Cas cliniques presentes a la Peripheral Vascular SurgerySociety - Reunion d’Hiver 2009 - Resumes

DOI of or

Presente loVascular Surgjanvier - 1er f

1DepartmeNY, USA.

2Departmefor Joint Disea

Claudication intermittente du pied au coursde la dorsiflexion active: le cas instructif del’artere pedieuse dorsale piegee

Katie Weichman,1 Todd Berland,1 Brendan MacKay,2 Kenneth Mroczek,2

Mark Adelman,1 New York, NY, USA

Objectif: La claudication atypique est un probleme relativement rare dans la population gene-rale. Cependant, l’index de suspicion augmente lorsque des patients jeunes et athletiquespresentent des symptomes de claudication au cours de l’effort. Les causes les plus frequentesde claudication atypique sont representees par les variations anatomiques, incluant le syndromede l’artere poplitee piegee et le syndrome du tunnel tarsien. Ces variations provoquent res-pectivement une degradation du flux arteriel et une compression nerveuse. Dans cet article,nous rapportons un cas instructif de piege de l’artere pedieuse dorsale par le tendon du courtextenseur de l’hallux au cours de la dorsiflexion active du pied.Methodes: Le patient etait un homme de 42 ans, sans antecedent medical, qui presentait uneclaudication bilaterale des pieds au cours de la dorsiflexion active. Des examens Doppler arte-riels dynamiques revelaient un flux normal en position neutre et une interruption complete du fluxen modes echographique et Doppler au cours de la dorsiflexion du pied. Une angiographie parresonance magnetique dynamique des membres inferieurs montrait une arche pedieuse incom-plete avec une terminaison precoce de l’artere tibiale posterieure sur les images statiques et uneinterruption de l’artere pedieuse en conflit avec le dos du pied durant la dorsiflexion. Le patientfut conduit au bloc operatoire pour une exploration bilaterale des arteres pedieuses. Au cours del’exploration, un piege de l’artere pedieuse dorsale par le tendon du court extenseur de l’hallux(CEH) fut mis en evidence. Il etait documente par visualisation directe et par l’interruption dusignal Doppler per operatoire en dorsiflexion. Le tendon du CEH fournissant uniquement unefonction accessoire au tendon du long extenseur de l’hallux (LEH), le CEH fut sectionne aproximite de son insertion et transpose directement sur le tendon du LEH. Ceci a permisd’obtenir une fonction d’extension normale du gros orteil et de restaurer un signal Dopplertriphasique au cours de la dorsiflexion.Conclusion: Le piege de l’artere pedieuse dorsale est une nouvelle cause de claudicationatypique. Elle est extremement rare puisque les patients doivent presenter a la fois une ana-tomie anormale et une arche plantaire incomplete pour en ressentir les symptomes. De la memefaon que pour les autres syndromes canalaires, en cas de detection precoce avant la survenuede lesions arterielles, le traitement ne necessite pas de procedure de revascularisation.La resection du tendon associee a sa transposition permet de traiter les symptomes sans altererla dorsiflexion du gros orteil.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.09.004.

rs de la 19eme reunion annuelle d’hiver de la Peripheralery Society, Steamboat Springs, CO, Etats-Unis, 30evrier 2009.

nt of Vascular Surgery, New York University, New York,

nt of Orthopedic Surgery, New York University Hospitalses, New York, NY, USA.

Correspondance: Katie Weichman, Department of Surgery, NewYork University, 560 First Avenue, New York, NY 10016, USA, E-mail:weichmank@gmail.com

Ann Vasc Surg 2010; 24: 113.e1-113.e5DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.08.015� Annals of Vascular Surgery Inc.Edite par ELSEVIER MASSON SAS

127.e1

127.e2 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

La claudication intermittente derive du mot latin donnee objective expliquant ses symptomes, un desordre

claudicatio et se rapporte a une interruption ou a

une boiterie de la demarche d’un individu. Les

etiologies typiques de douleurs des membres infe-

rieurs sont plus frequentes chez les personnes

agees presentant de multiples comorbidites medi-

cales. Ces etiologies comprennent une claudication

arterielle et des pseudo claudications d’origine

musculo-squelettique, veineuse et neurogene. La

claudication arterielle est definie comme une douleur

reproductible ou une faiblesse d’un groupe muscu-

laire induite par l’exercice et soulagee par le repos.

