Figure 3-4 : l'enzyme clive un substrat pour produire un produit mesurable par photométrie .

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3 5GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

DÉTECTION DE SUBSTRATS

Pour de nombreux analytes présents dans les liquides biologiques, comme le glucose, le cholestérol, la bilirubine ou la créatinine, la nature a bien fait les choses, prévoyant des enzymes qui réagissent sélectivement avec ces molécules importantes. Ces enzymes peuvent être utilisées afin de catalyser la transformation de ces molécules (substrats) lors de réactions qui génèrent des produits observables par photométrie. Par exemple, le glucose peut être transformé par une enzyme, l'hexokinase, en glucose-6-phosphate, qui, à son tour, peut être utilisé pour produire une molécule de nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (NADPH). Pour chaque molécule de glucose, une molécule de NADPH est produite. Le NADPH peut être mesuré dans la zone ultraviolette à 340 nm. La détection d'un substrat biologique comme le glucose peut être effectuée par le biais d'une réaction au point de virage en mesurant la quantité maximale de NADPH formée ou par le biais d'une détermination de la vitesse de réaction (en mesurant à quelle vitesse le NADPH s'est constitué).

glucose + NADP glucono-1,5-lactone + NADPH + H+

DÉTECTION D'ENZYMES

La détermination de l'activité enzymatique s'appuie sur la mesure de la vitesse de réaction. De nombreux analytes qu'il peut être intéressant de doser sont des enzymes. (Voir les sections 1 et 6 pour plus d'informations sur les enzymes mesurées en laboratoire clinique.) Pour mesurer la quantité d'enzyme présente, un substrat reconnu uniquement par cette enzyme est utilisé. Par exemple, la lipase (enzyme) libère les acides gras des triglycérides et des diglycérides. L'activité de la lipase est mesurée via l'utilisation de produits de l'action de la lipase sur les diglycérides afin de générer des molécules de glycérol. Ces molécules de glycérol produisent un produit coloré qui absorbe la lumière à 548 nm. La vitesse à laquelle l'absorbance augmente à 548 nm est une fonction de l'activité de la lipase. Les réactions enzymatiques peuvent être associées et se produisent au cours de plusieurs étapes d'un test chimique.

LIPASE PANCRÉATIQUE 1,2-diglycéride + H2O 2-monoglycéride + acide gras

MGLP 2-monoglycéride + H2O glycérol + acide gras

GK glycérol + ATP glycérol-3-phosphate + ADP

GPO glycérol-3-phosphate + O2 dihydroxyacétone phosphate + H2O2

POD 2H2O2 + 4-aminoantipyrine + TOOS colorant à base de quinone + H2O2

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3 6GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

ANTICORPS

Les anticorps (immunoglobulines) sont formés par le système immunitaire en réponse directe aux substances « étrangères » appelées « antigènes ». L'exposition délibérée d'un animal à un antigène (immunisation) génère des anticorps spécifiques de cet antigène. Les antigènes peuvent être des analytes comme les protéines (par exemple, la transferrine) ou des médicaments (par exemple, l'amikacine). Les anticorps produits par ce type d'immunisation sont appelés « anticorps anti-(nom de l'analyte) ». Ainsi, les anticorps produits par une chèvre contre la transferrine humaine sont appelés « anticorps anti-transferrine humaine (chèvre) ». Les anticorps produits chez un lapin contre l'amikacine sont appelés « anticorps anti-amikacine (lapin) ». Ces anticorps peuvent être utilisés afin de mesurer sélectivement la transferrine ou l'amikacine dans un échantillon de sérum humain. Des formats d'analyses utilisant des anticorps (immunoanalyses) sont présentés ci-après à titre d'exemple :

IMMUNOPRÉCIPITATION (COMPLEXES IMMUNS)

Les anticorps anti-antigènes protéiques peuvent se lier à différents sites (ou épitopes) sur la molécule protéinique et peuvent associer (par réticulation) de nombreuses molécules différentes de la même protéine afin de constituer un précipité insoluble composé uniquement de molécules d'anticorps et d'antigène. Cet immunoprécipité peut être détecté à l'aide d'une méthode turbidimétrique. Par exemple, la transferrine (protéine) peut être mélangée avec les anticorps antitransferrine. L'immunoprécipité qui en résulte peut alors être quantifié par turbidimétrie, par détermination de la vitesse de réaction, ou via un dosage au point de virage.

Figure 3-5. Immunoprécipitation de transferrine : formation de grands complexes insolubles d'anticorps et de transferrine réticulés

Transferrine

Complexe insoluble

Anticorps anti-transferrine

+

Figure 3-5 : immunoprécipitation de transferrine : formation de grands complexes insolubles d'anticorps et de transferrine réticulés .

TECHNIQUE D'IMMUNOANALYSE TURBIDIMÉTRIQUE PAR INHIBITION RENFORCÉE PAR DES PARTICULES (PETINIA) ET TECHNIQUE D'IMMUNOANALYSE TURBIDIMÉTRIQUE RENFORCÉE PAR DES PARTICULES (PETIA)

Lorsqu'un analyte est une petite molécule qui ne peut pas être associée par réticulation pour produire un immunoprécipité, il est toujours possible d'utiliser une méthode turbidimétrique. Une micro-particule est recouverte avec l'analyte. Lorsqu'elle est en suspension dans la solution, la micro-particule est trop petite pour affecter la lumière traversant la solution. Toutefois, lorsque les anticorps de l'antigène sont ajoutés, les particules s'agrègent en complexes

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3 7GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

plus volumineux qui empêchent le passage de la lumière et peuvent être mesurées par turbidimétrie. Lorsque l'antigène est présent dans un échantillon patient, il entre en compétition avec l'analyte afin de se lier aux anticorps et empêche le processus d'agrégation. Par exemple, si les micro-particules sont recouvertes d'amikacine et qu'elles sont mélangées à un échantillon de sérum contenant de l'amikacine, le signal turbidimétrique, à l'ajout d'anticorps anti-amikacine, sera bien plus faible que lorsqu'aucun médicament n'entre en compétition afin de se lier aux anticorps. La diminution de la vitesse de formation de particules bloquant la lumière peut être corrélée à la quantité d'amikacine dans l'échantillon de sérum. Une variante de cette technique peut être mentionnée : des micro-particules peuvent être recouvertes d'anticorps spécifiques d'un analyte donné, une protéine comme la β2-microglobuline (B2M), par exemple. Si l'analyte se lie aux anticorps présents sur les micro-particules, des complexes immuns volumineux peuvent se constituer et diffuseront la lumière. Une augmentation de la lumière diffusée est corrélée à la concentration en analyte dans l'échantillon patient.

En l'absence de médicament dans une solution d'échantillon, les particules sont fortement réticulées par les anticorps.

Figure 3-6. Technique d'immunoanalyse turbidimétrique renforcée par des particules (PETIA, de l'anglais Particle Enhanced Turbidimetric Immunoassay)

Des micro-particules recouvertes de médicament sont réticulées par des anticorps au médicament pour former un grand complexe insoluble détectable par turbidimétrie. Le médicament présent dans un échantillon entre en compétition avec l'analyte afin de se lier aux anticorps, occasionnant un nombre moins important de particules réticulées et une diminution de la turbidité.

En l'absence de médicament dans une solution d'échantillon, les particules sont fortement réticulées par les anticorps.

La présence d'un médicament dans une solution d'échantillon est détectable grâce à la diminution de la turbidité et un nombre moins important de particules réticulées.

anticorps

échantillon du patient

échantillon du patient

échantillon du patient

microparticules recouverte d'analytes

Figure 3-6 : technique d'immunoanalyse turbidimétrique renforcée par des particules (PETIA, de l'anglais Particle Enhanced Turbidimetric Immunoassay)

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3 8GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

TECHNIQUE D'IMMUNOANALYSE PAR ENZYMES MULTIPLIÉES (EMIT, DE L'ANGLAIS ENZYME MULTIPLIED IMMUNOASSAY TECHNIQUE)

Dans le cadre de cette technique, l'analyte à doser entre en compétition avec une version modifiée de ce même composé afin de se lier aux anticorps de l'analyte. La version modifiée est liée à une enzyme. L'enzyme est active à moins que l'analyte associé ne soit lié aux anticorps. Par exemple, la théophylline associée à l'enzyme glucose-6-phosphate deshydrogénase génère un produit, le nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (NADPH), qui peut être mesuré par spectrophotométrie. Lorsque le complexe théophylline-enzyme est lié aux anticorps anti-théophylline, aucune réaction enzymatique ne se produit. Le NADPH n'est pas constitué. Si la théophylline est présente dans le sérum, elle peut être liée aux anticorps anti-théophylline et déplacer le complexe enzyme-théophylline, permettant à l'enzyme, dont le site actif n'est plus bloqué par l'anticorps, de produire le NADPH, mesuré optiquement dans la zone ultraviolette à 340 nm. Plus la théophylline est présente dans l'échantillon de sérum, plus la quantité de complexe enzyme-théophylline sous forme libre est importante et plus la quantité de NADPH produite augmente.

Figure 3-7. Technique d'immunoanalyse par enzymes multipliées (EMIT)

L'ajout d'un anticorps anti-médicament inactive les enzymes liées au médicament, occasionnant une activité enzymatique nulle.

Lorsqu'un échantillon contenant un médicament est inclus, le médicament entre en compétition avec le complexe médicament-enzyme pour se lier aux anticorps, et les enzymes liées au médicament ne sont pas toutes inactivées. Plus il y a de médicament dans un échantillon, plus l'activité enzymatique est importante.

MÉDICA-MENT

MÉDICA-MENT

Médicament-enzyme Anticorps au médicament Le produit ne présente aucune activité enzymatique

Médicament-enzyme+ Médicament

Anticorps au médicament Le médicament libre entre en compétition pour se lier aux anticorps permettant ainsi à

certaines enzymes de rester actives

ENZYME ACTIVE

MÉDICA-MENT

ENZYME ACTIVE

MÉDICA-MENT

Médicament

ENZYME INACTIVE

MÉDICA-MENT

MÉDICA-MENT

ENZYME ACTIVE

+

+

Figure 3-7 : technique d'immunoanalyse par enzymes multipliées (EMIT)

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3 9GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

ÉLECTRODES SÉLECTIVES D'IONS

Les électrodes sélectives d'ions, spécialement conçues à cet effet, permettent de réaliser la mesure potentiométrique d'un seul type d'ion sans l'interférence d'autres ions. Les ions qui peuvent être mesurés de cette façon incluent le sodium (Na+), le potassium (K+), le chlorure (Cl-), le lithium (Li+), le calcium (Ca++) et le magnésium (Mg++). Les électrodes standard, comme celles présentes dans les batteries ou dans les cellules chimiques, peuvent réagir avec de nombreux types d'ions différents. Les électrodes sélectives d'ions présentent toutefois un intérêt particulier : elles utilisent des membranes présentant une perméabilité ou une sensibilité très sélective par rapport à la taille et à la charge de l'ion de l'analyte. Les membranes peuvent avoir des pores qui limitent la taille des ions risquant de les traverser. Elles peuvent être imprégnées de produits chimiques, appelés « ionophores », qui permettent uniquement aux ions sélectionnés d'être détectés par l'électrode. Par exemple, une membrane polymère qui incorpore un ionophore (la valinomycine), est hautement sélective du potassium avec une réponse faible, voire nulle, aux concentrations physiologiques d'autres ions comme le sodium, le calcium ou le magnésium. Une électrode sélective d'ions bénéficiant de ce type de conception est idéale pour mesurer la quantité d'ions potassium en présence de concentrations physiologiques d'ions sodium (sans qu'un nombre élevé d'ions sodium n'entraîne de biais).

Na+

K+

Figure 3-8. Électrode sélective d'ions

Sélectionne le potassium K+

POTENTIOMÈTRE

ESI

K+ K+ K+

K +K+

K +

Na +

Na+Na +

Ca ++

Ca++

Ca ++

Électrode de référence

Valinomycine ionophore

Figure 3-8 : électrode sélective d'ions .

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4 0GUIDE D'APPRENTISSAGE : SÉLECTION D'UNE STRATÉGIE DE DOSAGE POUR UN ANALYTE SPÉCIFIQUE R E TO U R A U S O M M A I R E

QUESTIONS D'ÉVALUATION : SECTION 3

1. Lorsqu'un échantillon de sérum présente une couleur naturelle, qui absorbe à la même longueur d'onde que celle utilisée pour détecter le produit de la réaction, quelle technique permettrait de distinguer la couleur produite par l'analyte à partir de la couleur naturelle de l'échantillon ?

A Occultation B Immunoturbidimétrie

C Électrode sélective d'ions D PETINIA

2. Laquelle des analyses suivantes serait la plus adaptée pour une détermination par photométrie de la vitesse de réaction ?

A Mesure de l'activité de la lipase

B Détermination de l'albumine avec le vert de bromosécol (colorant)

C Détermination du potassium en présence d'un excès de sodium

D Aucune de ces analyses ne pourrait être réalisée en se basant sur la détermination de la vitesse de réaction

3. Quelle est l'opération que le prétraitement permet de réaliser ?

A Garantir que la concentration en analyte est située dans la plage mesurable

B Éliminer les substances pouvant conduire à des erreurs de mesure de l'analyte

C Régler la longueur d'onde de la lumière utilisée pour réaliser l'analyse

D Introduire un fluorophore

4. Laquelle des méthodologies suivantes ne peut pas être considérée comme standard pour un test de chimie clinique ?

A Immunoturbidimétrie B Microscopie

C EMIT D Électrodes sélectives d'ions

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SECTION 4EXACTITUDE

PRÉSENTATIONCette section passe en revue les procédures utilisées pour établir l'exactitude des résultats des tests. Elle présente également certains concepts statistiques qui décrivent le degré d'exactitude d'une mesure (à savoir, à quel point une mesure donnée est « proche » de sa véritable valeur).

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGEAu terme de cette section, vous saurez :

• Faire la distinction entre précision et exactitude

• Décrire comme les valeurs de calibrateur sont attribuées

• Identifier le rôle que jouent les essais d'aptitude (PT)/assurance externe de la qualité (AEQ) et les programmes de contrôle qualité pour garantir l'exactitude des résultats des tests

CONCEPTS CLÉS1. Les tests de laboratoire doivent répondre à des normes de précision et d'exactitude.

2. L'exactitude, la proximité d'une valeur donnée par rapport à une valeur vraie, dépend d'un processus de calibration valide.

3. L'attribution d'une valeur de calibrateur est liée à un matériau de référence certifié, une méthode de référence reconnue ou un processus consensuel permettant une « traçabilité ».

4. Les laboratoires utilisent le contrôle qualité et les essais d'aptitude pour surveiller la précision et l'exactitude des méthodes de test.

Cette section aborde le concept d'exactitude et décrit les procédures que les fabricants et les laboratoires cliniques utilisent pour garantir qu'un résultat rapporté pour un test donné est une valeur qui reflète véritablement la quantité d'analyte présente dans l'échantillon.

Le lecteur est invité à consulter l'Annexe B : Références utiles à l'obtention d'informations détaillées sur les sujets traités, et notamment Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015, ainsi que le site Internet Lab Tests Online (www.labtestsonline.org), et les sites Web des programmes d'harmonisation (www.cdc.gov/labstandards/crmln.html, www.ngsp.org et www.ifcchba1c.net).

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PRÉCISION ET EXACTITUDEImaginons que la valeur vraie d'un analyte soit représentée par le centre d'une cible. L'exactitude pourrait alors être vue comme le fait d'atteindre ce centre (en termes plus familiers, de « faire mouche ») à chaque mesure. L'inexactitude en est le contraire et signifie que l'on manque la cible visée ou qu'il existe un biais.

L'exactitude des méthodes analytiques peut être décrite à l'aide des concepts de précision et de biais. La précision correspond à la reproductibilité d'une mesure. L'imprécision est son contraire et signifie qu'il existe une variabilité accrue au niveau de la mesure. Le biais correspond à une déviation par rapport à la valeur vraie (également désignée par le terme de « valeur cible »). La Figure 4-1 présente la relation entre la précision et l'exactitude.

Figure 4-1.

A. Imprécis et inexact B. Précis mais biaisé/inexact C. Exact et précis

X X

X

X

XX

X

X

X

X XX XX X

XXX

XX

X

X

XX

X XXXX

Figure 4-1 : précision et exactitude .

Si un échantillon est divisé en plusieurs parties aliquotes (terme de laboratoire désignant le fractionnement d'un échantillon en petites parties) et que chaque partie aliquote est testée afin que la quantité d'analyte qu'elle contient soit déterminée, les résultats des différentes parties aliquotes devraient, dans l'idéal, être identiques les uns par rapport aux autres. C'est rarement le cas en raison de la variabilité inhérente à toute méthode de test. Plus les valeurs sont proches les unes des autres, plus la méthode permet d'obtenir des résultats précis (reproductibles). Le groupe A représente l'imprécision avec des valeurs très dispersées. Dans les groupes B et C, les méthodes sont de précision équivalente (avec des résultats reproductibles) mais les résultats du groupe B sont loin de la valeur vraie (en raison d'un biais) alors que les résultats du groupe C sont proches de la valeur vraie (exacts) et reproductibles (précis).

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PRÉCISION

La précision est en général une fonction de la méthode analytique utilisée. Elle reflète la reproductibilité naturelle du signal généré par la solution de test et la stabilité de l'analyseur utilisé pour mesurer ce signal.

L'écart type (ÉT) sert à mesurer la précision. Il reflète la dispersion des valeurs par rapport à la valeur moyenne.

Le coefficient de variation (%CV) correspond à l'écart type exprimé en pourcentage de la moyenne.

CV = (ÉT/Moyenne) x 100

La précision est décrite quantitativement par l'écart type (ÉT). L'écart type est calculé à l'aide de la valeur moyenne de toutes les valeurs du test et des écarts de chaque mesure par rapport à la moyenne. L'écart type, qui reflète la dispersion des valeurs, est souvent représenté par l'abréviation ÉT ou le symbole σ. Un test présentant une moyenne de 10 et un ÉT de 1 est plus précis qu'un test présentant une moyenne de 10 et un ÉT de 4. La moyenne et l'ÉT peuvent être exprimés comme suit : 10 ± 1 (où 10 est la moyenne et 1, l'écart type). La précision peut également être exprimée sous la forme d'un pourcentage de la moyenne en utilisant la formule suivante : 100 x (ÉT/moyenne). Dans l'exemple présenté, l'écart type est égal à 10 % de la moyenne. Lorsque la précision est exprimée sous la forme d'un pourcentage de la moyenne, la valeur est appelée « coefficient de variation » (%CV).

Figure 4-2. Représentation graphique de la précision d'une mesure répétée

100

50

0

0 5 10 15 20

Valeur mesurée

moyenne = 10ÉT = 1CV = 10 %

moyenne = 10ÉT = 4CV = 40 %

La courbe verte montre une plus grande précision par rapport à la courbe bleue.

Fréq

uenc

e — N

ombr

e de f

ois

où ch

aque

valeu

r a ét

é obt

enue

Figure 4-2 : représentation graphique de la précision d'une mesure répétée .

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BIAIS

Le biais est en général une fonction du processus de calibration. La calibration est l'étape qui lie la magnitude d'un signal optique, électrochimique ou analytique à une quantité spécifique d'analyte. L'exactitude du processus de calibration dépend des valeurs attribuées aux calibrateurs.

Le biais est en général décrit sous la forme d'un pourcentage reflétant la différence entre la valeur mesurée et la valeur vraie. Par exemple, si la valeur cible est égale à 50 et que la valeur mesurée est égale à 45, le biais est de 5 parties sur 50 ou de 10 % ([5/50] x 100).

Valeur cible = 50

Valeur mesurée = 45

Biais =  50 – 45 = 5 ou 5 50 x 100 = 10 %

Figure 4-3 : biais = écart par rapport à la valeur cible .

ATTRIBUTION DE VALEURS AUX CALIBRATEURSParce qu'obtenir la bonne réponse, ou la « valeur réelle », dépend de l'interprétation correcte du signal d'analyse, la validité de la courbe de calibration est primordiale pour l'exactitude d'un test. L'attribution de valeurs aux calibrateurs repose sur un processus qui met en relation la valeur avec un matériau standard approuvé ou une méthode de référence. C'est ce qu'on appelle la « traçabilité ». Les deux approches classiques de préparation des calibrateurs sont (1) l'utilisation de matériaux et de méthodes de référence primaires ou (2) l'utilisation de matériaux et de méthodes consensuels.

UTILISATION DE MATÉRIAUX ET DE MÉTHODES DE RÉFÉRENCE PRIMAIRES

Si un analyte peut être isolé sous une forme pure et bien définie, on choisit généralement d'utiliser des matériaux et des méthodes primaires comme base de la calibration. L'attribution de valeurs aux calibrateurs commence par l'identification de la substance qui servira d'« étalon de référence » à un analyte. Pour les substances simples, comme le calcium, une forme particulière est désignée comme matériau de référence primaire. Cela peut être le carbonate de calcium ou le phosphate de calcium, par exemple. Le taux réel de calcium présent dans le matériau choisi est alors déterminé. Cette opération est effectuée selon une méthode de référence primaire ou faisant autorité, comme la spectrophotométrie d'absorption atomique dans le cas du calcium.

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Préparer des matériaux de référence primaires et leur attribuer des valeurs de référence constituent des activités spécialisées. En règle générale, les matériaux de référence sont préparés par des organismes gouvernementaux ou des organisations professionnelles, parmi lesquels :

• Instituts nationaux des normes et des technologies (NIST, National Institutes of Standards and Technology)

• Association américaine de normalisation (ANSI, American National Standards Institute)

• Organisation mondiale de la Santé (OMS)

• Institut de normalisation clinique et de laboratoire (CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute, anciennement NCCLS)

• Fédération internationale de chimie clinique (IFCC, International Federation of Clinical Chemistry)

• Institut des matériaux et méthodes de référence (IRMM, Institute for Reference Materials and Methods)

• Institut national de normalisation et de contrôle biologiques (NIBSC, National Institute for Biological Standards and Control)

• Le Comité commun pour la traçabilité en médecine de laboratoire (JCTLM, Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine) gère une base de données des matériaux et méthodes de référence, ainsi que des laboratoires de mesure de référence. La base de données permet d'effectuer des recherches à l'adresse www.bipm.org/en/committee/jc/jctlm.

Reportez-vous à l'Annexe B pour connaître les liens menant aux sites de ces organismes.

Les matériaux de référence primaires sont trop onéreux et souvent inadaptés pour faire office de calibrateurs dans les laboratoires cliniques. Soit ils sont insolubles dans les matrices biologiques (échantillons de liquides organiques), soit leur forme chimique est différente de celle présente dans les échantillons biologiques, ce qui les rend indétectables par les méthodes employées dans ces laboratoires.

Dans ces cas, ils sont remplacés par des matériaux de référence secondaires, c'est-à-dire des matériaux plus adaptés aux analyses en laboratoire clinique standard. Leur valeur est attribuée par comparaison avec les matériaux de référence primaires, à l'aide d'une méthode d'analyse suffisamment performante pour mesurer et comparer l'analyte dans les matériaux primaire et secondaire. Le matériau de référence primaire sert de calibrateur et permet d'attribuer une valeur au matériau secondaire. Les matériaux de référence secondaires sont préparés dans une matrice, ou solution, semblable aux échantillons réels des patients (sérum, plasma ou urine, par exemple). Ces matériaux sont interchangeables. Autrement dit, ils donnent des résultats d'analyse identiques à ceux d'échantillons prélevés sur un patient. Cette commutabilité peut être vérifiée par des tests portant sur les matériaux de référence et sur les échantillons frais du patient via deux méthodes de routine (terrain) au moins. Si le matériau de référence est interchangeable, les résultats des méthodes terrain doivent retrouver les valeurs cibles attribuées par une méthode de référence et le résultat d'analyse doit correspondre à celui des échantillons frais du patient.

