Chirurgie du cancer de l’œsophage : controverses actuelles

Mise au point

Chirurgie du cancer de l’œsophage : controverses actuelles

Surgery for oesophageal cancer: current controversies

P. Thomasa,*, P. Acri a, C. Doddolia, B. D’journoa, D. Troussea, P. Micheletb, B. Chetaillec,L. Papaziand, M. Giovanninie, J.-F. Seitzf, R. Giudicellia, P. Fuentesa

a Service de chirurgie thoracique et des maladies de l’œsophage, hôpital Sainte-Marguerite, CHU Sud,270, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9, France

b Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille, Francec Laboratoire d’anatomopathologie, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille, Franced Service de réanimation médicale, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille, France

e Service d’endoscopie digestive, institut Paoli-Calmettes, 13000 Marseille, Francef Service d’oncologie digestive, hôpital de la-Timone, 13000 Marseille, France

Reçu le 4 avril 2003

Résumé

Toute tentative de définir le rôle actuel de la chirurgie du cancer de l’œsophage doit intégrer les changements spectaculaires auxquels nousavons assisté au cours des 2 dernières décennies : changements épidémiologiques avec l’émergence d’un type histologique prédominant,amélioration considérable des méthodes d’évaluation préthérapeutique, réduction spectaculaire de la mortalité opératoire, standardisation desprincipes de la chirurgie oncologique focalisée sur le caractère complet de l’exérèse et développement de stratégies thérapeutiquesmultidisciplinaires. La chirurgie conserve toujours un rôle central dans le traitement de cancer de l’œsophage. Elle doit être réalisée par deschirurgiens expérimentés dans des établissements dédiés. La chirurgie radicale, c’est-à-dire l’œsophagectomie monobloc avec curage2 champs, est le traitement chirurgical de référence des patients à faible risque ayant une tumeur de topographie sous-carinaire. Les traitementsd’induction ont le potentiel d’augmenter les chances de guérison. Le rapport risque/bénéfice de telles stratégies multidisciplinaires estprobablement optimal en cas des tumeurs de stades précoces. Pour les tumeurs localement avancées, particulièrement celles localisées dans lemédiastin supérieur et le cou, une prise en charge médicale exclusive est une possible alternative à la chirurgie. Cependant, la chirurgie resteune option à même d’assurer au mieux le contrôle local de la maladie et une palliation optimale de la dysphagie. Dans cette optique palliative,les abords minimalement invasifs comme l’œsophagectomie transhiatale et la vidéochirurgie ont probablement une place de choix, enparticulier chez les patients ayant substantiellement répondu à un traitement d’induction. Les tumeurs développées à proximité de la jonctionpharyngo-œsophagienne sont l’indication de choix d’une radiochimiothérapie à visée curative. Cependant, la chirurgie de sauvetage, en cas denon réponse ou de récidive, garde une place chez des malades hautement sélectionnés.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Any attempt to define the present role of surgery in the treatment of oesophageal cancer should integrate the dramatic changes that occurredwithin this disease over the last 2 decades: major shift in the histologic type of tumours, improved staging methods, spectacular reduction ofoperative risks, standardization of oncologic principles focusing on the completeness of resection, and development of multimodalitytherapeutic strategies. Surgery has still a pivotal role. Esophagectomy should be performed by trained surgeons in high-volume institutions.Radical surgery with en-bloc resection and 2 fields lymphadenectomy, should be encouraged in low-risk patients with subcarinal tumors.Although multimodality treatment strategy is commonly applied for locally advanced disease, few data support its superiority over surgicalresection alone, followed by adjuvant therapy when appropriate. One may thus hypothesize that the risk/benefit ratio of such strategies isprobably optimal in case of early stage tumors, and future studies may further clarify this issue. Conversely, locally advanced tumors,particularily those located in the upper mediastinum and the neck, may be managed alternatively without surgery. However, surgery remainsan important tool to ensure optimal palliation of dysphagia, to achieve local control, and finally to improve quality of life. In that way,video-assisted techniques and/or trans hiatal approaches aiming to minimize the surgical insult may have a place in the treatment of patients

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (P. Thomas).

