Chirurgie bariatrique: qui surveille quoi dans le suivi

Présenté par Nathalie Turgeon, infirmière clinicienne

Virginie Lacombe, nutritionnisteLe 3 mai 2018

Dans le cadre du 33e Congrès annuel de médecine de famille du CQMF

Aucun conflit d’intérêt à déclarer par les présentatrices

Objectifs d’apprentissage1. Différencier les différents types de chirurgies bariatriques

2. Préparer les usagers pour ce type de procédure

3. Démystifier les points à surveiller à court ,moyen et long terme

4. Déterminer le rôle du médecin de famille dans le suivi

1. Les différents types de chirurgies bariatriques

Deux types de chirurgie

Chirurgies restrictives• Gastrectomie pariétale (GP)

ou sleeve (perte poids 15-25%)

• Bande gastrique (BG) ou gastric banding(perte poids15-25%)

Chirurgies mixtes• Dérivation gastrique en Y de

Roux (DG) ou gastric bypass(perte poids 25-35%)

• Dérivation bilio-pancréatique + gastrectomie pariétale (DBP + GP) ou duodenal switch(perte poids 35-50%)

Chirurgies restrictives

Bande gastrique

Chirurgies mixtesDérivation gastrique

2. Préparer les usagers pour ce type de procédure:Concept de l’usager partenaire

Correspond t-il aux critères d’éligibilité?

• IMC >ou = 35 kg /m²avec comorbidités

• IMC > ou = 40 sans comorbidités

• Entre 18-65 ans (peut varier selon les centres)

• Condition de santé mentale stable• Absence de dépendance

aux drogues et alcool

Hypertension intracrânienneAVC

Maladies cardiovasculairesAsthme

Apnée du sommeilDiabète

DyslipidémieHypertension

Stéatose cirrhose Pancréatite

Problèmes gynécologiquesCancers

PhlébitesStase veineuse

Arthrite, peau, goutte

Comorbidités

Quel est le délai d’attente?Liste attente et investigation durée 6- 36 mois en moyenne

• Prise en charge très variable entre les centres• Suivi nutritionnel = OBLIGATOIRE, psychologue, kinésiologue,

service social (VARIABLE) • Investigation médicale de base, bilan sanguin, ECG, Rx poumon,• Consultation avec les spécialistes (VARIABLE)

Comment l’usager peut-il se préparer pendant l’attente?• Motivation au changement (accès programme de perte pondérale ?)• Arrêt usage tabac min. 3 mois• Arrêt usage drogues min. 3-6 mois• Condition santé mentale stable=sans hosp. x 12 mois, sans ajustement

de Rx min. 6 mois• Diabète contrôlé avec Hbglyc <0,075 • HTA contrôlée• Apnée du sommeil testé + appareillé si nécessaire

NutritionAvant la prise en charge par l’équipe

• Entamer une réflexion sur son alimentation, poser un regard sur soi

• S’informer sur la chirurgie, connaître les types de chirurgies et leurs implications (http://iucpq.qc.ca/fr/soins-et-services/axes/obesite)

• Évaluer la présence d’un trouble de comportement alimentaire (consulter un psychologue au besoin)

• Consulter une nutritionniste au besoin

NutritionAu moment de la prise en charge• Évaluation des sphères bio-

psycho-socialeBio

Psycho

Acte alimentaire

Social

Nutrition

Évaluation nutritionnelle complète:• 3 repas/jour à des heures

régulières• Repas selon le modèle de

l’assiette-santé• Alimentation équilibrée et de

bonne qualité• Comportement alimentaire sain• Manger lentement• Ne pas boire en mangeant

Nutrition

• Patient éligible à la chirurgie quand les objectifs en nutrition sont atteints en majorité.

• Refus possible.• Perte de poids non visée dans l’attente de la chirurgie mais plutôt

l’atteinte de saines habitudes de vie.

3. Démystifier les points à surveiller à court, moyen et long terme

Généralités

• Suivi 4-6 sem puis 3-6-9-12 mois (VARIABLE SELON ÉQUIPES) puis annuel

• Usagers ont les coordonnées de leur équipe bariatrique

• IUCPQ suivi téléphonique avec possibilité de rendez vous 5 jours/7

Court terme: moins de 6 mois

• Ajustement de médication peuvent être requis et ce dès 2 semaines post-op. Ex: HTA, hypoglycémiants, insulines, Rx index thérapeutique étroit, médication longue action, diurétiques, méthode contraceptive, etc.

