class II 2.pdf

Classe II division 2

L. Frapier, L. Massif, J. Gonzales, P. Canal

Dans toutes les formes de classe II division 2, la constante est la supraclusion par supra-alvéolie incisivemaxillaire et/ou mandibulaire, associée à une inclinaison palatine caractéristique des incisivesmaxillaires. La rétroalvéolie avec torque radiculovestibulaire excessif peut concerner les incisives centraleset/ou les latérales, et même parfois les canines maxillaires. La sévérité de la forme clinique dépend de laprédominance de l’enveloppe musculaire et de son hypertonicité, que ce soit celle de la sanglemasticatrice élévatrice ou labiomentonnière. Si l’empreinte génétique est présente quant à la formesymphysaire et à la répartition musculaire, elle ne représente pas la seule cause déformante, s’ajoutent lesétiologies dysfonctionnelles labiales, linguales et posturales. Le développement squelettique vertical esttrès souvent celui d’une rotation mandibulaire antérieure, associée à une fermeture de l’angle de la basedu crâne, mais il peut être variable tout comme le sens sagittal, surtout dans la classe II division2 dysfonctionnelle dite « secondaire ». Dans la classe II division 2 génétique, primitive, l’hypodivergencepeut être sévère et associée à une classe III squelettique. Les rapports dentaires sont alors deneutroclusion. Dans les deux formes, l’importance de la classe II dentaire dépend des blocages occlusauxverticaux et transversaux ainsi que de la dérive mésiale de l’arcade maxillaire à la suite de la dystopieprimitive des canines maxillaires. L’environnement musculaire, la concavité initiale du profil, l’orientationdes plans d’occlusion, la croissance tardive du nez et du menton sont les éléments primordiaux àconsidérer sur le plan thérapeutique chez l’enfant. Les avulsions dans la zone antérieure de l’arcade sontà éviter. Chez l’adulte, l’hypercorrection et la contention définitive sont de règle, sans omettre l’apport dela chirurgie orthognathique dans les cas de décalage sévère et de préjudice esthétique.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Classe II division 2 ; Anomalies dentaires ; Dysfonctions ; Orthodontie

Plan

¶ Introduction 1

¶ Définitions 1Classe II primitive 1Classe II 2 acquise secondaire 2Supra-alvéolie associée à la rétroalvéolie maxillaire 3

¶ Diagnostic 3Diagnostic positif 3Diagnostic différentiel 6Diagnostic étiologique 7Diagnostic évolutif 8

¶ Problèmes thérapeutiques 8Croissance symphysaire particulière dans la classe II 2 génétique 8Facteurs dentaires 8Contraintes dysfonctionnelles 10Hypercorrection 12

¶ Conclusion 12

■ IntroductionLa classe II 2 est un « syndrome » particulier associant des

signes dentaires et squelettiques très dépendants d’un environ-

nement musculaire marquant. D’une façon générale, la muscu-lature est fine et très tonique. Il existe une hyperactivité de lasangle élévatrice et une hypotonie des muscles sus-hyoïdiens.L’équilibre esthétique n’est pas toujours altéré. Toutefois, lesourire peut être gingival et selon la proéminence mentonnière,le profil est plus ou moins concave. Le sillon labiomentonnierpeut être très marqué surtout lorsqu’il existe une hérédité forte.La lèvre inférieure est plus tonique que la supérieure ; ourlée,éversée et fermement appliquée contre les incisives maxillaires,elle conditionne leur position sagittale et verticale.

■ DéfinitionsCette anomalie dentosquelettique est caractérisée selon Angle

par :• une distoclusion de l’arcade mandibulaire par rapport à

l’arcade maxillaire ;• une palatoversion des incisives maxillaires avec diminution

du surplomb horizontal ;• une supraclusion incisive.

Avec Darqué [1], nous pouvons distinguer deux entitéscliniques : la classe II primitive et la classe II 2 secondaire.

Classe II primitiveLe facteur génétique y est prépondérant.

¶ 28-620-V-10

1Médecine buccale

.

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 07/12/2010 par UNIVERSITE SEGALEN (14200)

http://www.em-consulte.com/article/emc/mb/28-55054/multimedia/mmc1.htm

Cette forme génétique a été décrite aussi par Peck et Kataja [2]

comme « un schéma de petites dents dans de larges maxillai-res ». Selon Karlsen, le facteur génétique s’exprime par uneimportante croissance verticale ramale avec rotation antérieureet hypodivergence, par une quasi-normalité du sens sagittal, parun fort développement basal antérieur du corpus mandibulairedu fait de la projection du menton (Fig. 1).

Cependant, Ruf et Pancherz [3] ont montré que l’héréditén’est pas le seul facteur étiologique. Les muscles faciaux ont

certes un déterminisme génétique quant à leur tonicité et leuranatomie. Mais leurs fonctionnement ou dysfonctionnementconditionnent le tableau clinique.

Classe II 2 acquise secondaireDite dysfonctionnelle, elle présente un décalage sagittal et

vertical plus variable selon le déséquilibre labio-linguo-jugal aurepos et en fonction [4-6] (Fig. 2).

