Annales de pathologie (2013) 33, 113—116

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CAS ANATOMOCLINIQUE

Cholangiopathie ischémique secondaire à desbrûlures étendues

Ischemic cholangiopathy induced by extended burns

Laurence Cohena, Emilie Angota,∗, Odile Goriab,Edith Koningc, Arnaud Francoisa,Jean-Christophe Sabourina

a Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont,76031 Rouen cedex, Franceb Service d’hépatologie et de gastro-entérologie, CHU de Rouen, 1, rue de Germont,76031 Rouen cedex, Francec Service de radiodiagnostic et imagerie médicale, CHU de Rouen, 1, rue de Germont,76031 Rouen cedex, France

Accepté pour publication le 13 fevrier 20136 mars 2013

Disponible sur Internet le 2

MOTS CLÉSCholangiopathieischémique ;Cholangitesclérosantesecondaire ;Unité de soinsintensifs ;Brûlures étendues ;Cholestase ;Cirrhose biliaire

Résumé La cholangiopathie ischémique est une entité rare et de description récente,survenant principalement après transplantation hépatique. À ce jour, quelques cas développésaprès réanimation pour brûlures étendues ont été décrits. Nous rapportons le cas rared’une patiente de 73 ans consultant en hépatologie pour un ictère apparu en réanimation ets’accentuant après sa sortie de réanimation où elle avait été admise huit mois auparavantpour brûlures étendues. Aucun stigmate biologique de pathologie hépato-biliaire ne préexistait.La cholangio-IRM mettait en évidence des lésions évoluées et sténosantes de cholangiopathiediffuse des voies biliaires intrahépatiques, prédominantes en péri-hilaire. La biopsie hépatiqueconfortait le diagnostic, en montrant des lésions de cirrhose de type biliaire associée àdes images d’infarctus biliaires. Il s’agit du quatrième cas de cholangiopathie ischémiquesecondaire à des brûlures étendues après séjour en réanimation, survenant chez une patientesans pathologie hépatique préexistante.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSIschemiccholangiopathy;Secondary sclerosingcholangiopathy;Intensive care unit;

Summary Ischemic cholangiopathy is a recently described entity occurring mainly afterhepatic grafts. Very few cases after intensive care unit (ICU) for extended burn injury werereported. We report the case of a 73-year-old woman consulting in an hepatology unit, for ajaundice appearing during a hospitalisation in an intensive care unit and increasing from herleaving from ICU, where she was treated for an extended burn injury. She had no pre-existingbiological features of biliary disease. Biological tests were normal. Magnetic resonance imagingacquisitions of biliary tracts pointed out severe stenosing lesions of diffuse cholangiopathy

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : emilieangot@hotmail.fr (E. Angot).

0242-6498/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2013.02.010

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focalisée des voies biliaires distales. Au niveau du foie droit,les sténoses étaient plutôt focales réalisant un aspect en« boules de gui ». Dix mois plus tard, cette atteinte diffusedes VBIH s’était majorée au niveau du foie droit sur unedeuxième IRM de contrôle (Fig. 1). La patiente avait doncété traitée par acide ursodésoxycholique (Delursan®) etcholestyramine.

Vingt et un mois après le début de la maladie hépatique,à l’occasion d’une cure de hernie inguinale, une biopsiechirurgicale hépatique était effectuée. La biopsie hépatiquechirurgicale montrait une organisation cirrhotiqueincomplète de type biliaire, caractérisée par une fibroseportale se prolongeant par des ponts fibreux, rattachantles espaces portes entre eux (Fig. 2), en préservant lesrégions centro-lobulaires. Les espaces portes et les septafibreux étaient le siège d’une prolifération ductulaired’intensité sévère, accompagnée d’une surchargeinflammatoire polymorphe d’intensité modérée, composéede petits lymphocytes, de polynucléaires neutrophiles,sans granulome. Les canaux biliaires présentaient desaltérations épithéliales dégénératives associant un

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Extended burns;Cholestasis;Biliary cirrhosis

concerning intrahepatic bildiagnosis, showing a biliarycholangiopathy after extenhepatic or biliary illness and© 2013 Elsevier Masson SAS

ntroduction

a cholangiopathie ischémique est une pathologie rare, dontes causes peuvent être diverses [1,2] : principalement auécours d’une transplantation hépatique et plus rarementans les suites d’une embolisation artérielle hépatique,himiothérapie intra-artérielle, péri-artérite noueuse,aladie de Rendu-Osler, séquelles de cholécystectomie

u de radiothérapie. La survenue d’une cholangiopathierréversible dans les suites d’une hospitalisation enéanimation pour brûlures étendues n’a été décrite quehez trois patients [3].