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www.elsevier.com/locate/annchi

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/S0003-3944(03)00122-6

who have substantially responded to induction therapy. Tumors located close to the pharyngo-oesophageal junction are best managed withchemotherapy and radiotherapy. Finally, salvage surgery may be considered in highly selected patients in case of non-response or local relapsewithout distant metastases.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer de l’œsophage ; Chirurgie ; Traitements combinés

Keywords: Oesophageal cancer; Surgery; Combined modalities

1. Introduction

Bien que relativement rare et stable en incidence, le cancerde l’œsophage reste la quatrième cause de décès par canceren France. Son pronostic est particulièrement péjoratif car lesmalades sont le plus souvent porteurs d’une maladie déjàavancée au moment du diagnostic. Plusieurs facteursconcourent à cela. Sur le plan anatomopathologique toutd’abord, l’absence de séreuse amène à considérer toute tu-meur œsophagienne comme potentiellement étendue auxstructures environnantes dès lors qu’elle infiltre la muscu-leuse. La richesse des réseaux capillaires et lymphatiquessous-muqueux qui sont développés aussi bien longitudinale-ment que latéralement, explique ensuite la précocitéde l’ex-tension ganglionnaire et systémique. Enfin, le maître symp-tôme, la dysphagie, est assez tardif dans l’histoire naturellede la maladie, ne se manifestant en règle que lorsque les 2/3de la lumière œsophagienne sont obturés.

Le traitement optimal de cette maladie est une source decontroverses considérables. Toute tentative de définir le rôleactuel de la chirurgie du cancer de l’œsophage doit intégrerles changements spectaculaires auxquels nous avons assistéau cours des 2 dernières décennies : changements épidémio-logiques avec l’émergence d’un type histologique prédomi-nant, amélioration considérable des méthodes d’évaluationpréthérapeutique, réduction spectaculaire de la mortalitéopératoire, standardisation des principes de la chirurgie on-cologique focalisée sur le caractère complet de l’exérèse etdéveloppement de stratégies thérapeutiques multidisciplinai-res. Le but de cette mise au point est de tenter d’évaluer lecontexte actuel de cette chirurgie à la lumière des acquisi-tions récentes de la littérature et d’une expérience de plus de25 ans consacrée au traitement de cette maladie redouta-ble [1].

2. Facteurs épidémiologiques

Historiquement, le cancer épidermoïde était le type histo-logique le plus fréquent, mais un changement majeur estsurvenu dans la plupart des pays occidentaux avec l’augmen-tation régulière de l’ incidence des adénocarcinomes del’œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne, qui en faitmaintenant le type histologique prédominant. Les raisonsprécises de ces changements restent énigmatiques. Une forterelation de causalité entre le reflux chronique, la survenued’une métaplasie glandulaire, l’endobrachy-œsophage, puis

sa transformation en adénocarcinome a été démontrée [2].Ces faits ont des implications cliniques et thérapeutiquesimportantes. Les plus évidents sont la possibilitéd’un dépis-tage sélectif par l’ identification et la surveillance d’une popu-lation à risque, ainsi que l’opportunité d’un traitement pré-ventif en cas de muqueuse dysplasique. L’efficacité desprogrammes de surveillance endoscopique a été démontrée,en permettant le diagnostic précoce de lésions invasives ouayant propension à le devenir. Beaucoup de questions restentcependant non résolues, dont la principale : celle du rapportcoût/bénéfice de tels programmes [3]. Des traitements endos-copiques ont étédéveloppés, comme la mucosectomie [4] oula photothérapie dynamique [5], méthodes que l’on peutd’ailleurs combiner. Ces techniques sont probablement plei-nes d’avenir, en particulier pour le traitement des sujets àhaut risque chirurgical, mais ne se conçoivent actuellementque dans un contexte expérimental car elles nécessitentd’être validées sur le long terme. Aussi, bien que la morbiditépéri-opératoire des œsophagectomies reste conséquente, lachirurgie d’exérèse dès l’ identification d’une dysplasie dehaut grade, est justifiée tant par l’excellente survie à longterme, excédant 85 % à5 ans, que par le résultat fonctionnelet la qualité de vie qu’elle procure [6,7].