Figure 1. Classe II 2 primitive : rotation antérieure mandibulaire, men-ton noueux (A à C).

Figure 2. Classe II 2 secondaire : rotation mandibulaire plus variable,symphyse plus pointue (A à C).

28-620-V-10 ¶ Classe II division 2

2 Médecine buccale


Supra-alvéolie associée à la rétroalvéoliemaxillaire

Elle représente le dénominateur commun aux deux formescliniques.

En revanche, son intensité et son siège sont variables, suivantla forme des élévateurs et des lèvres, suivant la tonicité del’orbiculaire et du dépresseur de la lèvre, suivant l’étalementlatéral de la langue lors de la déglutition, enfin suivant la formedes dents :

• soit la supra-alvéolie concerne les incisives centrales etlatérales avec courbe subnormale (Fig. 3) ;

• soit elle concerne les incisives centrales maxillaires, enparticulier lorsque les incisives latérales sont de petite taille etqu’elles échappent à la lèvre inférieure (Fig. 4) ;

• soit elle concerne les incisives maxillaires et mandibulaires etla supraclusion est totale. Souvent, le stomion est haut situéet la courbe de Spee est marquée (Fig. 5).

■ Diagnostic

Diagnostic positif

Interrogatoire. Anamnèse

• Hérédité.

• Antécédents.

• Dysfonctions (déglutition, mastication, position linguale),parafonctions (tic de succion, mordillement des lèvres,bruxisme, contraction des muscles masticateurs).

Examen clinique

Examen clinique exobuccal

Le visage est musculaire, euryprosope, carré de type facecourte caractérisé par :• de face (Fig. 6A) :C une diminution de la hauteur de l’étage inférieur surtout

dans la classe II 2 primitive, plus aléatoire dans la formesecondaire ;

C une distance bigoniaque importante ;C des muscles élévateurs puissants (masséters, temporaux) ;C des lèvres étanches avec très fort contact bilabial : lèvre

supérieure courte, mince, hypotonique dont le philtrum estsouvent profond ; lèvre inférieure plus ourlée, tonique ; lestomion est plus ou moins haut situé ;

• de profil (Fig. 6B) :C une même diminution de la hauteur de l’étage inférieur

surtout dans la classe II 2 primitive ;C un profil sous-nasal concave surtout si la symphyse et le

nez sont marqués ;C une lèvre supérieure bien que fine, souvent bien position-

née dans le profil ;C une lèvre inférieure tonique, plus en retrait, plus ourlée et

parfois éversée ;C un sillon labiomentonnier marqué surtout dans les clas-

ses II 2 primitives ;C une symphyse mentonnière également plus saillante et

noueuse dans la classe II 2 primitive, plus rétruse dans lesclasses II 2 secondaires ;

C un angle gonique fermé dans les cas d’hypodivergencesévère ;

• lors du sourire (Fig. 6C) :C des lèvres fines et tendues, avec des contractions musculai-

res labio-jugo-mentonnières plus ou moins importantes,parfois gingivales laissant apparaître des plans d’occlusionsouvent perturbés.

Figure 3. Classe II 2 primitive : sourire légèrement gingival, rétroalvéo-lie incisive maxillaire, supra-alvéolie maxillaire modérée, petites incisives(A, B).

Figure 4. Classe II 2 dysfonctionnelle, sourire étroit, positions incisivesrépondant à une pression labiale excessive au repos et en fonction (A, B).Dysharmonie dentodentaire (DDD) entre incisives centrales et latéralesmaxillaires.

Classe II division 2 ¶ 28-620-V-10

3Médecine buccale


Examen clinique endobuccal

Examen intra-arcade. Arcade maxillaire (Fig. 6D) :• courte large, carrée. La base maxillaire est plus large que

l’arcade alvéolaire ;• voûte palatine profonde avec procès alvéolaires verticaux ;• plan d’occlusion en ligne brisée avec marche d’escalier en

distal des canines ;• endocclusion fréquente prémolaire et/ou molaire maxillaire.

Arcade mandibulaire (Fig. 6E) :• forme variable ;

• peu d’encombrement dans la classe II 2 primitive ;• dysharmonie dentomaxillaire (DDM) plus fréquente dans la

classe II 2 secondaire ;• courbe de Spee plus ou moins profonde selon l’interposition

linguale et le type de mastication.Examen interarcade dynamique. Espace libre : augmenté

(5-8 mm).Guide antérieur :

• profond (Fig. 7) ;• disclusion très rapide et verticale (Fig. 8) ;• enveloppe des mouvements fonctionnels très limitée.

Position de repos mandibulaire : mésiale, antalgique avecchemin de fermeture forcé distalement en raison des contactsprématurés des incisives maxillaires.

Parodonte. La gencive attachée est de bonne qualité dans laclasse II 2 primitive.

Si la supraclusion est très importante avec perte de dimensionverticale dans les secteurs latéraux, elle peut engendrer deslésions parodontales de type destruction gingivale directe.

