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Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Médecine de Rééducation Module : Evaluation et Réparation CIF et évaluation P Pradat-Diehl F Poncet ergothérapeute Service MPR Salpêtrière Paris [email protected] 11 décembre 2014 Paris

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Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation

– DIU de Médecine de Rééducation

Module : Evaluation et Réparation

CIF et évaluation

P Pradat-Diehl

F Poncet ergothérapeute

Service MPR Salpêtrière Paris

[email protected]

11 décembre 2014 Paris

Plan

• Description de la CIF

• CIF comme modèle pour l'évaluation

• CIF et évaluation des traumatisés crâniens – Comment mesurer l'activité et la participation ?

• GEVA et MDPH

Approche centrée sur la

maladie

Pathologie

Fonctions organiques Motricité, langage, vision…

Structures anatomiques Cerveau, cortex, œil…

Traitement Diagnostic

Survenue brutale d’une hémiplégie droite et d’une aphasie

Amène au diagnostic d’AVC hémisphérique gauche

Évaluation anatomique en imagerie

Traitement

Guérison

Une loi pour les personnes

handicapées 11 février 2005

« Pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la

citoyenneté des personnes handicapées »

“ Art. L. 114. - Constitue un handicap, au sens de la présente loi,

toute limitation d’activité ou restriction de participation à la

vie en société subie dans son environnement par une

personne en raison d’une altération substantielle, durable ou

définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles,

mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un

trouble de santé invalidant. ”

Reprend et impose le modèle de la CIF

CI Fonctionnement et handicap

www.who.int/classifications • Partie 1 Fonctionnement et Handicap

– Fonctions organiques et Structures anatomiques (déficience)

– Activité (capacité) : Limitation d’activité

– Participation (performance) : Restriction de participation

• Partie 2 Facteurs contextuels

– Facteurs environnementaux

(peuvent être facilitateurs ou obstacles)

– Facteurs personnels

(non définis dans la CIF)

.

Activités

Problème de santé (trouble ou maladie)

Fonctions organiques et structures anatomiques

Participation

Facteurs environnementaux Facteurs personnels

Composantes des facteurs contextuels

Composantes du fonctionnement et du handicap

Déficience Capacité

Modèle du fonctionnement du handicap et de la

santé, CIF, 2001

Performance

DÉFINITIONS : composantes du

fonctionnement et du handicap • Fonctions organiques :

fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques)‏

• Structures Anatomiques : parties du corps humain, telles que les organes, les membres et leur composantes

• Déficiences : problèmes des fonctions organiques ou des structures anatomiques, comme un écart ou une perte importante

Fonctions organiques et structures

anatomiques (Déficience)

• Fonctions organiques: fonctions physiologiques des systèmes organiques y compris fonctions psychologiques :

– Fonctions mentales, sensorielles et de la douleur, de la voix et de la parole, de l’appareil locomoteur et liées au mouvement….

– Fonctions de l’appareil locomoteur et liées au mouvement • Fonction des articulations, des muscles, du tonus musculaire, réflexes

moteurs, mouvements volontaires et involontaires

– Fonctions visuelles • Fonction du champ visuel : HLH

– Fonctions du langage • Fonctions de réception/ expression/ langage oral/ langage écrit/

fonctions intégratives du langage

• Structures anatomiques: parties du corps (organes et membres) structures du système nerveux, l’œil et l’oreille, voix et parole

– Structures du cerveau/ cortex/ lobe..

• C'est l'extériorisation d'un état pathologique, qui se manifeste le plus souvent au niveau d'un ou plusieurs organes.

DÉFINITIONS: composantes du

fonctionnement et du handicap • Activité : exécution d ’une tâche

• Limitations d ’activité : difficultés à mener une

activité

DÉFINITIONS: composantes du

fonctionnement et du handicap • Participation : prendre part à une situation de vie

réelle

• Restrictions de participation : problèmes lors de

la participation à une situation réelle.

