C.H.R.U. de LILLE FICHE D’INSTRUCTIONS … · - BOM systématique pour le lymphome de Hodgkinien ... - Patient ayant présenté une aplasie fébrile ou une infection bactérienne

C.H.R.U. de LILLE FICHE D’INSTRUCTIONS FI/CSH/029B

Huriez RÉFÉRENTIEL DE PRISE EN CHARGE DU

MALADE AUTOGREFFÉ

V : 1

Date:17/08/2016

Service des maladies du sang Page 1 sur 24

Document interne, propriété du C.H.R.U. de LILLE

REDACTION VERIFICATION APPROBATION

Hématologues s’occupant des

autogreffes dans le service des

Maladies du Sang avec Pr I. Yakoub-

Agha, directeur du programme et

Sandie Balcaen IDE référent qualité

JACIE

Dr C. HERBAUX

Visa :

Dr E. BOYLE

Visa :

Pr MORSCHHAUSER

Visa :

Pr. I. YAKOUB AGHA

Visa :

SOMMAIRE

A – RECEUIL 3

I- ORGANISATION DU RECEUIL 3 II- METHODE DE RECEUIL 4 II.1. ENDOXAN HAUTE DOSE 4 II.2. AUTRE CHIMIOTHERAPIE 4 II.3. PLERIXAFOR 5 III. CONSULTATION PRE-ASCT 8

B – PHASE PREGREFFE 8

I - A L’ENTREE DU PATIENT 8 II – PRESCRIPTION DU CONDITIONNEMENT 9 II.1 – CALCUL DU POIDS IDEAL, DE LA SURFACE CORPORELLE ET ADAPTATION DES DOSES EN FONCTION DES COMORBIDITES 9 II.3 - TRAITEMENTS ASSOCIES 9 IV - SCHEMA DE PREVENTION ANTI-INFECTIEUSE 11 IV.1 - IMMUNOGLOBULINES 11 IV.2 - PREVENTION DE L’HERPES 11 IV.3 - PREVENTION DE LA PNEUMOCYSTOSE ET DE LA TOXOPLASMOSE 11

C - PHASE GREFFE 12

I - ALIMENTATION ARTIFICIELLE (A.A) ET BESOINS NUTRITIONNELS 12 II - ANTIBIOTHERAPIE 15 II.1 - EN L’ABSENCE DE SIGNES DE SEPSIS SEVERE 15 II.2 – TRANSFUSION DE GRANULOCYTES ET TRAITEMENT D’UNE CELLULITE 16 III - TRAITEMENT ANTIFONGIQUE 16 III.1 - TRAITEMENT EMPIRIQUE 16 III.2 - TRAITEMENT CURATIF 17 IV - PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES 17

Document enregistré



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IV.1 - PRINCIPAUX TRAITEMENTS ANTIVIRAUX 17 IV.2 - PRINCIPAUX VIRUS 17 V - BILAN D’UNE DIARRHEE PERSISTANTE 18 VI - TRAITEMENT DE LA MVO (SOS) 18 VII - MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE 18 VIII - TRAITEMENT DES HEMORRAGIES 18 VIII.1 - METRORRAGIE ET MENORRAGIE 18 VIII.2 - EPISTAXIS 18 VIII.3 - CYSTITE HEMORRAGIQUE 19 IX - SEUILS TRANSFUSIONNELS 19 IX.1 - CAS GENERAL 19 IX.2 - SEUILS TRANSFUSIONNELS EN CAS DE GESTE INVASIF 19 X - PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR 21 X1 - LA MUCITE 21 X.2 - LES GESTES INVASIFS 21 XI - PREPARATION DE LA SORTIE 22

D - POST GREFFE 22

I - TRAITEMENTS ASSOCIES 22 I.1 - TRAITEMENTS A LA SORTIE 22 I.2 - TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF ET PREVENTION DE LA STERILIE 23 I.3 - PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE SURRENALIENNE 23 I.4 - PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE THYROÏDIENNE 23 I.5 - CALENDRIER VACCINAL 23 II - REACTIVATION DU VIRUS D’EPSTEIN-BARR (EBV) 24 III – SURCHARGE EN FER EN POST-GREFFE 24



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A – RECEUIL

I- ORGANISATION DU RECEUIL Quand organiser le recueil ?

Le recueil de CSP s’organise en fonction des schémas thérapeutiques et des pathologies après la deuxième,

troisième ou quatrième cure de chimiothérapie d’induction. Le timing ainsi que le nombre de cellule demandé

sera définit en RCP. Dans les grandes lignes, on retient :

LNH et maladie de Hodgkin : cible 3.10^6/kg

Myélome :

o <65 ans : cible 6. 0^6/kg

o >=65 ans : cible 3.10^6/kg

Bilan pré-ASCT :

- Evaluation cardiaque

o ETT ou FEVG isotopique systématique

o Si antécédents cardiaque (cardiopathie, trouble du rythme…), prévoir consultation

supplémentaire

- Evaluation dentaire

o Dentascanner

o Consultation par dentiste

- Evaluation respiratoire en fonction des cas

o EFR systématique en cas d’antécédent respiratoire, de tabagisme, de fracture vertébrale

o EFR et consultation spécialisée à discuter au cas par cas dans les autres circonstances

Bilan avant le recueil :

Poids, Taille et calcul de la surface corporelle

Evaluation par l’infirmière du capital veineux

ECG

Sérologie hépatite B, C et VIH

Prévoir une consultation pré-recueil à l’EFS

Remise du carnet d’information

Evaluation médullaire sera réalisée

- BOM et cytométrie en flux systématique pour le lymphome non-Hodgkinien

- BOM systématique pour le lymphome de Hodgkinien

- A discuter en RCP pour le myélome



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II- METHODE DE RECEUIL

II.1. ENDOXAN HAUTE DOSE

Commencer la veille de l’Endoxan® :

- Bicarbonate de Na 1,4‰ : 500 mL/jour en base.