Dans la classe II 2 secondaire, l’aspect tissulaire est plus aléatoire.Particularités dentaires. Diamètre mésiodistal des incisives

plus faible dans les classes II 2 primitives [6].Angulation coronoradiculaire négative.Fréquentes anomalies dentaires congénitales de nombre, de

forme (incisive latérale, canine maxillaire) [6], anomalie deposition (dystopie et inclusion canine) [7, 8] (Fig. 9).

Examen fonctionnel

Hyperfonctionnement des muscles compresseurs desarcades [9] (Fig. 10). En particulier, l’orbiculaire de la lèvreinférieure, l’élévateur du menton et de la lèvre inférieure(mentalis, houppe du menton), le dépresseur de la lèvreinférieure (carré du menton), le dépresseur de l’angle (triangu-laire des lèvres), le buccinateur et le risorius relié au masséter.

Posture linguale. Au repos, la pointe linguale n’exerce pas unepression normale sur la papille rétro-incisive, elle est atone et enposition basse. La base en forme de « crosse » se situe dans laprofondeur de la voûte palatine. Cette posture linguale haute etdistale n’équilibre pas l’action tonique de la lèvre inférieure(Fig. 11).

En fonction, la langue s’étale et les bords latéraux linguauxsont dentelés (Fig. 12).

Très souvent lors de la déglutition, une interposition lingualelatérale est à l’origine d’une infra-alvéolie molaire.

La syncinésie linguojugale entrave le développement dessecteurs postérieurs (Fig. 13).

Ventilation. Il existe, du fait de l’hypotension des musclessus-hyoïdiens et vélaires, une susceptibilité à la ronchopathie etau syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil, etce d’autant plus dans les cas de rétroposition mandibulaire.

Mastication. Dans la classe II 2 primitive, les pressionsocclusales sont très importantes [9].

Dans la classe II 2 secondaire, la mastication qui comprenddes cycles plutôt verticaux est dysfonctionnelle avec les lèvresjointes intimement et une puissance de contraction des bucci-nateurs, des risorius et même des zygomatiques. La pression del’orbiculaire de la lèvre inférieure engendre une forme d’arcademaxillaire carrée comme aplatie dans la partie antérieure.L’arcade alvéolaire est souvent plus étroite que la base maxillaireen raison de la contraction exagérée des muscles des parois. Lamastication est très souvent unilatérale avec un contact langue-joue, ce qui implique des troubles transversaux.

Articulation temporomandibulaire (ATM). À long terme,chez des patients prédisposés, une dysfonction articulaire peutintervenir. La lésion la plus fréquente dans la classe II 2 est larétrusion forcée avec une rétrocapsulite méniscale liée à lacompression condylienne distale (Fig. 14).

Examens complémentaires

Photographies, films, moulages

Ils confirment l’examen endobuccal et permettent de mesu-rer :• la forme d’arcade ;

Figure 5. Classe II 2 génétique avec troubles dysfonctionnels associés :déglutition-succion (A à D). Sourire étroit. Supraclusion totale par supra-alvéolie maxillaire et mandibulaire. Confirmation des plans d’occlusion enligne brisée sur la panoramique et la téléradiographie de profil.

.

.


4 Médecine buccale




• les rapports intra- et interarcades ;• la profondeur de la courbe de Spee ;• l’encombrement.

Radiographies

Panoramique (Fig. 15A), rétroalvéolaire long cône, scanner,tomographie de l’ATM, elles permettent de localiser les agéné-sies, dents incluses, anomalies radiculaires et articulaires.

Téléradiographies de profil (Fig. 15B), de face, coupe scanneret reconstruction 3D permettent l’outil céphalométrique à larecherche des signes qualitatifs et quantitatifs.

Signes qualitatifs [10-12].• Forme mandibulaire, signes de rotation antérieure de Björk,

Dibbets ;• fosses temporales profondes ;• parallélisme des plans horizontaux (base du crâne, bispinal,

mandibulaire) ;• torque radiculovestibulaire incisif maxillaire, angle corono-

radiculaire.Signes quantitatifs.

• Squelettiques :C sens sagittal : classe I ou III de Ballard dans la classe

Figure 6.A. Visage de face avec asymétrie mandibulaire gauche. Lèvres hypertoniques. Lèvre supérieure en « chapeau de gendarme » avec columelle et philtrum biendessinés, étroitesse commissurale, tension des modioli et de l’orbiculaire de la lèvre inférieure.B. Profil rectiligne avec fort développement basal antérieur du corpus mandibulaire du fait de la projection du menton. Rétrochéilie inférieure et sillonlabiomentonnier creusé. Grande hauteur ramale.C. Sourire étroit révélant la perturbation du plan d’occlusion antérieur avec l’orbiculaire de lèvre inférieure plaqué contre les incisives maxillaires, d’où leurrétroalvéolie.D, E. Voûte palatine creusée par la base linguale haute et reculée. Arcade mandibulaire, frein lingual d’insertion large.

Figure 7. Vues endobuccales montrant la classe II division 2 subdivision gauche avec classe II unilatérale gauche (A à C). Supra-alvéolie incisive avecpalatoversion de la 21 plus forte. Vestibuloversion des 12-22.


