CHIRURGIE DES VERTIGES

Planguenoual, 2 septembre 2005

Benoit GodeyService ORL

CHU de Rennes

Syndrome vestibulaire"périphérique"

Traitement médical Kinésithérapie - Rééducation vestibulaire Traitement étiologique

Manœuvres libératoires (VPPB) Fistule périlymphatique - Cholestétome Otospongiose Tumeur APC Modification de la pression intravestibulaire (ménière)

Meniett Aérateur transtympanique Décompression du sac endolymphatique

Suppression des afférences vestibulaires Injection intratympanique de gentamycine Neurectomie vestibulaire

Otospongiose

Fistule labyrinthique Spontanées Traumatiques Erosive (otites chroniques,

cholesteatome)

Vertiges – variation de pression

Surdité fluctuante Diagnostic difficile – signe

de la fistule Indication opératoire –

risque de méningite Résultats très variable

(50%)

Diminution de la pression vestibulaire

Aérateur transtympanique

Entre 50% et 60% de résultats

Décompression du sac endolymphatique

1927 Fraisage mastoïdien Résultats très discutés –

70% Mécanisme? Indications: maladie de

ménière unilatérale

Destruction labyrinthique Principe: si mauvaise tolérance, pas de vestibule est

préférable à un vestibule perturbant

Atteinte périphérique unilatérale certaine Mauvaise tolérance Répercussion sociale, professionnelle Accepte le principe d’une perte auditive

Indications: Maladie de ménière évoluée+++ Fistule vestibulaire Otospongiose Hypovalence vestibulaire mal compensée

Injections intratympaniques de Gentamycine

Destruction labyrinthique progressive Introduction progressive sur la fenêtre ronde Diffusion trans-membranaire

Pharmacologie oreille interne mal connue Nombreux protocole décrits

20 mg/semaine Contrôle audiométrique avant chaque instillation Arrêt si chute auditive

Etude prospective en cours Effet positif 70% Inconvénients mineurs

Neurectomie vestibulaire Section du nerf vestibulaire en amont du

Ganglion de Scarpa Section élective des nerfs vestibulaires Conservation de l’audition

Abord sous-occipital ou sus-pétreux

Neurectomie vestibulaire

Neurectomie vestibulaire Indication rares < 10 % des ménières

Suivi d’un grand vertige 24 à 48 heures Instabilité de quelques semaines Rééducation vestibulaire Résultats : 95% de contrôle des grande crises rotatoires

Echec: atteinte bilatérale passée inaperçue Mauvaise compensation centrale, persistance d’une

instabilité

Risques: Paralysie faciale, surdité, hémorragie de l’APC

Conclusion Traitement chirurgical étiologique

Destruction labyrinthique Nombre faible de patients Maladie de ménière « vieillie » Indication dépend de la répercussion fonctionnelle Solutions graduelles

Labyrinthectomie chimique Neurectomie vestibulaire

Pb des déficits vestibulaires bilatéraux Pas de solution chirurgicale Grande difficulté à rééduquer

Les implants cochléaires

Surdités de perception endocochléaire

Dysfonction des cellules ciliées Impossibilité de stimuler l’oreille interne par des

stimulations acoustiques

Indications Tranducteur : signal vocal en signal

électrique

Cochlée non fonctionnelle Remplacer le rôle des CCI Stimuler directement des fibres nerveuses

Indications: Surdité profonde bilatérale Enfants : surdité dès la naissance ou acquise Adultes : surdité acquise après la parole

Principe

Implant cochléaire

Processeur et antenne

Position du processeur et de l’antenne

Implant

Bilan pré-implantation

Equipe multidisciplinaire Enfant: Collaboration avec les institutions

Bilan médical : cause, pathologies associées, bilan radiologique

Bilan auditif et audioprothétique Bilan orthophonique : mode de communication du

patient Bilan psychologique : Adaptation au handicap,

Synthèse en collaboration avec les institutions

Préparation de l’enfant

Collaboration des parents et des institutions

Jeu symbolique Jouets et bande dessinée Représentation des différents acteurs

Accompagnement au bloc opératoire

Electrode implantée

Activation - réglages

1 mois après l‘intervention Pour chacune des 12 électrodes:

Gamme fréquentielle attribuée Intensité électrique min (T) et max (C) μA Durée du pulse

Observation de l’enfant, impressions du patient

1ère séance 2 heures 12 séances la 1ère année. 60 à 90 minutes 24 en 3 ans

Résultats

Adultes devenus sourds: Reconnaissance de la parole (80% téléphonent) Dépend de la durée de déprivation

Enfant : Oralisation et acquisition du langage Dépend de l’age d’implantation +++

Avant 1 an: 100% de scolarisation < à 50% après 4 ans Après 7 ans: pas d’amélioration du timbre de la voix Après 10 ans: intelligibilité?

Imagerie fonctionnelle

Recolonisation des aires auditives par les afférences auditives

Incidences de la plasticité cérébrale sur les performances des patients implantés

Conclusions

Evolution majeure dans la prise en charge de la surdité

Enjeu : acquisition du langage, scolarisation, insertion professionnelle

Prise en charge : Equipe pluridisciplinaire, suivi à long terme

Coût