- Relancer la diurèse par 500 mL de NaCl 9‰ sur 3h (le 1er jour seulement) puis,

- Compensation Dose/Dose (CDD) toutes les 3h par : SGI 5% + 6g NaCl/L + x g Kcl/L (K+ à adapter en

fonction du ionogramme du jour).

- Minimum 400 mL et maximum 800 mL (uniquement en cas de CDD).

- Si diurèse des 3h 400 mL : faire 20 mg de Lasilix® en IVD (à partir de H12).

A poursuivre jusqu’à 24h après la fin de l’Endoxan® : dose pour dose le lendemain. Insister sur la prise orale

d’eau riche en sodium du type Vichy®

ATTENTION :

- Le patient doit être pesé tous les jours+++

- Ionogramme, urée, créatinine tous les jours.

- Quantifier les boissons.

Prescrire également :

Mesna® : 120-130% de la dose de l’Endoxan®, réparti en 4 doses à H0, H3, H6 et H9 (ampoules de

400 mg, arrondir la posologie).

Prévention de l’hyponatrémie par Samsca® (tolvaptan) 15mg matin et soir. A débuter la veille

de l’Endoxan® et poursuivre jusqu’à 24 heures après son arrêt.

Recherche d’hématurie à la bandelette urinaire le jour après l’administration de l’Endoxan®. En cas

d’hématurie, cf. B.XII.3 Cystite hémorragique.

Sur l’ordonnance de sortie :

GCSF à la posologie de 10ug/kg en deux injections par jour à partir du J4

Hémogramme quotidien à partir du J7 à faxer à l’EFS et en hôpital de jour (support

transfusionnel)

II.2. AUTRE CHIMIOTHERAPIE

Les recueils peuvent être organise à la sortie d’aplasie de plusieurs autres type de chimiothérapie te que le

DHAP/Ox, ICE, PAD, DT-PACE, COPADEM etc.

Le GCSF à la posologie de 10ug/kg en deux injections à partir du lendemain de la fin de cure

Contacter l’EFS pour fixer la date de début des hémogrammes quotidiens



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II.3. PLERIXAFOR

Indication: e Plerixafor peut-être utilise en combinaison au GCSF pour les recueils des patients dans deux

circonstances :

- En « steady state », en complément du GCSF

- En rattrapage, quand la chimiothérapie n’a pas assez mobilisé de cellules

La décision est prise en étroite discussion avec l’EFS en fonction de l’arbre thérapeutique ci-après.

Evaluation pré-thérapeutique

- Information orale du patient

Poids, Taille et calcul de la surface corporelle

Effets indésirables

- Gastrointestinal: diarrhées, flatulenceDésordre du système immunitaire: réaction liées à la

perfusion:Atteinte cutanées et sous cutanées: hyperhydrose, erythèmes

- SNC: insomnie

- Musculo-squelettique : myalgies, arthralgies, douleurs osseuses

Precautions et contreindications:

- Hypersensibilité à l’un des excipients

- Patient n’ayant pas de projet thérapeutique bien définit

- Patient ayant présenté une aplasie fébrile ou une infection bactérienne juste avant la date prévue du

recueil et dont la cause de l’échec de mobilisation est le sepsis bactérien. Pour ces patients, il faut prévoir

un deuxième recueil plutôt qu’un « rescue »

Ajustements à la fonction rénaleeGFR (ml/min) / Cr μmol/l

20-50 ml/min 160micrograms/Kg/jour

eGFR <10ml/min et hémodialysé 160micrograms/Kg/jour

eGFR <20ml/min et non hémodialysé En discuter avec le senior référent



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Schéma 1 : remobilisation retardée



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Schéma 2 : Rescue



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III. CONSULTATION PRE-ASCT

La consultation pré-autogreffe sera effectuée avant l’entrée en autogreffe. Cette dernière à plusieurs objectifs :

- Vérifier le bilan pré-ASCT (dentaire, cardiaque, respiratoire si besoins). Il est donc nécessaire de prévoir

tous les examens en amont de cette dernière.

- Vérifier la voie d’abord

- Vérifier la réponse pré-ASCT

- Informer et consentir le patient à l’ASCT

B – PHASE PREGREFFE

Le conditionnement est prescrit au préalable.