5Médecine buccale


II 2 primitive (AO-BO < 0°) ; classe II de Ballard parrétrognathie ou rétroposition mandibulaire dans les formesdysfonctionnelles ; angle SNPog (sella, nasion, pogonion) trèsaugmenté dans la classe II 2 primitive ;

C sens vertical : FMA (Tweed), PM/SN, SN/Ans-Pns (Björk-Steiner) très diminués dans la classe II 2 primitive. Larotation contre-balançante condylienne antérieure diminuela diagonale d’allongement mandibulaire pour proportion-ner la mandibule au maxillaire court.

• Dentoalvéolaires :C sens sagittal : palatoversion incisive maxillaire avec racine

proche de la corticale alvéolaire externe : I/Ans-Pns, I-Nadiminués (Björk-Steiner) ; linguoversion incisive mandibu-laire dans la classe II 2 primitive, plus de vestibuloversiondans la classe II 2 secondaire ; augmentation de l’angleinterincisif ;

C sens vertical : orientation des plans d’occlusion maxillaireet mandibulaire ; supraclusion par supra-alvéolie incisivemandibulaire quand MP/OIi augmenté, stomion haut situéquand Ans-Pns/Ois augmenté ; angle goniaque fermé ; baselinguale reculée, pointe linguale basse.

Diagnostic différentielIl est important de distinguer :

• classe II 2 et classe III ;• classes II 2 primitive et secondaire ;• classe II 2 et classe II 1 avec forte rétroalvéolie incisive

maxillaire compensatrice du décalage de classe II squelettique ;• classe II 2 et DDM avec macrodontie verticale ;• classe II 2 et classe I birétroalvéolie.

Figure 8. Vues endobuccales en situation dynamique (A, B). Latéralitéset propulsion asymétriques. Latéralité gauche en distal de la 22 et de la23 plus aisée et donc privilégiée dans le jeu fonctionnel avec anglefonctionnel masticatoire de Planas plus faible et courbe de Spee pluscreusée à gauche.

Figure 9. Vue endobuccale d’un patient âgé de 18 ans présentant uneclasse II division 2 avec polyagénésie et atypie dentaire.

Figure 10. Expression dynamique d’un jeune patient âgé de 9 ans, lorsd’une déglutition-succion avec participation dysfonctionnelle de l’orbicu-laire inférieur, des muscles labiomentonniers et jugaux qui se traduit sur leplan alvéolodentaire par une supra-alvéolie et une rétroalvéolie incisivesmaxillaires et une endocclusion des 16-26 (A, B).

Figure 11. Téléradiographie de profil visualisant la position linguale encrosse.


6 Médecine buccale


Diagnostic étiologique

Classe II division 2 primitive, génétique

Elle est décelable en denture temporaire et se confirme avecl’évolution des incisives permanentes. Le caractère héréditaire seretrouve dans la croissance symphysaire, caractère sexuelsecondaire qui s’exacerbe au moment de la croissancepubertaire.

Le facteur génétique s’exprime aussi par une importantecroissance ramale avec rotation antérieure et hypodivergence,par une quasi-normalité du sens sagittal et par un fort dévelop-pement du corpus mandibulaire du fait de la projection dumenton.

Les caractères physiologiques du tonus musculaire sontégalement déterminés génétiquement. L’hypertonicité desmuscles élévateurs et des muscles faciaux compresseurs desarcades est majeure. Lors de la croissance, l’arcade dentoalvéo-laire est retenue par l’orbiculaire, le dépresseur de la lèvreinférieure et le muscle dépresseur de l’angle qui sont des

muscles typologiquement très puissants. Il en résulte undécalage entre la partie dentoalvéolaire et le corps mandibulairequi creuse le sillon labiomentonnier.

Les muscles mentonniers ont une insertion particulière etdessinent un bouton mentonnier noueux classique dans lestypologies hypodivergentes.

La tension exagérée des muscles labiojugaux explique ladystopie mésiale primitive des canines maxillaires ainsi que laposition des incisives permanentes.

Il existe également un asynchronisme d’éruption avec préco-cité de la croissance tubérositaire et des deuxièmes molaires surcelle des canines.

L’angulation couronne-racine négative ainsi que les déficien-ces constitutionnelles concernant les anomalies de nombre,forme et position sont aussi héréditaires.

Classe II division 2 secondaire, dysfonctionnelle,acquise

Le déséquilibre linguo-labio-jugal au profit des musclesfaciaux s’exprime au repos et lors des fonctions de déglutitionet de mastication.

L’hyperfonctionnement de la sangle labiale lors de la déglu-tition accentue la rétroalvéolie et la supra-alvéolie incisivesmaxillaires avec comme conséquences une réduction du péri-mètre incisivocanin mandibulaire, un frein de la croissancealvéolaire et basale sagittale dans cette région anatomique : lepoint B est reculé et seule la symphyse se développe. Cetteaction est d’autant plus marquante qu’elle n’est pas contrecarréepar la base linguale plutôt reculée dans la profondeur de lavoûte palatine. De plus, l’interposition linguale latérale lors dela déglutition et de la phonation induit une infra-alvéoliemolaire qui creuse la courbe de Spee.