Les calibrateurs destinés aux tests de laboratoire clinique sont souvent préparés dans une solution semblable à un échantillon patient (sang ou sérum, par exemple). La valeur d'un analyte présent dans la solution de calibration est établie par comparaison avec un matériau de référence secondaire. C'est le fabricant des réactifs et des équipements de test qui effectue la comparaison et attribue la valeur de calibration.

Le matériau de référence primaire (étalon de référence) sert de calibrateur pour attribuer une valeur au matériau de référence secondaire qui est, quant à lui, utilisé pour attribuer les valeurs de calibration à utiliser en laboratoire. Cette chaîne continue de connexions permet d'assurer la « traçabilité ». En effet, chaque valeur de calibration est traçable par rapport à un étalon identifié. La Figure 4-4 illustre le processus de traçabilité du cholestérol, normalisé par le CRMLN (Cholesterol Reference Method Laboratory Network), réseau de laboratoires internationaux pour le dosage du cholestérol selon des méthodes de référence. Le CRMLN délivre des certificats aux fabricants d'équipements et de réactifs pour les mesures du cholestérol.

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Figure 4-4. Traçabilité par rapport au matériau de référence primaire

Cholesterol Reference MethodLaboratory Network (CRMLN)

Méthode faisant autorité :Dilution d'isotopes à la spectrométrie de masse NIST

attribue la valeur à

Matériau de référence primaire :Matériau de référence certifié NIST

CRM 911b

utilisé comme calibrateur pour

Méthode secondaire :Méthode chimique d'Abell Kendall modifiée par les CDC

attribue la valeur à

Matériau de référence secondaire :Matériaux à base de sérum

utilisé comme calibrateur pour

Procédure de mesure sélectionnée

attribue la valeur à

Calibrateur

utilisé comme calibrateur pour

Vérifier l'exactitude à l'aide d'un test d'échantillon fractionné avec une méthode de référence secondaire.

Méthode d'utilisateur final :Méthode enzymatique

Échantillons de sérum de patient

Figure 4-4 : traçabilité par rapport au matériau de référence primaire .

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UTILISATION DE VALEURS CONSENSUELLES

Préparer un matériau de référence pur pouvant servir d'étalon primaire s'avère impossible pour de nombreux analytes. Certains analytes, comme les protéines, ont souvent des formes différentes qui peuvent présenter des taux variables en fonction des patients. Il est donc difficile d'identifier une forme de protéine comme matériau de référence idéal. D'autres analytes, comme la bilirubine, sont intrinsèquement instables et se dégradent en cas d'exposition à la lumière ou à l'air libre, ou lorsqu'ils sont séparés des autres molécules stabilisantes de la solution. Si elles sont isolées sous leur forme pure, les enzymes perdent généralement leur activité enzymatique. Il n'est pas possible de préparer un matériau de référence primaire adéquat pour ces types d'analytes. La traçabilité de la valeur de ces analytes est donc assurée par rapport à une valeur consensuelle basée sur une approche résultant d'accords passés entre les professionnels des laboratoires.

Le test de l'hémoglobine HbA1c est essentiel pour le contrôle du diabète à long terme. C'est l'un des tests normalisés selon un processus consensuel. Lorsque l'hémoglobine entre en contact avec le glucose, elle peut subir une variation au cours de laquelle une molécule de glucose se lie chimiquement à la protéine : cette combinaison est appelée « hémoglobine glyquée » (ou glycohémoglobine). Étant donné que cette liaison peut se produire sur différents sites de la molécule d'hémoglobine, il en résulte un mélange hétérogène entre une molécule d'hémoglobine intacte et diverses molécules d'hémoglobine glyquée.

Les valeurs attribuées au test de l'HbA1c reposent sur une méthode qui a été utilisée dans le cadre d'une étude clinique de grande envergure sur le contrôle du diabète et de ses complications, le DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Cette étude a permis d'identifier les valeurs cibles de l'HbA1c en vue d'un contrôle optimal du diabète. L'interprétation clinique des résultats des tests repose sur l'issue de cette étude. L'utilité clinique de ces résultats est donc liée au degré de correspondance entre les résultats des tests sur le patient et ceux de la méthode utilisée au cours de cette étude. Ladite méthode, la chromatographie liquide haute performance (CLHP) utilisant du Bionix, a été adoptée comme méthode consensuelle par le programme national de normalisation de la glycohémoglobine (NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program).

La Figure 4-5 illustre la façon dont les résultats des méthodes utilisées par les laboratoires cliniques peuvent être tracés par rapport aux valeurs obtenues par la méthode consensuelle du laboratoire NGSP. La méthode consensuelle sert à calibrer les méthodes secondaires employées dans les laboratoires certifiés spécialisés. Fabricants et laboratoires cliniques peuvent comparer les résultats de leur méthode à ceux d'un laboratoire secondaire, afin de vérifier leur exactitude. Les fabricants utilisent ces résultats pour attribuer les valeurs adéquates aux calibrateurs, de sorte que les échantillons patients donnent des résultats comparables à ceux de la méthode consensuelle. Toutes les comparaisons sont effectuées sur des échantillons de sang prélevés sur des donneurs diabétiques et des donneurs sains.

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Figure 4-5. Traçabilité de la méthode de référence par consensus

Programme national de normalisation de la glycohémoglobine (National Glycohemoglobin

Standardization Program, NGSP)

Laboratoire de référence principal central (LRPC)Méthode consensuelle :

CLHP avec Bionix*

Matériau de référence :Hémolysat sanguin

Laboratoire de référence secondaire (LRS)Méthodes CLHP

utilisé comme calibrateur pour

attribue la valeur à

utilisé comme calibrateur pour

Échantillons sanguins frais

Méthode de test d'utilisateur final

Calibrateurs Échantillons patients

Vérifier l'exactitude à l'aide d'un test d'échantillon fractionné avec une méthode de référence secondaire

attribue la valeur à

Figure 4-5 : valeurs consensuelles .* La chromatographie liquide haute performance (CLHP) utilisant du Bionix a été la méthode employée au cours de l'étude DCCT, qui a permis d'identifier les concentrations d'HbA1c cibles pour un diabète bien contrôlé . Ce système de normalisation garantit la traçabilité du processus par rapport au plan d'interprétation recommandé pour le traitement du diabète d'après cette étude .

Remarque : la Fédération internationale de chimie clinique a adopté un autre système de mesure de référence pour la normalisation de l'HbA1c. Dans cette approche, deux formes purifiées d'hémoglobine sont isolées et utilisées pour la calibration. La première n'est pas modifiée et ne transporte aucune molécule de glucose. La deuxième transporte une seule molécule de glucose fixée à un acide aminé, la valine, au niveau de la terminaison amine de l'une des chaînes bêta de l'hémoglobine. Ces deux formes d'hémoglobine sont mélangées dans des proportions variées pour préparer un lot de solutions étalons. Les résultats obtenus sont exprimés en tant que rapport de la forme modifiée sur la forme non modifiée. En outre, l'IFCC a mis au point deux méthodes de référence équivalentes : la chromatographie liquide/l'électrophorèse capillaire et la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse. Les résultats obtenus par les méthodes de l'IFCC et du NGSP sont interchangeables à l'aide d'une équation maîtresse validée. Le NGSP et l'IFCC travaillent en étroite collaboration pour garantir la normalisation continue des méthodes de dosage de l'HbA1c, la possibilité de permuter les résultats exprimés en % HbA1c en valeurs exprimées en mmol/mol d'HbA1c, ainsi que les performances cliniquement acceptables des méthodes de test commercialisées.

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EFFETS DE MATRICEDe nombreuses méthodes employées par les laboratoires cliniques sont affectées par la « matrice de l'échantillon », terme qui désigne le milieu physiologique ou artificiel contenant l'analyte. Il arrive parfois que deux méthodes qui donnent le même résultat pour un échantillon patient produisent des résultats différents lors de l'analyse d'échantillons synthétiques, comme des liquides de calibration, d'échantillons d'essais d'aptitude (PT) et d'échantillons de contrôle qualité (CQ). Dans l'idéal, ces échantillons synthétiques devraient reproduire fidèlement un échantillon patient, mais dans les faits, ils n'y parviennent pas souvent, car la matrice a dû suivre un certain processus de fabrication et ne ressemble pas à un échantillon patient frais. Le processus de fabrication stabilise et prolonge la durée de vie de l'analyte pendant l'expédition et le stockage, mais modifie la matrice de l'échantillon humain natif.

Les solutions de calibration, PT et CQ diffèrent des échantillons patients étant donné qu'elles sont complétées par des substances multiples afin de générer de larges gammes de concentrations d'analytes. De plus, ces échantillons sont souvent congelés ou lyophilisés (déshydratés à très basse température pour éliminer tout le liquide) afin de limiter la décomposition des analytes pendant leur stockage. Les phases de congélation ou de lyophilisation, suivies de celles de décongélation ou de reconstitution avec du liquide peuvent également changer certaines propriétés de la solution. Lorsque l'ajout de substances, la congélation ou la lyophilisation transforme les propriétés de la solution au point de biaiser le résultat mesuré, on dit alors que ce biais est dû à un « effet de matrice ».

Si la matrice de l'échantillon (terme désignant le milieu physiologique ou artificiel contenant l'analyte) entraîne un biais de la valeur mesurée, on dit que le biais découle d'un « effet de matrice ».

Des valeurs de calibration sont attribuées à une méthode ou un instrument en particulier. Si elles sont utilisées avec une autre méthode, les effets de matrice peuvent entraîner une calibration inexacte. Dans les programmes PT, il peut s'avérer nécessaire d'évaluer les différentes méthodes, en employant des valeurs cibles propres à chacune d'elles et reflétant diverses influences de la matrice du matériau PT. Les résultats sont séparés en groupes homologues de participants utilisant la même méthode, le même réactif ou le même analyseur.

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GARANTIR L'EXACTITUDELes tests réalisés par les laboratoires cliniques doivent remplir un grand nombre de critères scientifiques et réglementaires avant de pouvoir servir à prendre des décisions médicales. Il incombe au fabricant et au laboratoire clinique de réunir ces critères.

En matière d'exactitude, l'objectif à atteindre est le suivant : l'imprécision et le biais ne doivent pas dépasser la variation biologique standard rencontrée chez le sujet, à savoir les fluctuations biologiques naturelles de l'analyte chez un individu dans le temps. Autrement dit, toute variation supérieure à la variabilité biologique standard observée dans les résultats des tests d'un patient reflète un véritable changement de l'état du patient, et non une simple variabilité entre les laboratoires.

Cette variation biologique est prise en compte lors de la définition du « facteur erreur », ou erreur totale admissible (ETa), du test d'un laboratoire. L'ETa correspond à la part selon laquelle un résultat de test peut varier par rapport à la « valeur réelle » tout en restant acceptable.

L'ETa possède deux composants : le biais par rapport à la valeur réelle et l'imprécision du test.

ETa = biais + (2 x CV)

Pour le cholestérol, la variabilité biologique chez le sujet* prévoit que 95 % des valeurs de test d'un individu doivent tomber à ± 10,8 % de la valeur réelle. Le facteur erreur total d'un test de cholestérol doit donc être inférieur à 10,8 %. Selon le programme national de sensibilisation au cholestérol (NCEP, National Cholesterol Education Program), le facteur erreur permettant de certifier les résultats des tests de cholestérol doit être inférieur à 9 %. Par conséquent, pour obtenir la certification du NCEP, une méthode affichant un CV de 3 % pourrait avoir un biais de 3 % maximum sans dépasser le facteur erreur.

ETa = 3 % + (2 x 3 %) = 9 %

RESPONSABILITÉS DU FABRICANT

Avant la mise en place des méthodes de test au sein du laboratoire clinique, le fabricant doit s'assurer que les critères de performance des tests sont conformes aux valeurs cibles d'ETa acceptables. La méthode doit être optimisée afin d'offrir une reproductibilité et un biais adaptés. Quant au processus de calibration, il doit être traçable pour garantir l'exactitude de la valeur attribuée au résultat du test.

Aux États-Unis, les amendements relatifs à l'amélioration des laboratoires cliniques (CLIA, Clinical Laboratory Improvement Amendments) fixent les plages cibles d'erreur totale admissible pour de nombreux tests de chimie clinique courants. En Allemagne, ce sont les directives en matière d'assurance qualité des examens des laboratoires médicaux édictées par l'ordre fédéral des médecins allemands, RiliBÄK, qui définissent les limites acceptables. D'autres organisations professionnelles ou organismes de réglementation peuvent également déterminer les performances cibles de nombreux analytes. Les fabricants, eux, doivent s'assurer que les méthodes employées sont à même d'atteindre ces objectifs.

*Rendez-vous sur le site www .westgard .com/guest17 .htm pour en savoir plus sur la variabilité biologique et les valeurs cibles des plages d'exactitude .

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EXEMPLES D'ETa CIBLES POUR CERTAINS ANALYTES

ANALYTE PLAGE ACCEPTABLE (CLIA)* PLAGE ACCEPTABLE (RiLiBÄK)**

Albumine ± 10 % ± 12,5 %

Chlorure ± 5 % ± 4,5 %

Cholestérol ± 10 % ± 8,5 %

Glucose ± 10 % ou 6 mg/dl (selon la plus élevée de ces deux valeurs)

± 11 %

Protéine totale ± 10 % ± 6 %

Triglycérides ± 25 % ± 9 %

Alcool, sang ± 25 % ± 15 %

Théophylline ± 25 % ± 13 %

*Code de la réglementation fédérale américaine (42 CFR 493 .931) **Directives allemandes RiliBÄK

RESPONSABILITÉS DU LABORATOIRE CLINIQUE

Les laboratoires cliniques doivent montrer qu'ils sont capables, au quotidien, de réaliser un test et d'obtenir des résultats acceptables en suivant la méthode définie. Deux systèmes permettent de vérifier les bonnes performances des laboratoires cliniques : le test du contrôle qualité et les essais d'aptitude.

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TEST DU CONTRÔLE QUALITÉ (CQ)

Lors du test de CQ du même échantillon, un échantillon de contrôle est analysé à plusieurs reprises (généralement tous les jours) pendant une longue période (plusieurs semaines, voire des mois) afin de garantir que les résultats du test sont reproductibles. Les résultats du CQ sont représentés sur des graphiques, les diagrammes de Levey-Jennings. Ces tracés montrent les résultats de l'analyse de l'échantillon de CQ par rapport à la valeur attendue et à la plage de valeurs acceptable. Les valeur et plage de valeurs cibles sont déterminées par le laboratoire pour chaque échantillon de CQ.Figure 4-6. Graphique de Levey-Jennings montrant une reproductibilité acceptable sur 1 mois

Résu

ltat d

u C

Q

Jours

0 5 10 15 20 25 30

70

60

50

40

30

+3 ÉT

+2 ÉT

+1 ÉT

Cible

-1 ÉT

-2 ÉT

-3 ÉT

Figure 4-6 : diagramme de Levey-Jennings montrant une reproductibilité acceptable sur un mois .

En général, deux échantillons de CQ sont suivis pour chaque test. Un échantillon de CQ est dit « normal ». Sa valeur cible est située dans l'intervalle de référence attendu pour ce test. Le second échantillon de CQ, qualifié d'« anormal », a une valeur cible située en dehors de l'intervalle de référence, dans un sens cliniquement significatif. Le cas échéant, l'échantillon de CQ anormal aura une concentration importante en vue d'une décision clinique. Prenons un exemple : chez un patient non diabétique, la glycémie à jeun doit être comprise entre 70 et 100 mg/dl (3,9 et 5,6 mmol/l). Le diagnostic de diabète est posé dès que ce taux dépasse 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Deux échantillons de CQ pourraient être choisis : un de 85 mg/dl (4,7 mmol/l) pour le CQ « normal » et un de 145 mg/dl (8,0 mmol/l) pour l'échantillon de CQ « anormal ». Si le laboratoire analyse aussi les prélèvements de patients souffrant d'hypoglycémie (taux de glucose faible), il peut inclure un troisième échantillon de CQ avec une valeur basse de 36 mg/dl (2,0 mmol/l), par exemple.

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L'échantillon de CQ vise à surveiller la fiabilité du test. Lorsque les résultats de CQ quotidiens tombent dans la plage de valeurs acceptables et sont dispersés de manière symétrique autour de la valeur cible, on dit que la méthode est « sous contrôle ». Si les résultats se situent hors de la plage cible ou se décalent au fil du temps par rapport à la valeur cible, les résultats du CQ révèlent un problème. Un certain nombre de règles permet d'évaluer les schémas de CQ et de déterminer à quel moment prendre des mesures. Ces mesures sont généralement prises lorsque le nombre de résultats situés hors de la plage de 2 ÉT dépasse les prévisions ou lorsqu'une série de résultats consécutifs sur plusieurs jours tombe d'un côté de la valeur cible ou se décale de la valeur cible.

Lorsque les résultats du CQ révèlent un problème, des recherches doivent systématiquement être menées afin d'identifier son origine. Le problème peut être lié à l'intégrité de l'échantillon de CQ proprement dit, à la stabilité des réactifs utilisés dans la méthode de test, à la courbe de calibration. Il peut également s'agir d'un problème d'instrument comme la source lumineuse, le système d'échantillonnage, le système d'agitation ou le contrôle de la température. Il est également possible que le problème concerne l'opérateur et découle d'une erreur de procédure ou de technique employée par le personnel. Avant qu'un échantillon patient puisse être testé et que ses résultats soient rapportés, l'origine du problème doit être identifiée et rectifiée, et le système d'analyse replacé « sous contrôle ».

Des mesures doivent être prises dès que le système de CQ indique un problème potentiel, afin d'éviter que le laboratoire ne rapporte des résultats de tests inexacts sur les échantillons patients.

ESSAIS D'APTITUDE (PT)

Lors des essais d'aptitude, ou assurance externe de la qualité (AEQ), un organisme externe (organisation professionnelle ou agence gouvernementale) envoie des lots d'échantillons inconnus (échantillons PT) au laboratoire pour qu'il les analyse. Ces échantillons doivent être traités et testés comme s'ils avaient été prélevés sur des patients et les résultats, envoyés à l'organisme en charge des essais pour vérification.

Ce dernier envoie habituellement deux à cinq échantillons inconnus pour chaque analyte et des lots d'échantillons pour tous les analytes, plusieurs fois par an.

L'organisme chargé de ces essais évalue les résultats de différents laboratoires et note leurs performances, selon que les résultats de chaque laboratoire sont plus ou moins proches des valeurs cibles de chaque analyte. Pour être acceptables, ces résultats doivent se situer dans les plages d'exactitude établies pour le test. Aux États-Unis, de nombreuses plages d'exactitude sont définies par les CLIA. En l'absence de plage d'exactitude établie pour un analyte donné, les résultats des tests sont comparés à ceux d'autres laboratoires ayant testé les mêmes échantillons. Une plage statistique est définie pour l'ensemble des laboratoires rapportant des résultats pour l'analyte en question ou, parfois, pour des sous-groupes de laboratoires employant la même méthode (on parle alors de groupes homologues). Il existe une autre approche, plus exigeante, des essais d'aptitude : la classification d'exactitude. Des valeurs cibles sont attribuées aux échantillons d'essais d'aptitude à l'aide des matériaux ou méthodes de référence et les laboratoires doivent retrouver les valeurs cibles dans les limites acceptables fixées pour réussir leur essai d'aptitude. Dans le cadre de cette approche, les limites acceptables sont identiques pour l'ensemble des laboratoires et des méthodes, contrairement à la classification des groupes homologues.

Si un laboratoire obtient des résultats insatisfaisants, il risque de ne plus être autorisé à procéder aux analyses d'échantillons patients portant sur les analytes pour lesquels ses essais n'ont pas été concluants. Il doit alors identifier et résoudre le problème, et parvenir à analyser correctement un nouveau lot d'échantillons d'essais d'aptitude envoyé par l'organisme chargé de ces essais.

Ce n'est que lorsqu'il aura rempli les critères de performance en matière d'exactitude que le laboratoire pourra à nouveau rapporter les résultats de tests sur des échantillons patients.

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QUESTIONS D'ÉVALUATION : SECTION 4

1. Parmi les séries suivantes de valeurs d'analyses répétitives d'un échantillon de CQ (valeur cible de 50), laquelle offre la meilleure précision ?

A 50, 51, 52 B 50, 52, 56

C 48, 50, 52 D 44, 50, 53

2. Parmi les séries suivantes de valeurs d'analyses répétitives d'un échantillon (valeur cible de 100), laquelle montre le biais le moins important ?

A 100, 105, 110 B 95, 100, 105

C 90, 95, 100 D 90, 100, 105

3. La méthode A et la méthode B de dosage du cholestérol donnent toutes les deux la valeur de 200 mg/dl pour un échantillon sérique. Toutefois, le même matériau de CQ analysé par la méthode A a pour résultat 185 mg/dl, contre 212 mg/dl pour la méthode B. Qu'est-ce qui peut expliquer cette différence ?

A La méthode B est biaisée

B La méthode A est imprécise

C Le matériau de CQ subit un effet de matrice avec les deux méthodes

D Toutes les réponses ci-dessus peuvent être correctes

4. Comment définir la traçabilité d'une méthode ?

A La calibration d'une méthode est linéaire

B La méthode répond au facteur erreur requis

C L'exactitude de la méthode est associée à une méthode et/ou à un matériau certifiés

D La méthode ne montre aucun effet de matrice

5. Parmi les analytes suivants, lequel possède le facteur erreur admissible le plus élevé, d'après les plages d'exactitude CLIA ?

A Albumine B Triglycérides

C Chlorure D Cholestérol

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5 5G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : S O U R C E S D ' E R R E U R R E TO U R A U S O M M A I R E

SECTION 5SOURCES D'ERREUR

PRÉSENTATIONCette section récapitule les types d'erreurs que l'on retrouve fréquemment lors des processus de test des laboratoires cliniques et propose certaines des stratégies permettant de limiter les erreurs de tests analytiques.

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGEAu terme de cette section, vous saurez :

• Identifier des exemples d'erreurs avant, pendant et après analyse

• Décrire les sources courantes d'erreurs analytiques

• Identifier les stratégies permettant de détecter d'éventuelles interférences et éviter de produire des rapports comportant des résultats erronés

CONCEPTS CLÉS1. La préparation du patient, le prélèvement et la manipulation appropriés des échantillons

sont d'importantes phases préalables à l'analyse, qui garantissent la validité des résultats des tests.

2. L'hémolyse, l'ictère et la lipémie (HIL) sont trois des sources de facteurs interférents les plus courantes dans les échantillons de sérum et de plasma sanguins.

• L'hémolyse fait référence à la couleur de l'hémoglobine libérée par les globules rouges détruits

• L'ictère désigne la couleur de la bilirubine

• La lipémie, ou turbidité, est due à une concentration élevée de lipides, généralement les triglycérides

S'ils ne sont pas identifiés, leur présence peut entraîner une surestimation ou une sous-estimation de la concentration de l'analyte.

3. Les instruments automatisés disponibles incluent de nombreux algorithmes qui détectent les sources d'erreur potentielles et alertent l'opérateur.

Le lecteur est invité à consulter l'Annexe B : Références utiles à l'obtention d'informations détaillées sur les sujets traités, et notamment Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015.

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5 6G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : S O U R C E S D ' E R R E U R R E TO U R A U S O M M A I R E

TROIS CATÉGORIES DE SOURCE D'ERREUR

Les sources d'erreur sont généralement réparties dans trois catégories : avant l'analyse, pendant l'analyse et après l'analyse. Les erreurs préalables à l'analyse se produisent lors du prélèvement, du transport ou du traitement de l'échantillon, avant la phase d'analyse. Les erreurs analytiques se produisent au cours de l'analyse. Enfin, les erreurs postérieures à l'analyse ont lieu une fois l'analyse effectuée.

