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CHIRURGIE AMBULATOIRE = PRIORITE DE SANTE PUBLIQUE
TRAVAIL COMMUN ANAP/HAS
BENCHMARK
De 15 établissements pour établir des recommandations
(1er trimestre 2013)
RECOMMANDATIONSEN COURS D’ELABORATION
-Chirurgie ambulatoire devient la norme
-Dissociation soin / hébergement hébergement doit être justifié par: -le type d’actes
- le contexte médical- le contexte psychologique du patient
-La gestion de flux est une des clés de la réussite
RFE SFAR 2009
-Le parcours patient est au centre de l’organisation (pensée logistique)
-Pas de modèle (au sens architectural) de structure ambulatoire
-Unité de lieu aide à garantir unité de temps
-Optimisation des flux
-UCA maitrise de sa propre organisation (patients, information, personnels, matériels)
GESTION DES FLUX
Réduire au juste temps nécessaire le temps de présence du patient au sein de l’établissement
OPTIMISATION DES FLUX
-Le temps de transfert entre l’UCA et le bloc n’a pas de valeur ajoutée
→ Flux rapide à pied
-Erreur à ne pas commettre = brancardage systématique
PATIENT
• ACTEUR
→ Flux rapide à pied
PATIENT
• ACTEUR
• ACTIF
→ Flux rapide à pied
PATIENT
• ACTEUR
• ACTIF
• « AMBU »→DEAMBULE
→ Flux rapide à pied
PARCOURS
Consultation chirurgie
Consultation d’anesthésie
Pré admission
Appel de la veille
Accueil JO
Douche
Douche domicile
Attente
Prémédication
Brancardage
Staff par spécialité
Secrétaire SSPI Techniques anesthésiques
Brancardage
Chambre ou SAR
Salle d’examen
Sortie
Appel du lendemain
Pré admission
Bloc
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide =sans brancard à pied
Réduire au juste temps nécessaire le temps de présence du patient au sein de l’établissement
OPTIMISATION DES FLUX
-Le temps de transfert entre l’UCA et le bloc n’a pas de valeur ajoutée
→ Flux rapide à pied
-Erreur à ne pas commettre = brancardage systématique
III. PREMEDICATION Nouvelles tendancesPREMEDICATION
→ pas d’anxiolytique mais information
SPECIFICITES LIEES A L’AGERFE SFAR 2009
-faire bénéficier dès que c’est possible (diminution des troubles du comportement)
-analyse bénéfice/risque & continuité des soins
-éviter les BZD en préopératoire (augmente incidence des troubles du comportement postopératoire)
En gériatrie
→ pas d’anxiolytique mais information
SECURITE ET QUALITE REASSURANCE
Le contact préopératoire: un moyen de sécuriser le processus
→ pas d’anxiolytique mais information
L’information des professionnels de santé et des patients de toutes les étapes du séjour permet une anticipation
• ACTEUR
• ACTIF
• « AMBU »→DEAMBULE
• ORGANISATION CENTREE SUR LE PATIENT
PATIENT PATIENT
INFORMATION PATIENT
Pour éviter ça
→ pas d’anxiolytique mais information
INFORMATION PATIENTRFE SFAR 2009
Jeun et gestion des traitements
Exigences des différents types d’anesthésie
Conditions de sortie (accompagnateur)
Suites de la prise en charge anesthésique
Analgésie post opératoire (méthodes)
Mode de recours si imprévu
Lors de la consultation d’anesthésie
Dans les jours précédant l’hospitalisation
Contact pré-op avec patient pour répéter les consignes
→ pas d’anxiolytique mais information
EXPERIENCE DES INFIRMIERES D’UCA AU C.H.I.P.S.
Les infirmières d’ambulatoire (St Germain) ont remarqué que le temps pour atteindre le score d’aptitude à la rue est plus long chez les patients ayant reçu un anxiolytique
→ patients restent dans leurs lits en post op, sont somnolents et moins actifs
Elles n’ont pas les mêmes difficultés avec ceux n’ayant pas reçu d’anxiolytique
→ pas d’anxiolytique mais information
PREME DANS LES CENTRES AMBU DE REFERENCE?
