Choc septique : conclusion

- antibiothérapie des états septiques graves : conférence de consensus (2004)

- Surviving Sepsis Campaign

Fabrice ZENI

DESC de Réanimation Médicale

Vendredi 03/06/05

30 %36 %

40 %

50 %

35 %42.4 % 38 %

0

10

20

30

40

50

60

70M

orta

lité

%

rs T

NF n=853

Anti-Bdk n=210

Anti-Pg n=258

Anti-PAF n=438

IL-1

ra n=783

Anti-TNF n=1714

Total n

=4356

Mortalité observée au cours des états infectieux graves dansMortalité observée au cours des états infectieux graves dansle groupe contrôle de 21 études cliniques (n=4356 patients)le groupe contrôle de 21 études cliniques (n=4356 patients)

Anti-Bdk: antibradykinine; Anti-Pg: antiprostaglandine; rs TNF: récepteur soluble au TNF

Zeni F. Crit Care Med 1997

Traitement du choc septique

antibiothérapie précoce et adaptée

drainage d ’un foyer infectieux

défaillance cardio-circulatoire

autres défaillances

corticothérapie

inhibiteurs de la coagulation

modulation de l ’inflammation

role respectif de la prise en charge cardiovasculaire et de l ’antibiothérapie dans le traitement du choc septique

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45sans traitementATBASCVATB + SCV

Su

rvie

(%

)S

urv

ie

(%)

Modèle de péritonite Modèle de péritonite expérimentale chez le chienexpérimentale chez le chien

Natanson C. Am J Physiol 1990, 259, H 1440-47

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE

pas de risque pour

le patient

pas de risque

pour l'écologie

Richard P. Wenzel New Eng J Med 2004; 351:523-526

The Antibiotic Pipeline — Challenges, Costs, and Values

Penicilline G

Élévation de la CRP QUAND ?

antibiothérapie inadaptée

Infection bactérienne

antibiothérapie

SAMS

Oxacilline-glycopeptide

PNEUMONIES NOSOCOMIALES IMPORTANCE D'UNE ANTIBIOTHERAPIE ADEQUATE

SUR LA MORTALITE HOSPITALIERE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 Luna Chest 1997

Rello AJRCCM 1997

Alvarez-Lerma ICM1996

Kollef Chest 1998

Heyland AJRCCM1999

Ruiz AJRCCM 2000

Dupont ICM 2001mo

rtal

ité

ho

sp

ita

lière

(%

)m

ort

alit

é h

os

pit

aliè

re (

%)

ATBATBadéquateadéquate

ATBATBinadéquateinadéquate

PNEUMONIES NOSOCOMIALES MORTALITE HOSPITALIERE CONSECUTIVE AUX

MODIFICATIONS DE L'ATB SELON LES RESULTATS DES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES (mini-LBA)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pas de changementd'ATB (n=51)

Début ou changementd'ATB (n=51)

Arrêt de l'ATB (n=28)

mo

rtal

ité

ho

sp

ita

lière

(%

)m

ort

alit

é h

os

pit

aliè

re (

%)

Kollef MH et al, Chest 1998; 113: 412-20

p=0.005 P<0.01

facteurs prédictifs indépendants de survie dans les pneumopathies nosocomiales

11

4.54.5 7.687.68 13.0913.09

1.791.79 3.23.2 5.715.71

1.09

1.09

1.13

1.13

1.18

1.18

p<0.01p<0.01

p=0.044p=0.044

p=0.001p=0.001

Retard au Retard au traitementtraitement

Néoplasie Néoplasie sous-sous-

jacentejacente

APACHE APACHE IIII

Iregui M. et coll.CHEST, 2002; 122: 262-268Iregui M. et coll.CHEST, 2002; 122: 262-268

Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis

Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51

Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du temps d ’hospitalisationLog-rank p=0.0007

Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis

Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51

Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du temps d ’hospitalisation pour les patients hospitalisés en réanimation pour sepsis grave ou choc septiqueLog-rank p=0.0007