PHASE PRÉANALYTIQUE

Prescriptions de tests Prescription d'un test inapproprié

Prescription de test mal comprise

Patient Mauvaise préparation du patient

Problème d'identification de patient

Prélèvement Échantillon prélevé dans un récipient inadéquat ou avec un additif de tube de prélèvement inapproprié

Échantillon mal étiqueté

Quantité d'échantillon prélevée incorrecte

Transport Conditions de transport de l'échantillon inadéquates

Retard dans le traitement et durée de transport trop longue

Durée de centrifugation inadaptée

PHASE ANALYTIQUE

Vérifications Instrument mal calibré

Facteurs interférents présents et non identifiés

Erreur de dilution

Présence de bulles d'air ou de particules dans l'échantillon

PHASE POST-ANALYTIQUE

Production de rapports Résultat mal reporté dans le rapport ou dans une unité de mesure incorrecte

Résultat envoyé au mauvais destinataire

Rapport en retard ou incomplet

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ERREURS ANTÉRIEURES À L'ANALYSE SUSCEPTIBLES D'AFFECTER L'EXACTITUDE DU RÉSULTAT D'UN TEST

PRÉPARATION DU PATIENT

De nombreux tests exigent une préparation spéciale du patient, comme le jeûne, l'élimination de certains aliments, compléments alimentaires ou médicaments. Les patients doivent impérativement suivre ces instructions afin que le résultat d'un test puisse être comparé à l'intervalle de référence de façon significative.

L'intervalle de référence des triglycérides est basé sur un échantillon prélevé après 8 à 12 heures de jeûne (absence d'alimentation et d'hydratation, à l'exception de l'eau). Si un patient mange ou grignote juste avant la prise de sang, son taux de triglycérides risque d'être supérieur à la plage de référence, évoquant à tort une dyslipidémie (concentration anormale d'une fraction lipidique).

PRÉLÈVEMENT D'UN ÉCHANTILLON

Le prélèvement inadapté d'un échantillon peut affecter le résultat d'un test. Un garrot resté en place trop longtemps, par exemple, peut donner des quantités non représentatives de certaines substances de l'échantillon. Cela concerne notamment les composants ayant un poids moléculaire élevé, comme les protéines, les lipides et d'autres substances liées au protéines, comme le calcium. Employer le mauvais anticoagulant pour un échantillon de sang ou le mauvais conservateur pour un échantillon d'urine peut aboutir à des inexactitudes, dues à l'impossibilité de stabiliser l'analyte ou à des interférences directes lors du test. Les notices d'utilisation fournies avec les instruments de test précisent souvent les types de tubes de prélèvement autorisés (en verre ou en plastique, avec ou sans gel séparateur, additif ou conservateur privilégié, etc.). Un échantillon prélevé sur un patient avec un type de tube différent risque de produire des résultats inexacts.

Si, par exemple, des échantillons d'urine sur une période de 24 heures, destinés au dosage du calcium ou du magnésium, ne sont pas correctement acidifiés par l'ajout d'acide chlorhydrique ou d'un autre conservateur acceptable, des sels insolubles de ces ions métalliques risquent de se former et d'entraîner une réaction de précipitation dans la solution. Étant donné que le test mesure uniquement les ions restants dans la solution, son résultat sera faussement minimisé.

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TRANSPORT

Les concentrations d'analytes peuvent évoluer entre le moment du prélèvement de l'échantillon et son arrivée au laboratoire d'analyse. Certains échantillons peuvent être stabilisés par réfrigération. D'autres doivent être congelés, protégés contre la lumière ou encore analysés dans un délai limité. S'ils ne sont pas manipulés comme il se doit, la concentration des analytes peut varier, auquel cas l'échantillon analysé ne reflétera pas fidèlement l'état du patient.

La dégradation des protéines peut entraîner la formation d'ammoniac, en particulier dans les globules du sang. Si un échantillon de sang n'est pas immédiatement placé dans de la glace, la formation continue d'ammoniac pendant le transport peut générer des résultats faussement élevés, suggérant une maladie hépatique totalement artificielle. Le glucose, lui, est consommé par les globules sanguins lorsqu'un échantillon de sang total est stocké à température ambiante. Des quantités significatives de glucose peuvent disparaître en l'espace de 30 à 60 minutes, ce qui risque d'empêcher la détection d'une glycémie élevée ou de donner un résultat erroné de glycémie faible.

Figure 5-1. Prélèvement d'échantillon - Modifications de la concentration d'analytes

Groupe A.Augmentation du taux d'ammoniac à 2 températures

Taux

d'am

mon

iac à

l'orig

ine,

%

Durée (minutes)

0 60 120

140

120

100

0

37 °C

0 °

Groupe B.Diminution du taux de glucose à 25 °C avec et sans conservateur au fluorure de sodium (NaF)

Taux

de g

lucos

e à l'o

rigin

e, %

Durée (heures)

0 12 24

100

50

0

Pas de conservateur

NaF

Figure 5-1 : prélèvement d'échantillon - modifications de la concentration d'analytes .

ERREURS D'ANALYSE SUSCEPTIBLES D'AFFECTER L'EXACTITUDE DU RÉSULTAT D'UN TEST

MÉTHODE « HORS DE CONTRÔLE »

Les méthodes doivent être calibrées de manière exacte et leurs performances, vérifiées à l'aide d'un programme de contrôle qualité (Section 4). Il arrive parfois qu'un dosage hors de contrôle ne soit détecté qu'après l'analyse d'échantillons patients. Si la méthode ne répond pas aux normes de performances (« hors de contrôle »), les résultats des tests de ces échantillons seront erronés. Dans ce cas, l'origine du problème doit donc être identifiée et rectifiée avant que les échantillons patients soient soumis à de nouveaux tests.

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FACTEURS INTERFÉRENTS

Les échantillons peuvent contenir des substances qui perturbent les tests, par absorption ou diffraction directe de la lumière, ou bien en réagissant au contact de réactifs qu'elles empêchent de réagir à l'analyte prévu. Une partie de l'évaluation de l'exactitude de la méthode de test porte sur l'effet des facteurs interférents potentiels.

HIL

Il s'agit des trois facteurs interférents les plus courants dans un échantillon de sérum ou de plasma :

• Hémoglobine : issue des globules rouges auxquels elle donne leur couleur

• Ictère (ou bilirubine) : sous-produit jaune dû à la dégradation et au métabolisme de l'hémoglobine

• Lipémie : concentrations très élevées de triglycérides donnant un échantillon turbide (trouble)

Les échantillons qui contiennent ces substances sont qualifiés d'échantillons « hémolysés », en raison de la dégradation des globules rouges, « ictériques » (terme désignant une forte concentration en bilirubine) et « lipémiques », en présence de concentrations lipidiques élevées. Les indices représentant ces situations sont abrégés par les lettres H, I et L.

Un simple examen visuel de l'échantillon de sérum ou de plasma permet de les déceler. Le sérum ou le plasma normal est un liquide clair de couleur jaune pâle. L'hémolyse donne à l'échantillon une couleur rouge, l'ictère le fait virer au jaune foncé à brun, et la lipémie lui donne un aspect laiteux ou trouble. Des échelles visuelles qualitatives, allant de 1+ à 4+, indiquent le degré relatif de chacune de ces situations.

La couleur ou la turbidité de l'interférent peut modifier les valeurs relevées par un spectrophotomètre et empêcher le signal d'absorbance de refléter la véritable concentration de l'analyte. Le résultat du test est alors faussement élevé ou faible.

Figure 5-2. E�et de la présence de H, I ou L

Abso

rban

ce

Durée

Présence de H, I ou L

Résultat attendu

H = HémoglobineI = Ictère ou bilirubineL = Lipémie

Figure 5-2 : effet de la présence de H, I ou L .

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La présence d'hémoglobine libérée par des globules sanguins détruits peut aussi révéler la présence d'autres analytes qui se sont écoulés, de la même manière, de l'intérieur des cellules pour se retrouver dans le sérum ou le plasma. Citons notamment le potassium, le fer, le magnésium, ainsi que des enzymes intracellulaires comme la lactate deshydrogénase (LD) ou l'aspartate aminotransférase (AST).

Chacun des facteurs interférents HIL absorbant la lumière, leur quantité peut être estimée par des mesures photométriques d'absorbance à différentes longueurs d'ondes. Un algorithme mathématique peut ensuite être utilisé pour calculer la quantité relative de chaque facteur interférent pour fournir une estimation semi-quantitative. Cette estimation peut être réalisée pendant la lecture de base, avant l'ajout des réactifs actifs, ou dans le cadre d'un test distinct.

Figure 5-3. Les absorbances dues à l'hémoglobine, la bilirubine et la lipémie peuvent être mesurées dans des régions utilisées pour l'interprétation spectrale de l'analyte ; leur absorbance peut ainsi être confondue avec le colorant mesuré. En prenant des mesures d'absorbance aux sept longueurs d'ondes désignées, il est possible d'estimer les concentrations de chacun de ces facteurs interférents.

SPECTRE D'ABSORPTION

300 400 500 600 700 800

Longueur d'onde (nm)

Abso

rban

ce (A

)

NADHIctère

Lipémie

Hémolyse

804500 524 572 604 628 660

NADH = Nicotinamide-adénine-dinucléotide-hydrogéné

Figure 5-3 : les absorbances dues à l'hémoglobine, l'ictère (bilirubine) et la lipémie peuvent être mesurées dans des régions utilisées pour l'interprétation spectrale de l'analyte ; leur absorbance peut ainsi être confondue avec le colorant mesuré . En prenant des mesures d'absorbance aux sept longueurs d'ondes désignées, il est possible d'estimer les concentrations de chacun de ces facteurs interférents .

Le niveau de H, I ou L présent peut être mis en relation avec les informations sur la sensibilité d'une méthode de test au facteur interférent, collectées lors de l'évaluation de l'exactitude du test. Si, par exemple, le test du potassium montre un fort taux quand H > 2+, mais pas quand les niveaux de L ou I sont élevés, le laboratoire peut décider de ne pas indiquer dans le rapport les résultats de potassium si H > 2+, ou alors de le signaler avec une instruction conditionnelle selon laquelle le résultat est susceptible d'être surestimé en raison de l'indice H élevé.

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INDICES HIL

Certains analyseurs sont capables de fournir une estimation semi-quantitative de la concentration HIL, contrairement à l'échelle qualitative de 1+ à 4+, par spectrophotométrie différentielle. Les notices d'utilisation fournies avec les instruments de test définissent parfois les unités des indices HIL et expliquent comment elles donnent une approximation des concentrations HIL. Le tableau ci-dessous propose un exemple de comparaison possible entre les indices HIL qualitatif and semi-quantitatif. Bien que les indices HIL puissent figurer avec des unités quantitatives (mg/dl ou g/l, par exemple) dans les rapports, gardez à l'esprit qu'il s'agit de simples approximations de concentration. Un médecin peut interpréter le résultat d'un test en tenant compte de l'effet potentiel de HIL ou bien demander qu'un nouvel échantillon sans facteur interférent soit prélevé et testé. En présence d'au moins deux facteurs interférents HIL, les estimations ne seront probablement pas fiables, auquel cas il est recommandé de demander le prélèvement d'un nouvel échantillon.

ÉCHELLE INDICE H (mg/dL) INDICE I (mg/dL) INDICE L (mg/dL)

Aucune < 30 < 2 50

1+ 30 ≤ H < 100 2 ≤ I < 4 50 ≤ L < 100

2+ 100 ≤ H < 200 4 ≤ I < 10 100 ≤ L < 150

3+ 200 ≤ H < 500 10 ≤ I < 20 150 ≤ L < 200

4+ ≥ 500 ≥ 20 ≥ 200

ANTICORPS HÉTÉROPHILES

Il peut arriver que les anticorps présents dans le sang de certains patients réagissent aux anticorps d'une immunoanalyse. La présence de ces anticorps, dits anticorps hétérophiles, peut donner des résultats faussement élevés ou faussement bas. Les anticorps HAMA, anticorps humains anti-souris, sont un exemple courant d'anticorps anti-souris qui se développent spontanément chez certains patients lorsqu'ils sont exposés à des antigènes murins. Le développement d'anticorps hétérophiles peut également s'observer chez les patients sous immunothérapie, chez ceux qui reçoivent un vaccin contenant un sérum d'une autre espèce, voire par exposition ambiante. Parfois, l'incohérence du résultat d'un test avec l'état de santé du patient est le seul facteur pouvant suggérer la présence de ce type d'anticorps. Si le fournisseur de l'échantillon remet en cause le résultat, il est possible de refaire le test en ajoutant un anti-anticorps hétérophile ou un agent bloquant qui va se lier à l'anticorps hétérophile de l'échantillon avant l'analyse. Cet anti-anticorps hétérophile ou cet agent bloquant se lie à l'anticorps hétérophile de l'échantillon patient et l'empêche de perturber le test. Certaines immunoanalyses incluent des anti-anticorps hétérophiles ou agents bloquants dans les réactifs du test, afin de réduire le risque d'interférence dû aux anticorps hétérophiles présents dans l'échantillon patient.

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CONCENTRATION D'ANALYTES SUPÉRIEURE À LA PLAGE DE MESURES DU TEST Lorsque la concentration d'analytes est supérieure à la plage de mesures (également appelée plage dynamique ou plage de mesures analytiques, AMR) du test, le laboratoire a deux solutions. La première consiste à indiquer dans le rapport que la valeur est plus élevée que la limite supérieure de la méthode du test. Cette approche est autorisée dans les cas où le simple fait de savoir qu'un résultat est élevé suffit à la prise en charge médicale. Mais parfois, il est important de connaître la valeur quantitative exacte. L'approche habituelle consiste alors à diluer l'échantillon et à en réanalyser une partie aliquote diluée, ce qui a pour effet de corriger mathématiquement le résultat mesuré selon un facteur de dilution.

Si, par exemple, l'échantillon de départ est dilué par prélèvement de 1 ml d'échantillon et ajout de 9 ml d'un diluant (terme désignant la solution utilisée pour effectuer des dilutions) approprié, le résultat mesuré dans l'échantillon dilué sera multiplié par 10 pour donner la valeur de l'échantillon de départ.

Les étapes manuelles de dilution et de nouvelle analyse sont généralement déconseillées puisqu'elles peuvent faire l'objet d'erreurs humaines, comme une mauvaise mesure, un mauvais calcul ou encore l'utilisation d'un diluant inadéquat. Certains tests étant sensibles au diluant, il est possible que les bons diluant et eau, solution saline, voire le calibrateur zéro, soient alors requis. Les dilutions et les nouvelles analyses manuelles peuvent aussi induire un manque d'efficacité, notamment par le retard de production de rapports des résultats et les retards des autres tests d'échantillons. Les systèmes automatisés d'analyse de chimie incluent souvent la dilution automatique afin de déterminer les concentrations d'échantillons hors limites sans aucune intervention humaine.

DILUTION AUTOMATISÉE (AUTO-DILUTION)

Lorsqu'un instrument détecte qu'un résultat est en dehors des limites fixées, il peut être programmé pour préparer une dilution de l'échantillon hors limites, puis analyser cet échantillon dilué. Si le résultat de l'échantillon dilué est situé dans les limites, l'instrument effectue un calcul destiné à corriger le résultat du rapport avec le facteur de dilution. Si cette procédure prend du temps pour la dilution et la nouvelle analyse, elle présente toutefois l'intérêt de limiter les erreurs et de traiter rapidement le problème tout en fournissant un résultat quantitatif pour l'échantillon en quelques minutes. Aucune intervention manuelle n'est nécessaire.

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ALGORITHMES DE VITESSE

En ce qui concerne la vitesse des réactions enzymatiques, dont le signal d'absorbance est contrôlé pendant la durée du temps de réaction, il est possible d'adopter une autre approche. Deux fenêtres de lecture distinctes, la fenêtre de lecture de la réaction de routine et la fenêtre de lecture anticipée, peuvent être contrôlées afin d'observer la vitesse de réaction. Si l'échantillon possède une concentration d'analytes élevée, le réactif de substrat enzymatique ajouté est rapidement consommé, ce qui entraîne la diminution du substrat. La réaction ne reflète alors plus la quantité d'enzyme ou l'activité enzymatique réelle, et ne peut pas être mesurée. Dans le rapport, le résultat est signalé comme étant supérieur à la linéarité (trop élevé pour être mesuré) ou, dans certains cas, si la diminution du substrat n'est pas détectée, comme un résultat faussement bas.

Cette illustration représente l'utilisation de deux fenêtres de lecture (une fenêtre de lecture principale, ou de routine, et une fenêtre de lecture anticipée) visant à déterminer l'activité enzymatique exacte. Si, par exemple, moins de trois points de données linéaires sont situés dans la fenêtre de lecture principale, le système utilise la fenêtre de lecture anticipée pour calculer le résultat. Cette fenêtre peut employer un algorithme pour calculer la concentration de l'activité enzymatique pendant que la réaction se trouve toujours dans la plage linéaire.

Description de FlexRate (Vitesse Flex)

1. Utilise 2 fenêtres de lecture d'absorbance (Principale et Flex).2. Si 3 points consécutifs se retrouvent dans la fenêtre de lecture principale et

sont linéaires, la valeur d'absorbance finale est traduite en un résultat numérique.

3. Si les valeurs ne sont pas linéaires, alors FlexRate utilise l'absorbance d'une fenêtre de lecture précédente (Flex) pour calculer le résultat pour ce patient.

Figure 5-4. FlexRate prolonge la linéarité des enzymes en utilisant 2 fenêtres temporelles de lecture d'absorbance

Lectures photométriques

Heure de lecture de vitesse anticipée Heure de lecture principale

1 = Activité enzymatique faible2 = Activité enzymatique moyenne3 = Activité enzymatique élevée

Abso

rban

ce (A

)

1

3 2

Figure 5-4 : utilisation d'autres fenêtres de lecture pour prolonger la linéarité des enzymes .

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ERREURS ALÉATOIRES

Des erreurs aléatoires sont générées lorsque des événements imprévisibles affectent la mesure du signal. La présence dans l'échantillon de bulles d'air ou de particules entraînant un pipetage dans un volume d'échantillon insuffisant est un exemple d'erreur aléatoire. Les erreurs aléatoires sont imprévisibles.

• La présence d'une bulle d'air dans l'échantillon peut se traduire par une quantité d'échantillon insuffisante. Par conséquent, le résultat du test sous-estimera la quantité d'analyte.

• La présence d'une bulle d'air dans la trajectoire du faisceau lumineux du spectrophotomètre peut entraîner une augmentation ou une diminution de l'absorbance, et ainsi l'estimation inexacte (trop élevée ou trop faible) de la concentration de l'analyte.

• La présence de particules (généralement des microcaillots) dans un échantillon de plasma mal prélevé ou mal mélangé à l'anticoagulant peut gêner la mesure d'une partie aliquote à tester en bloquant la sonde d'échantillonnage ou, à l'instar des bulles d'air, en remplaçant une partie du liquide.

• Les microcaillots peuvent aussi induire une diffraction de la lumière et provoquer des erreurs des valeurs d'absorbance.

• La réalisation d'un « échantillonnage réduit », utilisant une quantité inférieure au volume d'échantillon patient requis dans le mélange réactif, donne des résultats faussement bas.

Heureusement, de nombreux analyseurs automatisés sont programmés pour déceler la présence de bulles d'air, de microcaillots, de volumes d'échantillon faibles ou d'autres erreurs aléatoires. La sonde d'échantillonnage qui mesure la partie aliquote à analyser, par exemple, est capable de détecter que l'échantillon ne s'écoule pas à la vitesse attendue, car il peut être gêné par la présence d'un microcaillot, et de générer une erreur de surveillance de la pression pour l'analyse.

Les valeurs relevées par le spectrophotomètre sont surveillées dans le temps. Les instruments savent reconnaître si le signal d'absorbance n'affiche pas l'augmentation ou la diminution constante attendue pendant la période de réaction, et s'il affiche à la place des valeurs hautes ou basses aléatoires, comme c'est le cas lorsqu'une bulle d'air ou une particule flotte dans la trajectoire du faisceau lumineux. Si des bulles d'air, des caillots ou d'autres événements aléatoires engendrent des schémas de signal ou d'échantillonnage inattendus, l'instrument peut avertir l'opérateur que le résultat du test est suspect et qu'un nouveau test s'avère nécessaire.

Figure 5-5. Erreurs aléatoires liées à des bulles, de la mousse ou des précipités

Les augmentations d'absorbance attendues sont représentées par des courbes égales et régulières (Groupe A). La présence de bulles, de mousse ou de particules dans la fenêtre photométrique occasionne des valeurs sporadiques élevées ou faibles (Groupe B).

Abso

rban

ce

Durée

Groupe A Groupe B

Fenêtre de

lecture

Abso

rban

ce

Durée

Fenêtre de

lecture

Figure 5-5 : erreur aléatoire liée à la présence de bulles d'air, de mousse ou de précipités .

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QUESTIONS D'ÉVALUATION : SECTION 5

1. Lequel des exemples suivants correspond à une erreur de phase préanalytique ?

A Méthode de test mal calibrée

B Prélèvement de sang dans un type de tube inadapté

C Présence de facteurs interférents dans l'échantillon

D Retard d'envoi du rapport au fournisseur de l'échantillon

2. Quel type d'erreur analytique peut être évité par un bon programme de contrôle qualité ?

A Instrument mal calibré

B Présence de facteurs interférents dans l'échantillon

C Présence de bulles d'air dans la trajectoire du faisceau lumineux d'une méthode photométrique

D La concentration d'analytes est si élevée qu'elle entraîne la diminution du réactif actif

3. Quel type d'erreur analytique est détecté par un indice HIL ?

A Instrument mal calibré

B Présence de facteurs interférents dans l'échantillon

C Présence de bulles d'air dans la trajectoire du faisceau lumineux d'une méthode photométrique

D La concentration d'analytes est si élevée qu'elle entraîne la diminution du réactif actif

4. Quelle ou quelles options peuvent être employées si le résultat d'un test se situe au-dessus de la limite supérieure de la plage de mesures du test ?

A Dilution manuelle suivie d'une nouvelle analyse de l'échantillon dilué

B Dilution et nouvelle analyse automatiques de l'échantillon

C Utilisation d'un algorithme de vitesse de réaction faisant appel à deux fenêtres de lecture pour le dosage d'une enzyme

D Production d'un rapport indiquant que le résultat est plus élevé que la limite supérieure de la méthode du test

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SECTION 6TESTS DE CHIMIE CLINIQUE COURANTS

PRÉSENTATIONCette section présente les analytes les plus concernés par les tests de chimie clinique, décrit leur fonction métabolique, ainsi que certains états pathologiques imposant la mesure d'un analyte.

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGEAu terme de cette section, vous saurez :

• Identifier l'analyte mesuré lors des tests de chimie courants

• Expliquer à quel moment certains tests peuvent être commandés

• Identifier les conditions médicales susceptibles de produire un résultat de test élevé ou faible

CONCEPTS CLÉS1. Les tests de chimie clinique mesurent une large gamme d'analytes représentant

différents organes et maladies.

2. Certains résultats de tests sont révélateurs d'un organe ou d'une maladie en particulier. D'autres sont des indicateurs généraux de maladie ou de dysfonctionnement, mais ne repèrent pas un organe ou un processus morbide spécifique.

3. Les tests sont effectués pour différentes raisons. Certains d'entre eux permettent de diagnostiquer une maladie. D'autres surveillent l'évolution d'une maladie ou l'efficacité d'un traitement. D'autres encore servent à dépister le risque de développer une maladie.

Des centaines de composés, de molécules et d'ions circulent dans les liquides organiques. Plusieurs d'entre eux peuvent être mesurés au moyen de tests employés dans les laboratoires de chimie clinique. Ces tests sont essentiels à la prévention, au diagnostic et au traitement des maladies.