HEGP
TENON
ST ANTOINE
GONESSE
CLINIQUE DIAKONESSE
CLINIQUE ST MARIE
CHRU LILLE
Pas d’anxiolytique (ou très exceptionnellement avec échelle d’anxiété à l’appuis ou si besoin en IV en salle d’accueil du bloc)
Discours réassurant, information,
Antalgiques +++
AntiH2 (raniplex®)
A St Antoine: Droleptan® 0,625mg (à l’accueil du bloc en IVD avec ATB.prophylaxie) et ensuite les patients marchent
→ pas d’anxiolytique mais information
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique mais information (sauf de façon exceptionnelle avec échelle d’anxiété après échec du discours réassurant et anxiolytique alors doit être administré dès l’arrivée dans le service!
Voire la veille au soir!)
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
OPTIMISATION DES FLUX
Erreur à ne pas faire: stocker les malades
(exple→ tous les patients convoqués à 8h)
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique mais information
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé (chaque patient peut remplacer le précédent & travail sur les temps opératoires par opérateur et par intitulé d’intervention / Dr N. Cheffer)
(appel la veille pour affiner l’horaire de convocation et répéter les consignes)
RFE SFAR 2009
Préparation
-Règles de jeune préopératoire adaptées à la programmation (confort)
REFLEXION SUR LE JEUN→ Consignes de jeun
REFLEXION SUR LE JEUN
Dans les centres de d’ambulatoire, les patients ont des horaires de jeune adapté aux horaires de convocation
Au CHIPS 1 semaine de tentative d’adapter les horaires de jeune mais pb lié aux non respect du programme ou au manque d’information de chaque professionel
→ Consignes de jeun
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique mais information
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé et consignes de jeun adapté (chaque patient peut remplacer le précédent & travail sur les temps opératoires par opérateur et par intitulé
d’intervention / Dr N. Cheffer) (appel la veille pour affiner l’horaire de convocation et répéter les consignes)
OPTIMISATION DES FLUX→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
En anticipant
ANTICIPATION POUR ANALGESIE DANS D’AUTRES ETABLISSEMENTS?
EXEMPLE DE FOCH DÉJÀ EN 2003!
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé & jeun
→ Ordonnance d’antalgiques délivrée lors de la consultation d’anesthésie (le patient peut acheter les antalgiques tranquillement avant l’hospitalisation, ne doit pas courir à la pharmacie en sortant, gage de sérieux et de qualité de prise en charge)
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
RISQUE THROMBOEMBOLIQUERFE SFAR 2009
-Pas de spécificité à l’ambulatoire
-Prendre en compte risque individuel/risque lié à la chirurgie
-Pour un risque global faible à modéré: la prophylaxie mécanique est efficace
-Si décision d’un traitement pharmaco durée ≥ 5 jours
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
OPTIMISATION DES FLUX
Erreurà ne pas faire: sur-qualité
(exple→ 1 heure en SSPI pour une topique)
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
OPTIMISATION DES FLUX
Il est conseillé de réfléchir à des procédures de circuits courts et shunts
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
La délégation de tache est une solution permettant d’augmenter la fluidité du parcours patient
SORTIE DE SSPI
-patient de classe ASA 1, 2 ou 3 équilibré
-chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire (accord chirurgical)
-utilisation d’une anesthésie locorégionale, périphérique, sans complication per- anesthésique, ni sédation
-respect d’un délai depuis l’injection d’anesthésique local →supérieur à 45 min pour un bloc plexique du membre supérieur→ à 60 min pour un bloc plexique du membre
inférieur
-critères de sortie de SSPI remplis
-notation de ces critères dans le dossier médical
-décision de sortie directe portée dans ce dossier, avec le nom et la signature du médecin.