La mastication est également dysfonctionnelle de type« mastication-succion » avec pression labiale très forte associéeà une puissance de contraction des buccinateurs, des risorius etmême des zygomatiques. La pression de l’orbiculaire de la lèvreinférieure qui s’exerce sur les incisives maxillaires finit parengendrer une forme d’arcade maxillaire carrée comme aplatiedans la partie antérieure. L’arcade alvéolaire est souvent plusétroite que la base maxillaire en raison de la contractionexagérée des muscles jugaux. Ce couvercle verrouillant limitel’enveloppe des mouvements fonctionnels. La mastication est

Figure 12. Aspect dentelé des bords latéraux de langue traduisant unvolume lingual important.

Figure 13. Courbe de Spee plus marquée à droite correspondant à unétalement lingual plus fort à droite.

Figure 14. Téléradiographie illustrant une rétroposition condylienneforcée liée à la rétroalvéolie et la supra-alvéolie maxillaires.

Figure 15. Panoramique et téléradiographie de profil sont les examensradiologiques classiques à compléter par des rétroalvéolaires long cône etscanner pour préciser les anomalies de nombre et de forme (coudures etrésorptions radiculaires) (A, B).


7Médecine buccale


très souvent unilatérale avec un contact langue-joue, ce quiimplique des troubles transversaux. La latéralité est toujoursplus aisée du côté de la mastication-succion unilatérale et lacourbe de Spee est plus profonde du côté mastiquant. Il enrésulte de façon concomitante des mésiopositions maxillairesplus ou moins unilatérales et des asymétries mandibulaires avecraccourcissement du côté mastiquant et allongement de l’hémi-mandibule controlatérale.

Diagnostic évolutifDans les formes légères de classe II division 2, le préjudice

esthétique est faible. Si les troubles dysfonctionnels sontmaîtrisés et le parodonte résistant, les conséquences à longterme sont minimes.

Dans les formes sévères, les troubles esthétiques et les troublesocclusaux s’aggraveront. Des dysfonctions de l’ATM peuventapparaître ainsi que des usures dentaires et des problèmesparodontaux de type lésions palatines rétro-incisives et dénuda-tions radiculaires vestibulaires mandibulaires.

■ Problèmes thérapeutiquesLe préjudice symphysaire [13], les facteurs dentaires rendant

difficile la correction de l’angle interincisif (angulation négativecouronne-racine, petite taille des incisives), la contrainte de lalèvre inférieure sur la position et la stabilité des incisives, lesdysfonctions représentent les difficultés thérapeutiques.

Croissance symphysaire particulièredans la classe II 2 génétique

Elle donne une certaine masculinité au visage. Et c’estl’importance de la symphyse par rapport aux autres éléments dela face qui est en cause dans l’esthétique faciale.

Lorsqu’il existe un sillon labiomentonnier creusé et uneprojection antérieure du menton avec rotation antérieure, lacorrection du décalage sagittal des arcades ne va pas toujoursdans le sens d’une amélioration esthétique.

En période de croissance, pour ne pas accentuer la rotationantérieure et la concavité sous-nasale, il est préférable d’éviterles avulsions antérieures.

La correction du torque antérieur doit se faire dans le sensd’une hypercorrection avec ingression des incisives maxillairesou mandibulaires nuancée selon le siège de la supraclusion etsans recul du point A. La distance du bord libre des incisives parrapport au stomion doit être prise en compte pour juger de laquantité d’ingression (Fig. 16).

Quand il existe une atonie des muscles sus-hyoïdiens anté-rieurs associée à une pesanteur du plancher buccal, il en résulteun « double menton » disgracieux qui est d’autant plus préjudi-ciable du point de vue esthétique quand la mandibule est enrétroposition et sans espoir de croissance [14].

Hors période de croissance, la chirurgie orthognathique avecprofiloplastie est indiquée (Fig. 17).

Facteurs dentairesLes incisives centrales maxillaires, sont non seulement

soumises à une forte tonicité labiojugale, mais elles présentent

C

Figure 16. Comparaison des visages avant-après traitement (A à E). La superposition structurale générale de Björk-Nielsen montre la croissance mandibulairesagittale de type rotation antérieure mais avec une composante verticale qui permet d’ouvrir l’angle labiomentonnier. L’hypercorrection du torque avecidéalisation du bord libre des incisives maxillaires par rapport au stomion assure l’équilibre du sourire.


8 Médecine buccale


aussi très souvent un angle coronoradiculaire important avecune face vestibulaire plate, ce qui les prédispose d’autant plus àla palatoversion. Par ailleurs, il existe de fréquentes dysharmo-nies dentodentaires (DDD) entre les incisives centrales et leslatérales qui sont étroites et très souvent en rotation (Fig. 18).

Dans ces cas, l’hypercorrection du torque radiculopalatin avecfermeture de l’angle interincisif est une priorité.

