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CHIMIOTHERAPIE DU CANCER DU SEIN : EN PRATIQUE C. Cuvier

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CHIMIOTHERAPIE DU CANCER DU SEIN :

EN PRATIQUE

C. Cuvier

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3 contextes cliniques pour la chimiothérapie du cancer du sein

- Adjuvant

- Néoadjuvant ( = chimiothérapie 1ère )

- Métastatique

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PROTOCOLES

adjuvant néoad métastatique FEC FEC SIM (CMF) (CMF) Taxotère Taxotère Taxotère Txt - 5 FU Farmo 1-8 EC - T Txt - NVL EC-T EC – T+H Txt – hercept EC-T +H FUN NVL – TTP NVL- hercep Xéloda …..

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I. Traitements adjuvants (et néoadjuvants)

historique :• alkéran + 5 FU / CMF > pas de chimio• polychimio > monochimio• polychimio avec anthra > CMF(like) (N+)• FEC 100 > FEC 50 ( N+ à risque) • assoc. avec taxane > assoc sans taxane N+

Anthracyclines - taxotère / herceptin

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A .Protocoles avec anthracyclines

= doxorubicine (adriblastine, adriamycine) épirubicine ( farmorubicine)

Associations: - AC FAC TAC - EC FEC TEC EC / T EPI (J1 – J8 )

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a. Schémas les plus fréquents :

• FEC 50, 75, 100 selon dose farmo J1 – J8 / 28 jours x 6

J1 / 21 jours x 8

• Epi J1 – J8 / 28 jours x 6

• EC +/- T / 21 jours x (4 +/- 4)

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b. Effets secondaires : FEC 1. Aigüs – subaigüs

NAUSEES – VOMISSEMENTS

facteurs de risque = age jeune sexe féminin vomiss. gravidiques ,transport dose farmo

ANTI EMETIQUES A LA 1ERE CURE ++++

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ALOPECIE

• gr 0 à 3

• + fréquente quand dose épi augmente

( et si association au taxotère)

• début = J15 – J 21

CASQUE REFRIGERE +++

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LEUCONEUTROPENIE

• Fréquence et grade augmentent avec la dose d’ épi• Nadir à J8 – J15• 1 NFS avant chaque cure• ATB si fièvre

Thrombopénie rare

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AMENORRHEE

• +/ - précoce

• avec bouffées vaso-motrices

• réversibilité diminue avec l’age

diagnostic différenciel = grossesse +++

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ASTHENIE• +/- précoce

• +/- prolongée

• multifactorielle

MUCITE• oro-pharyngée voire + étendue

• prévention ++ après 1 premier épisode

• BdB, Triflucan, Zélitrex, antalgiques

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• TOXICITE CARDIAQUE

extra-systoles (a/v), tachycardie, BAV

• TOXICITE UNGUEALE / CUTANEE

• TOXICITE LOCALE ( voie centrale)

• TOXICITE BIO HEPATIQUE

• + TOXICITE DES ANTI-EMETIQUES

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2. Toxicité chronique

• ménopause chimio – induite

• toxicité cardiaque - cumulative (dose-seuil) - facteurs de risque : sujet agé atcd cardiaques radiothérapie thorax assoc autre cardiotox• troubles du rythme, cardiomyopathie parfois très tardive

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B. CMF

= CMF IV actuellement

endoxan + 5 FU + méthotrexate

• J1 / 21 jours

• J1 – J8 / 28 jours

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EFFETS SECONDAIRES

• LEUCONEUTROPENIE• MUCITE• TOX BIO HEPATIQUE

Majorés par - anomalies bio hépatiques - hypoprotidémie (métho) - diminution fonction rénale

surveillance ++ chez sujet agé

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C . TAXOTERE

• Perf 1 heure / 21 jours• Le plus souvent en association séquentielle

effets secondaires• leuconeutropénie réversible• alopécie gr 3• aménorhée• asthénie• arthralgies, myalgies

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• Toxicité unguéale

• Toxicité cutanée : polymorphe

avant-bras, jambes

cumulative

• Oedèmes : cumulatifs (C3 – C4)

membres inf à diffus

+/- épanchements séreux

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PRECAUTIONS : • corticothérapie préventive ++++ • surveillance clinique + BH • réfrigération des ongles, application d’ Avibon, vernis opaque

• casque +/-

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II. CANCERS DU SEIN METASTATIQUES