D’un point de vue technique, il est proposé que le médecin anesthésiste-réanimateur puisse prendre une décision de sortie directe du bloc opératoire vers la salle d'hospitalisation ambulatoire ou d'hospitalisation classique, si toutes les conditions suivantes sont remplies
Il apparaît par ailleurs indispensable qu’une procédure soit écrite au niveau de l’établissement, détaillant le type de patients, le type de bloc nerveux, le score de sortie utilisés
MAPAR 2010→ Shunt SSPI (topique et ALR)
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Shunts procédure à rédiger (surtout pour les topiques et les ALR périphériques )
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
OPTIMISATION DES FLUX
Favorisation des flux tirés en avant
→ marche en avant & flux tirés
« Check-list » informatisée validant la
sortie de SSPI en ambulatoire
Ait Yahia Y, Marchand Maillet F, Aïssou M, Dufeu N, Beaussier M
Dépt Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint AntoineUnité de Chirurgie Ambulatoire
EXPERIENCE DE ST ANTOINE→ marche en avant & flux tirés
La « check list »
• A partir des scores d’Aldrète modifié et de White
• Validée par l’ensemble des MAR de l’UCA
Références :-The post-anesthesia recovery score revisited. Aldrete JA. J Clin Anesth. 1995 Feb;7(1):89-91.- New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: a comparison with the modified Aldrete's scoring system. White pf, Song d , Anesth Analg 1999 ; 88 :1069-72 .
Récupération Anesthésie
Aptitude à la rue
Sécurité
Recueil des événements indésirables
→ marche en avant & flux tirés
Conclusions• Délai entrée SSPI / aptitude à la rue :
– Dépend de la récupération propre à chaque patient– Court– Indépendante de la disponibilité du MAR
Fluidité circuit patient Optimisation temps médical
• Faisabilité sans problème : adhésion de l’ensemble de l’équipe
• Critères objectifs Prise en charge indépendante de l’IDE présent
• Sécurité :– Aucun événement indésirable non détectés au sein de l’unité– Pas d’événements graves après sortie de l’unité (appel J+1)
Remerciements à Mr Pascal Curot, cadre administratif, pour l’aide apportée à la réalisation de la check-list et l’exploitation des données.
→ marche en avant & flux tirés
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
→ Marche en avant, flux tirés… Travail de réflexion sur la faisabilité au CHIPS
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
OPTIMISATION DES FLUX
Autonomisation des flux
→ Autonomisation des flux
FILM
SSPI
UC2A
ENDO
ATTENTE&
Vestiaires & douches
S.A.Rue
ZONE AMBU « CIRCUIT RAPIDE » POURQUOI PAS AU C.H.I.P.S.?
→ Autonomisation des flux
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
→ Réflexion sur la marche en avant (faisabilité?)
→ Autonomisation des flux: concept « ambu long/lourd » et « ambu rapide »
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
OPTIMISATION DES FLUX
Erreur à ne pas commettre: temps d’attente inutile pour la sortie
(→ signature médicale pour la sortie)
→ Signature de sortie
EXPERIENCE DES INFIRMIERES D’UCA AU C.H.I.P.S.
Les infirmières d’ambulatoire (St Germain) ont remarqué
- que les patients aptes à sortir (« score de shung » atteint et horaire prévu par le MAR) peuvent attendre parfois 4h ou plus que le chirurgien vienne signer la sortie.)
-que certains opérateurs ne viennent jamais revoir les patients en post op et ne signent donc jamais la sortie…
Certains patients finissent par partir sans signature!
→ Signature de sortie
CRITERES DE SORTIERFE SFAR 2009
-pas de réalimentation obligatoire
-pas de miction obligatoire après
→ AG/ ALR périphérique
→ rachi (après estimation du volume vésical résiduel et absence de FDR lié au patient et au type de chirurgie!!!)
- ne pas attendre obligatoirement la levée du bloc périphérique
→membre protégé
→patient informé (des précautions et risques)
→avec assistance à domicile
S’assurer des capacités de déambulation après un bloc péri médullaire (attelle/béquilles)
→ Signature de sortie
PROCEDURE DE SORTIERFE SFAR 2009
-modalité de sortie écrite (charte) + connaissance des patients
-si absence imprévue de l’accompagnateur
→chercher une alternative avant d’hospitaliser
→+/- procédure de sortie contraire à la pratique de l’ambulatoire
-score de sortie
Accompagnateur!!!!