Dans la situation de microdontie, des coronoplasties addi-tionnelles peuvent être nécessaires.

Une contention des rotations dentaires est essentielle. Unefibrotomie circonférentielle peut être aussi indiquée dans lesformes extrêmes.

Dans les cas d’agénésies et d’anomalie de forme, le traitementorthodontique vise idéalement une ouverture des espacesimplantaires pour ne pas réduire les arcades dans le sens sagittalni diminuer la dimension verticale.

Le principe de nivellement des arcades [15, 16], d’hypercorrec-tion du torque radiculopalatin incisif maxillaire et d’obtention

“ Points essentiels

• DiagnosticIl doit être précoce : la classe II 2 est décelable très tôt ; il est intéressant de comprendre l’incidence morphogénétique et

pathogénique sur les arcades alvéolodentaires, de l’hyperfontionnement des muscles compresseurs et de la dysfonction lingualeassociée à l’hypofonction des muscles sus-hyoïdiens.

Les anomalies dentaires de position, de forme et de nombre doivent être dépistées le plus tôt possible.• Thérapeutique

La priorité est donnée à la suppression précoce des obstacles occlusofonctionnels et à la rééducation de la déglutition-mastication.La situation verticale de la lèvre inférieure et celle du stomion sont essentielles à prendre en compte dans l’hypercorrection des axes

incisifs.La correction du décalage sagittal ne va pas toujours dans le sens d’une amélioration esthétique et ce d’autant plus que la symphyse

est prononcée. Dans les cas à risque, il faut éviter d’aggraver la concavité du profil. Lorsque la croissance est défavorable ou absente etque l’hypodivergence est très sévère, la chirurgie orthognathique est nécessaire, d’autant plus si des problèmes dysfonctionnelsarticulaires s’ajoutent.

La rééducation neuromusculaire est donc toujours nécessaire à la stabilisation orthodontique. Elle ne remplace pas la contentionmais permet de s’en sevrer.• Pronostic

La classe II 2 est très récidivante.La contention est indispensable.

E

Figure 17. Comparaison des profils cutanés et des téléradiographies (A à E). La superposition structurale générale de Björk-Nielsen montre le bénéfice de ladouble ostéotomie d’avancée maxillomandibulaire couplée à une génioplastie, autant sur le soutien de la lèvre supérieure que sur l’étirement des tissus moussous-mandibulaires.


9Médecine buccale


d’un angle interincisif fonctionnel reste essentiel pour permettrela solution prothétique (Fig. 19A à C).

Quand l’hypodivergence squelettique est sévère, la chirurgieorthognathique ou une génioplastie d’augmentation verticalepeuvent être indiquées pour optimiser le pronostic orthopro-thétique (Fig. 20).

Contraintes dysfonctionnelles

La tension exagérée des muscles labiojugaux ne fait qu’accen-tuer la dystopie primitive des canines maxillaires ainsi que laposition des incisives permanentes (Fig. 21).

Figure 18. Amélioration des rapports dentolabiaux après traitement orthodontique entre 12 et 14 ans (A à H) : idéalisation du torque radiculopalatin,ingression des incisives centrales maxillaires, égression des incisives latérales maxillaires pour compenser l’angle coronoradiculaire négatif.

C

Figure 19. Comparaison téléradiographique et superposition locale structurale de Björk-Nielsen avant et après traitement ortho-implantaire sur unterrain de polyagénésie (A à C). L’ingression et le torque incisif sont majeurs. La génioplastie d’augmentation verticale a permis une déplicature de la lèvreinférieure.


10 Médecine buccale


La création de la place nécessaire aux canines retenues doitêtre réalisée le plus tôt possible.

Le traitement multibague est le seul à pouvoir finaliserl’alignement et le nivellement des arcades. Mais il est préférablecependant d’attendre une certaine maturité radiculaire afind’éviter des résorptions radiculaires ; les forces délivrées doiventêtre légères et les contrôles radiologiques réguliers (Fig. 22).

L’hyperpression labiojugale associée à un contact langue-jouelors des fonctions de relation, de déglutition et de masticationfavorise non seulement les rétentions dentaires mais aussi destroubles alvéolodentaires dans les trois sens de l’espace.

Le nivellement, l’expansion ainsi que le torque radiculopala-tin incisif maxillaires permettent un recentrage mandibulaire. Larééducation labio-linguo-jugale doit accompagner l’orthodontiepour l’acquisition de nouvelles conduites motrices et la sup-pression des mimiques iatrogènes (Fig. 23, 24).

Quand les troubles transversaux liés à des dysfonctions detype succion jugale et mastication unilatérale ne sont pascorrigés en période de croissance, ils conduisent à des asymé-tries maxillomandibulaires fixées.

La dysfonction unilatérale explique la latérognathie mandi-bulaire avec raccourcissement du côté mastiquant et allonge-ment de l’hémimandibule controlatérale (Fig. 25).

Quand le cadre squelettique ne relève pas de chirurgieorthognathique, l’hypercorrection orthodontique transversale,de la classe II asymétrique et des axes incisifs doit aboutir à un

équilibre occlusal où les deux latéralités sont aisées pour éviterla mémoire positionnelle musculaire antérieure (Fig. 26).