D’autres implications chirurgicales découlent de la loca-lisation anatomique préférentielle des adénocarcinomes del’œsophage, siégeant presque toujours sous le niveau de lacarène. Ainsi se prêtent-ils le mieux aux exérèses monoblocpour lesquelles la pièce opératoire comporte de larges mar-ges de sécuritéproximales et distales à la tumeur, en incluantl’œsophage thoracique, le canal thoracique, la veine azygos,les plèvres médiastinales, le péricarde postérieur, les relaisganglionnaires régionaux et le tissu adipeux du médiastinpostérieur, sans ouverture des interfaces tumorales. End’autres termes, ce type histologique, de par sa localisationanatomique, est le plus susceptible de recevoir une résectioncomplète tant sur le plan macroscopique que microscopique,même en cas de tumeur volumineuse [8]. Ce n’est évidem-ment pas le cas des tumeurs œsophagiennes cervicales oumédiastinales supérieures, du fait de rapports anatomiques« inviolables », en particulier l’arbre trachéobronchique.Bien que la valeur curative de telles exérèses soit contestéepar certains, il n’en demeure pas moins qu’elles permettentclairement de réduire l’ incidence des récidives locorégiona-les [9]. Finalement, puisque l’association alcool–tabac estgénéralement moins présente chez ces malades que chezceux porteurs d’un cancer épidermoïde, ils sont a priori de

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meilleurs candidats à une chirurgie invasive. Ainsi, les com-plications respiratoires surviennent-elles 2 fois moins fré-quemment chez les malades porteurs d’un adénocarcinomeque chez ceux atteints d’un cancer épidermoïde [10] et même10 fois moins fréquemment dans ce même type histologiqueaprès radiochimiothérapie d’ induction [11]. En outre, l’ in-fluence pronostique de la présence de comorbidités hépati-ques, cardiovasculaires et pulmonaires liées àces addictionspourrait être importante, en particulier chez les patients por-teurs d’une tumeur de stade précoce, masquant ainsi le béné-fice d’une chirurgie radicale [12].

3. Risque opératoire

La revue de la littérature princeps d’Earlam et Cunha-Melo parue en 1980 faisait état d’un taux de mortalitéopéra-toire d’environ 30 % pour une survie à 5 ans inférieure 5 %après chirurgie du cancer de l’œsophage [13]. Dix ans plustard, une autre revue de littérature concluait à l’ inversion durapport risque/bénéfice, puisque la mortalité postopératoireavait été réduite de moitiéalors que le taux de survie à5 ansse situait aux environs de 20 % [14]. Beaucoup de sérieschirurgicales de la dernière décennie ont démontré des tauxde mortalitédéclinant avec le temps [15] et plusieurs, dont lanôtre [6,16], témoignent d’une mortalité inférieure à 5 %.Les changements épidémiologiques développés plus haut,l’amélioration du processus de sélection et de préparation àl’ intervention des candidats à la chirurgie, ainsi que les pro-grès de l’anesthésie–réanimation ont leur part dans la cons-tance de ces résultats. Il paraît cependant raisonnable derevoir à la hausse le risque actuel réel de cette chirurgie sil’on se réfère aux publications fondées sur des donnéesmulticentriques ou des enquêtes nationales qui permettent del’estimer à environ 10 %, y compris dans les centres à hautvolume d’activité [17,18]. La morbidité non létale de cettechirurgie est élevée et ses conséquences affectent de façonindépendante la survie à long terme [6,19]. L’état cardiovas-culaire, respiratoire et nutritionnel du malade pèse de façonprioritaire sur les choix thérapeutiques, exprimés dans lescore ASA prédictif de problèmes postopératoires [20,21].L’âge avancé, en revanche, n’apparaît pas comme un élémentparticulièrement péjoratif [22–24]. La gestion des suites opé-ratoires suppose une prise en charge multidisciplinaire, spé-cialisée et coordonnée. Ainsi faut-il analyser l’évidencecroissante de l’existence d’une relation inverse entre le vo-lume d’activité et la mortalité opératoire. Indubitablement,l’œsophagectomie n’est pas une opération pour un chirurgienla réalisant occasionnellement et œuvrant dans un établisse-ment non spécialisé [25–28].