Antibiothérapie inadéquate et chirurgie

Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51

% d

e pa

tien

ts a

vec

AT

B e

ffic

ace

Facteurs de risque indépendants en analyse multivariée associés à la mortalité

mortalité à J28 mortalité hospitalière

Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51

Antibiothérapie probabiliste

pas de risque pour le patient

+++++++pas de risque

pour l'écologie

Pneumonie nosocomiale : Modifications de l ’ATB selon les résultats

des prélèvements bactériologiques

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Nom

bre

de p

atie

nts

(%)

Allègement de l'ATB Arrêt de l'ATB

Fibroscopiebronchiquen=92

Pas defibroscopiebronchiquen=49

Heyland DK et al, Chest 1999; 115 : 1076-1084

p = 0.05p = 0.05

P = 0.04P = 0.04

Antibiothérapie probabiliste

• L’antibiothérapie dite "probabiliste" correspond à une prescription d’antibiotique(s) réalisée avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilité du ou des micro-organismes responsables de l’infection. Elle doit alors correspondre au traitement admis pour être régulièrement efficace dans la situation en cause.

• Il ne s’agit pas d’une antibiothérapie " à l’aveugle " mais au contraire d’une prescription raisonnée prenant en considération tous les éléments disponibles pour effectuer le meilleur choix possible

Éléments à prendre en compte pour effectuer le meilleur choix possible

- identifier la porte d ’entrée

-rechercher un matériel invasif

-antibiothérapie préalable ou hospitalisme antérieur

-caractériser l ’origine nosocomiale ou non de l ’infection

-préciser le terrain sous-jacent

Facteurs prédictifs d ’ATB inadaptée - Infection fungique- antibiothérapie préalable

CCM 2003

Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves CONFÉRENCE D’EXPERTS

14 septembre 2004

La Société de réanimation de langue française La Société de pathologie infectieuse de langue française La Société de microbiologie La Médecine militaire La Société de médecine d’urgence La Société française de pédiatrie

Experts:

Benoît Veber (Rouen), Claude Martin (Marseille), Philippe Montravers (Amiens),

Alain Lepape (Lyon), Rémy Gauzit (Bondy), Jean-Claude Granry (Angers),

Laurent DUBE (Angers), Jean-Louis Pourriat (Paris), Jean-Pierre Bedos (Versailles),

Jean-Pierre Sollet (Argenteuil), Michel Wolf (Paris), François Caron (Rouen),

Olivier Lorthalary (Bobigny), Violaine NOEL (Auxerre), Jean-Luc Mainardi (Paris),

Jean-Marie Saïssy (Saint-Mandé), Gilles Potel (Nantes), Emmanuel Grimpel (Paris)

//www.sfar.org

. Sfar

. référentiels

navigation

Conférence d ’experts

Antibiothérapie probabiliste des étatsseptiques graves (2004)

- Purpura fulminans = C3G (céfotaxime ou céftriaxone) IV immédiat

méningites communautairesProposition d’antibiothérapie probabiliste

- Méningite avec signes neurologiques de localisation :

C3G + vancomycine puis TDM cérébral et PL

- Importance de l’examen direct du LCR

Cg + (pneumocoque)

=> C3G + vancomycine (40 à 60 mg/k·/j)

Cg - (méningocoque) => C3G ou amoxicilline

Bg + (Listeria)

=> amoxicilline (200mg/kg·j) + gentamicine (3à 5 mg/kg·j)

Bg - (H. influenzae) => C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg·j)

- antibiothérapie est f (cellularité;biochimie) du LCR

Liquide trouble (PNN): glycorachie basse

=> C3G + vancomycine

LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse

=> amoxicilline + gentamicine + antibiothérapie antituberculeuse

LCR lymphocytaire, glycorachie normale

=> aciclovir

méningites communautaires

examen direct négatif

+ amoxicilline

x

+ amoxicilline

Péritonites primaires du cirrhotique

Amoxicilline-acide clavulanique (1,2 g/6 h)

ou céfotaxime (2 g/8 h)

ou céftriaxone (2 g/j)

proposition

Amoxicilline-acide clavulanique + ofloxacine

Conclusion I

- Ne pas prendre de risque pour le patient- tenir compte de l’écologie locale- connaître et comprendre les référentiels- appliquer et adapter les référentiels