Cette section propose quelques exemples des analytes les plus courants mesurés en laboratoire clinique. Ils sont regroupés en fonction du type d'analyte mesuré. Ces analytes peuvent être des ions, de petites molécules, des protéines (macromolécules), des lipides et des lipoprotéines circulant sous forme de complexes contenant des centaines de molécules et de macromolécules.

Les plages de référence ou les résultats attendus chez des adultes sains sont fournis dans ce chapitre, afin d'orienter les discussions. Sauf indication contraire, ces valeurs sont extraites de la 5e édition du manuel Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. Elles peuvent varier en fonction des différentes populations de patients, régions du monde et méthodologies de dosage, et doivent être vérifiées par les laboratoires avant d'être utilisées.

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ÉLECTROLYTES ET IONS Les électrolytes et les ions sont de petites particules chargées. Les cations portent des charges électriques positives, tandis que les anions portent des charges électriques négatives. Ils se trouvent dans les liquides organiques : à l'intérieur des cellules et dans les liquides extracellulaires. Ils maintiennent la pression osmotique (pression de part et d'autre d'une membrane ou entre différents compartiments de liquide) ainsi que l'équilibre des liquides, et jouent un rôle majeur dans de nombreux processus métaboliques.

MESURE DES ÉLECTROLYTES

Les tests présentés ci-dessous constituent le groupe le plus couramment désigné par les termes « panel d'électrolytes » ou « LYTES ». Les électrolytes aident à réguler l'équilibre hydrique et l'équilibre acide-base dans l'organisme. Ces tests sont principalement commandés pour évaluer l'équilibre général des électrolytes, que ce soit dans le cadre de soins intensifs ou d'examens de routine. L'équilibre électrolytique est particulièrement important dans certains états, tels qu'œdème, faiblesse, confusion, arythmies cardiaques, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, maladie hépatique et rénale. Les panels d'électrolytes incluent souvent une valeur calculée, le « trou anionique », qui peut révéler la présence d'anions non mesurés dans le sang.

ÉLECTROLYTES

ANALYTE DESCRIPTION

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Sodium (Na+) Cation extracellulaire majeur, responsable du maintien de l'équilibre des liquides dans la circulation ; les taux dans le sang sont contrôlés par son excrétion et sa réabsorption par les reins

136-145 mmol/l Déshydratation, syndrome de Cushing, diabète insipide

Troubles gastro-intestinaux (diarrhées et vomissements), maladie d'Addison, maladie rénale

Potassium (K+) Cation extracellulaire majeur, responsable de la contraction des muscles et du maintien d'une fréquence cardiaque normale

3,5-5,1 mmol/l Choc, insuffisance circulatoire, maladie rénale

Troubles gastro-intestinaux (vomissements et diarrhées), usage diurétique, certains cancers

Chlorure (Cl-) Anion extracellulaire majeur dont les variations de concentration reflètent généralement les concentrations de sodium

98-107 mmol/l Déshydratation Faible taux de sodium dans le

sang, vomissements

Dioxyde de carbone (CO2)

Anion majeur qui assure le système tampon du sang au pH physiologique de 7,4

22-28 mEq/l Alcalose métabolique Acidose métabolique

Trou anionique Le trou anionique est une valeur calculée dont voici l'une des formules possibles : Trou anionique = sodium – (chlorure + bicarbonate) . Une autre formule inclut le potassium avec du sodium . Un trou anionique élevé indique la présence d'anions non mesurés, éventuellement à cause d'un processus morbide aigu ou chronique lié à l'ingestion d'une substance toxique

7-16 mmol/l Acidocétose (régime restrictif, diabète non contrôlé), acidose lactique, intoxication due à l'ingestion de substances comme l'alcool, les salicylates, l'éthylène glycol (antigel), l'oxalate

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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AUTRES IONS COURAMMENT MESURÉS

Beaucoup d'autres ions ne faisant pas partie du panel d'électrolytes sont couramment testés en chimie clinique. Comme les électrolytes, ces ions se trouvent dans différents tissus et remplissent des fonctions métaboliques variées.

IONS

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Calcium (Ca++) Minéral nécessaire à la formation osseuse et à la coagulation sanguine, important pour le bon fonctionnement des systèmes nerveux et musculaire

Souvent mesuré comme test de dépistage, étant donné qu'il fait généralement l'objet d'un contrôle étroit, et maintenu dans une plage de concentration très limitée ; une anomalie peut révéler toutes sortes de problèmes métaboliques

8,6-10,3 mg/dl 2,15-2,50 mmol/l

Hyperparathyroïdie, certains cancers, prise excessive de vitamine D

Hypoparathyroïdie, carence en vitamine D, néphropathie chronique, pancréatite

Phosphore (phosphate) (PO4-3)

Minéral important pour le métabolisme osseux, la production d'énergie et le bon fonctionnement des systèmes nerveux et musculaire

Généralement mesuré en même temps que de nombreux autres analytes pour aider à diagnostiquer les problèmes de métabolisme du calcium

2,7-4,5 mg/dl 0,87-1,45 mmol/l

Insuffisance rénale, surdosage en vitamine D, forte consommation de phosphates

Utilisation abusive de diurétiques ou d'antiacides, hyperparathyroïdie

Magnésium (Mg++)

Minéral essentiel à la fonction de nombreuses enzymes, notamment celles chargées de transformer l'énergie en fonction musculaire ; important également pour la structure osseuse

Souvent commandé comme test de suivi en cas de faible taux de calcium ou de potassium, ou pour évaluer les symptômes de problèmes musculaires, comme la faiblesse, les contractions, les crampes ou les arythmies cardiaques

1,6-2,6 mg/dl 0,66-1,07 mmol/l

Maladie rénale, déshydratation sévère

Malabsorption, pancréatite, diarrhée, alcoolisme

Éclampsie, traitement et urgences obstétricales

Fer (Fe++) Composant critique des protéines de transport de l'oxygène, comme l'hémoglobine et la myoglobine ; fait également partie des nombreuses enzymes impliquées dans les filières énergétiques

Principalement utilisé pour dresser le bilan en fer ; permet de déterminer si le patient présente une carence en fer ou souffre d'un syndrome de surcharge en fer

Homme 66-175 µg/dl 11,6-31,3 µmol/lFemme 50-170 µg/dl 9-30,4 µmol/l

Nombreuses transfusions sanguines, injections de fer, hémochromatose héréditaire

Régime faible en fer, hémorragie, anémie

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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PETITES MOLÉCULES ET MÉTABOLITES La formation (anabolisme) et la dégradation (catabolisme) des molécules biologiques sont essentielles à la vie. Les molécules sont les sources d'énergie de chaque organisme vivant. Elles constituent les briques de construction des cellules et des tissus et font office de capteurs métaboliques pour contrôler le métabolisme.

Des milliers de petites molécules (dans cette section, les molécules d'un poids moléculaires inférieur à 1 000 sont considérées comme de petites molécules) sont créées et détruites chaque jour, au cours des processus métaboliques. Celles qui circulent dans le sang ou sont excrétées dans l'urine peuvent constituer de précieux indicateurs du bon fonctionnement de l'organisme, et indiquent notamment si le patient utilise et stocke efficacement l'énergie, s'il élimine bien les déchets et s'il est en bonne santé. Parmi les nombreuses petites molécules couramment mesurées, citons celles qui reflètent l'état nutritionnel, celles qui renseignent sur l'élimination des déchets et celles qui représentent le contrôle métabolique. Quelques exemples de chaque type de molécule sont donnés dans les tableaux ci-après.

PETITES MOLÉCULES : NUTRITION

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Glucose Source essentielle de l'énergie de nombreux tissus, régulée par des hormones, comme l'insuline, le cortisol et le glucagon

Permet de rechercher un diabète (glycémie élevée indiquant une carence en insuline ou une insulinorésistance) ; en soins intensifs, permet de tester l'état métabolique

Valeur de jeûne cible74-106 mg/dl 4,1-5,9 mmol/l

Diabète, maladie de Cushing, stress

Excès d'insuline, régime restrictif, insuffisance surrénale

Vitamine B12 Nécessaire au bon fonctionnement des globules rouges et importante pour le système nerveux

Permet d'identifier une défaillance, en présence d'un taux de fer faible et de globules rouges plus gros que la normale (anémie macrocytaire), et de surveiller le traitement d'une carence en vitamine B12

200-835 pg/ml 148-616 pmol/l

Certaines leucémies Malnutrition,

malabsorption, anémie pernicieuse

Acide folique Nécessaire au bon fonctionnement des globules rouges et important pour la division cellulaire ; particulièrement important pendant la grossesse, pour le développement du fœtus ; une carence en acide folique peut entraîner des anomalies du tube neural

Mesuré avec la vitamine B12 pour déterminer la cause de l'anémie macrocytaire et surveiller le traitement en cas de taux faible d'acide folique

3-20 ng/ml 7-45 mmol/l

Anémie pernicieuse Malnutrition,

malabsorption (maladie cœliaque ou alcoolisme, par exemple)

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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PETITES MOLÉCULES : DÉCHETS

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Bilirubine totale** Ce produit de la dégradation de l'hémoglobine est excrété par le foie dans la bile . Il circule dans le sang sous deux formes, conjuguée et non conjuguée, qui reflètent les groupes carboxyles libres (non conjugués) et estérifiés (conjugués)

Permet d'évaluer la fonction hépatique

0,1-1,2 mg/dl 2-21 µmol/l

Hépatite, cirrhose, maladies hémolytiques et obstruction des canaux biliaire ou hépatique

Bilirubine directe** (bilirubine conjuguée)

La forme conjuguée est hydrosoluble, produite dans le foie et excrétée dans le sang ; comme elle réagit directement au contact des colorants disazoïques, elle est qualifiée de bilirubine directe

Permet de tester la capacité du foie à conjuguer la bilirubine et à l'excréter

< 0,3 mg/dl < 5 μmol/l

Obstruction des canaux biliaire ou hépatique, et dans certaines maladies héréditaires comme le syndrome de Dubin-Johnson

Bilirubine indirecte**(bilirubine non conjuguée)

La forme non conjuguée est liposoluble et résulte de la dégradation de l'hémoglobine ; elle réagit aux colorants disazoïques uniquement en présence d'activateurs, ce qui lui vaut sa dénomination de bilirubine indirecte

La bilirubine indirecte se calcule comme suit : bilirubine totale – bilirubine directe, soit la différence entre les formes totale et directe

0,1-1,0 mg/dl 2-17 μmol/l

Maladies héréditaires comme la maladie de Gilbert et le syndrome de Crigler-Najjar

Ictère du nouveau-né

Bilirubine non conjuguée qui apparaît chez le nouveau-né dont le foie n'est pas assez mature pour conjuguer la bilirubine ; la bilirubine non conjuguée peut alors traverser les tissus adipeux du cerveau et du système nerveux central, entraînant des lésions cérébrales (retard mental, surdité ou infirmité motrice d'origine cérébrale)

Pour doser la bilirubine chez le nouveau-né, des tests de routine sont pratiqués afin de déterminer s'il est nécessaire d'intervenir pour réduire la bilirubine et diminuer ainsi le risque de lésions du cerveau et du système nerveux

3-5 jours, enfant prématuré : < 16 mg/dl < 274 μmol/l3-5 jours, enfant né à terme : 1,5-12 mg/dl 26-205 μmol/l

Hémolyse des globules rouges comme dans le cas des incompatibilités rhésus, ictère nucléaire

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée . **Intervalles de référence extraits du manuel Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19e édition .

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PETITES MOLÉCULES : DÉCHETS (SUITE)

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Acide lactique Ce métabolite est libéré par le muscle en cas de production d'énergie anaérobie ; s'il se retrouve en grande quantité dans le sang, il risque de perturber l'équilibre acide-base (acidose lactique)

Permet d'évaluer les symptômes évoquant un faible apport en oxygène aux tissus, notamment le souffle court et la faiblesse musculaire ; concerne les patients en état de choc, d'insuffisance cardiaque congestive ou dans le coma

4,5-19,8 mg/dl 0,5-2,2 mmol/l

Choc, fatigue musculaire, acidocétose diabétique, hypoxie, affections sévères de type méningite

Acide urique Produit de la dégradation des purines (composants de l'ADN), excrété par les reins ; un taux excessif d'acide urique peut entraîner l'accumulation de cristaux d'urate dans les articulations (goutte) ou les reins (calculs rénaux)

Permet d'évaluer l'inflammation articulaire pouvant être due à la goutte ; souvent commandé pour surveiller la production d'acide urique chez les patients sous chimiothérapie ou radiothérapie

Homme 3,5-7,2 mg/dl 0,21-0,42 mmol/lFemme 2,6-6,0 mg/dl 0,15-0,35 mmol/l

Goutte, maladie rénale, leucémie

Créatinine Produit de la dégradation dans le muscle d'un composant appelé créatine, excrété dans l'urine par les reins

Permet d'évaluer la fonction rénale et de surveiller le traitement de la maladie rénale ; la créatinine peut se mesurer dans le sang, l'urine ou les deux à des fins d'évaluation de la fonction rénale

Homme 0,7-1,3 mg/dl 62-115 μmol/lFemme 0,6-1,1 mg/dl 53-97 μmol/l

Dysfonctionnement rénal pouvant avoir différentes causes comme une toxicité médicamenteuse, un diabète mal contrôlé ou un flux sanguin rénal inadapté, notamment en cas de choc ou d'insuffisance cardiaque congestive

Azote uréique (AUS)

Produit de la dégradation des protéines qui se forme dans le foie et est excrété par le rein

Souvent commandé avec le dosage de la créatinine afin d'évaluer la fonction rénale ; permet également de surveiller les patients dialysés

6-20 mg/dl 2,1-7,1 mmol/l

Dysfonctionnement rénal, stress, régimes hyperprotéinés

Régimes pauvres en protéines, maladie hépatique

Ammoniac** (NH4+)

Produit du catabolisme des acides aminés, transformé en urée par le foie ; des taux élevés d'ammoniac peuvent entraîner une instabilité mentale et des variations neurologiques dans le cerveau

Permet d'évaluer la désorientation, la confusion et le coma chez l'adulte, l'irritabilité, la léthargie et les crises d'épilepsie chez le nouveau-né

40-80 μg/dl 23-47 μmol/l

Maladie hépatique grave, cirrhose, hépatite sévère, syndrome de Reye, maladies génétiques héréditaires

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée . **Intervalles de référence extraits du manuel Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19e édition .

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PETITES MOLÉCULES : HORMONES

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE VALEURS ATTENDUES*

Thyréostimuline (TSH) Produite par l'hypophyse, elle permet de réguler les taux d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4) dans le sang

Permet de dépister ou de diagnostiquer les troubles thyroïdiens et de surveiller le traitement de la maladie thyroïdienne

Les valeurs attendues sont comprises entre 0,4 et 4,2 mIU/ml ; si la TSH sert à surveiller le traitement, un test très sensible ou de 3e génération, le TSH hs, est plus à même de mesurer les taux très faibles de TSH ;

Le taux de TSH correspond à une hyperthyroïdie et s'accompagne de symptômes tels qu'anxiété, perte de poids, tremblements, faiblesse, hypersensibilité à la lumière, présence de poches autour des yeux/yeux globuleux ; Le taux de THS correspond à une hypothyroïdie et s'accompagne de symptômes tels que prise de poids, sécheresse cutanée, intolérance au froid, perte de cheveux et fatigue

Thyroxine (T4) et triiodothyronine (T3)

L'hormone T4 est produite par la thyroïde et convertie en T3 par le foie ; ces hormones contrôlent la production d'énergie (vitesse de métabolisme) dans les tissus ; toutes deux sont essentiellement liées à des protéines porteuses

Suivi d'un test de TSH anormal ; les tests de laboratoire peuvent mesurer l'hormone totale ou l'hormone libre, c'est-à-dire non liée à une protéine

L'interprétation des tests des hormones T4 et T3 dépend des résultats de ces trois tests : TSH, T4 et T3 (consultez la Section 7 pour en savoir plus)

Œstrogène Hormone femelle produite par les ovaires, qui déclenche l'ovulation

Permet d'évaluer les causes d'infertilité et la ménopause

Les valeurs de référence varient en fonction des phases du cycle menstruel ; chez la femme, on observe une des taux après la ménopause, en cas de dysfonctionnement ovarien, de fausse couche et de syndrome des ovaires polykystiques ; puberté précoce et tumeurs des ovaires et des glandes surrénales ; chez l'homme, une révèle une tumeur des testicules ou des glandes surrénales, un retard de puberté et une gynécomastie ; chez les deux sexes,

hyperthyroïdie et cirrhose ; syndrome de Turner

Testostérone Hormone responsable du développement des caractères sexuels secondaires mâles ; chez la femme, elle se transforme en œstradiol, la principale hormone sexuelle femelle

Permet d'évaluer l'infertilité ou les troubles de l'érection chez l'homme adulte ; chez le garçon, elle permet de rechercher un retard pubertaire ; chez la femme, elle permet d'explorer le développement des caractéristiques mâles (virilisation)

Avant l'âge de 10 ans, les valeurs sont identiques chez le garçon et la fille ; elles augmentent avec l'âge, en particulier chez les hommes, avec une augmentation considérable à la puberté ; à l'âge adulte, les hommes affichent des taux de testostérone nettement supérieurs à ceux des femmes ; les résultats des tests doivent être comparés à une valeur de référence appropriée, en fonction du sexe et de l'âge ; maladie hypothalamique ou hypophysaire, certaines maladies génétiques associées à une insuffisance testiculaire et une infertilité, ou maladie chronique ; chez l'homme

tumeurs des testicules ou des surrénales, puberté précoce, hyperplasie surrénalienne congénitale chez le bébé et l'enfant, utilisation de stéroïdes anabolisants ; chez la femme syndrome des ovaires polykystiques, tumeurs des ovaires ou des surrénales et hyperplasie surrénalienne congénitale

Sous-unité bêta de l'hormone chorionique gonadotrope (β-HCG)

La protéine β-HCG est produite dans le placenta pendant la grossesse ; chez la femme non enceinte, la β-HCG est indétectable ; en cas de grossesse, pendant les premières semaines, le taux de β-HCG double tous les deux à trois jours

Un test sanguin ou urinaire de β-HCG permet de confirmer la grossesse

Les tests de détection de la ß-HCG peuvent être qualitatifs ou quantitatifs . Les tests qualitatifs détectent généralement la grossesse environ 10 jours après une absence de règles ; les tests quantitatifs sont souvent utilisés pour détecter une grossesse ectopique ou pour surveiller les femmes à la suite d'une fausse couche ; grossesse, grossesse ectopique, maladie trophoblastique et tumeurs germinales

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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PROTÉINES Les protéines sont des macromolécules, des polymères constitués d'acides aminés essentiels. La plupart des protéines sont grosses, avec un poids moléculaire pouvant aller de 30 000 à plus de 500 000. Elles font partie intégrante de chaque cellule, liquide et organe du corps.

Les protéines les plus analysées en chimie clinique sont principalement celles qui circulent dans le sang. Il s'agit notamment des protéines plasmatiques, des protéines de transport, de défense et de coagulation, qui fonctionnent essentiellement dans la circulation et le liquide extracellulaire. Les protéines sont, pour la plupart, produites par le foie, à l'exception des immunoglobulines, issues des cellules immunitaires, et plus précisément des lymphocytes B.

On trouve parfois dans le sang d'autres protéines ayant surtout une fonction intracellulaire. Elles peuvent provenir de l'intérieur des cellules qui les ont fabriquées et leur présence dans le sang révèle souvent une lésion cellulaire.

PROTÉINES : FONCTION GÉNÉRALE ET FONCTION DE TRANSPORT

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Protéine totale, sérum/plasma

Mesure les taux de protéines, principalement l'albumine et les globulines, dans le sérum ou le plasma ; régule la pression oncotique du système circulatoire

Ce test de dépistage sert à vérifier si les taux de protéines correspondent aux valeurs attendues

6,4-8,3 g/dl 64-83 g/l

Déshydratation, infections, certains cancers comme les myélomes et les lymphomes

Perte en protéines (par voie rénale ou gastro-intestinale), maladie hépatique, malnutrition

Protéinurie À l'état normal, on trouve très peu de protéines dans l'urine ; si le taux de protéines est élevé, cela signifie que les reins ne parviennent pas à retenir/réabsorber les protéines correctement

Permet d'évaluer la fonction rénale ; souvent utilisée pour surveiller les patients prenant certains médicaments néphrotoxiques

50-80 mg/jour Insuffisance rénale (syndrome néphrotique), diabète

Protéine du LCR** Protéine présente dans le liquide céphalorachidien ; composants semblables à ceux du plasma sanguin

Permet de rechercher les maladies éventuelles du système nerveux central

12-60 mg/dl 120-600 mg/l

Méningite, tumeurs du cerveau ou de la moelle épinière, sclérose en plaques, syndrome de Guillain-Barré

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .**Intervalles de référence extraits du manuel Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19e édition .

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PROTÉINES : FONCTION GÉNÉRALE ET FONCTION DE TRANSPORT (SUITE)

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Albumine, sérum/plasma

Protéine majeure du sang, produite dans le foie, qui lie et transporte de nombreuses substances

Le taux d'albumine est un bon indicateur général de l'état de santé et de l'état nutritionnel

3,5-5,2 g/dl 35-52 g/l

Déshydratation, infection, tumeurs malignes

Régime restrictif, brûlures, maladie rénale, maladie hépatique

Albuminurie** (microalbumine)

L'albumine est trop grosse pour passer du plasma dans les urines ; sa présence dans les urines révèle un problème de filtration glomérulaire du rein

Permet de surveiller la fonction rénale et de dépister les phases précoces de dysfonctionnement rénal chez les patients diabétiques ou souffrant d'hypertension artérielle

15-150 mg/ 24 heures

Maladie rénale

Globulines** Terme désignant les protéines du sang, autres que l'albumine

Calcul : protéines totales moins albumine ; les globulines constituent l'autre partie des protéines majeures

2,3-3,5 g/dl 23-35 g/l

Infections, myélome multiple

Leucémies, immunodépression

Préalbumine (transthyrétine)

Protéine sans rapport avec l'albumine ; elle lie la thyroxine, est impliquée dans le transport de la vitamine A, et augmente et diminue rapidement selon l'état nutritionnel

Marqueur nutritionnel souvent employé pour évaluer l'état nutritionnel des patients hospitalisés ou devant subir une intervention chirurgicale ; non affecté par l'état d'hydratation

10-40 mg/dl 100-400 mg/l

Malnutrition, maladie hépatique, inflammation

Ferritine Protéine permettant de stocker le fer, que l'on retrouve principalement à l'intérieur des cellules

La ferritine est souvent testée en même temps que le fer et la transferrine pour dresser le bilan en fer

Homme 20-250 μg/l ou ng/mlFemme 10-120 μg/l ou ng/ml

Surcharge en fer, inflammation, transfusions sanguines multiples

Carence en fer

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée . **Intervalles de référence extraits du manuel Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19e édition .