Le choix du traitement dépend des : - antécédents ou non de traitement adjuvant et du type de ttt adjuvant: avec ou sans anthracycline ou taxane. - intervalle libre - état général, Antd, effets secondaires du traitement adjuvant éventuel - évolutivité de la maladie métastatique

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A. Associations avec anthracyclines

1. exemple = SIM

• Farmorubicine + endoxan

• = protocole semi-intensif

• / 14 jours

• Quelle que soit la NFS

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Effets secondaires

• leuconeutropénie cumulative (C6:100%)

• mucite

• alopécie (90 % )

• nausées – vomissements

• aménorhée

• cystite hémorragique

• toxicité cardiaque aigüe et retardée

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Précautions

• hydratation et/ou uromitexan

• surveillance température

• antibiothérapie rapide si fièvre

• surveillance bilan bio hépatique

2. FEC 50 à 100

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B. Associations avec Taxotère

1. Taxotère monothérapie - tous les 21 jours - hebdomadaire 2 . Taxotère – 5 FU - 5 FU en infusor 3 jours - tox = tox Taxotère tox 5 FU: mucite diarrhée

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3. Taxotère – Herceptin

Taxotère / 21 jours

herceptin hebdomadaire

4. Taxotère – Xéloda (Capécitabine)

5. Taxotère - Navelbine

6. Rotation Taxotère

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C. TRASTUZUMAB = Herceptin

= thérapeutique ciblée anti Her2 / neu monothérapie (3 ème ligne) association : + Taxotère Navelbine Taxol (T à J2 pour C1) hebdo / 2 semaines / 3 semaines dose de charge : 4 mg/kg/sem 90 ’ puis 2 mg/kg/sem 30 ’

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Effets secondaires Herceptin • syndrôme pseudo-grippal (C1)• réactions allergiques • effets secondaires respiratoires: dyspnée bronchospasme toux détresse resspiratoire aigüe• toxicité cardiaque: ins card. tachyc., hypoTa

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Précautions:• respecter les contre-indications

- dyspnée

- affection pulmonaire

- association aux anthracyclines

• surveillance ++ à C1

• surveillance cardiaque

Rq : progression cérébrale sous Herceptin

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D.VINORELBINE • monothérapie IV ou orale • association IV

- FUN (J1-J5)

- Taxotère-Navelbine (J1-J3)

- Navelbine-Herceptin (J1-J15)

- Navelbine-Thiotépa• association orale avec Xéloda

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Effets secondaires Navelbine

• leuconeutropénie

• paresthésies des extrémités

• constipation

• diarrhée (forme orale)

• douleurs abdominales

• syndrôme mains-pieds

• toxicité locale

attention au bilan hépatique

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E.OXALIPLATINE + GEMCITABINE

• oxali: perf 2 à 6 heures J1

• gem : perf 30’ J1-J8

• association de 2ème _ 3 ème ligne

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Effets secondaires:

oxaliplatine : - paresthésies au froid - laryngospasme - nausées-vomissements - pas de toxicité rénale gemcitabine - syndrôme pseudo-grippal - dyspnée (brève et modérée ) - leucopénie / thrombopénie - perturbations bilan bio hépatique, rénal (Pu)

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F. PACLITAXEL = Taxol • en monothérapie: / 3 semaines ou hebdo• en association (herceptin) effets secondaires: réactions allergiques toxicité cardiaque aigûe (bradycardie, arythmie, hypotension) paresthésies alopécie arthralgies, myalgies

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Précautions:

• prémédication anti-allergique

• surveillance bio hépatique

• surveillance ++ si atcd cardiaque

si association anthrac.

herceptin

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G. CAELYX . MYOCET

• = doxorubicine vectorisée• perf 1 heure / 3 semaines (Caelyx)• perf 1 heure / 4 semaines (Myocet)

Effets secondaires - toxicité cardiaque cumulative - leuconeutropénie - céphalées-frissons - + syndrôme mains-pieds pour le Caelyx

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I. METHOTREXATE + ENDOXAN

= entretien oral

métho J1- J2 /semaine (10h + 17 h)

endoxan continu

effets secondaires : leuconeutropénie

thrombopénie

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CONCLUSION

Multiples alternatives thérapeutiques

Toxicité liée:

- à la molécule

- à la patiente

. antécédents

. susceptibilité individuelle

. traitements antérieurs

(tox cardiaque, pulmonaire

hémato, ovarienne, neuro)