• Introduction de vitamines et suppléments (4-6 premières semaines)

• Diète progressive (4-6 premières semaines)

Symptômes à surveillerSymptômes Explications possiblesDifficulté à s’alimenter • Progression alimentaire trop rapide

• Intolérance à certains aliments• Intolérance aux liquides• Fuite gastrique ou anastomotique (1-2 %)• Sténoses gastriques ou anastomotique(1-

2%)

Vomissements • Normal si < 1x/sem• Vitesse d’alimentation rapide

Régurgitation • Vitesse d’alimentation rapide• Présence de liquides aux repas• Satiété non respectée

Symptômes à surveillerSymptômes Explications possiblesDifficulté à s’alimenter • Progression alimentaire trop rapide

• Intolérance à certains aliments• Intolérance aux liquides• Fuite gastrique ou anastomotique (1-2 %)• Sténoses gastriques ou anastomotique(1-

2%)

Vomissements • Normal si < 1x/sem• Vitesse d’alimentation rapide

Régurgitation • Vitesse d’alimentation rapide• Présence de liquides aux repas• Satiété non respectée

Symptômes à surveillerSymptômes Explications possibles

Nausée et mauvais goût dans la bouche

• Présence de muguet

Reflux • Prise inadéquate de l’anti-acide• Introduction des vitamines • Présence de liquides aux repas• Consommation de chocolat, thé, café,

boissons gazeuses, aliments épicés ou acides

Constipation • Gastrectomie : 1 selle q 2-4 jours est normal si molle

• Chirurgie mixtes: rare• ÉVITER les laxatifs osmotiques les 4-6

premières sem post op, • Consommation de liquides insuffisante • Apports faibles en fibres alimentaires

Symptômes à surveillerSymptômes Explications possibles

Nausée et mauvais goût dans la bouche

• Présence de muguet

Reflux • Prise inadéquate de l’anti-acide• Introduction des vitamines • Présence de liquides aux repas• Consommation de chocolat, thé, café,

boissons gazeuses, aliments épicés ou acides

Constipation • Gastrectomie : 1 selle q 2-4 jours est normal si molle

• Chirurgie mixtes: rare• ÉVITER les laxatifs osmotiques les 4-6

premières sem post op, • Consommation de liquides insuffisante • Apports faibles en fibres alimentaires

Symptômes à surveillerSymptômes Explications possiblesDiarrhées • DBP= normal dans le 1er mois suivant

la chirurgie• Dérivation gastrique= syndrome de

chasse « dumping » précoce et tardifGaz nauséabonds et ballonnements • Consommation d’aliments riches en

sucre ou de boissons sucrées (diètes ou non)

• Déséquilibre de la flore intestinale

Symptômes à surveillerSymptômes Explications possiblesDiarrhées • DBP= normal dans le 1er mois suivant

la chirurgie• Dérivation gastrique= syndrome de

chasse « dumping » précoce et tardifGaz nauséabonds et ballonnements • Consommation d’aliments riches en

sucre ou de boissons sucrées (diètes ou non)

• Déséquilibre de la flore intestinale

Moyen-long terme: plus de 6 mois

• Suivis À VIE POUR LES CHIRURGIES DE MALABSORPTION

• MINIMUM q 1 an avec bilan sanguin, IMPÉRATIF pour les chirurgies de malabsorption

• Chirurgie restrictives: peut devenir PRN après 3-5 ans (selon les équipes)

Moyen-long terme: 6 mois et plusSymptômes Explication possibles

Constipation • Consommation de liquides insuffisante• Apports faibles en fibres alimentaires• Usage de narcotiques• Peuvent faire usage d’émollients fécaux

ou laxatifs osmotiques légers (requiert apport hydrique adéquat)

<1h après repas : douleurs abdominales, nausées +/-vomissements, diarrhées, transpiration, hypoglycémie, sensation de vertige, palpitations

• Syndrome de chasse précoce« Dumping »

• Cause: passage rapide de sucre simples de estomac vers le grêle

• Présent avec chirurgies mixtes : dérivation gastrique >DBP.

Moyen-long terme: 6 mois et plusSymptômes Explication possibles

Constipation • Consommation de liquides insuffisante• Apports faibles en fibres alimentaires• Usage de narcotiques• Peuvent faire usage d’émollients fécaux

ou laxatifs osmotiques légers (requiert apport hydrique adéquat)

<1h après repas : douleurs abdominales, nausées +/-vomissements, diarrhées, transpiration, hypoglycémie, sensation de vertige, palpitations

• Syndrome de chasse précoce« Dumping »

• Cause: passage rapide de sucre simples de estomac vers le grêle

• Présent avec chirurgies mixtes : dérivation gastrique >DBP.

Moyen-long terme: 6 mois et plusSymptômes Explications possibles

1-3h après le repas: diarrhées

• Syndrome de Chasse « Dumping » tardif

• Cause: Passage rapide du sucre dans le sang générant une sécrétion excessive d’insuline du pancréas provoquant ainsi des hypoglycémies

• Dérivation gastrique > DBP

Diarrhées • DBP: stéatorrhées, potomanie • Perturbation de la flore intestinale• Rare pour les chirurgie restrictives

Moyen-long terme: 6 mois et plusSymptômes Explications possibles

1-3h après le repas: diarrhées

• Syndrome de Chasse « Dumping » tardif

• Cause: Passage rapide du sucre dans le sang générant une sécrétion excessive d’insuline du pancréas provoquant ainsi des hypoglycémies