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PROTÉINES : FONCTION GÉNÉRALE ET FONCTION DE TRANSPORT (SUITE)

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Transferrine Protéine principale chargée du transport du fer ; elle est produite par le foie

Sert à dresser le bilan en fer

215-380 mg/dl 2,15-3,80 g/l

Carence en fer, grossesse et contraceptifs oraux

Anémie hémolytique, malnutrition, inflammation et maladie hépatique

Capacité totale de fixation du fer (TIBC)

Quantité maximale de fer que peut transporter la transferrine dans le sang

Sert à dresser le bilan en fer ; désigne la quantité de transferrine par rapport à sa capacité de transport du fer

250-425 μg/dl 44,8-71,6 μmol/l

Carence en fer, grossesse et contraceptifs oraux

Anémie hémolytique, malnutrition, inflammation et maladie hépatique

Capacité latente de fixation du fer (UIBC)

Capacité en réserve de transferrine pour un transport supplémentaire de fer

Permet parfois de surveiller le traitement de la toxicité ferreuse

110-370 μg/dl 19,7-66,2 μmol/l

Carence en fer, grossesse et contraceptifs oraux

Anémie hémolytique, malnutrition, inflammation et maladie hépatique

Haptoglobine Lie et transporte l'hémoglobine libre libérée par la destruction des globules rouges

Sert à distinguer une anémie hémolytique (destruction rapide des globules rouges) des autres types d'anémie

26-185 mg/dl 260-1850 mg/l

Infection ou inflammation

Anémie hémolytique, hémolyse intravasculaire

Ceruloplasmin Protéine assurant la liaison et le transport du cuivre

Mesurée avec le sérum et/ou les concentrations de cuivre dans les urines afin de rechercher des maladies de métabolisme du cuivre, comme la maladie de Wilson

18-45 mg/dl 180-450 mg/l

Inflammation, grossesse

Maladie de Wilson, carence en cuivre

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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IMMUNOGLOBULINES

Les immunoglobulines sont des anticorps circulants essentiels à l'organisme pour se défendre contre les substances étrangères. Elles reconnaissent les structures antigéniques spécifiques des protéines, virus ou bactéries, s'y fixent et déclenchent une série de réactions, la réponse immunitaire, destinées à désactiver et à détruire l'antigène. Il existe deux catégories d'immunoglobulines : monoclonales et polyclonales. Les immunoglobulines monoclonales sont produites par une seule lignée de globules blancs, les lymphocytes T. Elles partagent toutes des composition, séquence et structure chimiques strictement identiques. Les immunoglobulines polyclonales désignent une agglomération d'immunoglobulines monoclonales produites par différentes lignées de lymphocytes T. On observe des niveaux élevés d'immunoglobulines polyclonales en cas d'infection et d'inflammation, reflétant une forte réponse immunitaire à l'agent infectieux. Les taux de protéines monoclonales sont élevés en présence de tumeurs malignes telles que myélome multiple, macroglobulinémie de Waldenström et certains lymphomes. Dans ces situations, un seul clone de lymphocytes T a développé un caractère malin et produit des quantités excessives d'une seule version d'une molécule d'immunoglobuline. Immunoglobulines monoclonales : IgA, IgG, IgM et IgE.

PROTÉINES : IMMUNOGLOBULINES

ANALYTE DESCRIPTIONINTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

IgA** Protègent les membranes muqueuses ; se trouvent dans la salive, les larmes et la sueur ; environ 10 à 15 % des immunoglobulines sériques sont des IgA

113-563 mg/dl 1,1-5,6 g/l

IgG** Les IgG constituent environ 75 à 80 % des immunoglobulines sériques totales et confèrent une immunité à long terme ; elles traversent le placenta pour fournir au fœtus une protection passive

800-1801 mg/dl 8-18 g/l

IgM** Les IgM sont les plus grosses immunoglobulines et sont les premières à se former en réponse à une infection ; elles constituent approximativement 10 à 15 % des immunoglobulines circulantes et activent des compléments pour détruire les agents étrangers

54-222 mg/dl 0,5-2,2 g/l

IgE Les IgE sont responsables des réactions allergiques via la stimulation de la production d'histamine

3-423 UI/l

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée . **Intervalles de référence extraits du manuel Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19e édition .

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COMPLÉMENT

Le système du complément est un groupe de protéines sanguines circulantes fonctionnant de pair afin de stimuler les réponses immunitaires qui attaquent et détruisent les agents étrangers, comme les bactéries. Les deux composants les plus souvent mesurés sont les compléments C3 et C4. Les tests de compléments sont généralement commandés afin de déterminer la cause probable d'infections à répétition ou une forte activité auto-immune.

PROTÉINES : COMPLÉMENT

ANALYTE DESCRIPTIONINTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

Complément C3 Protéine centrale dans toutes les voies d'activation de compléments

83-177 mg/dl 0,83-1,77 g/l

Complément C4 Protéine fonctionnant avec des complexes antigène-anticorps pour activer le système du complément

29-68 mg/dl 0,29-0,68 g/l

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

PROTÉINES DE COAGULATION

Les protéines de coagulation sont, pour la plupart, mesurées lors de dosages fonctionnels visant à détecter la capacité du plasma à former des caillots, lorsqu'elles sont déclenchées par un agent spécifique. Ces tests, qui ne mesurent pas des molécules précises impliquées dans la coagulation, ne sont généralement pas réalisés dans le département de chimie clinique du laboratoire, mais plutôt dans un laboratoire spécialisé dans les troubles de la coagulation. Il existe toutefois quelques tests qui mesurent des protéines spécifiques de la cascade de coagulation.

PROTÉINES : PROTÉINES DE COAGULATION

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

Fibrinogène Le fibrinogène est une protéine soluble que les facteurs de coagulation transforment en filaments de fibrine insolubles qui stabilisent un caillot au niveau de la lésion, protégeant ainsi le site jusqu'à sa guérison

Permet de déterminer si la quantité de fibrinogène est suffisante pour une coagulation sanguine normale et si le fibrinogène a été utilisé dans le cadre d'un processus appelé « coagulation intravasculaire disséminée » (CIVD)

D-dimères Les D-dimères sont un produit de la dégradation des caillots de sang, également appelé produit de dégradation de la fibrine ; plus spécialement, les D-dimères sont composés de fragments de fibrine réticulés

Permet de déterminer si des caillots sanguins se sont formés dans la circulation, notamment en cas de phlébite profonde, coagulation intravasculaire disséminée et embolie pulmonaire ; les D-dimères étant normalement indétectables dans le sang, leur présence révèle une coagulation inhabituellement importante

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ENZYMES

Les réactions métaboliques de l'organisme sont régulées par des catalyseurs biologiques appelés enzymes. Les enzymes fonctionnent principalement dans les cellules. Leur présence dans le sang résulte généralement d'une libération par des cellules endommagées.

PROTÉINES : ENZYMES

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Alanine Aminotransferase (ALT)

On la trouve essentiellement dans le foie

Permet d'évaluer une maladie hépatique ; plus spécifique que l'AST pour la détection des maladies hépatiques

Homme 13-40 U/l 0,22-0,68 µkat/lFemme 10-28 U/l 0,17-0,48 µkat/l

Hépatite, cirrhose, syndrome de Reye, hépatomes (cancers du foie), surveillance des lésions hépatiques d'origine médicamenteuse

Aspartate Aminotransferase (AST)

Très présente dans les tissus, en particulier le foie, le cœur et le muscle squelettique

Permet d'évaluer les troubles hépatiques

8-20 U/l 0,14-0,34 µkat/l

Maladie hépatique, infarctus du myocarde, trauma

Phosphatase alcaline** (PAL)

Présente dans de nombreux tissus, en particulier les os, l'intestin, le rein et le foie

Évaluation des maladies osseuses et hépatiques

20-130 U/l 0,67-2,51 µkat/l

Maladie hépatique, maladie osseuse et périodes de croissance osseuse

Faible taux de phosphate, hypothyroïdie, anémie pernicieuse

Gamma-glutamyl-transférase (γ-GT)

Présente dans le foie et d'autres tissus ; indicateur très sensible de n'importe quel trouble hépatique

Sert à évaluer les maladies ou les lésions du foie

Homme 2-30 U/l 0,03-0,51 µkat/lFemme 1-24 U/l 0,02-0,41 µkat/l

Obstruction des voies biliaires, maladie alcoolique du foie

Lactate deshydrogénase (LD)

Il en existe cinq formes, LD-1 à LD-5, largement répandues dans les tissus, chaque forme étant prédominante dans un tissu spécifique : cœur, poumon, foie, rein, muscle squelettique

Indicateur général de lésions tissulaires

100-190 U/l 1,7-3,2 µkat/l

Infarctus du myocarde, maladie hépatique, pneumopathie, trauma

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .**Intervalles de référence extraits du manuel Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19e édition .

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PROTÉINES : ENZYMES (SUITE)

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Créatine kinase (CK) Enzyme musculaire qui prend différentes formes en fonction du type de tissu ; la CK-BB se trouve principalement dans le cerveau et les tissus neurologiques, la CK-MB dans le muscle cardiaque et la CK-MM, dans les muscles squelettiques

La concentration de CK-MB, qui révèle une lésion musculaire, s'élève dans les 4 à 6 heures suivant un infarctus du myocarde (IM) ; avant la commercialisation des tests de troponine, la CK-MB servait à diagnostiquer l'IM

Homme 25-130 U/l 0,43-2,21 µkat/lFemme 10-115 U/l 0,17-1,96 µkat/l

Lésions musculaires, activité intense, trauma

Personnes ayant une masse musculaire très faible

Amylase Enzyme digestive sécrétée par le pancréas et les glandes salivaires, responsable de la digestion de l'amidon

Diagnostic de la pancréatite

27-131 U/l 0,46-2,23 µkat/l

Pancréatite aiguë, canaux pancréatiques bloqués

Certaines maladies hépatiques

Lipase Enzyme digestive sécrétée par le pancréas et les glandes salivaires, responsable de la dégradation des triglycérides

Diagnostic de la pancréatite

31-186 U/l 0,5-3,2 µkat/l

Pancréatite aiguë ou chronique, ou autre maladie pancréatique, parfois avec calculs biliaires

Activité de la pseudocholinestérase ou cholinestérase

Les cholinestérases sont des enzymes qui réagissent avec la succinylcholine, un relaxant musculaire utilisé en chirurgie . Les personnes présentant un déficit génétique de ces enzymes sont sujettes à des réactions prolongées, parfois fatales, au médicament succinylcholine

Suspicion de déficit génétique ; suspicion d'intoxication aux insecticides

4,9-11,9 U/ml ou kU/l

Intoxication aux insecticides

Déficit génétique

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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MARQUEURS TUMORAUX

Les marqueurs tumoraux sont des protéines produites et sécrétées de manière sélective par les cellules cancéreuses (tumorales), et non par les cellules normales. Le test et le dosage de ces protéines interviennent dans le dépistage, l'aide au diagnostic, la stadification de la maladie, la surveillance de l'efficacité d'un traitement et la recherche de signes de récurrence. Les marqueurs tumoraux ne peuvent pas tous servir l'ensemble de ces finalités. Seuls quelques marqueurs tumoraux sont en effet utiles au dépistage dans les populations asymptomatiques. La plupart servent principalement à la surveillance des traitements et à la recherche des signes de récurrence. Le tableau ci-dessous présente quelques marqueurs courants. La mesure des marqueurs tumoraux s'effectue généralement par le biais d'immunoanalyses et les intervalles de référence sont propres à chaque méthode utilisée.

PROTÉINES : MARQUEURS TUMORAUX

ANALYTETYPES DE CANCERS DANS LESQUELS L'ANALYTE EST PRÉSENT

OBJECTIF DE LA MESURE

Antigène spécifique de la prostate (PSA) Prostate Dépistage des patients asymptomatiques Confirmation du diagnostic Surveillance du traitement Recherche de récurrence

Antigène carcino-embryonnaire (ACE) Colorectal, poumon, sein, foie, pancréas, vessie

Surveillance du traitement Recherche de récurrence

Cancer Antigen 125 (CA 125) Ovaire Confirmation du diagnostic Surveillance du traitement Recherche de récurrence

Cancer Antigen 15-3 (CA 15-3) Sein, ovaire dans certains cas Stadification de la maladie Surveillance du traitement Recherche de récurrence

Alpha-fœtoprotéine (AFP) Foie, ovaire, testicule Surveillance du traitement Recherche de récurrence

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PROTÉINES : SPÉCIFIQUES

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE VALEURS ATTENDUES*

Hémoglobine glyquée HbA1c**

Molécule d'hémoglobine liée à une molécule de glucose par liaison covalente

Chez les patients diabétiques, fournit une estimation fiable du contrôle glycémique sur une période de 3 mois (durée de vie d'un globule rouge)

Non diabétique 4-6 % (2- 42 mmol/mol) Diabète bien contrôlé <7 % (<53 mmol/mol)

Troponine I et troponine T

Les troponines sont des protéines intracellulaires spécifiques du muscle cardiaque ; elles sont produites en cas de lésions cellulaires cardiaques

Diagnostic d'infarctus du myocarde (IM)

Le taux attendu est souvent inférieur à la limite basse de détection du test ; toute augmentation du taux avant un retour à un taux bas ou indétectable est caractéristique du diagnostic d'IM

Facteur rhumatoïde (FR)

Auto-anticorps IgM humain dont la concentration est accrue dans les maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde

Commandé dans le cadre de l'évaluation de l'inflammation et des douleurs articulaires dans le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde

En l'absence de maladie auto-immune telle que la polyarthrite rhumatoïde ou le syndrome de Sjögren, la concentration doit être basse, la valeur seuil type pour le test étant inférieure à 30 U/ml

Protéine C réactive (CRP)

La protéine CRP est produite en réponse à une infection ou à une inflammation

Permet d'évaluer la gravité des maladies inflammatoires, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie inflammatoire de l'intestin

<1 mg/dl <10 mg/l

Protéine C réactive à haute sensibilité (CRPhs)

Mesure la CRP aux concentrations observées en l'absence de maladie ou de poussée de maladie inflammatoire

Mesure conjointe à un panel lipidique pour l'évaluation du risque cardio-vasculaire, corrélée au niveau d'inflammation artérielle associée à la présence de plaques d'athérome

L'American Heart Association situe le risque moyen à un taux CRPhs de 1,0-3,0 mg/l

Peptide natriurétique de type B (BNP) et NT-proBNP

Issu d'une protéine produite dans les cellules cardiaques, la proBNP, qui est clivée pour former le BNP ; aide à la régulation du volume sanguin, tout comme le peptide inactivé appelé NT-proBNP

Les tests BNP et NT-proBNP sont utilisés pour la détection et l'évaluation de l'insuffisance cardiaque

Les taux BNP et NT-proBNP augmentent tous deux en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ; tous deux chutent en cas de traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque ; les taux BNP et NT-proBNP peuvent tous deux être mesurés, mais ils ne sont pas interchangeables

Antistreptolysine O (ASO)

Teste la présence d'anticorps anti-streptolysine O, une toxine produite par des bactéries streptococciques du groupe A (Streptococcus pyogenes)

Permet de détecter une infection streptococcique récente chez les patients présentant des symptômes caractéristiques d'une infection antérieure par un streptocoque ; prescription à l'apparition des symptômes

Valeur seuil type : <300 UI/l

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .**L'American Diabetic Association établit des intervalles de référence sur la base des résultats de l'étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et des valeurs normalisées en fonction du programme national de normalisation de la glycohémoglobine (NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program) . La Fédération internationale de chimie clinique (IFCC, International Federation of Clinical Chemistry) recommande l'utilisation d'intervalles de référence exprimés en mmol d'hémoglobine A1c par mole d'hémoglobine sur la base de son programme de normalisation .

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LIPIDES ET LIPOPROTÉINES Les mesures de lipides et lipoprotéines sont principalement utilisées comme des indicateurs du risque de maladie cardio-vasculaire. L'interprétation du risque est basée sur un ensemble varié de lipides. Certains des analytes du profil de risque lipidique peuvent présenter des taux élevés en présence d'autres pathologies sous-jacentes, comme l'hypothyroïdie, le diabète ou l'insuffisance rénale. Il est ainsi important d'éliminer les causes possibles d'anomalies lipidiques avant de les traiter exclusivement comme des facteurs de risque cardio-vasculaire.

LIPIDES ET LIPOPROTÉINES

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Cholestérol total Lipide stéroïdien important produit par le foie, utilisé pour la production des hormones stéroïdiennes et intervenant dans la structure des parois cellulaires

L'hypercholestérolémie est reconnue comme un facteur de risque de maladie coronarienne

<200 mg/dl <5,18 mmol/l

Hypothyroïdie, diabète non contrôlé, insuffisance rénale

Maladies hépatiques, famine, anémie

Cholestérol HDL (lipoprotéines de haute densité)

Les lipoprotéines de haute densité sont chargées d'éliminer le cholestérol en excès des tissus ; un taux HDL élevé joue un rôle protecteur contre la maladie coronarienne

Élément du profil de risque cardio-vasculaire

Homme >37 mg/dl >0,96 mmol/lFemme >40 mg/dl >1,04 mmol/l

Traitement à base d'œstrogènes, consommation d'alcool

Tabagisme

Cholestérol LDL (lipoprotéines de basse densité)

Les lipoprotéines de basse densité sont chargées de transporter le cholestérol du foie vers les tissus périphériques ; elles contribuent à la formation de plaques d'athérome qui bouchent les artères et donnent lieu au développement de maladies coronariennes

Élément du profil de risque cardio-vasculaire

<130 mg/dl <3,37 mmol/l

Régimes alimentaires riches en graisses saturées, troubles congénitaux du métabolisme du cholestérol

Consommation élevée de fibres, traitements médicamenteux

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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LIPIDES ET LIPOPROTÉINES (SUITE)

ANALYTE DESCRIPTION OBJECTIF DE LA MESURE

INTERVALLES DE RÉFÉRENCE STANDARD CHEZ DES ADULTES SAINS*

CAUSES POUVANT EXPLIQUER L'AUGMENTATION ET LA DIMINUTION DES TAUX

Cholestérol VLDL (lipoprotéines de très basse densité)

Lipoprotéines riches en triglycérides sécrétées par le foie, précurseurs des lipoprotéines LDL

Élément du profil de risque cardio-vasculaire

<30 mg/dl <0,77 mmol/l

Régimes alimentaires riches en graisses saturées, troubles congénitaux du métabolisme du cholestérol

Consommation élevée de fibres, traitements médicamenteux

Triglycérides Composés chimiques d'acides gras utilisés à des fins de transport et de stockage dans le tissu adipeux

Élément du profil de risque cardio-vasculaire

<250 mg/dl <2,83 mmol/l

Hypothyroïdie, alcoolisme, maladie hépatique, diabète non contrôlé

Lipoprotéine (a) Lp(a) Variante des lipoprotéines LDL, comportant une chaîne protéique supplémentaire

Un taux élevé de Lp(a) est associé à un risque accru de maladie cardio-vasculaire

<30 mg/dl 1,07 umol/l 28-53 % des lipoprotéines totales

Caractère héréditaire

Apolipoprotéine A Portion protéique des HDL

Parfois incluse dans les profils de risque cardiaque

Homme 94-178 mg/dl 0,94-1,78 g/lFemme 101-199 mg/dl 1,01-1,99 g/l

Traitement à base d'œstrogènes, consommation d'alcool

Tabagisme

Apolipoprotéine B Portion protéique des VLDL et LDL

Parfois incluse dans les profils de risque cardiaque

Homme 63-133 mg/dl 0,63-1,33 g/lFemme 60-126 mg/dl 0,60-1,26 g/l

Régimes alimentaires riches en graisses saturées, troubles congénitaux du métabolisme du cholestérol

Consommation élevée de fibres, traitements médicamenteux

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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SUIVI THÉRAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE Si la majorité des médicaments administrés sur prescription n'impliquent aucune surveillance spécifique de leur concentration dans le sang, certains peuvent occasionnellement nécessiter un suivi visant à vérifier l'absence d'effet secondaire du traitement sur la fonction hépatique ou rénale.

Les médicaments présentant une fenêtre thérapeutique étroite impliquent une surveillance de leur concentration dans le sang. Ces derniers ne sont en effet actifs et efficaces que dans une plage de concentrations très limitée, en dehors de laquelle ils deviennent toxiques. Si la concentration du médicament est trop basse, il n'est pas efficace. Si, à l'inverse, elle est trop haute, il peut devenir toxique et pose un risque pour la santé du patient.

Le suivi détaillé de la posologie est par conséquent délicat en présence de médicaments présentant des fenêtres thérapeutiques étroites, comme certains antibiotiques. Les laboratoires sont alors souvent sollicités pour tester la concentration des médicaments aux moments où leur concentration est supposée être au plus haut, afin d'évaluer le risque de toxicité, puis au plus bas, habituellement juste avant la prise suivante, afin d'assurer le maintien d'une efficacité thérapeutique minimale. On parle de concentration maximale et minimale, respectivement. La surveillance du dosage des médicaments s'intéresse généralement à la concentration minimale, à l'exception de certains antibiotiques présentant un fort risque de toxicité (pour lesquels la détermination des concentrations maximale et minimale est nécessaire).

SUIVI THÉRAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE

ANALYTE OBJECTIF PLAGE THÉRAPEUTIQUE*

Amikacine Antibiotique Max . : 25-35 µg/l (43-60 µmol/l) Min . : 1-8 µg/l (6,8-13,7 µmol/l)

Carbamazépine Contrôle des crises d'épilepsie 4-12 μg/ml (17-51 μmol/l)

Digoxine Traitement de la fibrillation auriculaire chronique et de l'insuffisance cardiaque

0,8-2 ng/ml (1-2,6 nmol/l)

Gentamicine Antibiotique Max . : 5-10 µg/ml (10,5-20,9 µmol/l) Min . : <1-4 µg/ml (<2,1-8,4 µmol/l)

Lithium Traitement des troubles maniaco-dépressifs

0,6-1,2 mmol/l

Phénobarbital** Utilisé pour la sédation et le traitement de l'épilepsie

15-40 µg/ml (65-170 µmol/l)

Phénytoïne Traitement des arythmies ventriculaires et des crises d'épilepsie

10-20 μg/ml (40-79 μmol/l)

Quinidine Prévention des arythmies cardiaques 2-5 μg/ml (6,2-15,4 μmol/l)

Théophylline Traitement de l'asthme 8-20 µg/ml (44-111 µmol/l)

Acide valproïque Traitement des crises d'épilepsie 50-100 μg/ml (346-693 μmol/l)

Vancomycine Antibiotique utilisé dans le traitement des infections résistantes à d'autres antibiotiques

Max . : 20-40 mg/l (14-28 μmol/l) Min . : 5-10 mg/l (3-7 μmol/l)

*Les valeurs types peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .**Intervalle de référence extrait du manuel Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correlation, 5e édition .

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TOXICOLOGIE ET STUPÉFIANTS Les surdosages et problèmes liés à la toxicité des médicaments sont courants dans le contexte des soins médicaux d'urgence. Les laboratoires sont appelés à déterminer si un surdosage peut expliquer les symptômes présentés par un patient.

Outre les tests d'origine thérapeutique, ils sont parfois amenés à rechercher la consommation de substances illicites. Ce genre d'analyses médico-légales intervient généralement pour le dépistage de substances psychotropes dans le cadre professionnel ou de poursuites en justice. Les laboratoires prenant en charge ce type d'analyses sont spécifiquement équipés et autorisés à manipuler des échantillons faisant l'objet d'une traçabilité spécifique ou chaîne de contrôle. La chaîne de contrôle a dans ce cas pour but d'assurer que les résultats sont acceptables sur le plan juridique. Les laboratoires de chimie clinique usuels ne prennent généralement pas en charge ce genre d'analyses médico-légales.

SURDOSAGES

De nombreuses substances accessibles au grand public et d'utilisation courante peuvent se révéler toxiques lorsque les quantités consommées excèdent les capacités métaboliques de l'organisme. Le tableau suivant répertorie les analytes faisant couramment l'objet de dosages en laboratoire.