La présentation de ce quatrième cas permet de rappeleres caractéristiques clinico-biologiques et histologiques deette maladie rare, ainsi que de décrire les principauxiagnostics différentiels.

bservation

a patiente âgée de 73 ans avait consulté en hépatologieour un ictère. Cet ictère était apparu huit mois plusôt, au cours d’une hospitalisation en réanimation, oùlle avait été hospitalisée pour brûlures étendues. Aucunntécédents médicaux particuliers n’a été retrouvé etotamment aucune maladie cardiovasculaire ou favorisantes thromboses. À l’époque, une longue période d’instabilitéémodynamique avait nécessité le recours à des aminesasopressives à forte posologie et de facon prolongée.a patiente avait également bénéficié d’une courtentibiothérapie par amoxicilline et acide clavulanique.

nitialement, l’ictère avait été rattaché au sepsis et

l’antibiothérapie. Par ailleurs, aucun antécédentépato-biliaire n’avait été retrouvé, en dehors d’uneholécystectomie 20 ans auparavant. Les tests hépatiquestaient normaux avant l’hospitalisation en réanimationt en début d’hospitalisation. Devant la non-régressione l’ictère, des investigations clinico-biologiques etadiologiques avaient été nécessaires.

Le premier bilan clinico-biologique et immunologiqueetrouvait un ictère cutanéo-muqueux franc associé àn prurit vespéral diffus très gênant, une cholestasectérique avec une bilirubinémie totale à 200 �mol/L, sansrgument immunologique pour une cholangite sclérosanterimitive (CSP) ou une cirrhose biliaire primitive (négativitées cANCA et Ac anti-mitochondrie). La coloscopie etes biopsies coloscopiques étaient normales, éliminantne maladie inflammatoire chronique intestinale. Aucunentoxication alcoolique, pathologie virale, ou syndrome desnti-phospolipides ne pouvait expliquer ces anomalies.

Sur le plan radiologique, l’échographie n’ayant pasis en évidence de lithiase des voies biliaires, uneremière cholangio-IRM retrouvait des signes évocateurs deholangiopathie : les voies biliaires intrahépatiques (VBIH)auches étaient le siège de longues sténoses proximales,vec des dilatations importantes en amont, sans atteinte

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tract, mainly peri-hilar. Biopsie from the liver confirmed theosis with bile infarcts. This case is the fourth case of ischemicburn injury, concerning a patient without a prior history ofearing after hospitalisation in intensive care unit.

rights reserved.

igure 1. Cholangio-IRM : séquence de bili-IRM 3D avececonstruction Maximal Intensity Projection (MIP) montrant àauche une sténose étendue du canal hépatique G ( ) avecranche dilatation des voies biliaires intrahépatiques gauches ; àroite, canal hépatique droit et canaux segmentaires invisibles,ilatations suspendues en « boules de gui » des voies biliairesériphériques ( ).R Imaging of biliary tracts: three-dimensional bili-MR Imagingith MIP reconstructions showing extended stenosis of the leftepatic duct ( ) with a broad distension of intrahepatic leftile-ducts; on the right side, the right bile-duct and minor bile-ucts are invisible, with hanging distension ‘‘mistletoe balls’’ likef distal bile-ducts ( ).

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Cholangiopathie ischémique secondaire à des brûlures éten

Figure 2. Biopsie hépatique montrant l’installation d’une fibrosehépatique, porto-portale, évoluant vers la cirrhose de type biliaire(rouge Sirius × 25).

Liver biopsy showing progression of liver fibrosis to biliary cirrhosis(rouge Sirius × 25).

hyperchromatisme nucléaire et une irrégularité de taille desnoyaux sans raréfaction biliaire (Fig. 3 et 4). La moitié de lacirconférence portale était le siège d’agrégats d’élémentsinflammatoires. Les régions péri-portales comportaientparfois des foyers d’infarctus biliaires, constitués d’amasbiliaires entourés d’une réaction inflammatoire histiocytaire(Fig. 3). Les lobules hépatocytaires étaient régénératifs,avec une surcharge cholestatique intrahépatocytairemodérée. Il n’était pas observé d’hépatocyte ballonnisé,ni de nécrose hépatocytaire péri-centro-lobulaire ou defibrose centro-lobulaire.

Après avoir discuté les différentes hypothèsesétiologiques, les constatations clinico-biologiques,radiologiques et histologiques faisaient retenir le diagnosticde cholangiopathie ischémique secondaire.

Discussion

La cholangiopathie ischémique post-hospitalisation en soinsintensifs est une entité rare, et récemment décrite, pourun total d’une vingtaine de cas rapportés dans la littérature.

Figure 3. a : les espaces portes sont le siège d’une inflammation portductulaire. L’épithélium des canaux biliaires est dégénératif (HES × 100)(HES × 100).a: portal and peri-portal mixed inflammatory infiltrate with ductular(HES × 100); b: liver biopsy showing bile-duct infarct (HES × 100).

Figure 4. Lésions dégénératives de l’épithélium biliairecaractérisées par une irrégularité de taille des noyaux et unhyperchromatisme nucléaire (HES × 100).Degenerative changes of bile-duct epithelium (HES × 100).

Seuls trois autres cas secondaires à des brûlures étendues età l’administration d’amines vasopressives ont été rapportésà ce jour et documentés sur le plan histologique [3].