• Dérivation gastrique > DBP

Diarrhées • DBP: stéatorrhées, potomanie • Perturbation de la flore intestinale• Rare pour les chirurgie restrictives

Moyen-long terme: 6 mois et plusSymptômes Explications possiblesGaz nauséabonds et ballonnements • Plus fréquent avec les chirurgies mixtes

• Ingestion de sucres ++ • Perturbation de la flore intestinale• Intolérances au lactose, gluten

Dénutrition et carences vitaminiques • Principalement chirurgie mixtes• Plus fréquentes: protéines, fer, calcium,

vitam A ,D ,E,K, Vitamine B12• Protocoles IUCPQ:

http://iucpq.qc.ca/fr/soins-et-services/autres-specialites-et-services/professionnels-de-la-sante/chirurgie-bariatrique

Moyen-long terme: 6 mois et plusSymptômes Explications possibles

Gaz nauséabonds et ballonnements • Plus fréquent avec les chirurgies mixtes• Ingestion de sucres ++ • Perturbation de la flore intestinale• Intolérances au lactose, gluten

Dénutrition et carences vitaminiques • Principalement chirurgie mixtes• Plus fréquentes: protéines, fer, calcium,

vitam A ,D ,E,K, Vitamine B12• Protocoles IUCPQ:

http://iucpq.qc.ca/fr/soins-et-services/autres-specialites-et-services/professionnels-de-la-sante/chirurgie-bariatrique

Regain pondéral• LA principale complication métabolique des chirurgies restrictives

• Regain possible peu importe le type de chirurgie: restriction > malabsorption

• Options non chirurgicales aussi possibles

• Révision ou chirurgie complémentaire requièrent une grande motivation + collaboration des usagers. CHIRURGIES PLUS RISQUÉES ET COMPLEXES.

Regain pondéral: quand et comment référerQuand?• Après avoir éliminé les causes médicales standards de gain pondéral

(perturbations hormonales, usage de stéroïdes, changement de médication, stress, sommeil déficient, inactivité physique, alimentation etc.)

Comment?• Demander à l’usager de reprendre rendez-vous lui-même avec son

équipe bariatrique (Patient partenaire) ou• Référer l’usager À SON ÉQUIPE BARIATRIQUE si vous jugez le

candidat motivé et collaborant

Regain de poids du point de vue nutrition

Évaluation de l’alimentation

• Apports alimentaires augmentés• Mauvaise qualité alimentaire• Faim/satiété non respectées• TCA (« grazing »)• Métabolisme lent

– Chirurgie restrictive non optimale chez certains patients

4. Déterminer le rôle du médecin de famille dans le suivi

• Support: amorce de réflexion, aide à la décision

• Information: critères d’éligibilité, délais, orienter le patient vers informations disponibles

• Évaluation: éligibilité à la chirurgie, optimisation de la condition pré-op du patient, problématiques post-op

• Lien: entre l’usager et l’équipe de chirurgie bariatrique (lien thérapeutique)

• Intervention: ajustement de la médication en fonction de la condition du pt et de sa chirurgie (anticoagulothérapie, contraceptif, diurétiques, antihypertension, Rx diabète)

• Orientation : approches autres que chirurgicales, référence en chir. bariatrique (cf tableau) ou vers ressources nutritionnelles

Institut universitaire de cardiologie et pneumologie

de QuébecMc Gill (CUSM)Centres

d’excellence

Centres désignés

RUIS Laval

RUIS McGill

RUIS Sherbrooke

RUIS Montréal

Hôpital régional de Rimouski

Centre hospitalier régional de Rivière-du-Loup Hôpital de Chicoutimi

Saguenay

Centre hospitalier de Drummondville

Centre hospitalier universitaire de

SherbrookeCentre hospitalier

régional de Lanaudière

Cité de la santé de Laval

Hôpital Pierre Boucher

Hôpital du Sacré-Coeur

Hôpital de Val d’Or

Centre hospitalier de Chandler

Hôpital de Montmagny

Centre hospitalier de St-Jérôme

Centre hospitalier régional de Baie Comeau

Centre hospitalier affilié universitaire régional de

Trois-Rivières

Hôpital Hôtel-Dieu de Roberval

Centre de santé universitaire de Mc Gill

(Lachine)

Centres à venir

Équipes de chirurgie bariatrique province de Québec

Comment joindre les équipes

• Sites Web: IUCPQ http://iucpq.qc.ca/fr/soins-et-services/axes/obesiteSacré Cœur Mtl: http://www.chirurgiebariatrique.com/Hôpital de Montmagny: http://www.cisss-ca.gouv.qc.ca/services-offerts/chirurgie-bariatrique/CUSM: https://cusm.ca/chirurgie-gen-bariatrique/page/programmes-cliniques-et-services-0

ouhttps://cusm.ca/clinique/bariatrique-clinique-chirurgie-hrv-chirurgie-generale

• Pour références: travaux de guichet unique au MSSS

Questions?Merci de votre attention!