Activités et participation

• Apprentissage et application des connaissances • Apprendre à lire/ lire

• Appendre à écrire/ écrire

• Tâches et exigences générales • Entreprendre des tâches uniques/ multiples; routine quotidienne; stress

• Communication • Communiquer/ recevoir/produire des messages

• Mobilité • manipuler des objets ou se déplacer , utiliser un moyen de transport

• Entretien personnel • se laver, s’habiller, manger, boire, aller aux toilettes…

• Vie domestique • faire des courses , tâches ménagères…

• Relations et interactions avec autrui

• Grands domaines de la vie • éducation, travail et emploi…

• Vie communautaire, sociale et civique

DÉFINITIONS Facteurs

contextuels

• Facteurs environnementaux : environnement physique,

social et d'attitude (facteurs externes)‏

2 niveaux

a) Individuel (environnement personnel immédiat

comme le travail, le domicile, l’école)‏

b) Sociétal (structures sociales, services et règles de

conduite…)

Peuvent être

- Obstacles

Ou

- Facilitateurs‏

Facteurs environnementaux

• Produits et technologies • inclue l’accessibilité

• Environnement naturel et changements

apportés par l’homme à l’environnement

• Soutiens et relations • famille, amis, entourage professionnel, prestataires de

soins…

• Attitudes

• Services, systèmes et politiques

DÉFINITIONS Facteurs contextuels

• Facteurs personnels: cadre de vie d ’une personne (ex.:

sexe, race, âge, personnalité, la condition physique, le

niveau d’instruction, la profession, l’éducation reçue, le

mode de vie, les habitudes…) mais non listés dans la

CIF

Apport du modèle de la CIF

• Pas de lien univoque entre • Lésion anatomique • Déficiences • Limitations d'activité et restriction de

participation • Rôle des facteurs personnels et

environnementaux • Il faudra évaluer les différentes

composantes du Puzzle et se demander où on se situe.

CIF et évaluation

Base de l’évaluation

• De la pathologie,

• Des lésions anatomiques

• Des déficits et fonctions préservées (motrices, sensitives, sensorielles..)‏

• Des facteurs environnementaux

• Des facteurs personnels

• Des limitations d’activité

• Des restrictions de participation

Exemple

Traumatisme Crânio-Cérébral

Evaluation du problème de santé

• Description du TCC

• Score de Glasgow GCS

• Durée coma

• Durée Amnésie Post Traumatique

• Pression Intra Cranienne

• Lésions associées

• Complications...

• etc

Structures anatomiques

Lesions axonales diffuses T2*

Lésions cérébrales initiales ou séquellaires

Place des images IRM Dans l'évaluation Limites - rôle pronostic - place dans l'évaluation des séquelles

Structures organiques

Bilans cliniques, analytiques • Motricité

– Neuro, appareil locomoteur

• Vision

– Champ visuel • Goldman ou périmétrie

• Cognitif

– Bilan clinique

– Bilan neuropsychologique • WAIS

• Mémoire de travail

• Fcts exécutives

Facteurs environnementaux

• Type de logement, accessibilité

• Type d’activité professionnelle

• Environnement familial ou amical

• Possibilité d’accès à des financements

tierce Personne

Facteurs personnels

• Non listés dans la CIF

• Age, sexe

• Profession ou projet professionnel

• Structure familiale

• Histoire personnelle et familiale

• Capacités personnelles

à faire face (coping) ?

Enjeu de l'évaluation de l'activité et de la participation

• Ce que peuvent faire les personnes et ce qu'ils font dans la vie réelle

• Pas (totalement )déductible des déficiences et lésions organiques

• Validité écologique des évaluations

Activité

• Activités simples de la vie quotidienne

• Outils génériques : MIF/ Barthel

• Outils spécifiques

– Communication/ aphasie ECVB

– Négligence visuo-spatiale ECB

• Activités complexes

– Outils génériques • AIDL

– Outils spécifiques • GOS E

Comment évaluer les fonctions cognitives en vie quotidienne?

• Évaluer les activités et participation (CIF)‏

• Questionnaires

• Simulations – Papier crayon

– Ordinateur ou réalité virtuelle

• Mise en situation

• Observation au domicile

Les questionnaires

• Questionnaire DEX de la BADS (Wilson et

al 1996, Allain et al. 2004).