Les complications pulmonaires représentent le risqueprincipal de cette chirurgie dans la plupart des séries. Lesfacteurs favorisant la survenue de telles complications sontmultiples. Certains sont liés au malades : mauvaises perfor-mances ventilatoires préopératoires [29], tabagisme [30],état nutritionnel [31]. Certains sont liés à la stratégie théra-peutique, telle la réalisation d’une radiochimiothérapie d’ in-

duction [32]. D’autres sont liés à l’ intervention : durée del’opération et de la ventilation unipulmonaire dans les œso-phagectomies transthoraciques [33], incidents opératoiresdont les plaies trachéobronchiques [34], une splénectomied’hémostase [35], ou une plaie récurrentielle [36]. Ont aussiété identifiés : le choix du médiastin antérieur et non posté-rieur comme trajet de la plastie [37], ou la nécessité detransfusions sanguines [19]. Ces « macro-évènements » mas-quent probablement l’ influence protectrice que peuvent avoirun certain nombre de pratiques, parfaitement connues descentres à haut volume d’activité : gestion protocolisée desvolumes perfusés en peropératoire [38], extubation précoce[39], choix de l’analgésie péridurale pour la période postopé-ratoire [40,41], aide ventilatoire non invasive après extuba-tion [42]. Dans notre expérience, les pneumopathies et lesSDRA ont été la source principale de mortalité postopéra-toire. Puisque l’on peut rencontrer un agent infectieux inat-tendu, particulièrement chez les patients ayant reçu une ra-diochimiothérapie d’ induction [43], tout doit être mis œuvrepour établir un diagnostic microbiologique et anatomopatho-logique précis. Nous avons eu l’occasion de démontrer lasûretéet l’utilitédes biopsies pulmonaires chirurgicales, par-fois même au lit de réanimation, chez les malades ventilésdont le statut respiratoire restait précaire en l’absence d’unedocumentation infectieuse obtenue par les méthodes usuel-les [44].

Parmi les complications directement liées à la chirurgie,les fistules anastomotiques surviennent dans 5–10 % des cas.Le taux de fistules est, dans notre expérience, plus élevéaprèstraitement d’ induction et en cas d’anastomose cervicale[6,16,45]. Cependant les fistules cervicales sont générale-ment moins graves et de traitement le plus souvent conserva-teur, à la différence des fistules thoraciques qui aboutissentfréquemment au sepsis et au décès. La fistule anastomotiquefait le lit de la sténose. Bien qu’altérant clairement la qualitéde vie des opérés, presque toutes les sténoses anastomotiquespeuvent être traitées aisément par dilatation sous contrôleendoscopique. La technique utilisée pour la confection del’anastomose, mécanique ou manuelle, n’ influence pas lasurvenue des fistules et sténoses [46]. La réalisation d’uneanastomose cervicale, lorsqu’elle est associée àune lympha-dénectomie cervicale radicale, expose particulièrement lepatient aux paralysies récurrentielles, dont l’ incidence peutalors dépasser 70 % [47]. Un chylothorax complique lessuites opératoires dans environ 5 % des cas. Dans la mesureoù il s’agit le plus souvent d’une plaie du canal thoraciquequi en est à l’origine, nous recommandons une prise encharge agressive avec une réintervention précoce pour liga-ture de canal thoracique dès que le débit de la fuite dépasse1 l/j [48].

4. Standardisation des principes de la chirurgieoncologique

Après plusieurs décennies de « cacophonie » dans lalittérature chirurgicale, on assiste actuellement en matière de

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chirurgie œsophagienne àun retour vers les principes de basede la chirurgie oncologique. Beaucoup d’ importance est parexemple de nouveau attribuée à la nécessité d’une exérèsecomplète tant macroscopique que microscopique (résectionR0) comme principe de base de toute chirurgie à visée cura-trice. Une récente enquête européenne auprès de chirurgiensimpliqués cliniquement et scientifiquement dans le domainede la chirurgie du cancer de l’œsophage a montréque le tauxde survie globale à 5 ans après résection R0 avait régulière-ment augmenté au cours des 2 précédentes décennies, demoins de 20 % avant 1980 àpresque 40 % depuis 1990 [15].Cette évolution pouvait bien entendu être expliquée par demultiples facteurs dont l’amélioration de la sélection descandidats à la chirurgie du fait des progrès technologiquesconcernant le bilan d’extension et plus généralement par lephénomène « Will Rogers » en rapport avec une meilleuredéfinition des stades après une chirurgie radicale [49]. Pourle chirurgien, il est aussi tentant de supposer qu’un meilleurcontrôle locorégional de la maladie est une condition néces-saire à l’obtention d’une survie sans récidive.

