CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES

Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe JayleAngoulême Juillet 2005

INTRODUCTION

Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie

Prise en compte de toutes les localisations, quelque soit le mode d’entrée

Fréquence de l’association

Diversement appréciée selon le mode de recrutement du malade

Sous estimée du fait de la fréquence de lésions asymptomatiques

Problème du dépistage de lésions artérielles associées

Candidat à une chirurgie de revascularisation myocardique

Incidence des sténoses significatives (≥70%) Echo- doppler non systématique: 2,9% Si écho- doppler systématique avant PAC:

7,2%

Risque neurologique en chirurgie coronaire

Taux d’AVC: 2,4% Si sténose carotidienne significative : 7 à 14%.

Facteurs de risque des accidents

neurologiques

Multifactoriels: Embolie à partir d’une aorte athéromateuse Embolie gazeuse à l’arrêt CEC Migration thrombus oreillette G Bas débit Dissection aortique Troubles du rythme cardiaque

Facteurs prédictifs

5 facteurs prédictifs d’AVC post opératoires: Age Durée de la CEC Hypertrophie ventriculaire Gauche Lésions athéromateuses de l’aorte thoracique

ascendante Lésions aorto- iliaques

Ricotta et coll., Stroke , 2003

Evaluation de l’état carotidien

Clinique Echo- doppler Artériographie Angio- IRM Angio-Scanner

Indication chirurgicale

Sténose symptomatique:

Indication formelle: AIT et AVC ischémiques légers – sténose ≥ 70% AVC par thromboses aiguë

Indication à discuter AVC progressif et sténose ≥ 70% AIT et AVC légers avec sténose entre 50 et 70% et

thrombose controlatérale

Indication chirurgicale

Sténose asymptomatique:

Sténose ≥ 70%

Candidat à une chirurgie carotidienne

1. Diagnostic porté chez 40 à 70% des patients2. 37% patients avec ATCD coronaires avaient des

lésions coronaires nécessitant un geste de revascularisation

3. 16% sans histoire coronaire avaient des lésions coronaires à revasculariser

Hertzer et coll, Arch. intern. medecin ,1985

Sous- estimation des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique

RISQUES cardiaques en chirurgie carotidienne

Statut cardiaque : facteur pronostic majeurrisque péri opératoire:

Environ 2% de nécrose myocardique x 9 si ATCD d’ IDM x 3 si insuffisance cardiaque

Estes et coll., J Vasc Surgery, 1998

Risque cardiaque en chirurgie carotidienne

Risque coronaire à distance1. 40% des décès seront d’origine cardiaque avec recul de

42,6 mois.2. A 36 mois : 12% +/-7% chez coronariens avérés3. 2% +/-2% chez asymptomatique Ricco et coll, Ann chir vasc,1992

Risque de mortalité cardiaque x 2,4 atcd d’IDM x 2,6 cardiopathie ischémique

Estes et coll, JVS, 1998

Facteurs de risque d’accident cardiaque

Facteurs principaux :

1. l’hypertension artérielle2. modifications tensionnelles3. La tachycardie

Score de Goldman

Turgescence jugulaire IDM < 6 mois Rythme non sinusal > 5 ESV/ min Age > 70 ans Chirurgie en urgence RA significatif Intervention intra péritonéal, intrathoracique ou aortique Alitement prolongé pré op Hypoxie, hypercapnie, hypoK+, acidose, insuf. Hépatique ou rénale

Tactique opératoire

Conduite à tenir non consensuelle Chirurgie combinée Chirurgie séquentielle

Attitude en fonction des lésions les plus menaçantes

Définition des lésions menaçantes

Atteinte coronaire: angor instable sténose du tronc commun lésions tritronculaires Atteinte carotidienne: sténoses pré-occlusives AIT à répétition

Chirurgie séquentielle

EC puis PAC : chirurgie étagée→ prévention des complications cérébrales

Taux d’IDM de 6% en moyenne

Protection myocardique

Maintien de la stabilité hémodynamique: PAS sanglante Surveillance ECG Ballon de contre pulsion intra- aortique

Chirurgie séquentielle

PAC puis EC: chirurgie étagée inversée→ prévention des complications cardiaquesBaisse des complications cardiaques chez lespatients pontés lors d’une chirurgie non cardiaquePas de conclusion pour la chirurgie carotidienne

Protection neurologique

Maintien d’une pression sanguine systémique entre 50 et 80 mmHg

Prise en compte des lésions de la crosse: ♦ Modification du site de canulation ♦ Absence de clampage aortique: pontage artérielexclusif, pontage à cœur battant

Chirurgie combinée

Diminution des risques inhérents à chacune de chirurgie

Confort du patient Baisse du coût

Technique

Très variable selon les équipes Geste carotidien avant la CEC Geste carotidien après CEC en hypothermie

modérée EC sous arrêt circulatoire

Résultats

Taux de complications cardiaques identique au PAC isolé

Bonne protection à long termeA 5 ans - 90 % de patients indemnes d’AVC ipsilatéral - 76 à 87 % sans IDMPeu d’étude chirurgie séquentielle versus combinée.

