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Chirurgie ambulatoire, demain à Quimper

«  Merci de bien vouloir excuser mon absence……. »

Jean Patrick SALES

AFCA

De quoi parle-t-on ?

• Définitions :

- chirurgie ambulatoire = sortie jour-même - CM 24 = élargie à hospit. moins de 2 nuits- Chirurgie ambulatoire dite « qualifiée » et

« substitutive »- différencier : le concept organisationnel, la

grille de lecture PMSI, les tarifs...

AFCA

Chirurgie ambulatoire

•      Un retard important en France• Encore plus important, en Bretagne

•      Une croissance faible

• Un enjeu considérable -concept organisationnel

–clef de notre système de soins

AFCAChirurgie sous conditions

Capacité du patientà assumer sa prise en

charge à domicile

Capacité de la structure

à organiser le circuit

AFCA

Chirurgie ambulatoire lourde

Chirurgie ambulatoire courante

« Bobologie » / Endoscopies

Un monde à Trois dimensions

Patient

Acte Structure

Chirurgie AmbulatoireQualifiée et Substitutive

AFCAUne inversion du raisonnement

Quel est le bénéfice attendu

d’une hospitalisation ?

AFCAL ’ambulatoire : choix du médecin

• détermination par les professionnels:• d ’un diagnostic• d ’un choix thérapeutique• d ’un mode de prise en charge

• Ce choix est porteur du meilleur espoir de résultat• pour un patient donné• pour un acte donné• dans un contexte donné

Si l ’on est convaincu des avantages de ce mode de prise en charge,

il faut le proposer au patient qui est éligible (voire le rendre éligible...)

SUR DES CRITERES ETABLIS

AFCA

Accueil

Secrétariat

consultations:anesthésiechirurgie

Attenteaccompagnant

VestiairesPréparation

et salle de repos

salled'induction

Salle de SoinsPost

Interventionnels

sanitaires

Une structure qui optimise le flux

Salle d'intervention

AFCARéussite de la prise en charge

consultations

Acceptation

Journée opératoire

Acceptation

Sortie

•Sélection

•Information / Education

•Circuit « court »

•Cortège symbolique

•Contrôle -évaluation

Objectifs :•Autonomie •Meilleur résultat médical

AccueilPréparationInterventionSSPIRéhabilitation

AFCAActes marqueurs

• Concept international IAAS• Représentativité de toutes les spécialités• Significatifs du «volume chirurgical »• 3 niveaux de technicité• Potentiel important de développement• 18 actes bons indicateurs de la pratique,

vecteurs de développement

AFCA

AFCAProspective

Evolution du mode de prise en charge

(5 interventions chirurgicales les plus fréquentes*)

200 000

400 000

600 000

800 000

1 000 000

1 200 000

1 400 000

1 600 000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

total ambulatoire traditionnel

AFCAProspective

pratiques ambulatoires chirurgie cataracte

53,5%60,6%

36,8%

27,9%32,3%

41,6%46,4%49,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

pratiques ambulatoires arthroscopie du genou

50,0%

36,5%35,5%36,4%33,7%31,0%29,6%28,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

AFCAChamp de la CA = chirurgie classique

CACA

ChirurgieChirurgie

ClassiqueClassique

ChirurgiChirurgie e

lourdelourdeChirurgiChirurgi

e e

urgenceurgence

Acte

s

Acte

s

exte

rnes

exte

rnes

20 %20 % 80 %80 %

endoscopies

AFCAChamps de la CA

ChirurgieChirurgie

ClassiqueClassique

GestesGestesMarqueursMarqueurs

Gestes nonGestes nonMarqueursMarqueurs

ChirurgieChirurgieAmbulatoirAmbulatoir

eeLourdeLourde

AFCAOrthopédie (1893000 actes)

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

500000

AFCAOrthopédie 2

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

URGENCE GM GNM CHIR lourde

AFCA

Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable

• Expérimentation de la démarche en Bretagne• Développer la chirurgie ambulatoire• Cinq actes ciblés (volume et potentiel importants)

:– Cataracte– Amygdalectomie– Arthroscopie du genou sauf ligamentoplastie– Chirurgie des varices– Extractions dentaires

• Plus de 200 séjours potentiels par établissement

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Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable

• 1 message fort : C’est le patient et ses besoins qui doivent déterminer le mode de prise en charge et non pas l’acte.

• 1 champ restreint à quelques actes :– c’est un effet “starter” afin de pousser les

établissements à s’organiser, à apprendre à sélectionner, etc…

– Il est évident que les autres actes seront entrainés dans ce sillage.

AFCA

Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable

• Ciblant aussi bien des établissements publics que privés

• Dispositif d’une durée maximale de 6 mois• Sur des actes d’hospitalisation déterminés• Accompagnement sur 2 départements par

région, avec un nombre limité d ’établissements pour tester la méthode, 4 à 5 par région

AFCA

Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable

EN PRATIQUE

• Critères médicaux favorables à une hospitalisation– Score ASA ≥ 3– Autres remarques du professionnel de santé (informations

médicales spécifiques...)

• Critères sociaux– Pas d’accès à un téléphone en post-opératoire– Pas de présence d’un accompagnant adulte, valide, responsable.– Durée de transport entre le domicile et l’établissement > 1

heure– Difficultés de compréhension du patient (acte, consignes

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Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable

EN PRATIQUE

• En l’absence d’avis favorable immédiat à l’hospitalisation, dossier soumis au médecin-conseil par la PFS

• Réponse du médecin-conseil dans les 24 heures (sous réserve de contact nécessaire avec le chirurgien et /ou l’anesthésiste)

AFCALa chirurgie ambulatoire demain

• Pour 2009 :• Nouveaux décrets “autorisation de chirurgie” :

– une prise en charge ambulatoire associée à toute autorisation de chirurgie.

– Réflexion sur les possibilités d’exercice exclusif de l’ambulatoire ( centres hyperspécialisés)

• Version 11 du PMSI :– Une lecture précise des vrais séjours ambulatoires– Un incidence tarifaire encore inconnue….

• La LOI HPST : un pilote dans l’avion (ARS, directeur)