…ET LA RESPONSABILITE ?RFE SFAR 2009
L’autorisation de sortie
-c’est une décision médicale
-authentifiée par la signature d’un médecin de la structure
-Chaque praticien en charge du patient reste responsable de ses actes
Aspect réglementaire
L’accompagnant
-aucune responsabilité juridique (sauf si patient mineur)
-sa signature n’a pas lieu d’être
→ Signature de sortie
CHIPS= Intégrée SatellitesAutonomes
Bloc commun
UCA localisée comme une unité d’hospitalisation classique
Bloc, accueil & séjours dédiés à l’ambu
situés dans le même bâtiment que le bloc traditionnel
Bloc, accueil & séjours dédiés à l’ambu
situés en dehors du bâtiment où se trouve le bloc traditionnel
Hospitalisation
Bâtiment 1 Bâtiment 2
Conventionnel
Hospitalisation
Bâtiment 1 Bâtiment 2
Conventionnel
Hospitalisation
Bâtiment 1 Bâtiment 2
Conventionnel
UCA
UCA
UCA Bloc UCA
Bloc BlocBloc
Bloc UCA
→ pour « l’ambu léger » se sont surtout les MARs qui signent les sorties
→ pour « l’ambu lourd » ou dans certains cas particuliers (complication per op ou post op), les chirurgiens signent leurs sorties,
EXPERIENCE DANS D’AUTRES STRUCTURESDans les structures autonomes et satellites
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Circuit courts et shunts
→ Signature de la sortie procédure à rédiger en différenciant « ambu lourd » / « ambu léger » et penser aux cas de chirurgiens ne pouvant sortir du bloc ou aux chirurgien partis en refusant de signer la sortie
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
OPTIMISATION DES FLUX
Erreur à ne pas faire: sous-occupation de l’UCA certains jours
→ des urgences en ambu
CRITERES D’ELIGIBILITERepose sur:
-analyse du bénéfice/risque
-maitrise de l’acte, de la durée des suites,
Sélection appropriée:
-pour limiter l’hospitalisation non prévisible ou l’admission en urgence
-avec critères médicaux/ chirurgicaux/ psycho-environnementaux
RFE SFAR 2009
ASA
Mineurs & majeurs protégés
Distance du domicile
Trouble du jugement
Patient non francophone
Trajet de retour au domicile
Au domicile toujours un accompagnant?
Urgence
ASA I, ASA II, ASA III stable (rapport bénéfice/risque au cas par cas)
Parent ou représentant légal
Durée de transport et éloignement = OK si convention
Tiers pouvant garantir le bon respect des recommandations
Traducteur lors de la Cs anesthésie + info adaptée
Toujours présence d’un accompagnateur, pas de conduite
Evaluation couple acte/patient
Possible si ne perturbe pas le fonctionnement de l’UCA et même niveau de sécurité
→ des urgences en ambu
EXEMPLE D’ANGERS→ des urgences en ambu
Recrutement des urgences en ambulatoire au centre de la main d’Angers (urgences= 38% de l’activité sur 4000 opérés)
Hospitalisation en dehors de la structure d’ambulatoire
ATTENTION cela n’est pas réglementaire!
AMBULATOIRE FORAINHospitalisation
Conventionnel
BlocUCA
- Dysfonctionnements
- Judiciaire majeur
- Mauvaise évaluation de l’aptitude à la rue
- Infectieux
- Le patient n’est plus au centre du fonctionnement
- Echappement aux exigences de sécurité de l’ambulatoire
- Mauvaise qualité de prestation
RISQUES DE LA PRATIQUE DE L’AMBULATOIRE FORAIN
Ambulatoire forain
→ des urgences en ambu
AU CHIPS
Projets en cours
-recruter les urgences orthop en ambulatoire (à Poissy): convocation de certaines urgences le lendemain à jeun pour intervention
-incitation à réaliser toutes les interventions excepté les prothèses et le rachis sur le site de St Germain (avec une majorité en ambulatoire)
Etat actuel
-les urgences orthop sont reconvoquées (à Poissy) le lendemain à jeun au 3D et sortent quand c’est possible le soir même de l’intervention → c’est de l’ambulatoire forain!!!
