CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Choque hipovolêmico: Classificação

• Hemorrágico

• Não-hemorrágico – Perdas externas

– Redistribuição intersticial

Choque hipovolêmico: Fisiopatologia

• Hipovolemia

• Redução de pré-carga

• Redução do enchimento diastólicoventricular

• Redução do débito cardíaco

• Aumento da resistência vascular periférica

• Redução da pressão arterial média

• Hipoperfusão tecidual

• Ativação inflamatória

Correlação entre perdas de volume circulante e quadro

hemodinâmico• 10%: taquicardia / aumento RVP

• 20 a 25%: taquicardia / aumento RVP / hipotensão

• 40%: hipotensão grave / má-perfusão generalizada

Choque hipovolêmico: Manifestações clínicas

Choque hipovolêmico: abordagem terapêutica

• Tratamento etiológico

• Suporte geral

• Reposição volêmica

• Suporte hemodinâmico

Tratamento etiológico

Suporte geral

Reposição volêmica

• Hemoderivados

• Cristalóides

• Colóides

Choque hipovolêmico: Prognóstico

CHOQUE CARDIOGÊNICO

Choque cardiogênico: Definição

Choque cardiogênico: Etiologia

• Choque cardiogênico agudo

• Insuficiência cardíaca crônica refratária

Choque cardiogênico agudo

• Falência de bomba pós-IAM

• Complicações mecânicas pós-IAM

• Infarto de VD

• Estenose aórtica

• Insuficiência mitral e aórtica agudas

• Estenose mitral / Mixoma atrial

• Tamponamento cardíaco

• Arritmias cardíacas

Choque cardiogênico: Epidemiologia

• Fatores de risco:• IAM prévio

• Idade

• Diabetes mellitus

• Sexo feminino

• História de angina, AVC ou doença vascular periférica

Choque cardiogênico: Fisiopatologia

• Lesão miocárdica• Redução do desempenho sistólico• Baixo débito cardíaco• Hipotensão• Redução da perfusão coronariana• Redução do desempenho cardíaco• Má-perfusão tecidual• Ativação inflamatória• Disfunção orgânica

Choque cardiogênico: Manifestações clínicas

• Exame físico

• ECG

• Ecocardiograma

Choque cardiogênico: Tratamento

• Monitorização invasiva

• Medidas suportivas

• Suporte mecânico

Monitorização invasiva

• Padrões hemodinâmicos• Índice cardíaco

• Pressão capilar pulmonar

• Resistência vascular periférica

Choque cardiogênico: Medidas suportivas

Choque cardiogênico: Suporte mecânico

• Balão de contrapulsação intra-aórtico

Choque cardiogênico: Prognóstico

Choque séptico: abordagem terapêutica

• Tratamento etiológico

• Suporte hemodinâmico

• Suporte geral

• Tratamento antiinflamatório

Tratamento etiológico

• antibioticoterapia: peculiaridades no paciente crítico

Suporte hemodinâmico

• monitorização– controvérsia sobre o catéter de Swan-Gans

– saturação do sangue venoso misto

– saturação do sangue venoso central

Reposição volêmica

• valores de PCP

• Valores de PVC

• Cristalóides x Colóides

Aminas Vasoativas

• dopamina

• noradrenalina + dobutamina

• outros agentes inotrópicos e vasoconstritores

Elevação da oferta de oxigênio aos tecidos

• Estudos iniciais

• Gatttinoni et al. 1995

• Rivers et al. 2001

Suporte hemodinâmico

• objetivos da terapia– PVC ou PCP

– Débito cardíaco

– Sat SVC > 70%

– PA > 65 mmHg

Suporte geral

• sedação e analgesia

• inibidores de secreção gástrica

• suporte nutricional

• profilaxia de TVP e Embolia pulmonar

Suporte geral

• uso de hemoderivados

Suporte geral

• controle dos níveis glicêmicos– práticas habituais

– van der Berghe et al. 2001

Suporte geral

• diálise

• controle da acidose

Tratamento antiinflamatório

• antiinflamatórios convencionais

• anticorpos monoclonais

Tratamento antiinflamatório

• proteína C recombinante– eficácia

– precauções e efeitos colaterais

Corticosteróides no choque séptico

• primeiros estudos

• estudos recentes

Conclusão: principais avanços no tratamento do choque séptico nos

últimos cincoanos• aumento da oferta de oxigênio aos tecidos

• parcimônia no uso do catéter de Swan-Gans

• controle glicêmico mais rigoroso

• suporte dialítico mais precoce e intenso

• protéína C recombinante

• corticosteróides em doses mais baixas

Conclusão: estratégias terapêuticas que não se mostraram vantajosas

• correção do pH

• correção rigorosa da anemia

• tentativa de correção da hipoalbuminemia

Prognóstico

• tendências históricas

• uso combinado das novas estratégias