Nul n’a le droit de changer le conditionnement sans l’avis du médecin responsable

I - A L’ENTREE DU PATIENT

- Bilan d’entrée systématique :

NFS

TP-TCA-fibrinogène

Ionogramme sanguin, bilans hépatique et rénal

- Faire les prescriptions d’entrée

- Mettre la consigne transfusionnelle « irradié » dans le logiciel eTraceline

- Vérifier la correspondance de la prescription du conditionnement avec celle prévue sur le programme

personnalisé de soin (chronologie) du patient

- Examiner le patient à l’entrée en recherchant notamment tout syndrome infectieux débutant

- Ne pas débuter le conditionnement sans :

Avoir validé toutes les étapes précédentes

Avoir pris l’avis du médecin responsable



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II – PRESCRIPTION DU CONDITIONNEMENT

II.1 – Calcul du poids idéal, de la surface corporelle et adaptation des doses en fonction des comorbidités

Une feuille de calcul Excel est disponible en ligne (FE/CSH/15) dans l’onglet (receveur conditionnement et

chimiothérapie). Après avoir entré les données du patient (identité, poids, taille, sexe) ainsi que l’identité du

médecin prescripteur, un calcul automatique se fera en tenant compte des règles suivantes :

Caractéristiques anthropométriques utilisées dans la feuille de calcul (FE/CSH/15)

Notez le poids réel (A)

Calculez le poids idéal théorique (IBW) (B)

Femme : IBW = 45 + 0,92 x (taille-152)

Homme : IBW = 50 + 0,92 x (taille-152)

Si A ÷ B ≤ 1,2 Utiliser le poids réel pour la prescription

Si A ÷ B > 1,2 Calculer du poids idéal ajusté comme suit :

Poids idéal ajusté = poids idéal (B) + 0.4 (poids réel (A) – poids idéal (B)) = C

Calcul de la surface corporelle ajustée (si poids réel >120% poids idéal)

Gehan et Georges (validée pour Poids : 4 – 132 kg / taille : 50 – 220 cm)

SC(m2) = Poids(kg)

0,51456 x taille(cm)

0,42246 x 0,0235

-

II.3 - Traitements associés

III.3.1 - Effets secondaires divers

Aracytine® ≥ 1000 mg/m²/j :

Solumédrol® 0,5 mg/kg/j, IVL, pendant le traitement.

Gel larme et collyres de corticoïdes (ex : Tobradex®) x 4/jour, à débuter le même jour que l’Aracytine®

et à poursuivre pendant 48h après son arrêt.

III.3.2 - Vomissements

Zophren® : 1 ampoule de 8 mg x 3/j à partir de la veille jusqu’au lendemain de la chimiothérapie.

Emend® : 125 mg à J1 d’une chimio émétisante (Endoxan®, Melphalan) puis 80 mg pendent toute la durée de la

chimiothérapie.

Si nausée persistante, discuter :

Tranxène® 20-40 mg en IVL sur 2h le soir

Primpéran® (10 mg x 3/j si nausée)

Corticothérapie

ATTENTION : Ne pas prescrire d’Emend® avec le Thiotepha®



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III.3.3 - Syndrome de lyse tumorale

- Hyperhydratation et surveillance kaliémie, calcémie, phosphorémie, créatinémie, uricémie et LDH.

- Adaptation du K+ dans la perfusion.

- Fasturtec® : 0,2 mg/kg/j, IVL sur 30 min (ampoules de 1,5 et 7,5 mg, à arrondir à la valeur inférieure).

III.3.4 - Ulcère de stress

- Inexium® 20 mg/j, per os, ou Eupantol® 40 mg/j, IV.

- Ulcar® : 1-4 sachets/j (avant les repas) si besoin

- Si épigastralgies sévères ou hématémèse :

Eupantol® 8 mg/h en SAP.

Potion hémostatique (voie orale ou SNG) : Bicar 14‰ 250 mL + 5 ampoules d’acide tranéxamique,

buvable (Spotof®) + 10 sachets d’Ulcar®. Mettre au réfrigérateur. Donner 50 mL toutes les 5h.

La prévention de l’ulcère de stress n’est pas systématique.

III.3.5 - Prévention de la maladie veino-occlusive (MVO ou SOS)

1) Facteurs de risque

- Facteurs de risque majeur

Maladie à un stade avancé (> RC2 ou réfractaire)

Antécédents hépatiques pré-greffe:

Cirrhose ou fibrose hépatique préexistante

Surcharge martiale post-transfusionnelle

Hépatite virale active

Altération du bilan hépatique (transaminases > 2,5 fois la normale ou bilirubine > 1,5 fois

la normale sur deux prélèvements)

Type de greffe :

Seconde greffe +++

Autres :

Antécédents d’irradiation abdominale (neuroblastomes notamment)

Antécédents de traitement par Ac anti-CD33 (Mylotarg®)

- Facteurs de risque mineur

Progestatif de synthèse (utilisation déconseillée).

Déficit en AT-III, t-PA et résistance à la protéine C activée.

Obésité

2) Mesures médicamenteuses

- Acide ursodésoxycholique :

Indiqué pour tous les patients, quelque soit le conditionnement.

Posologie : 10 à 15 mg/kg/j (maximum 1 g/j) en 3 prises, per os (Ursolvan® dosé à 200 mg ou

Délursan® dosé à 250 mg).

Durée : à débuter à partir du 1er jour du conditionnement et à poursuivre jusqu’à J90.