→ des urgences en ambu
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Circuit courts et shunts
→ Procédure pour la signature de sortie
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
→ procédure pour le recrutement des urgences orthop en ambu
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
QUI ?
QUOI ? QUAND ?
MAR
Alia Hardeman (67 54 56)
SECRETAIRE AMBU Poissy Isabelle Lobleau (poste
SECRETAIRE DPT ANESTHESIE Ghislaine Lemoine
(poste 52 85)
SECRETAIRE DPT ANESTHESIE Ghislaine Lemoine
(poste 5285)
MAR PRESENTS AUX STAFF de chirurgie
Analyse résa bloc ↓
Tableau manuscrit interventions pouvant potentiellement être réalisées en ambu
Tape la liste dans un Tableau excel
Envoie le tableau excel par mail
aux MARs qui vont assister aux staffs de spécialité
Demandent aux chirurgiens
si l’intervention peut être réalisée en ambu
Colligent les décisions
Tape la réponse des chirurgiens (tableau excel) Envoie le tableau
par mail aux destinataires de la liste*
Vendredi
Vendredi
Pendant le staff de chirurgie
Juste après le staff de
spécialité
SEMAINE -2
SEMAINE -1= SEMAINE DES STAFFS
SEMAINE DU BLOC
Lundi
Mardi : ortho.
Mercredi : visc.
Jeudi : gyn& ORL.
Vendredi : opht.
Vendredi
* destinataires de la liste : Nicolas Tabary, Lucie Pierrot, Pascal Dauvel, Jérome Chevillote, Céline Burckardt, Valérie Gambucchi,, Béatrice Vinson Bonnet, Hélène Solus,
PROCEDURE DE CHASSE AU FORAINS
AU CHIPS:LA CHASSE A L’AMBULATOIRE FORAIN
→ chasse à l’ambulatoire forain
PROCEDURE DE CHASSE A L’AMBU FORAIN
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Circuit courts et shunts
→ Procédure pour la signature de sortie
→ Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie
→ recrutement des urgences orthop en ambu
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ chasse à l’ambulatoire forain /Dr Alia Hardeman
APRES LES FLUX ET LE PARCOURS PATIENTS
QUID DE L’ANESTHESIE?
SPECIFICITES LIEES A L’AGE
RFE SFAR 2009
Ages extrêmes de la vie
-gériatrie -pédiatrie
→ procédure de sortie des - de 10 ans
SPECIFICITES LIEES A L’AGERFE SFAR 2009
-liste évolutive des actes
-ASA I,II et III équilibré
-nés à terme: âgé de plus de 3 mois
-Si préma: âge post conceptionnel 60 semaines à un an
-Information de la présence d’un accompagnant autre que le conducteur (enfant de - de 10 ans)
En pédiatrie
Comme pour toute anesthésie: information adaptée parents & enfants (info du risque possible du report de l’intervention)
→ procédure de sortie des - de 10 ans
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Circuit courts et shunts
→ Procédure pour la signature de sortie
→ Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie
→ recrutement des urgences orthop en ambu
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ réflexion sur la procédure de sortie des enfants âgés de moins de 10 ans
→ chasse à l’ambulatoire forain
TECHNIQUES ANESTHESIQUESRFE SFAR 2009
Anesthésie
-AG: tous les agents (raisonnable de privilégier agents à ½ vie courte et effets secondaires réduits)
-Rachi: faibles doses, adjuvants liposolubles, latéralisation,
-Blocs périphériques: à privilégier
→ Anesthésie
Tout est permis mais …
TECHNIQUES ANESTHESIQUES
PREVENTION NVPORFE SFAR 2009
-Pas de spécificité à l’ambulatoire
-Algorithme + évaluation
-Diminuer le risque de base (déshydratation liée au jeun, produits le moins émétisants)
