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CIRRHOSE ETHYLIQUE ECOLE D’INFIRMIERE 1 ère année

CIRRHOSE ETHYLIQUE ECOLE DINFIRMIERE 1 ère année

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Page 1: CIRRHOSE ETHYLIQUE ECOLE DINFIRMIERE 1 ère année

CIRRHOSE ETHYLIQUE

ECOLE D’INFIRMIERE

1ère année

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DEFINITION

• Histologique:

transformation de l’architecture normale du foie par l’apparition d’une fibrose concentrique isolant des nodules d’hépatocytes de régénération

• Ponction biopsie hépatique (PBH):

seul examen pouvant poser le diagnostic de cirrhose (apparition de nouveaux tests)

• Deux grandes causes de cirrhose:

alcool et virales

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EPIDEMIOLOGIE

• Cirrhose alcooliques sont responsables de 12000 décès par an en France

• Homme (2 fois sur 3)

• Age moyen d’apparition de la cirrhose: 55 ans

• Facteurs déterminants du développement d’une cirrhose sont:• Ration quotidienne en alcool

• Durée et constance de l’intoxication oenolique

(2 verres chez la femme, 4 verres chez l’homme)

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DIAGNOSTIC POSITIF (1)

• Le plus souvent, la cirrhose éthylique est découverte à l’occasion d’une complication (ascite, hémorragie, ictère, encéphalopathie,…)

• Au cours d’un examen systématique (médecine du travail, examen d’embauche,…)

• Lors d’une consultation pour asthénie, anorexie ou amaigrissement

• Lors d’une intervention chirurgicale

Circonstances de découverte

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DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

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DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

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Signes cliniques Signes fonctionnels

• Généraux

• Asthénie

• Amaigrissement

• Digestifs

• Anorexie

• Brûlures postprandiales

• Douleurs de l’hypochondre droit

• Nerveux (liés à l’éthylisme)

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Signes cliniques

• Hépatomégalie (foie dur, augmenté de volume et à bord tranchant)

• Signes d’hypertension portale (HTP)• Splénomégalie (grosse rate parfois palpable)• Circulation veineuse collatérale (abdomen)

• Signes d’insuffisance hépatocellulaire cutanés• Angiomes stellaires• Érythrose palmaire (paume des mains rouge)• Ongles blancs et cassants

Examen clinique (1)

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Signes cliniques

• Signes hormonaux: hyperoestrogénisme• Gynécomastie

• Signes de lipomatose (syndrome de Launoy-Bensaude)

Examen clinique (2)

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DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

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Signes biologiques (1)

• Signes d’insuffisance hépatocellulaire• Diminution albuminémie et TP (facteur V)

• Signes inflammatoires• Bloc βγ sur électrophorèse des protéines

• Augmentation des IgA

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Signes biologiques (2)

• Signes hématologiques• Anémie (taux normal d’hémoglobine = suspect)• Macrocytose

• Cholestase ou cytolyse lors des poussées d’hépatite sur cirrhose• TGO et TGP augmentés• Bilirubine et GGT augmentés

Les anomalies peuvent êtres dissociées, discrètes ou absentes

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DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

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Signes morphologiques

• Échographie hépatique• Volume du foie le plus souvent augmenté mais

parfois atrophique• Stéatose hépatique (brillant)• Aspect hétérogène du foie (nodule de régénération)• Splénomégalie

• Scanner abdominal• Apporte des renseignements voisins de ceux de

l’échographie

Radiologiques

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Signes morphologiques

• Gastroscopie (recherche de signes d’HTP)• Varices oesophagiennes (VO)• Varices gastriques (3 fois moins fréquentes que

les VO et responsables de 6% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique)

• Ectasies vasculaires dans l’estomac• Gastrite en mosaïque

• Echo-endoscopie• Varices oesophagiennes et/ou gastriques

Endoscopiques

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VARICES OESOPHAGIENNES

3 cordons de stade II4 cordons de stade III

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DIAGNOSTIC POSITIF (2)

• Signes cliniques• Signes fonctionnels

• Examen clinique

• Signes biologiques

• Signes morphologiques

• Signes anatomopathologiques

Cirrhose non compliquée = compensée

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Signes anatomopathologiques

• Ponction biopsie hépatique • Transpariétale si hémostase le permet

• Transjugulaire si hémostase perturbée

• Cirrhose est définie par la présence d’une fibrose entourant des nodules hépatocytaires dépourvus de connections vasculaires normales.