- L’héparine non-fractionnée n’est pas recommandée dans cette indication.



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- Défibrotide® :

Posologie : 25mg/kg/j en 4 injections (ampoules de 200 mg, arrondir la posologie).

Durée : 14 jours. A débuter à partir du 1er jour du conditionnement, sauf dans les conditionnements

séquentiels où le Défibrodite® peut être initié la veille du Busilvex®.

Poursuivre l’acide ursodésoxycholique en association au Défibrotide®.

Ne pas associer d’héparine non-fractionnée à dose iso-coagulante.

Arrêter le Défibrotide® si syndrome hémorragique de grade ≥ 3

3) Prévention des facteurs de risque de MVO (dans la mesure du possible)

- Limiter l’emploi de produits hépatotoxiques (arrêt 2-3 semaines avant la greffe des inhibiteurs de tyrosine

kinase, éviter les azolés pendant le conditionnement)

- Traitement antiviral de l’hépatite B et de l’hépatite C (si charge virale positive)

IV - SCHEMA DE PREVENTION ANTI-INFECTIEUSE

IV.1 - Immunoglobulines

Traitement à la demande, uniquement si gammaglobulines < 4 g/L : 100-150 mg/kg/semaine en hospitalisation

initiale (arrondir à 10 g si poids > 50 kg). Administrer Tégéline® en 1ère

intention.

Faire une électrophorèse des protéines sériques (EPS) /semaine pendant la période d’aplasie puis /4 semaines

après.

IV.2 - Prévention de l’Herpès

Zelitrex® 500mg x2/j, per os, de J-9 jusqu’à décision médicale post-greffe.

Si mucite, Zovirax® 500mg x 2/j, IV.

IV.3 - Prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose

Bactrim Forte®, 1 à 3 cp par jour, per os, dès l’entrée :

5 mg/kg/j de TMP

25 mg/kg/j de SMX (SMX: cm=200 mg, cp=400mg ou Forte à 800 mg, amp=400 mg).

En cas d’allergie ou intolérance au Bactrim® : Wellvone ®, 750mg x 2 /j, per os (peut être poursuivi pendant la

période d’aplasie en prévention de la pneumocystose). Attention : ne prévient pas la toxoplasmose.



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C - PHASE GREFFE

I - ALIMENTATION ARTIFICIELLE (A.A) ET BESOINS NUTRITIONNELS

Besoins nutritionnels

Les besoins nutritionnels sont de 30 à 40 kcal/kg/j de poids actuel (ou poids calculé*) comprenant 1,2 à 2 g de

protéines/kg/j.

*En cas de surcharge pondérale IMC > 25 kg/m², calculer le poids pour un IMC = 25 : Poids calculé en kg = 25 x

taille en m².

En cas d’IMC < 16 kg/m² [IMC en kg/m² = poids en kg/(taille en m x taille en m)], de perte de poids rapide ≥

10% en moins d’1 mois, de jeûne supérieur à 10 jours, et /ou de dénutrition ancienne et/ou d’alcoolisation

chronique, prévenir le syndrome de renutrition inappropriée (FI/NUT/0710).

Alimentation orale

Alimentation contrôlée emballée pendent la durée de l’aplasie

A la sortie d’hospitalisation : alimentation selon les recommandations du carnet de suivi post-greffe.

Pose de la Sonde Nasogastrique

- S’effectue à J1.

- De préférence avec une sonde en polyuréthane charrière 9 Fr. S’assurer que la sonde est en place par un

contrôle air et eau :

ASP de contrôle si doute à l’auscultation

Bien fixée, à 3 niveaux : sur la joue, derrière l’oreille, et sur le cou

Repérée : avec un marqueur indélébile, faire un 1er repère sur la SNG au niveau de son émergence de

l’aile du nez et un 2ème 10cm plus bas.

- Ne jamais instiller la nutrition entérale (NE) chez un sujet complètement couché : respecter une inclinaison de

15° de tête de lit + un oreiller soit 30°. Chez un patient en décubitus strict, la nutrition entérale doit être

réalisée en inclinant tout le lit de 30°.

- En cas de troubles de la conscience, discuter la poursuite de la NE.



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Protocole de Nutrition Entérale Non-Exclusive pour tout patient à partir de 40 kg ou IMC ≥ 14 kg/m2

Jour J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

J8 et + si

apports

oraux

insuffisants

Mélange

nutritif

Mélange hypercalorique et/ou hyperprotidique avec ou sans fibres

Fresubin® Megareal fibres

Débit

d’instillation 20ml/h 30ml/h 40ml/h 50ml/h 60ml/h 80ml/h 100ml/h 100ml/h

Durée

d’instillation 10h la nuit

5h

la journée

Horaires

d’instillation 20h à 6h la nuit 13h à 18h

Volume 200 ml 300 ml 400 ml 500 ml 600 ml 800 ml 1000 ml 500 ml

L’apport énergétique total de la NE dépend du poids du patient : ne pas hésiter à contacter l’Unité Mobile de

Soutien Nutritionnel au poste 44850.

Tolérance / Adaptation

- En cas de mauvaise tolérance de la NE, revenir à la posologie de la veille et consulter la fiche « solutions »

(FI/NUT/0720), envisager de contrôler le résidu gastrique, prescrire un traitement prokinétique (Motilium®).