Figure 20. Panoramique lors du nivellement des arcades et aprèsintégration implantaire (A, B).

Figure 21. Panoramiques avant/après interception montrant l’ectopiedes canines, leur formation radiculaire particulière et la difficulté d’érup-tion (A, B).

Figure 22. Panoramiques avant/après orthodontie multibague (A, B).

Figure 23. Comparaison des sourires avant/après traitement montrantle bénéfice du nivellement orthodontique (A, B).


11Médecine buccale


Hypercorrection

Dispense-t-elle de la rééducation neuromusculaire et de lacontention ?

La stabilité des axes incisifs est d’autant plus grande que l’ona atteint les critères de finition propres à la classe II 2 qui sontceux de l’hypercorrection [17] (Fig. 27).

La stabilité occlusale dépend de la liberté fonctionnelle etarticulaire. Chez l’adulte, dans le cas d’usure dentaire, il importede réaliser une équilibration occlusale par addition et d’obtenirdes latéralités symétriques.

En ce qui concerne la correction du premier ordre, si l’onconsidère, avec Walkow et Peck [18], qu’il existe dans lesclasses II 2 dysfonctionnelles, une diminution de la largeurintercanine mandibulaire en raison du couvercle maxillaire,l’objectif d’augmenter la distance intercanine est légitime, ce quidiminue l’incidence des avulsions (Fig. 28).

Cette stratégie n’est valable que s’il existe un traitementétiologique de la supra-alvéolie. Ce qui suppose de déjouertoutes les dysfonctions et parafonctions au prix d’une récidivede la supraclusion et de l’encombrement.

La rééducation neuromusculaire est donc toujours nécessaireà la stabilisation orthodontique. Cependant, la rééducation estun pari sur la volonté des patients.

Chez l’enfant, elle ne remplace pas la contention, maispermet de s’en sevrer.

D’une part, elle doit permettre de muscler l’orbiculaire de lalèvre supérieure et de détendre l’orbiculaire de la lèvre inférieure.

D’autre part, elle doit assurer une déglutition avec uneparfaite détente de la sangle labiojugale sans interpositionlinguale latérale.

La contention, si possible collée, doit donc intervenir pourstabiliser, le temps de l’automatisation des fonctions, d’autantplus quand il existe des rotations dentaires importantesrécidivantes.

Chez l’adulte, la contention définitive est préférable.

■ Conclusion

Il est plus facile de traiter les classes II division 2 en périodede croissance et même si, comme l’affirme Delaire, « la fonctionn’est pas affranchie de la génétique », il faut traiter les dysfonc-tions pour améliorer le pronostic thérapeutique. Ainsi, lesavulsions antérieures sont évitables. C’est la thérapeutiquemultibague qui est la plus indiquée pour le contrôle du torqueincisif maxillaire. La correction des troubles transversaux estcertainement un élément clé du pronostic thérapeutique. Ladiminution de l’angle interincisif est une règle en gardantcomme précaution un contrôle individualisé des plansd’occlusion.

Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyrightpeut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.

Figure 24. Comparaison avant/après orthodontie des visages et des vues intrabuccales de face montrant le recentrage maxillomandibulaire, la plus grandesérénité musculaire et la coïncidence des milieux interincisifs (A à D).

.

.






Figure 25. Visage et téléradiographie de face, vues endobuccales avant orthodontie montrant l’asymétrie de la musculature et du cadre squelettique (A àE). Latérodéviation mandibulaire à droite avec classe II 2 subdivision droite et endoalvéolie maxillaire droite.

Figure 26. Vues endobuccales après orthodontie et équilibration occlusale (A à E). Comparaison des sourires avant/après orthodontie montrant le bénéficede l’expansion maxillaire.


13Médecine buccale


C

Figure 27. Téléradiographies avant/après traitement et superposition générale de Björk-Nielsenmontrant l’hypercorrection avec la fermeture de l’angle interincisif (A à C).

Figure 28. Vues occlusales après orthodontie(contention collée et équilibration occlusale)(A, B).

“ Points essentiels

• Esthétique facialeNe pas aggraver la concavité du profil en ne reculant pas le point A et en évitant les avulsions antérieures.Éviter le mouvement mésial des molaires pour ne pas aggraver le sens vertical.Ne pas sous-estimer la croissance symphysaire et nasale.Corriger le sourire gingival et harmoniser les rapports labiaux.Indiquer la chirurgie orthognathique et la profiloplastie dans les situations sévères lorsque la croissance est défavorable ou absente,

s’il existe des dysfonctions de l’ATM sévères.• Problèmes dentaires

Coronoplastie par addition dans le cas d’incisive hypotrophique.Privilégier si possible une solution implantaire en cas d’agénésie.Fibrotomie supracrestale dans le cas de rotation très récidivante.