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DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

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DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

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Hépatite alcoolique aiguë

• Correspond à des poussées de nécrose hépatocytaire lors des intoxications oenoliques massives

• Clinique:• Douleurs de l’hypochondre droit• Fièvre• Ictère

• Biologie:• Élévation des TGO (ASAT)

• Traitement:• Corticoïdes

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DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

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Syndrome de rétention hydrosodée• Clinique:

• Ascite ++• Souvent signe révélateur de la maladie• Augmentation du périmètre ombilical

• Oedèmes des membres inférieurs• Épanchement pleural (anasarque)

• Biologie:• Ponction d’ascite ++• Liquide citrin, clair, à faible concentration en protéines• Ne contient normalement aucun germe

• Traitement:• Ponctions d’ascite et diurétiques

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DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

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Hémorragies digestives

• 25% des cirrhotiques présentent un jour une hémorragie digestive

• Proviennent:• de la rupture de varices oesophagiennes ou gastriques• d’une gastropathie hémorragique

• Traitement:• En urgence, sclérose ou ligature• A distance, traitement médicamenteux (Avlocardyl®)

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DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

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Ictères

• Coloration cutanéo-muqueuse jaune

• Elévation de la bilirubine sur la biologie

• Signe de valeur pronostique péjoratif

• Fluctuant

• Souvent associé à d’autres complications

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DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

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Encéphalopathie hépatique

• Troubles neurologiques• Astérixis = flapping tremor• Désorientation temporo-spatiale• Confusion• Coma

• Souvent élément déclenchant (hémorragie digestive, infection, intoxication alcoolique aiguë,…)

• Diagnostic biologique = élévation de l’ammoniémie• Spontanément résolutif en quelques jours le plus

souvent (traitement associé par Duphalac®)

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DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

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Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Rare sur foie sain mais fréquent sur foie de cirrhose

• Apparaît après 5 à 10 ans d’évolution de la cirrhose bien souvent à distance de l’arrêt de l’intoxication alcoolique

• Diagnostic par imagerie (écho, scanner, IRM ++)• Masse hétérogène dans le parenchyme hépatique• Thrombose portale

• Traitement:• Chirurgie• Chimio-embolisation, radiofréquence, transplantation

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HEPATOCARCINOME (CHC)

Hépatocarcinome au scanner

Splénomégalie

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HEPATOCARCINOME (CHC)

Forme nodulaire

(IRM)

Forme fibrolamellaire

(IRM)

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DIAGNOSTIC POSITIF (3)

• Hépatite alcoolique aiguë

• Syndrome de rétention hydrosodée

• Hémorragies digestives

• Ictères

• Encéphalopathie hépatique

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Infections

Cirrhose compliquée = décompensée

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Infections

• Infection du liquide d’ascite ++• Diagnostic sur la ponction

• Aspect trouble parfois purulent de l’ascite• Augmentation du nombre de polynucléaires• Examen bactériologique direct et culture

• Traitement: • Ponctions• Antibiotiques

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PRONOSTIC (1)

• Trois signes ont une valeur pronostique péjorative:• Angiomes stellaires• Atrophie hépatique• Ictère

• Valeur des complications observées:• Hémorragie digestive: 40% de décès à la première• Ascite: 80% de décès à 5 ans• Syndrome hépatorénal: 100% de décès à 3 mois• Encéphalopathie hépatique chronique: 100% de décès à

6 mois

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PRONOSTIC (2) Le pronostic est apprécié en 3 classes de gravité

croissante (A,B,C) = score de Child-Pugh Child A (5-6), B (7-9), C (10-15)

1 2 3

Bilirubinémie (µmol/l) < 25 25-50 > 50

Albuminémie (g/l) > 35 30-35 < 30

Ascite Absente Lame Abondante

Encéphalopathie Absente Confusion Coma

Prothrombine (%) > 65 40-65 < 40

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CONCLUSION

• Concept de cirrhose définit non une maladie mais un état anatomopathologique du foie

• Toute agression peut favoriser la survenue d’une poussée évolutive

• Pronostic apprécié en trois classes de gravité croissante

• Transplantation hépatique est le seul traitement efficace permettant d’éviter l’évolution vers le

cancer du foie