- En cas d'impossibilité d'alimentation orale la journée, il est souhaitable de réaliser en plus de l'administration

la nuit, une NE le jour, fractionnée, idéalement entre 13h et 18h avec 500 mL du produit utilisé durant la nuit.

- En cas de troubles digestifs sévères (vomissement, diarrhée, douleurs), la nutrition entérale peut être

interrompue au profit d'une nutrition parentérale (NPE) pour être reprise lorsque l'état du patient s'améliore.

Surveillance

- Clinique : poids tous les jours+++, circonférence brachiale, grip test et évaluation des apports oraux 1

fois/semaine par l’équipe de nutrition.

- Biologique : bilan de dénutrition (albumine, pré-albumine, CRP) en pré-greffe puis 1 fois par semaine.

- Transit : en cas de constipation > 72h, introduire un traitement laxatif non irritant, afin d’obtenir une selle par

jour. En cas de diarrhée, quantification des selles sur une feuille dédiée.

Apports complémentaires

- Supplémenter en Décan®, Cernevit®, B1 1g, B6 500 mg IV 3 fois/semaine et en vitamine K (50 mg) et

Lederfoline (50 mg) 1 fois/semaine à partir du J1 de la greffe.

- En cas de cholestase, discuter l’arrêt du Décan® et du Cernevit® (Decan® contre-indiqué si bilirubine > 80

mg/L).

- L’apport hydrique total de la journée doit être au minimum de 1000 mL (sauf contre-indication médicale),

quelque soit le volume de NE instillé (FI/NUT/0680).



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- Les heures de repas doivent être maintenues dans la mesure du possible.

Sortie

- Dès sa mise en disposition, le carnet de suivi post-greffe sera remis au patient avec notion de poids seuil.

- Pesée du patient à chaque consultation d’hématologie post-greffe. Si perte de poids > 5kg par rapport au poids

de sortie du secteur de greffe, contacter la diététicienne au 44850.



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II - ANTIBIOTHERAPIE

II.1 - En l’absence de signes de Sepsis sévère

Si T°≥ 38°C à deux reprises à 1 heure d’intervalle ou ≥ 38,5°C une fois :

- Faire 2 séries d’hémocultures (KT et périph, FI/CSH/41) à 30 min d’intervalle + ECBU + radiographie du

thorax (CRP, Fibrinogène: INUTILES en urgence +++)

- Puis, suivre l’arbre décisionnel (infecti-lille.com)

Cas particulier : Penser à adapter la posologie au poids idéal calculé (cf. infectio-lille.com).

http://www.infectio-lille.com/Antibiotiques/poids%20ideal%20et%20atb.xls



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II.2 – Transfusion de granulocytes et traitement d’une cellulite

Indication : cellulite/infection des parties molles pendant la période d’aplasie

Décision difficile nécessitant une discussion médicochirurgicales

- Imagerie systématique

- Discuter indication chirugicale : retenue si aggravation clinique et/ou imagerie, insister sur prélèvement

bactério/myco +++

- Adapter antibiothérapie si identification

- Perfusions de granulocytes d’aphérèse : 1 poche/j pendant 3 jours, à réévaluer par clinique et imagerie et

à répéter si nécessaire.

Contre-indiquées si pneumopathie ou anticorps anti-HLA dirigé contre donneur de

granulocytes (discussion avec médecin EFS ++)

Contacter EFS rapidement car délai d’obtention

Péremption courte : à perfuser <6h +++

Perfusion lente sur 2h après prémédication systématique par perfalgan 1g, polaramine 1A, HSHC

50mg

Contient faible quantité de globules rouges et plaquettes (désérythrocytation si incompatibilité

ABO, anti-D si incompatibilité rhésus)

III - TRAITEMENT ANTIFONGIQUE

III.1 - Traitement empirique

Si persistance ou récidive après 8 jours de neutropénie :

Faire 1 hémoculture mycologique (KT + périph)

Débuter :

1) Si patient sans prophylaxie secondaire :

Cancidas® : 70 mg à J1 puis 50 mg/j (si poids > 80 kg : 70 mg/j) si patient à risque d’insuffisance

rénale

2) Si patient sous prophylaxie secondaire :

Ampho-B (Ambisome®) 3mg/k/j en IV lente (à privilégier+++) : A J1 sur 6 h avec 1 ampoule de

Polaramine® puis sur 2h les jours suivants sans Polaramine® systématique.

Surveillance de l’ionogramme sanguin quotidien (K+, Phosphore)

Eviter de transfuser des plaquettes pendant et dans les 2 h qui suivent la perfusion d’Ambisome®.

ou

Association azolé avec Cancidas® : 70 mg à J1 puis 50 mg/j (si poids > 80 kg : 70 mg/j) si patient à

risque d’insuffisance rénale

ATTENTION : En cas d’insuffisance rénale, remplacer l’Ambisome® par le Cancidas®.

(Avis du médecin responsable de la salle obligatoire+++).