Cet aspect de la question est probablement le plus contro-versé. Les esprits ont étédurablement influencés par l’apho-risme de Belsey considérant « la guérison comme un acci-dent ». Avec la redécouverte puis la promotion d’une vieilleopération, l’œsophagectomie sans thoracotomie, parallèle-ment au développement de la radiochimiothérapie dans letraitement de cette maladie [50], l’œsophagectomie se voyaitattribuer comme rôle principal celui du traitement de ladysphagie [51]. Premier pas vers une chirurgie supposée« minimalement invasive », l’œsophagectomie transhiataleétait censée en réduire le risque. Une méta-analyse de lalittérature a démontré récemment que les risques associésaux œsophagectomies transthoraciques et transhiatales nedifféraient pas significativement [52]. Cette méta-analyse aétédepuis confortée par les résultats d’une étude randomisée,comparant les résultats de l’œsophagectomie sans thoracoto-mie à ceux de l’œsophagectomie en bloc avec curage2 champs, pour un même type histologique (adénocarci-nome) et une localisation topographique identique (1/3 infé-rieur). La mortalité opératoire était plus élevée, mais nonsignificativement, après chirurgie radicale (4 contre 2 %). Il yavait en revanche, une tendance àune meilleure survie à5 ans(39 contre 29 %) [53]. Nous avons, pour notre part, optépourune attitude pragmatique fondée sur le stade tumoral et lestatut physiologique du malade. Par exemple, nous avonsmaintenant tendance à réserver un abord transhiatal auxpatients âgés et/ou à haut risque chirurgical, porteurs d’unetumeur de stade précoce de la jonction gastro-œsophagienne,ou dans le cadre des exérèses de rattrapage des tumeurssituées à proximité de la jonction pharyngo-œsophagienne.

Bien que la faisabilité d’un abord vidéo-endoscopique aitété établie, ces techniques restent pour le moment du do-maine de la recherche clinique. Différentes stratégies ont étéexplorées, depuis le « tout endoscopique » jusqu’à des com-binaisons hybrides selon que seul le temps thoracique ou letemps abdominal ait été réalisé par un abord vidéo-assisté

[54]. Les études publiées à ce jour sont peu nombreuses,concernent des techniques peu comparables entre elles etincluent un nombre limité de malades. En outre, aucunedonnée comparative avec la chirurgie conventionnelle sur labase d’un essai randomisén’est disponible. Il apparaît cepen-dant que la morbimortalité, bien que réduite, ne l’est pas defaçon aussi spectaculaire que l’on aurait pu l’espérer parrapport àcelle de la chirurgie ouverte, que la durée opératoireest en revanche, plus longue, mais que la résection est moinsradicale. Clairement, le bénéfice potentiel concerne donc apriori les malades à haut risque chirurgical pour lesquels lefait de survivre à l’ intervention est un objectif au moins aussiimportant que le fait de survivre à la maladie.

Indépendamment de la voie d’abord, il existe un consen-sus concernant la nécessité d’une large dissection péritumo-rale afin d’assurer la « clairance » latérale de la résection enincluant dans l’exérèse le tissu médiastinal péritumoral. Ce-pendant, les rapports anatomiques étroits des tumeurs œso-phagiennes situées au dessus du niveau de la carène, oùl’œsophage est inclus avec l’arbre trachéobronchique dansune gaine conjonctive commune, ne permettent pas de res-pecter ce dogme. L’hypopharynx et l’œsophage cervicalproximal, en revanche, représentent une localisation particu-lièrement critique, nécessitant d’étendre l’exérèse au larynx,intervention radicale que notre équipe avait en son tempspréconisé [55], afin d’en assurer la « clairance » longitudi-nale. Bien que la morbiditéet la mortalitéd’une telle chirur-gie aient effectivement diminué au cours des 10 dernièresannées, le problème principal dans son indication se pose entermes de qualitéde vie puisqu’elle implique le sacrifice de laphonation. Dans la mesure où l’association radiochimiothé-rapie a aujourd’hui clairement le potentiel de contrôler etparfois d’éradiquer la maladie, le choix entre chirurgie etchimioradiothérapie exclusive, en l’absence d’essais rando-misés, doit être fondésur une information claire et la décisiondu patient. Comme d’autres [56], nous avons maintenanttendance à réserver cette opération dans des situations derattrapage chez des malades hautement sélectionnés.