TOXICOLOGIE

ANALYTE DESCRIPTION VALEURS ATTENDUES*

Paracétamol/Acétaminophène (Tylenol®)

Soulagement de la douleur et de la fièvre Dosage thérapeutique 10-30 μg/ml (66-199 μmol/l)Dosage toxique >200 μg/ml (>1 324 μmol/l)

Salicylate (aspirine) Soulagement de la douleur et de la fièvre Dosage thérapeutique 150-300 µg/dl (1,09-2,17 µmol/l)Dosage toxique >500 µg/dl (>3,62 µmol/l)

Éthanol (alcool) Dépresseur métabolique Troubles 50-100 mg/dl (11-22 mmol/l)Dépression du SNC >100 mg/dl (>21,7 mmol/l)Décès rapportés >400 mg/dl (>86,8 mmol/l)

*Les valeurs types pour les adultes en bonne santé peuvent varier en fonction des populations, des paramètres configurés et des techniques et méthodologies utilisées . Chaque laboratoire se doit de vérifier la plage utilisée .

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STUPÉFIANTS

La majorité des analyses de contrôle des stupéfiants reposent sur des tests qualitatifs sur échantillons urinaires. Un test positif indique la présence de la substance à une concentration supérieure à la valeur seuil définie (valeur limite). Les échantillons positifs sont ensuite soumis à des tests quantitatifs plus spécifiques (p. ex. chromatographie en phase gazeuse/spectrométrie de masse) afin de confirmer la présence de la substance recherchée.

TOXICOLOGIE

ANALYTE DESCRIPTION VALEURS SEUILS TYPES D'UN TEST URINAIRE POSITIF

Amphétamines Stimulants du système nerveux central (centre nerveux supérieur)

500 ng/ml ou 1 000 ng/ml

Barbituriques Sédatifs et hypnotiques 200 ng/ml

Benzodiazépines Anxiolytiques 200 ng/ml

Cannabinoïdes (cannabis) Hallucinogènes 50 ng/ml ou 100 ng/ml

Cocaïne Stimulant 150 ng/ml ou 300 ng/ml

Ecstasy Stimulant 500 ng/ml

Méthadone Analgésique utilisé en cas de douleurs sévères ou dans le traitement de l'addiction aux opiacés

300 ng/ml

Opiacés Analgésiques utilisés dans le traitement de la douleur modérée

300 ng/ml ou 2000 ng/ml

Phéncyclidine (PCP) Hallucinogène 25 ng/ml

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QUESTIONS D'ÉVALUATION : SECTION 6

1. Parmi les tests suivants, lequel constitue un bon marqueur de l'état nutritionnel ?

A Immunoglobuline M B Préalbumine

C Ceruloplasmin D Lp(a)

2. Quel test permet d'évaluer l'état d'une personne désorientée ou confuse ?

A Cholestérol B Ammoniac

C CRP D Fer

3. Quels tests peuvent être prescrits à un patient présentant des douleurs abdominales avec suspicion de pancréatite ?

A Amylase et lipase

B Sodium et potassium

C Cholestérol et triglycérides

D C3 et C4

4. Dans la liste suivante, quels analytes présentent des taux considérés comme toxiques ?

A Alcool dosé à 80 mg/dl

B Acide valproïque dosé à 50 μg/ml

C Digoxine dosée à 2 ng/ml

D Acétaminophène dosé à 250 μg/ml

E Salicylate dosé à 27 mg/dl

5. Quel test est utilisé comme indicateur de l'insuffisance cardiaque congestive ?

A CRP B BNP

C Cholestérol D Troponine

E Haptoglobine

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SECTION 7LES TESTS DANS LA PRATIQUE CLINIQUEPRÉSENTATION Cette section porte sur les tests de laboratoire utilisés dans cinq domaines de la pratique clinique : la gestion du diabète, les cardiopathies, les troubles thyroïdiens, la carence en fer et la fonction rénale.

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGEAu terme de cette section, vous saurez :

• Identifier les tests utilisés dans le diagnostic et la surveillance des patients diabétiques

• Décrire l'utilisation des tests lipidiques dans l'évaluation du risque de maladie cardio-vasculaire (MCV)

• Identifier le rôle des tests de la thyréostimuline (TSH), de la thyroxine (T4) et de la triiodothyronine (T3) dans l'évaluation des troubles de la fonction thyroïdienne

• Expliquer les schémas types de résultats des tests dans l'évaluation des anémies

• Décrire les tests utilisés dans l'évaluation de la fonction rénale

CONCEPTS CLÉS1. Un seul analyte de laboratoire peut parfois suffire au dépistage, à l'établissement du

diagnostic définitif et à la surveillance du traitement ou de la progression de la maladie.

2. Il est souvent nécessaire de combiner différents tests pour établir un diagnostic.

3. Dans les cas où le diagnostic ne peut reposer sur un seul test, les schémas types de résultats des tests peuvent constituer d'importants facteurs de discrimination.

Cette section étudie cinq pathologies cliniques pour lesquelles l'identification de la pathologie, l'évaluation de la progression du traitement et la détection d'éventuels effets secondaires du traitement reposent essentiellement sur les tests de chimie clinique.

Le lecteur est invité à consulter l'Annexe B : Références utiles à l'obtention d'informations détaillées sur les sujets traités, et notamment Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015, ainsi que les sites Internet Lab Tests Online (www.labtestsonline.org), de l'American Diabetes Association (ADA) (www.diabetes.org), du programme national de sensibilisation au cholestérol (NCEP, National Cholesterol Education Program) (www.nhlbi.nih.gov/about/ncep) et de la National Kidney Foundation (NKF) (www.kidney.org/kidneydisease/ckd/knowgfr.cfm).

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DIABÈTE Le diabète sucré désigne la capacité réduite à produire ou utiliser l'insuline, l'hormone stimulant l'absorption du glucose par les cellules de l'organisme. Lorsque l'action de l'insuline est altérée, la glycémie est trop élevée.

• Le diabète de type 1 résulte d'un défaut de sécrétion de l'insuline.

• Le diabète de type 2 est causé par une résistance à l'action de l'insuline au niveau cellulaire.

• Le diabète gestationnel, qui survient au cours de la grossesse, résulte, comme le type 2, d'une insulinorésistance. Passager, le diabète gestationnel disparaît au moment de l'accouchement, même s'il a été prouvé que les femmes sujettes au diabète gestationnel ont tendance à développer un diabète de type 2 à un stade ultérieur. Les enfants dont la mère est sujette au diabète gestationnel présentent également un risque de développer un diabète.

TESTS DE DÉPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC

Aux stades précoces, le diabète est plutôt asymptomatique. Seuls des tests de dépistage de la glycémie permettent d'identifier des concentrations trop élevées de glucose sanguin chez des patients asymptomatiques. Ces tests peuvent être effectués à partir d'échantillons prélevés au bout du doigt sur des glucomètres portables, comme c'est le cas dans la plupart des campagnes de dépistage « grand public », ou à partir d'échantillons sanguins prélevés par ponction veineuse en laboratoire.

Les recommandations applicables à l'interprétation des tests de dépistage de la glycémie sont indiquées dans le tableau ci-dessous. Le diagnostic du diabète repose sur la glycémie à jeun. Il arrive que certains dépistages soient réalisés sans que le patient soit à jeun. L'interprétation des résultats est alors difficile, mais une glycémie non à jeun supérieure à 200 mg/dl (11,2 mmol/l) est dans tous les cas cohérente avec un diagnostic de diabète.

GLYCÉMIE À JEUN

De 70 à 99 mg/dl (3,9 à 5,5 mmol/l) Glycémie à jeun non diabétique (normale)

De 100 à 125 mg/dl (5,6 à 6,9 mmol/l) Glycémie à jeun anormale (prédiabète)

Supérieure ou égale à 126 mg/dl (7,0 mmol/l) lors de tests répétés

Diabète

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Dans certaines circonstances, il arrive qu'un test oral de tolérance au glucose soit prescrit en présence d'un résultat de glycémie à jeun élevé. Il existe plusieurs types de tests de tolérance oraux ou épreuves d'hyperglycémie provoquée (HGPO). Tous impliquent d'être à jeun depuis plus de 8 heures. Le patient doit ensuite ingérer une quantité déterminée de glucose, après quoi sa glycémie est testée à intervalles spécifiques.

On utilise ainsi parfois un test de 75 grammes de glucose chez les adultes présentant une suspicion de diabète. Les tests de tolérance au glucose servent la plupart du temps dans le diagnostic du diabète gestationnel. Un test de tolérance de 50 grammes de glucose peut être prescrit dans le cadre du suivi d'une glycémie à jeun anormale. Si ce deuxième résultat est lui aussi anormal, il est suivi d'une HGPO définitive à 100 grammes de glucose.

ÉPREUVE D'HYPERGLYCÉMIE PROVOQUÉE PAR VOIE ORALE (HGPO), ADULTE (2 HEURES APRÈS L'INGESTION D'UNE SOLUTION DE 75 GRAMMES DE GLUCOSE)

Inférieure à 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Tolérance normale au glucose

De 140 à 200 mg/dl (de 7,8 à 11,1 mmol/l) Mauvaise tolérance au glucose (prédiabète)

Plus de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) lors de tests répétés

Diabète

HGPO INITIALE DE DÉPISTAGE DU DIABÈTE GESTATIONNEL (SOLUTION DE 50 GRAMMES DE GLUCOSE)

Prélèvement d'un échantillon à 1 heure <140 mg/dl (7,8 mmol/l), glycémie normale

HGPO DE DIAGNOSTIC DU DIABÈTE GESTATIONNEL (SOLUTION DE 100 GRAMMES DE GLUCOSE)

À jeun 95 mg/dl (5,3 mmol/l)

1 heure après l'ingestion de glucose 180 mg/dl (10,0 mmol/l)

2 heures après l'ingestion de glucose 155 mg/dl (8,6 mmol/l)

3 heures après l'ingestion de glucose 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

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SURVEILLANCE ET COMPLICATIONS DU DIABÈTE Un patient diabétique risque de développer de nombreuses complications directement induites par une glycémie trop élevée. L'insuffisance rénale, la cécité, les ulcères du pied résultant d'une mauvaise circulation sanguine, et le risque accru d'athérosclérose et de cardiopathie en sont quelques exemples.

Le traitement du diabète, par l'adaptation du régime alimentaire et l'administration de médicaments et d'insuline, vise à maintenir une glycémie aussi proche que possible des taux non diabétiques. Des études telles que l'étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) ont démontré qu'un contrôle satisfaisant de la glycémie permet de ralentir, voire de prévenir le développement de nombreuses complications observées dans les cas de glycémie mal contrôlée.

Les patients diabétiques sont souvent amenés à surveiller leur glycémie régulièrement de manière à vérifier que leur régime alimentaire et leur traitement permettent le maintien de leur glycémie dans la plage cible établie par leur médecin.

Les mesures de l'hémoglobine A1c et de l'albuminurie (ou microalbumine) constituent deux autres tests importants dans l'évaluation du contrôle glycémique et de la fonction rénale.

HÉMOGLOBINE A1c (HbA1c)

L'hémoglobine A1c (HbA1c) est une molécule d'hémoglobine chimiquement modifiée. Elle se forme lorsque le glucose sanguin pénètre dans les globules rouges et se fixe à l'hémoglobine. Lorsque la concentration de glucose sanguin augmente, une quantité supérieure de glucose réagit avec l'hémoglobine. Les globules rouges présentent une demi-vie de trois mois : la moitié des globules rouges sanguins sont ainsi détruits et remplacés tous les trois mois. La mesure de l'hémoglobine glyquée reflète par conséquent la proportion dans laquelle l'hémoglobine a été modifiée, et donc le contrôle glycémique, au cours des trois derniers mois. L'hémoglobine A1c est exprimée sous la forme d'un pourcentage reflétant le pourcentage de molécules d'hémoglobine fixées à une molécule de glucose. Le taux HbA1c peut ainsi être utilisé dans le dépistage du diabète.

ALBUMINURIE (MICROALBUMINE)

L'albuminurie (microalbumine) permet de détecter de très faibles quantités d'albumine filtrant du rein vers l'urine. La présence même minime d'albumine dans les urines indique que la fonction rénale est altérée. Une détection précoce permet la mise en place d'un traitement plus agressif en prévention de lésions rénales trop importantes.

TEST FRÉQUENCE FINALITÉ

Glycémie Quotidienne (par le patient) Permet de surveiller le contrôle glycémique et d'adapter le traitement médicamenteux en vue du maintien d'une glycémie cible

HbA1c (hémoglobine A1c, hémoglobine glyquée ou glycohémoglobine)

2 à 4 fois par an Reflète le contrôle glycémique sur une période de trois mois . Peut être utilisée dans le dépistage du diabète

Albuminurie (microalbumine) 1 à 2 fois par an Permet d'identifier de façon précoce l'atteinte rénale

http://professional .diabetes .org/GlucoseCalculator .aspx .

Les profils lipidiques sont souvent inclus dans la prise en charge du diabète car les patients diabétiques présentent un risque accru de développer des maladies cardio-vasculaires (MCV). La section suivante aborde les tests concernés.

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ATHÉROSCLÉROSE ET MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Le cœur et le système circulatoire (qui forment ensemble le système cardio-vasculaire) ont pour fonction essentielle de distribuer l'oxygène et les nutriments aux organes et aux tissus. Certaines pathologies altèrent cette fonction :

• L'athérosclérose (agrégation de cellules et de débris, formant la plaque d'athérome, sur les parois artérielles)

• L'infarctus du myocarde (interruption soudaine de la circulation sanguine à travers le myocarde, conduisant à l'endommagement et à la mort des cellules cardiaques)

• L'insuffisance cardiaque congestive (restriction de la capacité du muscle cardiaque à pomper des quantités suffisantes de sang)

Ces trois pathologies font l'objet d'un certain nombre de tests de chimie clinique.

ATHÉROSCLÉROSE

L'athérosclérose, qui résulte de l'accumulation d'amas graisseux sur la paroi des artères, est un précurseur fréquent de cardiopathie. Ces dépôts graisseux qui forment ce que l'on appelle plaque d'athérome, entraînent un rétrécissement des vaisseaux sanguins et entravent donc la circulation sanguine vers les muscles et les tissus. Il arrive qu'un morceau de plaque d'athérome se déloge et soit transporté dans une autre zone où il est alors susceptible de bloquer la circulation au niveau d'un vaisseau. Le blocage d'une artère coronaire conduit à un infarctus du myocarde. Le blocage d'un vaisseau au niveau du cerveau conduit à un accident vasculaire cérébral (AVC).

Figure 7-1 : schéma du cœur illustrant le dépôt de plaque d'athérome au niveau d'une artère coronaire .

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On a identifié de nombreux facteurs de risque de développement de l'athérosclérose. Parmi eux, citons les antécédents familiaux, le tabagisme, l'hypertension, le diabète, la sédentarité, les régimes riches en graisses saturées et certains produits sanguins en circulation, tels que le cholestérol et la protéine C réactive (CRP). Ces produits sanguins font l'objet de mesures fréquentes en laboratoire dans le cadre de l'évaluation du risque de développement de maladie cardio-vasculaire des patients, dans le but de les guider vers les interventions appropriées, comme un régime alimentaire adapté ou un traitement médicamenteux par exemple.

Les molécules de cholestérol, facteur de risque de maladie cardio-vasculaire, sont elles-mêmes essentielles au maintien en bonne santé et à la vie. Elles sont des constituants essentiels des parois cellulaires et fournissent la structure de nombre d'hormones importantes. L'organisme possède un système métabolique élaboré assurant la répartition et la distribution de cholestérol en quantités appropriées à toutes les cellules qui le composent. Le régime alimentaire contribue à hauteur d'environ 10 % à l'apport de cholestérol. Le foie produit le reste nécessaire à partir d'acides gras.

Ester de cholestérol

Triglycéride

Cholestérol non estérifié

PhospholipideApoprotéine B-100

LDL

Ester de cholestérol

Triglycéride

Cholestérol non estérifié

Phospholipide

Apoprotéine A-1

HDL

Figure 7-2 : structure des lipoprotéines .

Clairance LDL(75 %)

LDL

Autres tissus(25 %)

Apo A-1FOIE

INTESTIN

VLDL restantes

Lipoprotéine lipase

VLDL matures

VLDL immatures

Chylomicron Lipides de l'intestin grêle

HDL2

HDL3LCAT

% Ester de cholestérol

% Triglycéride

Apo B-100Apo B-48Apo CApo E

LpL = Lipoprotéine lipaseLCAT = lécithine cholestérol

acyl transféraseLpL

Figure 7-3 : métabolisme des lipoprotéines .

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Le cholestérol est transporté dans le sang par les lipoprotéines : des complexes de protéines, d'acides gras, de cholestérol et d'esters de cholestérol. Des taux élevés de deux de ces lipoprotéines, les lipoprotéines de basse densité (LDL) et de très basse densité (VLDL), sont associés à un risque accru de maladie cardio-vasculaire. Un troisième type de lipoprotéines, les lipoprotéines de haute densité (HDL), est quant à lui associé à un risque réduit de maladie cardio-vasculaire.

Cholestérol total = cholestérol HDL + cholestérol LDL + cholestérol VLDL

Un profil lipidique repose sur une série de tests visant à déterminer les quantités relatives de cholestérol associées aux différents types de lipoprotéines. Un profil lipidique inclut par conséquent :

Cholestérol total

• Cholestérol HDL

• Triglycérides

• Cholestérol LDL

Les études épidémiologiques et essais cliniques ont démontré que le taux de cholestérol LDL est le meilleur indicateur du développement de maladie cardio-vasculaire. Les traitements visant à réduire le cholestérol et donc à abaisser le risque de maladie ciblent par conséquent le cholestérol LDL. Le calcul du taux de cholestérol LDL repose sur la formule suivante :

Lorsque les lipides sont exprimés en mg/dl : C-LDL calculé = cholestérol total – C-HDL – triglycérides/5

Lorsque les lipides sont exprimés en mmol/l : C-LDL calculé = cholestérol total – C-HDL – triglycérides/2,2

Le calcul du taux de cholestérol LDL suppose d'une part que les triglycérides (TG) mesurés dans l'échantillon sont associés aux lipoprotéines VLDL et d'autre part l'absence de chylomicrons. L'utilisation d'échantillons prélevés à jeun permet d'assurer l'absence de TG de type chylomicron. Le jeûne est défini comme l'absence totale d'apport calorique pendant un minimum de huit heures avant le prélèvement sanguin.

Le dosage du LDL direct est un test permettant la mesure du cholestérol LDL directement sans formule de calcul ni période de jeûne. Il s'avère particulièrement utile pour l'évaluation du cholestérol LDL chez les enfants et les patients diabétiques ne pouvant pas rester à jeun sur une période de 8 à 12 heures sans risquer une hypoglycémie.

Valeurs cibles types pour le cholestérol LDL*

• <160 mg/dl (4,13 mmol/l) pour les patients présentant tout au plus un seul facteur de risque

• <130 mg/dl (3,36 mmol/l) pour les patients présentant deux facteurs de risque ou plus

• <100 mg/dl (2,59 mmol/l) pour les patients atteints de cardiopathie ou de diabète

*Pour plus d'informations sur les recommandations de traitement et les valeurs cibles, consultez le troisième rapport du panel d'experts du programme national de sensibilisation au cholestérol (NCEP, National Cholesterol Education Program) . Voir www .nhlbi .nih .gov/guidelines/cholesterol/atp3xsum .pdf .

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FACTEURS DE RISQUE DE MALADIE CARDIO-VASCULAIRE (MCV)

• Tabagisme

• Hypertension (TA >140/90 mmHg ou sous traitement antihypertenseur)

• Faible taux de cholestérol HDL (<40 mg/dl)

• Antécédents familiaux d'insuffisance cardiaque congestive précoce (parent au premier degré de sexe masculin de moins de 55 ans ; parent au premier degré de sexe féminin de moins de 65 ans)

• Âge (homme de plus de 45 ans ; femme de plus de 55 ans)

Remarque : un taux de cholestérol HDL >60 mg/dl constitue un facteur de risque « négatif », sa présence annulant un facteur de risque.

PROTÉINE C RÉACTIVE À HAUTE SENSIBILITÉ (CRPHS)

Le test de la protéine C réactive à haute sensibilité (CRPhs) permet de mesurer de faibles taux de CRP indétectables au moyen d'un test CRP standard. La CRP est une protéine de phase aiguë produite par le foie en réponse à une inflammation. Son taux augmente dans le cadre de maladies inflammatoires et de lésions, alors qu'il est indétectable chez les individus en bonne santé. Le test CRPhs permet ainsi de mesurer les taux de CRP d'individus sains, afin de distinguer ceux présentant des taux normaux plutôt élevés de ceux présentant des taux normaux plutôt bas. Des études ont démontré que les personnes présentant un taux CRPhs normal plutôt élevé sont exposées à un risque accru d'infarctus du myocarde que celles présentant un taux normal plutôt bas.

ASPARTATE AMINOTRANSFERASE (AST) ET ALANINE AMINOTRANSFERASE (ALT)

De nombreux traitements médicamenteux visant à baisser le cholestérol (hypolipémiants), et notamment ceux utilisant des statines, ciblent le foie qui produit la majeure partie du cholestérol en circulation. Ces médicaments peuvent ainsi avoir des effets néfastes pour le foie. Les patients traités par hypolipémiants doivent par conséquent se soumettre régulièrement à des tests portant sur les enzymes hépatiques, telles que l'AST et l'ALT, afin de vérifier que leur traitement n'endommage pas leur foie.

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INFARCTUS DU MYOCARDE, IM L'infarctus du myocarde se produit lorsque la circulation vers le muscle cardiaque est entravée ou bloquée par le rétrécissement des artères coronaires, en présence de dépôts de plaque d'athérome ou d'occlusion par un caillot (détaché d'un dépôt de plaque d'athérome d'un autre point du système vasculaire). Le manque d'oxygène qui en résulte entraîne l'endommagement ou la mort des cellules cardiaques et la libération des contenus cellulaires dans la circulation sanguine. Certains tests de laboratoire permettent de détecter la présence de ces éléments dans le sang et donc de confirmer la survenue d'un infarctus du myocarde.

TESTS RÉVÉLATEURS D'UN INFARCTUS DU MYOCARDE

TEST (NOM ALTERNATIF) DESCRIPTION FINALITÉ ET FRÉQUENCE DE TEST

Troponine (Troponine I, troponine T)

Les troponines sont des protéines présentes dans les cellules du muscle cardiaque, qui gagnent la circulation sanguine suite à l'endommagement des cellules cardiaques

Elles sont utilisées dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde ou infarctus aigu du myocarde, dans le cadre de tests spécifiques répétés toutes les 6 à 8 heures sur plusieurs jours . Les taux de troponines restent élevés jusqu'à 10 jours après un IM

Myoglobine Protéine présente dans l'ensemble du tissu musculaire, libérée dans la circulation sanguine en cas de lésion musculaire

Son taux grimpe en quelques heures suite à un infarctus du myocarde, mais sa présence n'est pas spécifique et peut résulter d'une lésion musculaire quelconque . Son absence permet parfois d'éliminer le diagnostic d'IM

CK, CK-MB Enzyme présente sous différentes formes en fonction du type de tissu : CK-MM correspond à la forme musculaire, CK-BB à la forme cérébrale CK-MB principalement à la forme cardiaque, mais pas uniquement

Les dosages des enzymes CK et CK-MB peuvent être utilisés dans le diagnostic d'IM, l'enzyme CK-MB suivant une augmentation, puis une baisse caractéristiques sur une période d'environ 12 heures à 2 jours après la survenue de l'IM . Ce test a en grande partie été remplacé par le dosage de la troponine, qui offre un diagnostic plus sensible et plus spécifique des dommages subis par les tissus cardiaques . Le dosage de la CK-MB permet toutefois de diagnostiquer un second infarctus du myocarde lorsque la troponine reste élevée d'un IM précédent

Figure 7-4. Modifications des marqueurs cardiaques après un infarc-tus du myocarde (IM)

Lim

ite su

périe

ure à

la n

orm

ale

Heures depuis le début de l’infarctus

Myoglobine

CK totale

LDH

Troponine I

CK-MB

0 20 40 60 80 100 120 140 160

7

6

5

4

3

2

1

Figure 7-4 : modifications des marqueurs cardiaques après un infarctus du myocarde (IM) .