Indication du scanner pendant l’aplasie : Fièvre persistante avec au moins un signe respiratoire clinique ou

radiologique (autorisation du médecin responsable de l’unité obligatoire). A réaliser de préférence sur une

plage d’aplasie le matin. Dans l’hypothèse d’un LBA, mettre à jeun le patient à minuit. Si indication de scanner,

discuter scanner des sinus et coupes sur le foie en même temps.



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Cas particulier : malade sous prophylaxie secondaire par Vfend® : Arrêt du Vfend® et mise sous

Ambisome®. Demander un scanner sinus et thorax si ATCD d’aspergillose, thorax abdominal si ATCD de

candidose.

Si scanner normal, maintenir Ambisome® sinon discuter un traitement par double antifongique

(Avis du médecin responsable de la salle obligatoire+++). Une double antifongithérapie est une décision

collégiale ainsi que la chirurgie thoracique.

Indication de lavage broncho-alvéolaire (LBA) : image au scanner accessible au lavage et syndrome

inflammatoire biologique. Evaluer l’état du patient avant de pratiquer le LBA. Prendre l’avis du pneumologue.

Faire 5 types de prélèvements. (1) Bactério + légionnella et mycoplasme ; (2) viro : CMV, EBV, HSV, VZV,

HHV6, grippe, virus respiratoires (code Cirus : LBAGM) ; (3) mycologie : direct + PCR Aspergillus et

Pneumocystis carinii ; (4) parasito : PCR toxoplasmose; et (5) anatomopathologie.

III.2 - Traitement curatif 1) Candidose invasive :

- Cancidas® en 1ère intention, 70 mg à J1 puis 50 mg/j (si poids > 80 kg : 70 mg/j)

- Triflucan® si Candida albicans

- Durée : au moins 14 jours après la dernière hémoc+ et la résolution des symptômes

- Recherche systématique de signes de dissémination (fond d’œil, TDM abdominale)

- Discuter ablation de la voie centrale. En cas de septicémie à levure, la voie centrale doit être enlevée sauf

cas particulier exceptionnel (impossibilité absolue d’avoir une autre voie d’abord veineux).

2) Aspergillose invasive :

- V-Fend® IV en 1ère intention : 6 mg/kg x2 à J1 puis 4 mg/kg x 2/j

- Dosage : cible entre 1,0 et 5,5 mg/L. A réaliser impérativement à T0 de la prise du médicament.

- En cas de prophylaxie par un azolé avec dosage > seuil : Ambisome® 3mg/k/j en IV lente (ou Cancidas® si

insuffisance rénale)

- Discuter traitement chirurgical en cas de lésion contiguë à un gros vaisseau, hémoptysie sur lésion unique

(alternative = embolisation) ou localisation extrapulmonaire, notamment touchant le SNC.

- Durée : jusqu’à disparition des symptômes et normalisation du scanner

IV - PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES

IV.1 - Principaux traitements antiviraux

Voir référentiel allogreffe (FI/CSH/029)

IV.2 - Principaux virus


IV.2.1 - Infections virales respiratoires




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V - BILAN D’UNE DIARRHEE PERSISTANTE

En cas de diarrhée > 500 mL/j et en l’absence d’autres causes évidentes de diarrhée. Demander de manière

concomitante :

1) Dans le sang : Ag CMV et Adénovirus.

2) Recherche dans les selles :

- virologie : Adénovirus, Entérovirus, Rotavirus, Norovirus (direct + culture)

- bactériologie : coproculture (bactério, différent d’une coproculture quantitative) + recherche de Clostridium

difficile en PCR

- mycologie

VI - TRAITEMENT DE LA MVO (SOS)

- Défibrotide®: 25 mg/kg/j en 4 injections, ILV sur 2 heures (dilué dans 100 mL de NaCl 9‰, flacon 200 mg)

pendant 14 jours.

Effets secondaires: nausées, douleurs abdominales, hémorragies, hypotension, choc septique…

Penser à arrêter l’héparine (aucun intérêt en curatif et augmente le risque hémorragique).

Maintenir les plaquettes > 30.000 /mm3

- Traitement symptomatique: Albumine 20%, diurétiques, réduction des apports par perfusion…

- Acide ursodésoxycholique : 15 mg/kg/j en 3 prises, per os (Ursolvan® dosé à 200 mg ou Délursan® dosé à

250 mg). Traitement symptomatique à maintenir avec arrêt en cas de bilirubine totale > 100 mg/L.

VII - MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE Voir référentiel allogreffe (FI/CSH/029)

VIII - TRAITEMENT DES HEMORRAGIES

VIII.1 - Métrorragie et ménorragie

Penser à ne pas interrompre le traitement hormonal mis en route (cf. C.I.2).

VIII.2 - Epistaxis

Méchage par mèches lubrifiées par Fucidine® crème. Ne pas garder la mèche plus de 48 heures.

Discuter avec l’infectiologue de l’utilité d’une antibiothérapie concommitante.



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VIII.3 - Cystite hémorragique


IX - SEUILS TRANSFUSIONNELS

IX.1 - Cas général

- Taux d’hémoglobine : maintenir un taux d’Hb > 8 g/dL (en l’absence de mauvaise tolérance ou de syndrome

hémorragique).