-Stratégie multimodale pour les patients à haut risque
-Prévoir un traitement de sortie (forme galénique adaptée)
DOULEUR POST OPERATOIRERFE SFAR 2009
-analgésie multimodale (en hospitalisation et au domicile)
-ordonnances lors de la consultation (chir/anesth)
-ordonnance précisant la prise systématique des antalgiques
-prescription d’antalgiques de secours et modalité de recours
-utilisation d’infiltrations et bloc périphériques
-organisation et suivi de cathé périnerveux
-moyens non médicamenteux doivent être prescrits (froid, posture antalgique)
CLE DE LA REUSSITE
ANTICIPATION
RIGUEUR DE PRESCRIPTION
OBSERVANCE
PREVENTION RUPO
-Vidange vésicale juste avant d’aller au bloc
-limiter le remplissage(St Antoine= 100 ml de G5 ou Nacl +/- ATB et obturateur en sortie de bloc pour toute la durée d’hospitalisation)
-limiter les atropiniques & dérivés ainsi que l’acupan
-procédure pour la chirurgie ou terrains à risque (homme, + 50 ans, chir anale et herniaire rachi A)
-surveillance par bladderscan en SSPI et UCA
-procédure de sortie (après sondage évacuateur) et consignes pour le patient
-coanalgésie pour éviter la titration morphine en SSPI
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Circuit courts et shunts
→ Procédure pour la signature de sortie
→ Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie
→ recrutement des urgences orthop en ambu
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ réflexion sur la procédure de sortie des enfants âgés de moins de 10 ans
→ réflexion sur les prévention NVPO, RUPO et techniques anesthésiques
→ chasse à l’ambulatoire forain
PERSONNELArticle D.61246303 CSP
Présence minimale permanente pendant les heures d’ouverture de l’UCA
-un médecin qualifié
- un médecin anesthésiste réanimateur
-Un infirmier ( infirmière ) pour 5 patients présents
-2 infirmiers (infirmières supplémentaires pendant la durée d’hospitalisation du secteur opératoire)
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s AU C.H.I.P.S.
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Circuit courts et shunts
→ Procédure pour la signature de sortie
→ Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie
→ recrutement des urgences orthop en ambu
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ sortie des enfants âgés de moins de 10 ans
→ prévention NVPO, RUPO et techniques anesthésiques
→ réflexion sur la présence du MAR pendant toute la durée d’ouverture de l’UCA
→ chasse à l’ambulatoire forain
…APRES LA SORTIERFE SFAR 2009
-partage d’information UCA↔ville
-remise de documents au moment de la sortie pour continuité des soins
-UCA s’assure que le processus de retour à domicile est organisé
-collaboration avec la médecine de ville
…ET LES RISQUES ?RFE SFAR 2009
-démarche qualité
-prendre en compte le risque propre du patient (acteur direct) phases d’éligibilité, de sortie, de suivit à domicile
-démarche d’analyse et maitrise des risques tableau de bord (qualité, satisfaction patients et acteurs internes et externes à la structure, suivit des actes
-suivit de la qualité des soins et de la satisfaction des patients après leur sortie
…ET LA RESPONSABILITE ?RFE SFAR 2009
Consignes de l’ambulatoire
-remettre un document écrit et l’archiver
-vérifier le respect des consignes
-écrire clairement les modalités d’autorisation de sortie (charte UCA)
-MAR doit être joignable si survenue d’un évènement imprévu (en rapport avec l’anesthésie) en post op