Conclusion

La prévalence et la sévérité des lésions d’athérosclérose périphériques sont liées à l’existence, la sévérité et la diffusion des sténoses coronaires

Prise en charge globale impérative

Conclusion (suite)

1. Consultation cardio pour les candidats à la chirurgie carotidienne

2. Echo- doppler des TSA pour les coronariens3. Stratégie thérapeutique en fonction du mode

d’entrée dans la maladie et du caractère menaçant ou non de l’une ou l’autre pathologie

Cas clinique N°1

Homme de 72 ansFDRCV : HTA, surcharge

pondérale, dyslipidémie, DNIDAtcd: - cardiopathie ischémique.

IDM ( occlusion de la coronaire droite)

- RAC serré - syndrome d’insuffisance

respiratoire mixte

Scintigraphie: réversibilité complète de la paroi latérale et partielle sur la paroi inférieure

Coronarographie: maladie bitronculaire avec obstruction de la coronaire droite et sténose sévère distale de la circonflexe

Echo- doppler des TSA: sténose droite > 70% . Asymptomatique

La veille de l’intervention, a présenté unOAP sur poussée hypertensive.Prise en charge aux soins intensif de pneumologie

QUELLE ATTITUDE PROPOSEZ VOUS ?

Chirurgie combinée Endartériectomie carotidienne sans shuntpuis Remplacement valvulaire associé à un double

pontage coronaire ( artère marginale basse et inter ventriculaire post.) par autogreffe veineuse

Pontage sous clavio- carotidien gauche dans un premier temps

En combiné, endartériectomie carotidienne droite avec remplacement valvulaire et double pontade coronaire sous CEC ( marginale haute et coronaire droite )

Controversy continues about the treatment of patients with concomitant occlusive disease of the coronary and carotid arteries

Patients and methods

De fev 1985 à sept 1998 37932 CEC 340(1.3%) des 26607 Pac ont

eu une chirurgie carotidienne associé

260h/80 f age moyen 65.3 (42.7 à

82.3) Indication à l ’endarterectomieSténose > 75 % +• transitoire attaque•« Stroke » minor•Intimal ulceration

Indication et doppler

Stratégie diagnostic et thérapeutique

Angiographie supra

Trans cranial doppler + Co stimulation

Technique opératoire

Exposition de la carotide Sternotomie médiane et

canulation CEC Mise en route de la CEC et

hypothermie à 30° Sous cœur battant

endarterectomie + patch saphène. Réalisation des Pac

Suivi et résultats

5.28+-3.8 années 1759 patient année 98% complet

Mortalité précoce est de 9 patients avec un facteur lié à l ’age > 70 ans p=0.2

Poly vasculaire

Une complication Neurologique

péri opératoire est observé chez

16 pts, avec 11 déficits

permanents

A 5 ansLa survie est de 78.9 %L ’absence d‘ événement neurologique homolateral est de 93.2 %L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%Les facteurs prédictifs de mortalité immédiate sont l’age > 70 ansLes facteurs prédictifs pour la mortalité secondaires sont

age > 70 ansATCD d ’IDMAtcd d’ictus neuroAtteinte carotides bilatérale

A 5 ansLa survie est de 78.9 %

 L’absence d‘événement neurologique homolateral est de 93.2 %L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%

Discussion

Jones note une incidence de 8.6 % d ’accidents neurologiqueschez les pts avec ATCD neuro devant bénéficier d’un Pac

L ’incidence des lésions carotidiennes varie de 1.6 % à .8%

Truman rapporte que,chez le coronarien devant bénéficierde pontage coronaire avant 65 ans l’incidence de l’événement neurologique est de 0.9% mais il est de 8.9 % après 75 ans.Truman KJ et all. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-7

Références comparant les résultats des interventionsconcomitantes avec CEC et sans CEC

Moins d ’ID

M

Moins d ’accident N

euro

Conclusion

CAS CLINIQUE N°2

Homme de 79 ansFDRCV: dyslipidémieAtcd: - artériopathie des MI - insuffisance coronarienne - découverte d’un RAC sur accident

lipothymique associé à des lésions bitronculaires sur la circonflexe et la coronaire droite.

Connu depuis 01 pour une occlusion de la carotide commune G Une sténose serrée de la carotide interne droite

associée à une thrombose de la vertébrale droite

Notion d’un épisode d’aphasie en 01

Réparation dans le même temps sans CEC

Avantages plus simple maintenir une

pression supérieur à 70 mm Hg

Inconvenients embolie difficile si besoin de shunt

Réparation Carotide avant Pac( two stage)

Avantages sous locale Plus simple

Inconvenients shunt plus d ’IDM

Concomitante avec CEC

Avantages moins d ’accidents neuro moins d ’accidents cardio Totale Hospitalisation

+courte Moins chère

Inconvenients plus d ’infections médiastinales CEC plus longue

Discussion

Réparation Carotide avant Pac( two stage) complication neuro

7.4% à 20.3% Morbidity 7 à 8% par

IDM

Reparation dans le même temps sans CEC (one stage) Atkins et col . Trachiotis et col

Dans une meta analyse Takach conclu que la chirurgie combinéeest efficace et « safe » en dépit de la population à risque.Takach TJ .. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? Ann Thorac Surg 1997;64:16-22

Réparation concomitante avec CEC