- Taux de plaquettes :

Transfusion prophylactique de CPA en cas de taux de plaquettes :

< 10 000/mm3 = cas général

< 20 000/mm3 : en cas de température > 38°C

< 50 000/mm3 : cas de traitement anticoagulant à dose curatrice ou de syndrome

hémorragique chronique ou subaigu (ex : cystite hémorragique, rectorragie...). Seuil à

rediscuter au cas par cas avec le médecin responsable.

Transfusion curatrice : en cas de syndrome hémorragique de grade 3 ou 4.

IX.2 - Seuils transfusionnels en cas de geste invasif

Si taux de plaquettes inférieurs aux seuils, nécessité d’une transfusion de CPA :

- Avant le geste invasif, avec contrôle du taux de plaquettes post-transfusionnel (et avant le geste).

- Si patient réfractaire à la transfusion ou faible rendement attendu : transfusion du CPA pendant le geste (à

valider avec le médecin responsable).

Gestes Plaquettes (G/L) TP/INR TCA

Pose de KT veineux

central/sous-clavier* > 50

≤1.5 ≤1.5

Ablation de KTC

tunnelisé* - -

LBA avec biopsies* ≥50 ≤1.5 ≤1.5

Endoscopie digestive

avec biopsies* Paramètres à maintenir pendant 24h

PL* ≥50 ≤1.5 ≤1.5

LBA sans biopsies ≥20 ≤2 ≤2

Myélogramme/BOM ≥10

≤2 ≤2

Biopsie cutanée - -

*Geste à haut risque hémorragique

Possibilité de transfuser plaquettes ou PFC durant le geste si les seuils ne sont pas atteints avec accord du médecin

responsable.

Penser à arrêter l’héparine 6h avant un geste à haut risque hémorragique.



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Cas des patients recevant des traitements anticoagulants ou antiagrégants :

Peser balance bénéfice/risque. Une anticoagulation efficace nécessite un taux de plaquettes ≥ 50 000/mm3.

Risque thromboembolique

Elevé

- Patient porteur de valve mécanique ET mitrale /aortique (vieux

modèles) /AIT ou AVC < 6 mois

- FA ET RAA /AIT ou AVC récent /score CHADS2 5 ou 6

- TVP < 3 mois ou thrombophilie

Modéré

- Valve aortique mécanique et AVC/AIT récent, ou ACFA

-

- TVP < 6 mois, récurrente ou thrombophilie ou néoplasie

Faible

- Valve aortique mécanique non compliquée

- ACFA non compliquée et

- TVP isolée > 12 mois sans thrombophilie/néoplasie

Patients sous AVK et haut risque TE :

Geste à haut risque hémorragique* :

- Arrêt AVK 4-5 jours avant

- Relais héparine (IV/SC) 48h après arrêt AVK

- Arrêt de l’héparine (HNF IV 4h / HNF SC 8-12h / HBPM 24h) avant le geste

- PFC si urgence avant le geste

- Reprise héparine ou des AVK 12-24h après le geste

Geste à risque hémorragique modéré :

- Maintien anticoagulation par AVK possible si pas de « surrisque » hémorragique

- Doses adaptées aux seuils d’INR/TCA requis

Patients sous AVK et faible risque TE :

- Pas de relais héparine

- Arrêt AVK 2-4 jours avant geste, contrôle INR<1,5, reprise AVK 12-24h après le geste

HBPM :

Geste à haut risque hémorragique* : arrêt 24h avant geste ; dernière dose =50% dose journalière, reprise à 24-72h

après le geste

Geste à risque hémorragique modéré : arrêt 24h avant, reprise après geste

Antiagrégants :

- Wash-out : 7-10 jours pour aspirine, 7 jours pour clopidogrel and 3-4 jours pour ticlopidine

- Reprise à H24

- CPA possible



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X - PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

X1 - La mucite

Mesures préventives

- Remise en état bucco-dentaire par un odontologiste dans le cadre du bilan pré-greffe de manière obligatoire.

- Brossage des dents avec une brosse ultra-souple ou nettoyage avec un bâtonnet en mousse forme pédiatrique

sauf en cas de signes hémorragiques

- Bains de bouche : bicarbonate de Na 1,4 ‰ (500 mL en plusieurs prises par jour, au minimum 6 fois/j) ;

- Solution antifongique buvable à avaler après rinçage de la bouche 4 fois par jour.

- Traitement antiviral préventif systémique : aciclovir 250 mg/m2/12 h (si sérologie HSV positive).

- En cas de sécheresse buccale préexistante Salive artificielle (Artisial®).

Mesures curatives

- Poursuite des mesures préventives ci-dessus.

- Soins locaux :

Renforcer les bains de bouches :

Si douleur, rajouter 10 ml de Xylocaïne spéciale bain de bouche.

Autres options : ajouter du sérum physiologique ou du peroxyde d’hydrogène 3 %.

Séances de laser+++

Pansement gastrique en cas de brûlures gastro-oesophagiennes par sucralfate (Ulcar®).

Application digitale de paraffine sur les lèvres et muqueuses buccales.

Salive artificielle (Artisial®).

En cas de saignement, faire des bains de bouche avec de l’Exacyl® (4 amp/j).

- Traitement systémique :

Maintenir les apports hydriques et caloriques.