• Questions ciblées sur les troubles des

fonctions exécutives en vie quotidienne.

• Remplis par le patient et par sa famille.

• Différence score d’anosognosie.

Les questionnaires

• Donnent des informations sur les

difficultés au quotidien.

• Outils simples et souvent rapides

• MAIS: – En cas d”anosognie informations

parcèllaires ou Mesure l’anosognosie du patient.

– Certaines familles ont des difficultés à

apprécier les difficultés de leurs proches.

– Certains patients n’ont pas de famille

proche.

Tests papier-crayon tentant de

simuler la complexité de la vie

quotidienne.

• BADS: Behavioural Assessment of the

Dysexecutive Syndrome. (Wilson 1996 ;

Allain 2004).

• Sensibilité supérieure aux tests classiques.

• Bonne corrélation aux questionnaires.

• Mais reste une situation de laboratoire.

DENO A DENO B CALCUL A CALCUL B

-TRAJET A

-TRAJET B

50 dessins 50 dessins 50 calculs 50 calculs

TEST DES 6 ELEMENTS

15 MINUTES

-Faire un maximum de points en 15mn

-Toutes les tâches ont la même valeur

-15 Premiers de chaque pile = bonus

- Ne pas faire les parties A et B d’une même

tâche à la suite l’une de l’autre

2 Récits

Simulation de situations de la vie

quotidienne en Réalité Virtuelle

• Zalla 2001, Zhang 2003, Knight 2006

• Organiser un déménagement, faire une tâche

de cuisine complexe, faire les courses

(supermarché)

• Plus sensible que les tests cognitifs

classiques

• Mais peut se rapprocher d'une mise en

situation réelle avec l'amélioration des

technologies (supermarché virtuel Laval-Bordeaux)‏

Simulations d’une situation de vie

quotidienne • Test des errances multiples (Shallice et Burgess

1991; Le Thiec 1999).

• Effectuer divers achats dans un quartier commerçant inconnu, recueillir diverses informations, en respectant des règles précises. Multi-tâche.

• Les patients :

– échouent à réaliser la tâche, ou en oublient une partie

– font plus d’erreurs que les contrôles,

– ne respectent pas les règles,

– font des trajets inutiles,

– dépensent plus que nécessaire,

– ont des troubles du comportement…

Simulations d’une situation de vie

quotidienne Cooking task, EF2E : Chevignard et al 2000,

2008,2009 ; Poncet et al soumis

• En référence au modèle de Shallice

• « evaluation écologique »

• Réalisation d'un gâteau au chocolat et d'une omelette

• En ergothérapie

• Nombre d'erreur et type d'erreurs

• Mesure qualitatives : durée, achèvement, mise en danger

• Les contrôles font tous des erreurs de tous les types (m 18,3 sd 7,8).

• Les patients font de nombreuses erreurs de tous les types (m 107,5 sd 74,3).

• Significativement plus que les contrôles.

• Interaction avec l’environnement

• 60% des patients ont eu des comportements dangereux

• 55% des patients n’ont pas atteint le but

• Augmentation de la durée de la tâche

0

20

40

60

80

100

120

Om

issions

Additions

Com

m-Q

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Subst-Inv

Estim

ation

Total

Vérification

Abs PE

C contexte

Adhérence

Err-P

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Dem

. Aide

Com

portement

Patients

Contrôles

0 20 40 60 80 100

Durée (min)

But %

Comportement %

Omelette %

Contrôles

Patients

Cotation qualitative

Cotation quantitative des erreurs

Evaluation idéale : au domicile

(Participation)

• Dutil et Bottari 2003 Profil des AVQ ; Profil

des activités instrumentales (PAI)

• Au domicile du patient

• Plusieurs activités concernant l’autonomie :

ex préparer un repas

• Minimum de consignes pour permettre

d’évaluer l’initiative (non évaluée par les tests

fournissant des consignes).

• Inconvénient: le temps…

conclusion

La CIF est le support de référence pour l'évaluation de la situation complexe de handicap

Développement d'outils spécifiques, en référence à ce modèle (collaboration internationale)

Pour le TC outil spécifique en cours Complémentarité ou conflit Outil spécifique/ générique