Le curage ganglionnaire est un aspect fondamental decette chirurgie. Compte tenu de la complexité et de la trèsgrande variabilité du drainage lymphatique de l’œsophage,l’extension ganglionnaire métastatique est très souvent sous-estimée par les techniques chirurgicales standard. Elle l’estaussi par les techniques anatomopathologiques convention-nelles puisque dans plus de 15 % des cas, une maladiemicrométastatique est identifiée par les méthodes d’ immuno-histochimie dans des ganglions morphologiquement sains[57]. Le curage « 3 champs » concerne les relais des étagesabdominal, thoracique et cervical de la dissection. La contro-verse persiste concernant l’étendue du curage : une tellechirurgie améliore-t-elle la survie ou la détermination dustade ? Quoiqu’ il en soit, l’ incidence des métastases gan-glionnaires cervicales chez les malades porteurs d’une tu-meur extirpable, même en cas d’adénocarcinome du basœsophage, varie entre 5 et 30 %. Certaines équipes ont faitétat d’un possible effet thérapeutique du curage 3 champs


[47,58–60]. Cependant, ces lymphadénectomies radicalesallongent la durée opératoire, ont un effet délétère sur lafonction respiratoire postopératoire et comportent un risqueélevéde paralysies récurrentielles. Le bénéfice en survie doitdonc être mis en balance avec la morbimortalité induite et delarges études contrôlées restent nécessaires. À l’heure ac-tuelle, il paraît raisonnable de conclure, provisoirement,qu’une œsophagectomie avec un abord transthoracique per-mettant un curage 2 champs représente la technique chirur-gicale de référence pour les tumeurs situées sous le niveau dela carène. Pour les tumeurs situées plus haut, une évaluationcervicale approfondie par échographie, écho-endoscopievoire PET-scan permet de proposer au cas par cas un curage3 champs.

L’estomac est le substitut œsophagien de choix, en raisonde son extraordinaire plasticité et extensibilité, ainsi que depar la richesse de sa vascularisation sous-muqueuse. Le mé-diastin postérieur représente le trajet le plus court et le plusdirect, résultant en d’excellents résultats fonctionnels. Sil’estomac ne peut être utilisé du fait de l’extension tumoro-ganglionnaire ou en raison d’une gastrectomie antérieure, lecôlon représente alors l’option consensuelle. L’ interventionest plus longue, requiert 3 anastomoses afin d’assurer lacontinuité digestive, source de morbidité, mais les résultatsfonctionnels sont en général excellents. [61].

5. Stratégies multidisciplinaires

Dans plusieurs études randomisées, l’utilisation de la ra-diothérapie postopératoire n’a démontré aucun avantage ensurvie [62–64] par rapport à la chirurgie seule, sauf dans lecas particulier de patients exclusivement porteurs d’un can-cer épidermoïde de stade III, le plus souvent localiséau tiersmoyen ou supérieur de l’œsophage, localisation peu favora-ble àla réalisation d’une chirurgie radicale [65]. La qualitédevie a été appréciée dans une seule étude et la radiothérapiepostopératoire apparaissait comme un élément retardant leretour aux activités physiques antérieures et favorisant lessténoses anastomotiques [62]. L’utilisation de la chimiothé-rapie postopératoire a étéprincipalement étudiée au Japon. Ildoit être noté que les essais sont limités au cancer épider-moïde. Dans l’essai prospectif randomisé le plus récent,100 patients ayant eu une chirurgie radicale seule étaientcomparés à105 patients ayant eu en outre 2 cures de chimio-thérapie postopératoire àbase de cisplatine et vindesine [66].Il n’y avait aucune différence de survie à 5 ans entre les 2groupes, même après stratification selon le statut ganglion-naire.