• SupraclusionCorrection individualisée des plans d’occlusion selon la divergence des procès alvéolaires, le siège de la supra-alvéolie et la position

du stomion :C ingression des incisives maxillaires seulement dans les supra-alvéolies incisives maxillaires lorsque le stomion est haut situé et

dans les cas de sourire gingival, dans les limites orthodontiques,C ingression des incisives mandibulaires dans les supra-alvéolies mandibulaires,C égression des secteurs latéraux mandibulaires lorsque la courbe de Spee est marquée.Torque radiculopalatin incisif maxillaire quasi systématique sans recul du point A.Hypercorrection du torque radiculopalatin pour pallier l’angle coronoradiculaire.Fermeture de l’angle interincisif pour éviter la récidive de la rétroalvéolie.

• Rééducation neuromusculaireÉlévation de la pointe linguale vers la papille rétro-incisive.Contractions des bords latéraux de la base linguale.Détente de l’orbiculaire de la lèvre inférieure.Muscler l’orbiculaire de la lèvre supérieure.

• ContentionCollée indispensable chez l’adulte et si une expansion des arcades à été faite.Gouttières de surélévation avec maintien des axes incisifs.




■ Références[1] Darqué J. La classe II, division 2. Rev Orthop Dento Fac 1974;8:5-7.[2] Peck S, Peck L, Kataja M. Class II division 2 malocclusion: a heritable

pattern of small teeth in well-developed jaws. Angle Orthod 1998;68:9-20.

[3] Ruf S, Pancherz H. Class II division 2 malocclusion: genetics orenvironment?Acase report of monozygotic twins. Angle Orthod 1999;69:321-4.

[4] Lapatki BG, Mager AS, Schulte-Moenting J, Jonas IE. The importanceof the level of the lip line and resting lip pressure in Class II, division 2malocclusion. J Dent Res 2002;81:323-8.

[5] Boileau MJ, Bardinet E, Dorignac F. La musculature des classes IIdivision 2. Rev Orthop Dento Fac 1999;33:497-513.

[6] Posen AL. The influence of maximum perioral and tongue force on theincisor teeth. Angle Orthod 1972;42:285-309.

[7] Basdra EK, Kiokpasoglou M, Stellzig A. The Class II division 2craniofacial type is associated with numerous congenital tooth anoma-lies. Eur J Orthod 2000;22:529-35.

[8] Lüdicke G, Harzer W, Tausche E. Incisor inclination-risk factor forpalatally-impacted canines. J Orofac Orthop 2008;69:357-64.

[9] Jacobs RM, Brodie AG. The analysis of perioral muscularaccomodation in young subjects with malocclusion. Angle Orthod1996;36:225-34.

[10] Darqué J, Bertrand Brangier N. Divergence des bases squelettiques etdonnées électromyographiques. Orthod Fr 1978;49:769-72.

[11] KarlsenAT. Craniofacial characteristics in children withAngle Class IIdivision 2 malocclusion combined with extreme deep bite. AngleOrthod 1994;64:123-30.

[12] Brezniak N, Arad A, Heller M, Dinbar A, Dinte A, Wasserstein A.Pathognomonic cephalometric characteristics of angle Class II division2 malocclusion. Angle Orthod 2002;72:251-7.

[13] Noffel SE. Danger signs of the occlusion face. J Charles H Tweed IntFound 1986;14:50-96.

[14] Mommaerts MY, Shteif M, Hendrickx K, Laster Z. Surgical options indeep-bite mandibular deficiency with prominent chin - aestheticconsiderations. J Craniomaxillofac Surg 2004;32:112-8.

[15] Bernstein RL, Preston CB, Lampasso J. Leveling the curve of Speewith a continuous archwire technique: a long-term cephalometric study.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:363-71.

[16] Upadhyay M, Nagaraj K, Yadav S, Saxena R. Mini-implants for enmasse intrusion of maxillary anterior teeth in a severe Class II division2. J Orthod 2008;35:79-89.

[17] Devreese H, De Pauw G, Van Maele G, Kuijpers-Jagtman AM,Dermaut L. Stability of upper incisor inclination changes in Class IIdivision 2 patients. Eur J Orthod 2007;29:314-20.

[18] Walkow TM, Peck S. Dental arch width in Class II division 2 deep-bitemalocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:608-13.

L. Frapier, SQODF, maître de conférence des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).L. Massif, SQODF, assistant hospitalier universitaire.J. Gonzales, SQODF, assistant hospitalier universitaire.P. Canal, SQODF, professeur des Universités, praticien hospitalier.Faculté d’odontologie et de chirurgie dentaire, 545, avenue du Professeur-Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Frapier L., Massif L., Gonzales J., Canal P. Classe II division 2. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecinebuccale, 28-620-V-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbresdécisionnels

Iconographiessupplémentaires

Vidéos /Animations

Documentslégaux

Informationau patient

Informationssupplémentaires

Auto-évaluations

Auquotidien

.


15Médecine buccale


http://www.em-consulte.com/article/emc/mb/28-55054/multimedia/video.htm

http://www.em-consulte.com/article/emc/mb/28-55054/multimedia/auto.htm

http://www.em-consulte.com/article/emc/mb/28-55054/multimedia/quotidien.htm