Recommandations
32 2 2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SALLE DE REUNION
DOUCHE
BAIGNOIRE
DOUCHE
SALLE DE SOINS
BUREAUX
LOCAUX TECHNIQUES & RESERVES
BUREAU
SORTIE
ENTREE
1
SALLE DE JEUX
32 2 2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SALLE DE SOINS
SORTIE
ENTREE
SALLE DE JEUX
2 SALLES D’ATTENTE
BUREAUXBUREAU
SALLE D’EXAMEN
BUREAU SECRETAIRE
SORTIE
SALLES D’ATTENTE &
DOUCHES
LOCAUX PERSONNEL
2
32
SORTIE
ENTREE
1
1
1
1
1
1
2 2
LOCAUX TECHNIQUES & RESERVES
PLACES
1
1
3
3
BUREAUX MEDECIN
2 CHAMBRES A 3 MERIDIENNES
PATIENT
Consultation chirurgie
Consultation d’anesthésie
-Ambu? (livret 1) -Ordonnances
-Ambu? (livret 2)-Ordonnances- Douche
Pré admission
Appel de la veille
Le jour de la consultation d’anesthésie
-Check-liste - Horaire de convocation
Douche domicile
Staff par spécialité
« Chasse » à l’ambulatoire
Consultation d’anesthésie
Staff par spécialité
Appel de la veille
Pré admission
Pré admission
Douche domicile
Accueil JO
Douche
Attente
Prémédication
Brancardage
Secrétaire SSPI Techniques anesthésiques
Brancardage
Chambre ou SAR
Salle d’examen
Sortie
Appel du lendemain
Bloc
-AMBU < 3h → 3 patients / place / jour
-AMBU 3-5h→ 2 patients / place / jour
- AMBU > 5h→ 1 patients / place / jour
CARTOGRAPHIE DES ACTES AMBULATOIRE
-Livret d’ambulatoire
ou
- Livret de l’opéré
AMBU pas ambulundi 29/10/2012viscéral hémorroide Vinson 1er Alundi 29/10/2012viscéral fistule anopérinéaleVinson 1er Alundi 29/10/2012viscéral fissure anale + mucosectomieVinson 1er Alundi 29/10/2012viscéral fistule anorectaleVinson 1er A
lundi 29/10/2012Gyn Biopsie testiculaireBailly 3ème A
mardi 30/10/2012Viscéral HI Etienne 1er Amardi 30/10/2012Viscéral HI Etienne 1er Amardi 30/10/2012Viscéral H ligne blancheEtienne 1er A
mercredi 31/10/12Gynéco éxérèse vulvaire + plastieGuyot 3ème A
mercredi 31/10/12Ortho Canal carpien Khani 1er A
vendredi 2/10/12Viscéral cholecystectomieCanonico 2Dlundi 29/10/2012viscéral cholecystectomieGhiles Largetlundi 29/10/2012ORL Tympano plastieCox Larget
Mercredi 31/10/12viscéral Lipome paroi abdoGhiles Larget
Poissy
St Germain
ChirurgienLieu d'hospitalisationNom patientRéponse du chirurgien
Site Date SpécialitéType intervention
Un chirurgien «ambu » par spécialité
PATIENT
DANS
L’UCA
Accueil JO-Horaires différés
-Cabines
Douche
Attente
Prémédication
Seulement pour certains patients
BrancardageDéambulation
Parfois dans une salle d’attente
Bracelet jaune
Coanalgésie
Brancardage
Chambre ou SAR
Salle d’examen
Sortie
Appel du lendemain
Consultation chirurgie
Consultation d’anesthésie
-Ambu? (livret 1) -Ordonnances
-Ambu? (livret 2)-Ordonnances- Douche
Appel de la veille
Le jour de la consultation d’anesthésie
-Check-liste - Horaire de convocation
Douche domicile
Staff par spécialité
« Chasse » à l’ambulatoire
Pré admission
Accueil JO
Douche
Prémédication
Attente
Brancardage
Secrétaire SSPI Techniques anesthésiques
Bloc
Brancardage
Chambre ou SAR
Salle d’examen
Sortie
Pas de douche à l’hôpital-dent de sagesse-adénoidectomie-Ttubes-amygdalectomie (avec un bain de bouche désinfectant avant d’aller au bloc)-endoscopies digestives-IVG-conisation-canal carpien-doigt à ressaut-plaie de doigt-panari-mise à plat d’abcès-intervention ophtalmo(avec lavage du visage au savon antiseptique)
PLUSIEURS PASSAGES PAR
PLACE ET PAR JOUR
Appel du lendemain