Arnott et al. [67] ont réaliséune méta-analyse des donnéesdisponibles de 5 essais randomisés de radiothérapie préopé-ratoire et ont identifié un avantage modeste, moins de 5 % à5ans, dans le bras traité. Là encore, la majorité des patientsimpliqués dans ces études avait un carcinome épidermoïde ettrop peu de patients avaient un adénocarcinome pour pouvoirdétecter un quelconque avantage dans ce type histologiquequi est maintenant prédominant. L’étude du Medical Re-

search Council a montré très récemment [68] que la chimio-thérapie préopératoire avec 2 cycles de cisplatine 80 mg/m2 àj1 et 5-FU 1000 mg/m2 quotidiennement en continu de j1 àj4, avec un intervalle de 3 semaines entre le premier jour dechaque cycle, peut améliorer la survie globale et la surviesans récidive dans les 2 types histologiques. Chez les patientsdu bras traité, la résection chirurgicale était plus souventcomplète que chez les malades du bras chirurgie seule, avecune moindre incidence de marges latérales envahies et demétastases ganglionnaires, suggérant fortement un effet bio-logique de la chimiothérapie sur la tumeur. Le gain en survieest resté cependant modeste avec une réduction de la proba-bilité de décès d’environ 20 %. Ce résultat positif est encontradiction avec celui de l’essai non concluant de l’ inter-groupe nord américain ayant pourtant testé les mêmes dro-gues selon une stratégie comparable [69]. Deux différencesmajeures apparaissent cependant dans la conception de cesessais, offrant 2 explications possibles. La première tientdans la qualité de la chirurgie réalisée : à la discrétion deséquipes chirurgicales dans l’essai du MRC, alors qu’elle étaitprotocolisée dans l’essai de l’ intergroupe. Une première hy-pothèse est donc que le traitement néo-adjuvant n’apporte debénéfice qu’en cas de chirurgie non optimale. La secondedifférence est en rapport avec les doses prescrites puisqu’el-les étaient environ doublées dans l’essai du l’ intergroupe. Enconséquence, 1/3 environ des malades de l’essai de l’ inter-groupe n’avait pu suivre le protocole pour des raisons detoxicité. La seconde hypothèse est donc qu’un bénéfice po-tentiel en survie, lorsqu’ il est modeste, est menacé d’êtrecontrebalancé àtout moment par la toxicité du traitement.

L’ intérêt de l’association chimiothérapie et radiothérapiepréopératoires est toujours en cours d’ investigation. Ayantconstaté que la radiochimiothérapie concomitante était àmême d’obtenir un taux de réponse élevé et d’améliorer lasurvie à 2 ans dans le cancer épidermoïde inopérable nonmétastatique de l’œsophage [70], nous avons initiédès 1989une étude de phase II visant à évaluer la faisabilité d’un teltraitement en préopératoire dans le but d’améliorer la réséca-bilité des tumeurs pour lesquelles une résection R0 par chi-rurgie seule pouvait être mise en doute (tumeurs T3–T4,tumeurs N+, tumeurs développées à proximité de la jonctionpharyngo-œsophagienne) et par voie de conséquence la sur-vie des malades [45]. Les résultats d’une cinquantaine d’étu-des de phase II ont été rapportés, suggérant un meilleurcontrôle local de la maladie que par une chirurgie seule :faible taux d’ interventions exploratrices et de résections in-complètes, existence d’une réponse histologique complètedans 1/4 des cas et faible incidence des récidives locorégio-nales [71]. Nous disposons en outre de 6 études de phase IIIrandomisées [72–77]. Cependant, bien que les répondeurs autraitement d’ induction aient démontré des taux de survieimpressionnants à long terme, aux environs de 60 % à 5 anschez les malades ayant eu une réponse histologique com-plète, la plupart de ces études ont échoué à démontrer unavantage de survie pour l’effectif global des patients assignésà la radiochimiothérapie préopératoire. Cet échec peut sim-