Au niveau histologique, les lésions sont généralementévolutives dans le temps. Durant les trois premiers moisaprès l’apparition de la cholestase, les lésions ne sont passpécifiques, conséquences de la stase biliaire, associant :un œdème des espaces portes de petite et moyennetaille et une inflammation peu intense, composée delymphocytes et de quelques polynucléaires neutrophiles.Des infarctus biliaires péri-portaux et des lésionsdégénératives de l’épithélium biliaire (hyperchromatismenucléaire, irrégularité de taille des noyaux, vacuolisationcytoplasmique, irrégularité de la membrane basale, pertede la polarisation cellulaire) peuvent être observés.Dans les formes sévères, l’inflammation peut être plusmarquée, accompagnée d’une prolifération ductulaire etd’une fibrose péri-portale ; de la bile peut être constatéedans la lumière des canaux biliaires. Cette inflammationest auto-entretenue par les chimiokines et cytokines

ale et péri-portale, polymorphe accompagnée d’une prolifération ; b : biopsie hépatique mettant en évidence des infarctus biliaires

proliferation. Degenerative alterations of bile-duct epithelium

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ro-inflammatoires sécrétées par les cholangiocytesctivés.

Au cours de l’évolution de la maladie, quatre à2 mois après le début de la cholestase, les canauxiliaires intrahépatiques peuvent se raréfier ou disparaître ;a prolifération ductulaire s’installe, associée à unnfiltrat inflammatoire portal et péri-portal, une fibroset une cholestase intrahépatocytaire et canaliculaire.ardivement, entre 14 et 17 mois, l’évolution se fait versne cirrhose de type biliaire. La rapidité et la sévérité deette évolution est fonction de la sévérité de l’agressionnitiale ; elle peut être entretenue et aggravée par uneurinfection bactérienne. Les artérioles présentent parfoisn épaississement intimal sans thrombose ni vascularite1,3—6].

La démarche diagnostique repose généralementur l’anamnèse, la biologie et les constatationsadiologiques[7] ; la biopsie hépatique est rarementéalisée, car elle ne montre que des lésions biliaires peupécifiques. Elle est surtout utile pour établir le stadevolutif de la maladie et éliminer certains diagnosticsifférentiels.

La cirrhose biliaire primitive est le plus souvent éliminéeur le plan biologique en l’absence d’Ac anti-mitochondries.u cours de cette maladie, il n’est pas retrouvé d’anomalieadiologique des voies biliaires intra- ou extrahépatiquesVBEH) ; à un stade évolué, la biopsie hépatique peutontrer des lésions proches de celles décrites au cours de

a cholangite ischémique [2].La CSP, maladie du sujet jeune (moins de 40 ans), est

évélée par des anomalies chroniques des tests hépatiques,ccompagnée dans environ trois quarts des cas par unealadie inflammatoire du tube digestif et des anomalies

adiologiques des VBIH et VBEH secondaires à la fibroseoncentrique péri-biliaire observée sur la biopsie [2].

Le syndrome de chevauchement CSP—hépatite auto-mmune doit être également envisagé en présence d’uneholestase associée à une cytolyse et à des signes d’auto-mmunité ; l’hypergamma-globulinémie biologique orienteers ce diagnostic [2].

La cholangite à IgG4 est souvent associée à une atteinteancréatique dans un contexte d’auto-immunité. Cetteathologie est décrite de facon récente, caractérisée parne infiltration des voies biliaires par des plasmocytes deype IgG4, intéressant préférentiellement les VBEH [2,7].

Les CSP étant écartées, la cholangiopathie ischémiquest donc une cholangiopathie sclérosante secondaire dont leécanisme est ischémique. Son mécanisme repose sur deux

léments : l’absence d’autre cause retrouvée et la présencee lésions vasculaires primaires des vaisseaux adjacents auxanaux biliaires[6].

Dans notre observation, l’atteinte hépatique ne pouvaittre rattachée ni à la cholécystectomie réalisée 20 ansuparavant, ni à la prise d’amoxicilline associée à l’acidelavulanique ; en effet, la cholestase avait débuté avant

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’administration de l’antibiotique et s’était majorée après’arrêt de toute antibiothérapie.

Enfin, les lésions de cholangiopathie ischémique doiventtre distinguées de la cholangite contemporaine d’un choceptique au cours de laquelle on observe un infiltratnflammatoire péri- et intracanalaire riche en polynucléaireseutrophiles avec une intense prolifération ductulaire [7].e diagnostic d’obstacle sur les voies biliaires peut êtregalement discuté.

onclusion

otre observation illustre une atteinte rare des voiesiliaires intra- et extrahépatiques. La cholangiopathieschémique mérite d’être connue du pathologiste, qui peuttre amené à en effectuer la description lésionnelle, commehez notre patiente. En effet, l’analyse histologique de laiopsie hépatique chirurgicale venait conforter le diagnosticlinico-biologique et radiologique ; elle venait égalementvaluer le degré d’évolution de la cirrhose biliaire, élémentondamental sur le plan pronostique. En effet, dans les case cholangiopathie ischémique rapportés dans la littérature,e dénominateur commun que l’on retrouve, quelle que soita cause de la détresse vitale du patient, est l’évolutionnéluctable vers la cirrhose biliaire, et dans certains cas,e recours à terme à la transplantation hépatique [3].

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

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