Antalgiques paliers II à III ; intérêt de la PCA :

Démarrer directement par la morphine en IV continue 0,2 mg/kg/jour et augmenter

progressivement par palier sans toutefois dépasser 1 mg/kg/jour.

Evaluation de la douleur toutes les 8 heures (par poste d’IDE)

Si nécessaire prescription d’une Pompe à Analgésie contrôlée (PCA)

X.2 - Les gestes invasifs

Les gestes douloureux doivent être entourés par des bolus de morphine (0,1 mg/kg/bolus sans dépasser 5

mg/bolus).

L’utilisation du mélange gazeux (protoxyde d’azote = ENTONOX®) peut être proposée.



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XI - PREPARATION DE LA SORTIE

Le médecin autorisera la sortie sous certaines conditions :

Récupération granuleuse avec au moins PNN > 500 éléments/mm3, après une période d’au moins 2

jours d’apyrexie

Absence de complications infectieuses évolutives.

Absence de besoins transfusionnels trop importants notamment en cas d’éloignement géographique

Récupération clinique de toute autre complication survenue durant l’aplasie (toxicité d’organe, …).

- Préparation des ordonnances le cas échéant.

- Dès sa disponibilité, donner le carnet de suivi autogreffe : inscrire les numéros de téléphones nécessaires pour

le patient après sa sortie.

- S’assurer que les conseils diététiques ont été donnés.

- Dicter la lettre de sortie.

- Prévoir un RDV en HCD/consultation post-greffe.

D - POST GREFFE

I - TRAITEMENTS ASSOCIES

I.1 - Traitements à la sortie

Bactrim® ou Wellvone® :

A poursuivre au moins 3 mois

Bactrim Forte® (receveur toxo neg): 1 cp x 3/semaine

= 5 mg/kg/j de TMP + 25 mg/kg de SMX (cm=200 mg, cp= 400 ou forte à 800 mg, amp=40 mg)

Ou Wellvone® : 750mg x 2/j en cas d’allergie ou intolérance au Bactrim® ou Fansidar®

Zelitrex®: 500mg en cp x 2/j

À poursuivre au moins 3 mois

Traitements facultatifs (évaluer leur indication pour tous les patients à la sortie d’aplasie)

- Uvedose® 100 000 UI/2 semaines ou Calcium + Dédrogyl® si carence en 25-OH vit D (+ selon l’avis du

rhumatologue). Pas de bénéfice à initier la supplémentation pendant la période d’aplasie (mauvaise

absorption).

- Bisphosphonate



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I.2 - Traitement hormonal substitutif et prévention de la stérilié Traitement hormonal à poursuivre si déjà en route chez les jeunes filles et si plaquettes spontanées

<80000/mm3.

Demander une consultation gynéco, pour toutes les femmes dès J100 +++.

Penser au traitement par testostérone chez les hommes déficitaires.

Avant greffe : prévoir une conservation gonadique si possible :

- Congélation de sperme (possibilité malgré une chimiothérapie si pas au stade d’azoospermie).

- Chez la femme : conservation d’ovaires, d’ovocytes, blocage ovarien, et proposer une consultation en gynéco

à JDF avec Dr Decanter

Pendant la greffe et en post-greffe immédiat - Contraception efficace chez la femme pour limiter les risques hémorragiques, soit en modifiant les modalités

de prise de la contraception précédemment utilisée, soit progestatif seul en continu.

- Discuter l’utilisation des analogues Gn-Rh (Enantone® 3,75 mg par mois en SC) avec l’équipe de gynécologie

si âge <45 ans.

En post-greffe tardif

- chez la femme,. Consultation spécialisée systématique et suivi gynécologique annuel. Les frottis cervicaux ne

doivent pas avoir lieu avant 3-6 mois post-ASCT et les mammographies de dépistage peuvent avoir lieu à tout

moment.

- Chez l’homme, pas de substitution systématique en testostérone. Dosage à envisager et consultation

spécialisée si demande du patient (Pr Rigo ou Dr Clara Leroy)

Si désir de grossesse

- Un délai de 2 ans semble raisonnable (dépend néanmoins de la situation clinique)

- Consultation spécialisée d’aide à la procréation (Dr Decanter) et si grossesse => surveillance en grossesse

pathologique.

I.3 - Prise en charge de l’insuffisance surrénalienne

Cf référentiel allogreffe (FI/CSH/029)

I.4 - Prise en charge de l’insuffisance thyroïdienne

Surveillance biologique systématique à 6 mois post-greffe puis annuellement, à vie, par un dosage de la TSH

et T4L

I.5 - Calendrier vaccinal

Les vaccins sont à mettre à jour un an après l’autogreffe.

- DTP systématique

- HiB

- Pneumo-23

Nous recommandons par ailleurs la vaccination saisonnière antigrippale.



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II - REACTIVATION DU VIRUS D’EPSTEIN-BARR (EBV) Cf référentiel allogreffe (FI/CSH/029)

III – SURCHARGE EN FER EN POST-GREFFE

Cf référentiel allogreffe (FI/CSH/029)

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C.H.R.U. de LILLE FICHE D’INSTRUCTIONS … · - BOM systématique pour le lymphome de Hodgkinien ... - Patient ayant présenté une aplasie fébrile ou une infection bactérienne