plement refléter le fait que, comme précédemment évoqué, letraitement d’ induction majore la morbimortalité péri-opératoire dans une proportion suffisante pour atténuerl’avantage en survie qu’ il confère, en particulier dans le casde tumeurs localement avancées et potentiellement métasta-tiques. Il peut là encore être en rapport avec la qualité de lachirurgie réalisée. Il est d’ailleurs informatif d’observer dansces études de phase III la très grande différence de surviedans le bras chirurgie d’une étude à l’autre pour des maladesassez équivalents au terme du processus de sélection et d’ in-clusion : de 6 à 35 % à 5ans ! Le fait essentiel est aussi quemême en cas de réponse majeure au traitement d’ induction,la survie des patients reste fonction du stade initial [78]. Enconséquence, nous sommes maintenant engagés dans unessai prospectif randomisé visant à évaluer le rapportrisque/bénéfice d’une radiochimiothérapie préopératoiredans le cas de tumeurs de stade précoce (essai FFCD no 99-01).

Une prise en charge thérapeutique exclusivement médi-cale des malades qui présentent au diagnostic une tumeurlocalement avancée peut être motivée par la nature déjà trèsprobablement métastatique de leur maladie. L’améliorationcontinue des méthodes du bilan préthérapeutique avec l’ul-trasonographie [79], la cœlioscopie, la thoracoscopie [80] etla tomographie par émission de positons [81], permet d’ iden-tifier ces patients avec une exactitude satisfaisante. Cepen-dant, l’augmentation de la survie n’est pas le seul objectif dutraitement. En effet, l’évaluation de la qualité de vie doitaussi être intégrée dans la conception des études actuelles[82], en gardant à l’esprit que la chirurgie est une méthodetrès efficace de palliation de la dysphagie. En outre, certainsmalades ainsi traités peuvent avoir une rechute locale sansmétastases àdistance et n’auront d’autre option de traitementde visée curative qu’une œsophagectomie de rattrapage. Unesurvie à long terme peut être obtenue dans ce cas, chez despatients soigneusement sélectionnés et opérés dans un centreexpérimenté [83]. Enfin, d’une manière plus générale, il yaurait la nécessité d’ identifier 2 sous-groupes opposés demalades : ceux pour lesquels une réponse complète peut êtreprévue et qui pourraient faire l’économie d’une chirurgie etceux porteurs d’une tumeur moins agressive indépendam-ment de la stratégie de traitement employée et à qui l’onpourrait épargner la morbidité des traitements combinés.Malheureusement, jusqu’à présent aucun indicateur n’a faitla preuve de sa pertinence, bien que des marqueurs molécu-laires soient prometteurs [84–86].

Pour conclure, la chirurgie a toujours un rôle central dansle traitement de cancer de l’œsophage bien que les chirur-giens soient maintenant convaincus que cette maladie puisseêtre non chirurgicale dans certains cas. La chirurgie doit êtreréalisée par des chirurgiens expérimentés dans des établisse-ments dédiés, disposant d’un environnement médicochirur-gical habitué àla sélection des candidats àcette chirurgie et àla gestion des suites opératoires. La chirurgie radicale, c’est-à-dire l’œsophagectomie monobloc avec curage 2 champs,est le traitement chirurgical de référence des patients à faible

risque de morbimortalitépéri-opératoire et ayant une tumeurde topographie sous-carinaire. Les traitements d’ inductionont le potentiel d’augmenter les chances de guérison. Lerapport risque/bénéfice de telles stratégies multidisciplinai-res est probablement optimal en cas des tumeurs de stadesprécoces. Pour les tumeurs localement avancées, particuliè-rement celles localisées dans le médiastin supérieur et le cou,une prise en charge médicale exclusive est une possiblealternative à la chirurgie. Cependant, la chirurgie reste uneoption à même d’assurer au mieux le contrôle local de lamaladie et une palliation optimale de la dysphagie. Danscette optique palliative, les abords minimalement invasifscomme l’œsophagectomie transhiatale et la vidéochirurgieont probablement une place de choix, en particulier chez lespatients ayant substantiellement répondu à un traitementd’ induction. Les tumeurs développées àproximitéde la jonc-tion pharyngo-œsophagienne sont l’ indication de choixd’une radiochimiothérapie à visée curative. Cependant, lachirurgie de sauvetage, en cas de non réponse ou de récidive,garde une place chez des malades hautement sélectionnés.

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Chirurgie du cancer de l’œsophage : controverses actuelles