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INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVELe muscle cardiaque peut subir des dommages suite à un infarctus aigu du myocarde, à la surcharge de travail causée par le pompage du sang au travers des artères rétrécies, à des anomalies congénitales, à l'impact des toxines et autres infections. Ces dommages peuvent à leur tour entraver la fonction cardiaque, entraîner l'épaississement des parois des cavités cardiaques et une incapacité générale à assurer une fonction de pompage suffisante. La pathologie qui en résulte s'appelle insuffisance cardiaque congestive. Elle conduit à une accumulation de liquides au niveau des poumons et des tissus (œdème), un essoufflement et un état de fatigue général.

BNP et NT-proBNP : Les tissus cardiaques libèrent une hormone, le peptide natriurétique de type B (BNP), chargée de réguler le volume sanguin et la fonction cardiaque. Dans l'insuffisance cardiaque congestive, on observe souvent une sécrétion excessive de BNP dans la circulation sanguine, révélatrice du niveau de stress exercé sur le myocarde. L'hormone BNP est synthétisée sous la forme d'une molécule précurseur, appelée pro-BNP, qui est par la suite clivée en deux parties : une partie inactive (NT-proBNP) et une partie active (BNP). Les analyses de laboratoire portent généralement sur l'une ou l'autre.

MALADIES THYROÏDIENNESLa glande thyroïde, une glande de petite taille située dans la gorge, produit deux hormones contrôlant le métabolisme énergétique dans les tissus : la thyroxine (T4) et la triiodothyroxine (T3). Sous l'effet des faibles quantités de T3 et T4 en circulation, l'hypothalamus produit l'hormone TRH (thyérotrope), qui stimule à son tour l'hypophyse, qui sécrète l'hormone TSH (thyréostimuline) exerçant un rétrocontrôle sur la glande thyroïde afin de réguler la production de T3 et T4. Ce système de rétrocontrôle sophistiqué assure un métabolisme énergétique approprié.

HYPOTHALAMUS

TRH = Hormone thyréotropeTSH = Thyréostimuline T3 = Triiodothyronine T4 = Thyroxine

Inhibition de la contre-réaction

HORMONES THYROÏDIENNES

TSH

TRH

T3 T4 Calcitonine

GLANDE THYROÏDE

HYPOPHYSE

Figure 7-5 : régulation de la fonction thyroïdienne .

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Figure 7-6. Structure chimique de T3 et T4

HO O

I H

C

H

H

C

NH2 OH

C

O

II

HO O

I H

C

H

H

C

NH2 OH

C

O

I

I

I

3', 3, 5-triiodothyronine, T3

3', 5', 3, 5 -tétraiodothyronineThyroxine, T4

Figure 7-6 : maladie thyroïdienne .

L'hypothyroïdie désigne un fonctionnement ralenti de la glande thyroïde. Elle entraîne un état pathologique dans lequel le métabolisme est ralenti. L'hypothyroïdie cause des symptômes tels que la fatigue, une prise de poids, une sécheresse cutanée, une perte de cheveux et des frissons dus à une mauvaise régulation de la température corporelle.

L'hyperthyroïdie désigne un fonctionnement accru de la glande thyroïde. Elle entraîne un état pathologique dans lequel le métabolisme est accéléré. L'hyperthyroïdie cause une perte de poids, une augmentation de la fréquence cardiaque, des troubles du sommeil et l'anxiété.

THYRÉOSTIMULINE (TSH)

La mesure du taux de TSH intervient souvent dans le dépistage de la fonction thyroïdienne. Si le taux de TSH se situe en dehors de l'intervalle de référence habituellement reconnu, des analyses des hormones T3 et T4 peuvent être prescrites pour l'évaluation de la fonction thyroïdienne. Les hormones T4 et T3 en circulation sont en majorité liées à une protéine de transport (globuline liant la thyroxine). Les analyses en laboratoire peuvent ainsi mesurer la quantité totale d'hormone en circulation (T4 totale ou T3 totale) ou uniquement la portion libre, non liée (T4 libre ou FT4, T3 libre ou FT3). La portion libre, biologiquement active, est généralement préférée à la quantité totale, cette dernière pouvant être affectée par divers facteurs modifiant les concentrations des protéines de liaison. L'approche type du dépistage de maladie thyroïdienne consiste par conséquent à tester la TSH. En cas de résultat anormal, la FT4 est mesurée.

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Le tableau suivant identifie la manière dont les résultats des tests sont utilisés pour identifier les problèmes potentiels.

TSH T4 OU FT4 T3 OU FT3 INTERPRÉTATION

Élevée Normale Normale Hypothyroïdie légère (asymptomatique)

Élevée Basse Basse ou normale Hypothyroïdie

Basse Normale Normale Hyperthyroïdie légère (asymptomatique)

Basse Élevée ou normale Élevée ou normale Hyperthyroïdie

Basse Basse ou normale Basse ou normale Absence d'atteinte thyroïdienne

L'analyse du taux de TSH sert également à la surveillance du traitement de l'hypothyroïdie, au suivi de la posologie appropriée.

ANÉMIE, FER ET NUTRITIONL'anémie est une maladie dans laquelle la quantité d'hémoglobine en circulation et la numération des globules rouges sont faibles. L'anémie peut résulter de nombreuses conditions, notamment :

• Perte de sang : perte sanguine liée aux menstruations chez la femme, à une hémorragie tumorale dans le colon, à un don du sang ou à l'hémolyse intravasculaire appauvrissant le stock de fer disponible pour la production de nouveaux globules rouges

• Carence alimentaire : régime pauvre en nutriments ou problème lié à l'absorption du fer au niveau de l'intestin entraînant une carence en fer

• Déficience en érythropoïétine (EPO) : défaut de production de l'EPO par le rein. L'EPO est une hormone importante, qui stimule la production des globules rouges dans la moelle épinière

Les tests d'évaluation de l'anémie cherchent à en expliquer la cause. La numération et la mesure de la taille des globules rouges sont généralement évaluées dans la section hématologie du laboratoire, dans le cadre du dépistage des anémies. Voici les tests de chimie clinique importants dans l'évaluation des anémies et le bilan en fer :

FER

Le fer est un nutriment essentiel intégré à un complexe appelé hème, chargé de lier l'oxygène dans les globules rouges (où il est incorporé à l'hémoglobine), dans les muscles (où il est incorporé à la myoglobine), ainsi que dans nombre d'enzymes cellulaires et tissulaires. On perd environ 12 milligrammes de fer chaque jour par la dégradation de molécules contenant du fer. Cette perte en fer doit être compensée par les apports alimentaires afin de maintenir un taux de fer suffisant à la production de l'hème, de l'hémoglobine, des globules rouges et d'autres molécules essentielles.

TRANSFERRINE

La transferrine est une protéine de transport du fer dans la circulation sanguine. Chaque molécule de transferrine pouvant transporter deux atomes de fer, la capacité totale de fixation du fer (TIBC) est déterminée par la quantité de transferrine présente. Le nombre de sites de fixation libres sur les molécules de transferrine pouvant fixer du fer supplémentaire déterminent la capacité latente de fixation du fer (UIBC). Les taux TIBC et UIBC peuvent tous deux être déterminés par le biais d'analyses chimiques.

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FERRITINE

La ferritine est une protéine de stockage qui lie et stocke le fer dans les tissus et principalement dans le foie. On retrouve de la ferritine dans la circulation sanguine. Le taux sanguin de ferritine est un marqueur substitutif de la quantité de ferritine dans les cellules.

MALADIE FER TIBC UIBC FERRITINE

Carence en fer Bas Élevée Élevée Basse

Maladie chronique Bas Basse Basse à normale Normale à élevée

Malnutrition chronique Bas Basse Basse à normale Basse à normale

Hémochromatose ou surcharge en fer

Élevé Basse Basse Élevée

ACIDE FOLIQUE (FOLATE) ET VITAMINE B12 (COBALAMINE)

L'acide folique et la vitamine B12 sont essentielles à la formation des globules rouges. La carence de l'une de ces deux vitamines, voire des deux, conduit à un défaut de production des globules rouges, pouvant alors conduire à l'anémie. Lors de la grossesse, le fœtus en développement consomme des quantités accrues de vitamine B12 et d'acide folique, c'est pourquoi une supplémentation en acide folique est recommandée aux femmes enceintes. De nombreux aliments sont enrichis en acide folique, notamment le pain et les produits à base de graine et céréaliers. Le dosage de ces deux vitamines est souvent réalisé dans le but de vérifier leur présence en quantité suffisante aux besoins de l'organisme. Si ce n'est pas le cas, la cause des carences est recherchée. Celles-ci peuvent être causées par un défaut d'absorption, comme celui caractérisant la maladie cœliaque ou par un défaut du facteur intrinsèque, une protéine favorisant l'absorption de la vitamine B12 au niveau de l'intestin.

HAPTOGLOBINE

L'haptoglobine est une protéine de liaison de l'hème suite à la dégradation des protéines contenant de l'hème. En présence de processus hémolytique entraînant une dégradation excessive des globules rouges et de l'hémoglobine, l'hème libéré se lie à l'haptoglobine. Le complexe hème-haptoglobine est alors absorbé et dégradé par le foie. Cela conduit à un une réduction du taux d'haptoglobine, qui peut être indicatrice d'une anémie causée par un processus hémolytique.

EPO

L'érythropoïétine (EPO) est une hormone qui stimule la production de globules rouges. L'EPO est produite par le rein en réponse à une baisse du volume d'oxygène transporté requérant une augmentation de la production de globules rouges. Les maladies rénales entraînent un déficit en EPO. Le dosage de l'EPO peut permettre d'identifier les anémies résultant d'une production insuffisante d'EPO au niveau rénal.

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FONCTION RÉNALELes reins filtrent le sang : ils le purifient des déchets et toxines qui sont ensuite éliminés via l'urine. Une fonction rénale défaillante pose problème à deux niveaux :

1. Les toxines et produits sanguins divers normalement filtrés et rejetés dans l'urine restent présents en forte concentration dans le sang. C'est le cas notamment de la créatinine et de l'azote uréique (AUS).

2. Les substances normalement retenues par les reins sont filtrées et éliminées dans l'urine, où on les retrouve en forte concentration, ce qui donne lieu à une concentration sanguine anormalement appauvrie. C'est le cas notamment de l'albumine.

Rein droit Rein gauche

Uretère droit Uretère gauche

Vessie

Urètre

Figure 7-7 : le système rénal .

Le processus de filtration rénale s'effectue au niveau des glomérules : l'évaluation de la capacité de filtration des reins est ainsi souvent exprimée par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG). Le DFG représente le volume de plasma sanguin nettoyé d'une substance spécifiée par minute. L'évaluation du DFG peut s'appuyer sur diverses substances, mais la plus fréquente reste la créatinine.

NÉPHROPATHIE CHRONIQUE

La néphropathie chronique désigne les lésions rénales progressives résultant d'une maladie telle que le diabète ou d'une lésion physique. Toute lésion des reins compromet leur fonctionnement normal de filtrage des déchets sanguins et peut ainsi conduire à une insuffisance rénale.

Aux stades précoces, la néphropathie chronique peut rester asymptomatique et la majorité des patients qui en sont atteints vivent pendant des années sans avoir conscience de leur maladie. À mesure que l'insuffisance rénale progresse cependant, des nausées, des œdèmes, une augmentation de la tension artérielle et une perte d'appétit peuvent s'observer.

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L'identification de la maladie à des stades précoces est toutefois très simple à partir d'analyses de laboratoire. Il est possible de prendre en charge et de traiter les complications de la néphropathie chronique et de prévenir ainsi l'insuffisance rénale et la dialyse à vie, voire la transplantation rénale. On distingue cinq stades dans l'évolution de la néphropathie chronique. Les médecins peuvent aisément déterminer le stade auquel se situent leurs patients sur la base d'analyses de laboratoire spécifiques.

DFG ET STADIFICATION DE LA MALADIE RÉNALE

STADE DESCRIPTION DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE (DFG)

Néant Fonction rénale normale Supérieur ou égal à 90

1 Lésion rénale (p . ex . protéine dans les urines) avec DFG normal

Supérieur ou égal à 90

2 Lésion rénale avec baisse légère du DFG 60 à 89

3 Baisse modérée du DFG 30 à 59

4 Baisse sévère du DFG 15 à 29

5 Insuffisance rénale Inférieur à 15

Tests de laboratoire couramment utilisés dans l'évaluation et le diagnostic de la néphropathie chronique : créatinine, clairance de la créatinine, DFG, albumine, azote uréique sanguin, calcium, dioxyde de carbone, chlorure, cystatine C, phosphore, potassium et sodium.

CLAIRANCE DE LA CRÉATININE

La clairance de la créatinine requiert une série de prélèvements urinaires soigneusement planifiés afin de quantifier la créatinine excrétée sur une période définie. Ces prélèvements s'accompagnent d'un prélèvement sanguin au début ou à la fin de la période de prélèvement urinaire afin d'obtenir une concentration plasmatique.

DFG = concentration de créatinine urinaire x débit d'excrétion de l'urine en ml/min

Concentration de créatinine plasmatique

Pour 1 gramme de créatinine excrétée dans 1,0 litre d'urine (1 000 mg/l ou 100 mg/dl) sur une période de 24 heures (1 440 min) et une concentration de créatinine plasmatique de 0,7 mg/dl, le DFG est calculé comme suit :

DFG = 100 mg/dl x 1 000 ml/1 440 min = 99 ml/min

0,7 mg/dl

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Chez les adultes, le DFG peut varier de 50 à 150 ml/min, avec un taux diminuant au fil des années, les valeurs les plus élevées étant généralement observées chez les personnes plus jeunes.

Le prélèvement d'échantillons urinaires soigneusement planifié est souvent problématique. Une mauvaise gestion de cette planification peut en effet entraîner des erreurs de calcul du DFG.

DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE ESTIMÉ (DFGE)

Afin d'éviter les erreurs induites par une mauvaise planification du prélèvement des échantillons urinaires, le DFG peut être estimé à l'aide d'une formule empirique dérivée. Il existe plusieurs formules permettant d'estimer le DFG à partir de la concentration plasmatique de créatinine. Ces formules varient dans la prise en compte des divers facteurs que sont l'âge, la corpulence, le sexe et l'origine ethnique. Aucune formule ne fait l'unanimité. La valeur estimée à partir de ce calcul porte le nom de DFGe, qui signifie débit de filtration glomérulaire estimé.

Le DFG peut être mesuré précisément à partir de l'analyse d'échantillons d'urine sur 24 heures portant sur divers marqueurs endogènes et exogènes filtrés par les glomérules. La mesure du DFG reste cependant difficile et n'est pas pratique courante dans les laboratoires cliniques. La valeur DFGe permet d'identifier les patients atteints de néphropathie avant que la fonction rénale ne soit sévèrement altérée, de manière à démarrer un traitement permettant d'éviter l'évolution en insuffisance rénale terminale (IRT) et donc le recours à la dialyse ou à la transplantation rénale. Si la valeur DFGe n'est pas aussi exacte que le DFG mesuré, avec une approximation d'environ +/- 30 % de la valeur réelle, elle reste plus pratique et plus simple à calculer. L'ancienne formule de Cockcroft et Gault, CCr = ([140–âge] x poids)/(72 SCr) x 0,85 (pour les femmes), date des années 1970. Les pharmaciens l'utilisent toujours pour l'estimation des doses thérapeutiques. Elle a été remplacée par la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) :

DFGe = 175 x (SCr) - 1,154 x (âge) - 0,203 x (0,742 pour les femmes) x (1,210 pour l'origine ethnique noire)

La formule de calcul DFGe MDRD d'origine utilisait le facteur « 186 » au lieu de « 175 », car basée sur un dosage de créatinine non normalisé. Les dosages de créatinine les plus courants ont été renormalisés, offrant désormais une traçabilité à un nouveau matériau de référence secondaire certifié (SRM 967) et à la méthode de référence LC-IDMS (liquid chromatography isotope dilution mass spectrometry). Il est important de connaître le mode de normalisation des dosages de créatinine utilisés en laboratoire de manière à utiliser l'équation MDRD adéquate dans le calcul du DFGe. Le sexe des patients est généralement connu, ce qui permet d'appliquer le facteur de correction pour les femmes (qui présentent une masse musculaire moins développée et des valeurs de créatinine inférieures). L'origine ethnique des patients n'étant pas forcément connue ou déterminée, il est recommandé de calculer deux valeurs de DFGe, avec et sans application du facteur de correction pour l'origine ethnique noire, de manière à ce que le médecin sélectionne la valeur appropriée pour son patient. Ce facteur ethnique prend en compte l'observation selon laquelle les personnes noires présentent une masse musculaire généralement plus développée et des valeurs de créatinine plus élevées que les personnes d'origine caucasienne. L'équation MDRD fait l'objet d'ajustements permanents, visant notamment à l'adapter aux patients pédiatriques et gériatriques. D'autres équations DFGe ont également été suggérées. L'équation MDRD est ainsi applicable aux adultes entre 18 et 70 ans.

Certaines études récentes ont indiqué que le calcul du DFGe à partir de la cystatine C en lieu et place de la créatinine, ou en plus de la créatinine serait plus exact pour certaines populations de patients, comme les personnes âgées et les enfants, chez qui les valeurs de créatinine peuvent varier en fonction de l'âge et du sexe. La cystatine C serait moins sensible à l'âge et au sexe, et s'avérerait donc un bon indicateur de la filtration rénale.

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QUESTIONS D'ÉVALUATION : SECTION 7

1. Lequel des tests suivants offre la meilleure surveillance du contrôle glycémique dans le cadre d'un diabète, sur une période de 8 à 12 semaines ?

A Glucose B Albuminurie

C Hémoglobine A1c D Haptoglobine

2. La lipoprotéine utilisée pour déterminer un risque accrue de maladie coronarienne, ou déterminer et assurer le suivi du traitement hypolipémiant est :

A HDL B LDL

C Apolipoprotéine A D Chylomicrons

3. Quel est le test le plus spécifique de l'infarctus du myocarde ?

A LDH B Creatine kinase

C Troponine D Myoglobine

4. Quel test est généralement prescrit suite à un dépistage de TSH révélant un résultat élevé ?

A Cholestérol B FT4

C Ferritine D Glycémie

5. Quelle pathologie conduit à une valeur TIBC élevée ?

A Hémochromatose B Maladie chronique

C Malnutrition D Carence en fer

6. Parmi les résultats des tests suivants, quel est le plus probable en cas de dysfonctionnement rénal entravant la bonne filtration et l'élimination des substances indésirables ?

A DFG = 100 ml/min B Créatinine sanguine élevée

C Albumine sanguine élevée D AUS bas

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SECTION 8UNITÉS DE MESURE

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGEAu terme de cette section, vous saurez :

• Identifier les différents types d'unités exprimant les concentrations des analytes

• Convertir les unités conventionnelles au système SI

CONCEPTS CLÉS1. Les concentrations se mesurent en quantité de substance par volume de solution.

2. Les concentrations peuvent être basées sur la masse, le nombre de molécules ou l'activité.

3. Les laboratoires ont habituellement recours à une convention parmi deux conventions basées sur le système métrique pour exprimer les concentrations des analytes.

Les mesures quantitatives de la concentration, généralement effectuées en laboratoire de chimie clinique, donnent lieu à des résultats exprimés à l'aide d'unités et de valeurs numériques.

Prenons l'exemple suivant : Cholestérol 192 mg/dl.

Dans cet exemple, la valeur numérique 192 mg indique la quantité de substance (ici, de cholestérol). L'unité de volume (dl) identifie quant à elle le volume de liquide contenant la substance étudiée. D'autres unités essentielles incluent la période de prélèvement de l'échantillon, la longueur du trajet optique utilisé, ainsi que la température à laquelle l'analyse est réalisée.

Les tests qualitatifs, bien que dépourvus d'unités, s'appuient sur une valeur seuil définie par une concentration. Les résultats des tests sont alors positifs lorsque les échantillons présentent une concentration d'analyte supérieure ou égale à la valeur seuil. Les résultats des tests sont négatifs lorsque les échantillons présentent une concentration d'analyte inférieure à la valeur seuil. Les dosages utilisés pour les stupéfiants sont des tests qualitatifs.

Le lecteur est invité à consulter l'Annexe B : Références utiles à l'obtention d'informations détaillées sur les sujets traités, et notamment Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015, et le site Internet du Bureau international des poids et mesures, www.bipm.org.

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Les unités traditionnellement utilisées en chimie clinique sont basées sur le système métrique. Le tableau ci-dessous identifie les unités couramment utilisées dans le calcul ou la production de rapports relatifs aux résultats de laboratoire.

Deux systèmes d'unités sont couramment utilisés. Aux États-Unis, les résultats sont le plus fréquemment exprimés à l'aide des unités impériales. À l'échelle internationale, la majorité des autres pays ont recours à la convention du système international ou unités SI.

TYPE DE MESURE UNITÉ DE BASE (ABRÉVIATION)

MESURES DÉRIVÉES DE L'UNITÉ DE BASE (ABRÉVIATION)

RELATION AVEC L'UNITÉ DE BASE

Masse de l'analyte ou de la solution de test

Gramme (g) Kilogramme (kg) Milligramme (mg) Microgramme (μg) Nanogramme (ng)

1 000 grammes 0,001 ou 10-3 grammes 10-6 grammes 10-9 grammes

Molécules d'analyte Mole (mol) [Une mole correspond à 6,02 x 1023 molécules]

Millimoles (mmol) Micromoles (μmol) Nanomoles (nmol)

0,001 ou 10-3 moles 10-6 moles 10-9 moles

Volume de solution Litre (l) Décilitre (dl) Millilitre (ml) Microlitre (μl)

0,1 ou 10-1 litres 10-3 litres 10-6 litres

Temps Heure (h) Minute (min) Seconde (s)

1/60 d'heure 1/60 de minute

Activité enzymatique Unité internationale (UI) Katal (kat)

MilliUI (mUI) MicroUI (μUI) Millikat (mkat) Microkat (μkat)

10-3 UI 10-6 UI 10-3 kat 10-6 kat

Température Degré centigrade (°C)

Longueur Mètre (m) Centimètre (cm) Millimètre (mm)Micromètre(µm)

10-2 mètres 10-3 mètres 10-6 mètres

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1 07G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : U N I T É S D E M E S U R E R E TO U R A U S O M M A I R E

MOLES ET MASSEPour certains analytes courants, les deux conventions ont recours à des usages différents pour exprimer la quantité de matière : la mole et la masse. Dans de tels cas, il est relativement aisé de procéder à la conversion en utilisant le poids moléculaire de l'analyte. Le nombre de moles de l'analyte multiplié par le poids moléculaire permet d'obtenir un résultat en grammes. Les grammes d'analyte divisés par le poids moléculaire de l'analyte donnent à l'inverse le nombre de moles. Les facteurs de conversion sont basés sur le poids moléculaire et un multiplicateur (facteur de 10) pour l'ajustement des unités et du volume de référence de l'analyte.

L'exemple ci-dessous illustre la conversion des unités impériales utilisées pour la glycémie (mg/dl) en unités SI (mmol/l). Le poids moléculaire est utilisé dans la conversion des mg en mmol, et un facteur 10 est nécessaire à la conversion de la concentration par décilitre en concentration par litre.

Le tableau suivant répertorie certains exemples de tests pour lesquels les unités impériales et SI diffèrent suivant l'utilisation de la masse ou du nombre de moles pour exprimer la concentration de l'analyte.