Alberti icm 2002

Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Race, 1979-2000

Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

Numbers of Cases of Sepsis in the United States, According to the Causative Organism, 1979-2000

Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

Overall In-Hospital Mortality Rate among Patients Hospitalized for Sepsis, 1979-2000

Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Sex, 1979-2000

Recommandations pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique

• Déclaration de Barcelone : European society of Intensive Care Medicine

• objectif : réduire la mortalité de 25% en 5 ans• Surviving Sepsis Campaign : guidelines for

management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30,536-55.

• Introduction des recommandations dans les protocoles de service.

savantes ayant approuvé les Sociétés recommandations

• American Association of Critical-Care Nurses

• American College of Chest Physicians

• American College of Emergency Physicians

• American Thoracic Society

• Australian and New Zealand Intensive Care Society

• European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

• European Society of Intensive Care Medicine

• European Respiratory Society

• Infectious Disease Society of America

• International Sepsis Forum

• Society of Critical Care Medicine

• Surgical Infection Society

Méthodologie des recommandations : evidence-based medicine

• Niveau de preuve

Principes généraux des recommandations I

• Réanimation initiale (grade B)• Diagnostic de l’infection (grade B)• Antibiothérapie (grade D,E)• Contrôle du foyer infectieux (grade E)• Correction du déficit volémique (grade E,B,B,E,E)• Traitement inotrope (grade E)

Principes généraux des recommandations II

• Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)]• Protéine C recombinée (grade B)• Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E)• Contrôler la glycémie (grade D,E)• Epuration extra-rénale (grade B)• Traitement par bicarbonates (grade C)• Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique

(grade A)• Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)

Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient I

• Mesurer le lactate sérique

• Prélever les hémocultures avant l ’administration des antibiotiques

• Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie probabiliste à large spectre

• En cas d ’hypotension (PAS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg ou de lactate > 4mmol/l, débuter une expansion volémique avec 20-40ml de cristalloïdes (ou l ’équivalent de colloïde) par kg de poids corporel estimé.

Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient II

• Utiliser des vasopresseurs pour traiter l ’hypotension pendant et après expansion volémique initiale

• En cas de choc septique ou de lactate > 4mmol/l, mesurer la PVC et la ScvO2 ou la SvO2

• En cas de choc septique ou de lactate > 4mmol/l, maintenir la PVC entre 8 et 12mmHg

• Envisager un traitement inotrope positif (et/ou une transfusion par concentrés globulaires si l ’hématocrite est < 30%) si la ScvO2 est < 70%, ou la SvO2 < 65%, et la PVC > 8mmHg

Objectifs prioritaires à remplir dans les premières 24 heures suivant l ’admission du

patient • Maintenir la glycémie < 8,3mmol/l• Prescription de Xigris en fonction des

recommandations du service• Administrer de faibles doses de corticoïdes en cas

de choc septique nécessitant l ’utilisation de vasopresseurs pendant plus de 6 heures

• Utiliser une stratégie de ventilation protectrice, avec une pression de plateau < 30cmH20 chez les patients ventilés mécaniquement.

PRISE EN CHARGE DU CHOC SEPTIQUE

Annane D. Lancet 2005

Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348:138-150

Immunologic Response of Three Hypothetical Patients with Sepsis

Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348:138-150

The Response to Pathogens, Involving "Cross-Talk" among Many Immune Cells, Including Macrophages, Dendritic Cells, and CD4 T Cells

CONCLUSION II

• Pas de cible magique pour le traitement du sepsis sévère ou du choc septique

• Prise en charge globale précoce

• Protocole de soins