ANALYTE TESTÉ UNITÉS IMPÉRIALES UNITÉS SI

POIDS MOLÉCULAIRE OU MASSE ATOMIQUE

FORMULE DE LA CONVERSION DES UNITÉS IMPÉRIALES EN UNITÉS SI

Bilirubine mg/dl μmol/l 585 17,1 x mg/dl = μmol/l

Calcium mg/dl mmol/l 40 0,25 x mg/dl = mmol/l

Cholestérol mg/dl mmol/l 386 0,0259 x mg/dl = mmol/l

Créatinine mg/dl μmol/l 113 88,4 x mg/dl = μmol/l

Glucose mg/dl mmol/l 180 0,055 x mg/dl = mmol/l

100 mg glucose

dl0,55 millimole de glucose

dlx =1 mole

180 grammes (PM du glucose)

0,55 mmol de glucosedl

10 dll

5,5 mmol de glucosel

x =

10 dll

1 g180 g/mole

xAussi, le facteur de conversion est de = 0,055

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ACTIVITÉ ENZYMATIQUELes enzymes sont des catalyseurs des réactions chimiques. L'activité enzymatique reflète la vitesse à laquelle une réaction se produit en présence d'une enzyme. Plus la quantité d'enzyme présente est basse, plus la réaction est lente. À l'inverse, plus la quantité d'enzyme impliquée est importante, plus la réaction est rapide. Si une même réaction se produit deux fois plus rapidement dans le sérum d'un patient que dans le sérum d'un autre patient, le premier présente une activité enzymatique deux fois plus importante que le second.

L'activité enzymatique, qui exprime la vitesse de réalisation d'une réaction chimique catalysée, est mesurée en nombre de moles du composé chimique de départ (substrat) converti en produit de réaction en un temps donné (par seconde ou par minute).

Les deux conventions utilisent différentes options pour exprimer la vitesse de conversion du substrat.

Système impérial Unité enzymatique (U) μmol/min

SI Katal (kat) mol/s

1 μmolmin

x x = 1,7 x 10-8 mol/s ou kat ou 0,017 μkat1 mol

106 μmol 1 min60 s

Conversion de : 1 μmol/min en mol/s

Si une enzyme est capable d'agir sur une variété de substrats, en les convertissant en une forme chimique différente, ces substrats peuvent servir à tester l'activité de l'enzyme. Les conditions de réaction (telles que la température et le pH) utilisées pour la mesure de la conversion du substrat en produit de réaction influeront sur la vitesse de conversion. Les températures élevées accélèrent généralement les réactions. Les modifications du pH peuvent affecter l'activité enzymatique, celle-ci étant optimale à un pH donné et plus lente pour les autres valeurs de pH. L'expression d'une activité enzymatique peut par conséquent varier en fonction des conditions particulières de réalisation de chaque réaction. L'expression de l'activité enzymatique sous forme numérique est donc très variable d'un laboratoire à l'autre, car chacun utilise des substrats différents dans des conditions de réaction différentes. L'évolution tend vers la normalisation des dosages enzymatiques via l'utilisation de formulations de réactifs optimales définies par les méthodes de référence de la Fédération internationale de chimie clinique (IFCC, International Federation of Clinical Chemistry).

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1 0 9G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : U N I T É S D E M E S U R E R E TO U R A U S O M M A I R E

Les exemples illustrant l'effet des conditions de réaction et du choix des unités dans les rapports d'activité enzymatique démontrent que les unités seules ne permettent aucune comparaison des valeurs d'un laboratoire à l'autre.

ANALYTE TESTÉ UNITÉS IMPÉRIALES

INTERVALLE DE RÉFÉRENCE UNITÉS SI INTERVALLE DE

RÉFÉRENCEFACTEUR DE CONVERSION SI

Enzyme A (Substrat X, 37 °C)

UI/l 10-50 μkat/l 0,17-0,85 0,017

Enzyme A (Substrat X, 25 °C)

UI/l 3-8 μkat/l 0,05-0,14 0,017

Enzyme B (Substrat Z, 37 °C)

UI/l 20-35 μkat/l 0,34-0,60 0,017

Enzyme B (Substrat J, 37 °C)

UI/l 100-300 μkat/l 1,7-5,1 0,017

Remarque importante : des activités enzymatiques exprimées dans la même unité ne peuvent pas être comparées si elles ont été testées dans des conditions de réaction différentes.

ANALYTES NE POUVANT PAS ÊTRE EXPRIMÉS EN TERMES DE MOLÉCULES OU DE MOLESCertains analytes ne reposent pas sur une seule molécule, mais sur un ensemble de molécules hétérogènes présentant des poids moléculaires différents. Citons l'exemple des tests portant sur les protéines totales, qui mesurent l'ensemble des protéines présentes dans un échantillon. Aucun poids moléculaire unique ne peut refléter celui du mélange et une expression du nombre de moles par litre n'apporterait rien. Il arrive encore qu'une molécule ne présente pas de poids moléculaire clairement défini, et soit donc plus aisément exprimée en tant que masse plutôt qu'en nombre de moles. Citons par exemple les protéines telles que l'antigène spécifique de la prostate, la protéine C réactive et l'alpha-fœtoprotéine, dont les poids moléculaires ne sont pas définitivement établis. Dans ces cas, le système SI comme le système impérial utilisent la masse afin de refléter la quantité de matière présente. Il peut cependant subsister des différences dans l'unité exprimée entre les deux systèmes, comme illustré ci-dessous.

Le tableau suivant répertorie des exemples d'analytes exprimés en unités de masse dans les deux systèmes (impérial et SI).

ANALYTE TESTÉ UNITÉS IMPÉRIALES UNITÉS SI FACTEUR DE CONVERSION SI

Protéine C réactive mg/dl mg/l 10

Alpha-fœtoprotéine ng/ml μg/l 1

Protéine totale g/dl g/l 10

Immunoglobuline M mg/dl mg/l 10

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QUESTIONS D'ÉVALUATION : SECTION 8

1. Laquelle des unités suivantes serait utilisée pour exprimer la glycémie dans un rapport de chimie clinique de laboratoire ?

A mg/dl B onces/l

C ml/l D Toutes sont acceptables

2. Quelle serait la mesure équivalente à 150 mg/dl en unités SI ?

A 1,61 mmol/l B 8,25 mmol/l

C 0,367 mmol/l D Aucune des valeurs proposées

3. Si le taux de cholestérol total est de 4,0 mmol/l, quelle est la valeur équivalente en unités impériales ?

A 154 mg/dl B 102 mg/dl

C 40 mg/dl D Aucune des valeurs proposées

4. Si l'activité enzymatique LD est de 40 UI/l à 25 °C, quelle serait l'activité à 37 °C ?

A 40 UI/l B 59 UI/l

C 27 UI/l D Calcul impossible à partir des données fournies

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1 1 1G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E  : A N N E X E R E TO U R A U S O M M A I R E

ANNEXEANNEXE A : GLOSSAIRE DES TERMES UTILISÉSANNEXE B : RÉFÉRENCESANNEXE C : CORRECTIONS DES RÉPONSES AUX QUESTIONS

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1 12G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : A N N E X E R E TO U R A U S O M M A I R E

ANNEXE A : GLOSSAIRE DES TERMES UTILISÉSAbsorbance : quantité de lumière absorbée par un analyte en solution ; l'absorbance est directement proportionnelle à la concentration de l'analyte.

Absorption atomique : méthode spectrophotométrique dans laquelle l'analyte est un élément périodique (p. ex. Ca) absorbant la lumière présentant une longueur d'onde spécifique. La baisse de l'intensité lumineuse atteignant le photodétecteur correspond à une augmentation de la concentration d'analyte.

Acide aminé : acide organique constituant des protéines.

Acidose : baisse des composés basiques (alcalins) et accumulation de composés acides dans le sang, entraînant une baisse de pH.

Activité enzymatique : mesure de l'activité catalytique d'une enzyme présente dans un échantillon ; la concentration enzymatique est souvent exprimée en termes d'activité plutôt qu'en termes quantitatifs.

Adipeux : lié à ou relatif au tissu graisseux de l'organisme ; tissu riche en lipides.

Alcalose : excès de composés basiques (alcalins) ou perte de composés acides dans le sang, entraînant une hausse du pH.

Analyte : substance faisant l'objet de la mesure (p. ex. glucose, sodium, cholestérol).

Anticorps : protéine d'immunoglobuline produite par le système immunitaire de l'organisme en réponse à une stimulation antigénique.

Antigène : substance étrangère entraînant le déclenchement d'une réponse immunitaire et la production d'anticorps.

Biais : erreur observée dans une méthode de test ; plus le biais est important, moins le test est exact.

Bilirubine (ictère) : décoloration jaune du plasma causée par la dégradation de l'hémoglobine, donnant lieu à l'accumulation de bilirubine.

Bilirubinémie : bilirubine en circulation dans le sang.

Calibration : processus consistant à utiliser des calibrateurs (échantillons présentant des concentrations d'analyte connues) dans le but d'établir une courbe de calibration permettant de quantifier la concentration d'analyte dans des échantillons (patients) inconnus.

Catalyseur : substance capable d'accélérer une réaction chimique, à l'instar des enzymes dans l'organisme.

Cation : ion portant une charge positive.

Complément : groupe de protéines sériques aux effets inflammatoires, responsable de la lyse cellulaire lorsqu'il est activé.

Concentration : quantité d'analyte mesurée dans un échantillon, exprimée sous forme quantitative (p. ex. mg/dl, mmol/l).

Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) : estimation du DFG reposant sur un analyte courant, la créatinine ou la cystatine C, et équation d'ajustement des divers facteurs influençant le DFG.

Diabète : pathologie très répandue affectant le contrôle glycémique ; l'organisme souffre d'une incapacité à produire ou à utiliser l'insuline, ce qui donne lieu à des concentrations sanguines de sucre (glucose) anormalement élevées.

Échantillon : matière à tester, préparée pour l'analyse (p. ex. sérum ou plasma après centrifugation).

Effets de matrice : interférence de la matrice d'échantillon causant une baisse ou une hausse erronées des résultats des tests ; les facteurs interférents les plus courants sont l'hémolyse, l'ictère et la lipémie.

Électrode sélective d'ions : dispositif potentiométrique utilisé pour la mesure sélective d'électrolytes individuels tels que Na, K et Cl.

Électrolytes : cations (p. ex. Na, K) et anions (Cl) mesurés dans les échantillons.

Enzyme : protéine de l'organisme agissant en tant que catalyseur dans les réactions de conversion de substrats en produits.

Exactitude : capacité d'un test à obtenir une valeur cible connue pour un échantillon donné ; un test exact présente un biais et des imprécisions minimes.

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1 1 3G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : A N N E X E R E TO U R A U S O M M A I R E

Exsudat : épanchement de liquide en dehors d'un tissu ou d'un vaisseau, en réponse à une inflammation ou lésion.

Extracellulaire : composant présent à l'extérieur des cellules.

HDL (lipoprotéine de haute densité) : lipoprotéine du sang formée d'une protéine majoritaire complétée d'une faible proportion de triglycérides et de cholestérol, associée à un risque réduit d'athérosclérose.

Hémoglobine : protéine présente dans les globules rouges, chargée du transport de l'oxygène des poumons vers les tissus.

Hémolyse : rupture des globules rouges et libération de l'hémoglobine dans le plasma ou le sérum sanguins.

Hémostase : état d'équilibre entre la coagulation sanguine et la fibrinolyse.

HIL : hémolyse, ictère et lipémie ; facteurs interférents les plus courants dans les échantillons sanguins.

Homéostasie : état d'équilibre de l'organisme.

Ictère (bilirubine) : décoloration jaune du plasma causée par la dégradation de l'hémoglobine, donnant lieu à l'accumulation de bilirubine.

Immunoanalyse : dosage reposant sur une réaction antigène-anticorps.

Intervalle de référence : plage de concentration normale attendue pour un analyte dans une population de patients donnée ; varie souvent en fonction de l'âge, du sexe et d'autres facteurs discriminants.

Intracellulaire : composant présent à l'intérieur des cellules.

LDL (lipoprotéine de basse densité) : lipoprotéine du sang formée d'une protéine complétée de quelques triglycérides et d'une forte proportion de cholestérol, associée à un risque accru d'athérosclérose.

Lipémie : coloration laiteuse du plasma causée par l'accumulation de lipides, généralement des triglycérides.

Lipides : analytes communs du cholestérol, des triglycérides et autres composés associés, tels que les acides gras libres et les lipoprotéines.

Liquide organique : liquide remplissant les cavités et espaces corporels (p. ex. liquide pleural, abdominal, péricardique et synovial).

Loi de Beer : équation de base liant la concentration de l'analyte à l'absorbance spectrophotométrique.

Maladie cardio-vasculaire (MCV) : maladie du cœur et des artères coronaires résultant du dépôt de lipides ou d'autres causes de dysfonctionnement ; nombre d'analytes sont utilisés dans le dépistage et la surveillance des MCV.

Maladie d'Addison : insuffisance corticosurrénale chronique.

Maladie de Hodgkin : néoplasie maligne des cellules lymphoïdes, d'origine incertaine.

Maladie de Paget : ostéite squelettique, souvent d'origine familiale, conduisant à l'hypertrophie des os.

Matrice : liquide biologique collecté et utilisé pour l'analyse des analytes (p. ex. sang, urine) ou forme du liquide biologique testée (p. ex. sérum, plasma).

Néonatal : désigne la période suivant immédiatement la naissance.

Néphrotique : caractérise les affections des tubules rénaux.

Métabolites : produits de l'anabolisme et du catabolisme ; analytes créés par les réactions de synthèse (p. ex. glucose, cholestérol) ou de dégradation (p. ex. créatinine, urée) dans l'organisme.

Méthode/méthodologie : principe ou technique de mesure de base utilisé dans un système analytique à des fins de test.

NADH : nicotinamide-adénine-dinucléotide-hydrogéné.

Panel : groupe de tests liés prescrits conjointement.

Phase postanalytique : ensemble des procédures liées à la manipulation des échantillons et à la production de rapports de résultats au terme de la phase analytique (de test).

Phase analytique : ensemble des procédures liées au test d'un échantillon d'analyte.

GLOSSAIRE DES TERMES UTILISÉS, SUITE

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1 1 4G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : A N N E X E R E TO U R A U S O M M A I R E

Phase préanalytique : ensemble des procédures liées au prélèvement et à la manipulation des échantillons en amont de la phase analytique (de test).

Photométrie : mesure de l'intensité lumineuse pour différentes longueurs d'ondes.

Plage de mesures analytiques : plage dynamique de valeurs pour l'analyse (délimitée par la valeur la plus basse et la valeur la plus haute pouvant être mesurées par l'instrument sans dilution ni manipulation de l'échantillon).

Plaque d'athérome : dépôts lipidiques dans les artères, conduisant à une sténose et à une maladie cardio-vasculaire.

Plasma : liquide clair, de couleur jaunâtre, obtenu par prélèvement de sang dans un tube contenant un anticoagulant ; les facteurs de coagulation ne sont pas activés, empêchant la formation de caillot (tube habituellement violet, vert ou bleu clair).

Potentiométrie : mesure de la différence de potentiel électrique entre deux électrodes au sein d'une cellule électrochimique ; méthodologie utilisée par les électrodes spécifiques.

Pression osmotique : force nécessaire pour déplacer l'eau ou tout autre solvant à travers la membrane de séparation d'une solution. Le déplacement s'observe habituellement de la plus faible concentration vers la plus forte.

Précision : reproductibilité d'un test ; capacité à obtenir des valeurs quantitatives très similaires lors de tests répétés sur un même échantillon.

Prélèvement : type de liquide biologique dans lequel se trouve l'analyte (p. ex. sang, urine, LCR) ou forme dans laquelle le liquide est testé (p. ex. sérum, plasma, sang total).

Protéines : molécules protéiques de grande taille, comme l'albumine et les immunoglobulines (IgA, IgG, IgM).

Réactif : mélange chimique auquel un échantillon est ajouté pour la réalisation de tests.

Rénal : relatif au rein.

Sérum : portion liquide du plasma subsistant après le retrait du caillot.

Spectrophotométrie : mesure de l'intensité lumineuse pour différentes longueurs d'ondes.

Stupéfiants : drogues illégales (LSD, cocaïne) ou médicaments sur prescription (amphétamines, opiacés) utilisés à des fins récréatives.

Suivi thérapeutique pharmacologique : test des substances thérapeutiques courantes (p. ex. digoxine, théophylline, acide valproïque) visant à déterminer leur concentration par rapport à la plage thérapeutique acceptable (risque de toxicité).

Syndrome de Cushing : hyperplasie surrénalienne causée par un adénome au niveau de l'hypophyse.

Syndrome de Dubin-Johnson : défaillance héréditaire de la fonction excrétoire hépatique, caractérisée par des taux anormalement élevés de bilirubine conjuguée.

Syndrome de Reye : encéphalopathie aiguë, rare et souvent fatale de l'enfant, marquée par le développement d'un œdème cérébral ; nombreux cas consécutifs d'une grippe ou d'une infection des voies respiratoires.

Test : processus de détection et de mesure d'un analyte dans son ensemble.

Titrage : quantité d'anticorps présente dans un échantillon résultant de l'exposition à un antigène ; un titrage élevé s'observe généralement après l'occurrence d'une réaction immunitaire, puis il redescend dans le temps suivant l'exposition à l'antigène.

Toxicologie : analyse des substances thérapeutiques et stupéfiants.

Traçabilité : configuration des calibrateurs d'une méthode de test sur la base de matériaux de référence et/ou méthodes de référence reconnus afin d'assurer l'exactitude des résultats ; décrite dans le cadre d'un processus de traçabilité métrologique.

Tubes de prélèvement : divers types de dispositifs utilisés dans le prélèvement d'échantillons sanguins, en verre, en plastique, avec ou sans anticoagulants et/ou gel séparateur.

Urine : liquide à base de déchets aqueux produit par les reins ; liquide organique le plus couramment utilisé à des fins d'analyse après le sang.

Vitesse de réaction : décrit la vitesse à laquelle la mesure détectée évolue au fil du temps.

GLOSSAIRE DES TERMES UTILISÉS, SUITE

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1 1 5G U I D E D 'A P P R E N T I S S A G E : A N N E X E R E TO U R A U S O M M A I R E

ANNEXE B : RÉFÉRENCESMANUELS GÉNÉRAUX DE CHIMIE CLINIQUE

Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, 7th Edition, edited by Carl A. Burtis, Edward R. Ashwood, and David E. Bruns. W. B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 2015.

Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th Edition, edited by John Bernard Henry, Frederick R. Davey, Chester J. Herman, et al. Saunders, Philadelphia, PA, 2001.

Clinical Chemistry: Theory, Analysis, Correlation, 5th Edition, 2009. Edited by Lawrence A. Kaplan, Amadeo J. Pesce and Steven Kazmierczak.

Clinical Diagnostic Technology – The Total Testing Process, 2003, Volume 1: The Preanalytical Phase. Edited by Kory M. Ward-Cook, Craig A. Lehmann, Larry E. Schoeff and Robert H. Williams.

Clinical Diagnostic Technology – The Total Testing Process, 2005, Volume 2: The Analytical Phase. Edited by Kory M. Ward-Cook, Craig A. Lehmann, Larry E. Schoeff and Robert H. Williams.

Clinical Diagnostic Technology – The Total Testing Process, 2006, Volume 3: The Postanalytical Phase. Edited by Kory M. Ward-Cook, Craig A. Lehmann, Larry E. Schoeff and Robert H. Williams.

Contemporary Practice in Clinical Chemistry, 2006. Edited by William Clarke and D. Robert Dufour.

Basic Method Validation, 3rd Edition, 2009. James O. Westgard, with contributions from Elsa F. Quam, Patricia L. Barry, Sharon S. Ehrmeyer and R. Neill Carey.

ORGANISATIONS PROPOSANT DES PROGRAMMES DE NORMALISATION

Cholesterol Reference Method Laboratory Network : www.cdc.gov/labstandards/crmln.html

Programme national de normalisation de la glycohémoglobine (NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program) : www.ngsp.org

Programme de normalisation de l'HbA1c de l'IFCC : www.ifcchba1c.net

ORGANISATIONS PROPOSANT DES SERVICES ET DES SUPPORTS D'ÉDUCATION

Instituts nationaux des normes et des technologies (NIST, National Institutes of Standards and Technology) : www.nist.gov

Association américaine de normalisation (ANSI, American National Standards Institute) : www.ansi.org

Organisation mondiale de la Santé (OMS) : http://www.who.int/fr/

Institut de normalisation clinique et de laboratoire (CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute, anciennement NCCLS) : www.clsi.org

Fédération internationale de chimie clinique (IFCC, International Federation of Clinical Chemistry) : www.ifcc.org

Institut des matériaux et méthodes de référence (IRMM, Institute for Reference Materials and Methods) : www.irmm.jrc.be

Institut national de normalisation et de contrôle biologiques (NIBSC, National Institute for Biological Standards and Control) : www.nibsc.ac.uk

American Diabetes Association (ADA) : www.diabetes.org

Programme national de sensibilisation au cholestérol (NCEP, National Cholesterol Education Program) : www.nhlbi.nih.gov/about/ncep

National Kidney Foundation (NKF) : www.kidney.org/kidneydisease/ckd/knowgfr.cfm

Bureau international des poids et mesures (BIPM) : www.bipm.org

RESSOURCES EN LIGNE POUR L'INTERPRÉTATION DES TESTS CLINIQUES DE LABORATOIRE

Lab Tests Online®. Le site américain www.labtestsonline.org fournit des liens vers d'autres sites dans d'autres pays, dans une variété de langues.

RESSOURCES EN LIGNE SUR LES VARIATIONS BIOLOGIQUES ET LA DÉFINITION DE PLAGES D'EXACTITUDE CIBLES

Westgard QC : www.westgard.com/guest17.htm

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ÉVALUATION DE LA SECTION 1 - CORRIGÉ

1. A. Calcium

2. Cinq des liquides suivants : sang, urine, LCR, liquide pleural, liquide synovial, liquide péritonéal, liquide péricardique, salive, liquide amniotique

3. C. Échantillons de test de personnes saines

4. C. 1 pour 100

5. D. Sans additifs

ÉVALUATION DE LA SECTION 2 - CORRIGÉ

1. B. Électrolytes

2. A. Marqueur

3. A. Immunoturbidimétrie

4. B. Entre 2 et 3 nmol/l

ÉVALUATION DE LA SECTION 3 - CORRIGÉ

1. A. Occultation

2. A. Mesure de l'activité de la lipase

3. B. Retrait des substances pouvant conduire à des erreurs de mesure de l'analyte

4. B. Microscopie

ÉVALUATION DE LA SECTION 4 - CORRIGÉ

1. A. 50, 51, 52

2. B. 95, 100, 105

3. C. Le matériau de CQ subit un effet de matrice avec les deux méthodes.

4. C. L'exactitude de la méthode est associée à une méthode et/ou à un matériau certifiés

5. B. Les triglycérides

ÉVALUATION DE LA SECTION 5 - CORRIGÉ

1. B. Prélèvement de sang dans un type de tube inadapté

2. A. Instrument mal calibré

3. B. Présence de facteurs interférents dans l'échantillon

4. Tous

ÉVALUATION DE LA SECTION 6 - CORRIGÉ

1. B. Préalbumine

2. B. Ammoniac

3. A. Amylase et lipase

4. D. Acétaminophène dosé à 250 μg/ml

5. B. BNP

ÉVALUATION DE LA SECTION 7 - CORRIGÉ

1. C. Hémoglobine A1c

2. B. LDL

3. C. Troponine

4. B. FT4

5. D. Carence en fer

6. B. Créatinine sanguine élevée

ÉVALUATION DE LA SECTION 8 - CORRIGÉ

1. B. onces/l

2. B. 8,25 mmol/l

3. A. 154 mg/dl

4. D. Calcul impossible à partir des données fournies

ANNEXE C : CORRIGÉ DES QUESTIONS D'ÉVALUATION

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