Ce type de claudication intermittente affecte plus

frequemment les membres inferieurs et entraıne

une degradation de la qualite de vie pour nombre

des sujets affectes. Il existe egalement un sous-

groupe unique de patients jeunes, en bonne sante

et athletiques qui presentent une claudication aty-

pique. Les causes les plus communement reconnues

et documentees de claudication atypique sont les

syndromes compartimentaires chroniques, les syn-

dromes de l’artere poplitee piegee et les syndromes

du tunnel tarsien. 1, 2 Ces syndromes sont le resultat

de contraintes anatomiques sur l’artere et les nerfs

qui produisent une claudication intermittente

symptomatique. Il n’existe pas d’autres compres-

sionsmusculo-tendineuses documentees des arteres

distales rapportees dans la litterature. Dans cet

article, nous presentons un cas de claudication

intermittente atypique du membre inferieur causee

par le piege de l’artere pedieuse dorsale par le ten-

don du court extenseur de l’hallux au cours de la

dorsiflexion active du pied chez un patient pre-

sentant une arche pedieuse incomplete.

CAS CLINIQUE

Notre patient etait un homme de 43 ans, non-fumeur et

sans antecedent medical, qui s’est presente en consulta-

tion de chirurgie vasculaire pour une douleur bilaterale

des pieds et un engourdissement au cours de la dorsi-

flexion et de l’effort. Historiquement, les symptomes

avaient debute lorsqu’il etait enfant et ne s’etaient ni

amoindris ni aggraves au cours des 30 dernieres annees. Il

notait qu’ils se produisaient notablement a partir d’un

intervalle de temps constant au cours de l’effort en bicy-

clette, de marche en montee ou de course ou lorsque son

pied etait place en dorsiflexion pendant une duree pro-

longee. Il n’avait presente aucun symptome au repos, ni

douleur, ni brulure, ni engourdissement ni ulcere non

cicatrise. Il n’avait egalement aucun antecedent familial

du meme type ou de pathologie vasculaire peripherique.

Fait notable, plusieurs medecins de differents pays

l’avaient vu pendant un certain nombre d’annees mais

aucun n’avait pose de diagnostic definitif. En l’absence de

psychiatrique fut meme suggere.

Son examen physique etait normal au repos. Des pouls

palpables 2+ etaient perus demaniere bilaterale au niveau

femoral, poplite, dorsal pedieux et des arteres tibiales pos-

terieures. Cependant, au cours de la dorsiflexion active du

pied, le pouls dorsal pedieux disparaissait, signifiant la pre-

sence d’un ou plusieurs problemes anatomiques. Si le

patient n’avait eu qu’une occlusion de l’artere dorsale

pedieuse au cours de la dorsiflexion, le flux retrograde

provenant de l’arche pedieuse devait restaurer un pouls

dorsal pedieux. En l’absence de ce pouls dorsal pedieux, il

devait donc y avoir une autre pathologie affectant l’artere

tibiale posterieure ou l’arche pedieuse, associee a une

anomalie de l’anatomie de l’artere pedieuse dorsale. Il n’y

avait aucune anomalie osseuse ou musculo-tendineuse

evidente. La sensibilite etait conservee dans les territoi-

res du perone superficiel, du perone profond, sural et

plantaire medial/lateral. La force des deux membres

inferieurs etait notee 5/5 et symetrique.

Au cours du bilan initial, il fut pratique une echogra-

phie non invasive du reseau vasculaire. Cet examen, au

repos, montrait un index bras-cheville (IBC) de 1,00 et

un flux triphasique enregistre au niveau des deux mem-

bres inferieurs (Fig. 1). Cependant, l’examen Doppler

arteriel, au cours de la dorsiflexion active, montrait

l’absence d’IBC et un amoindrissement des enregis-

trements de volume (Fig. 2). Demaniere notable, au cours

de la dorsiflexion passive des pieds, le point d’occlusion

n’etait pas identifie et le patient conservait un IBC a 1,00

et un flux triphasique normal au pied.

Par la suite, il eut une angiographie par resonance

magnetique (ARM) des deux membres inferieurs mon-

trant la presence de trois vaisseaux (arteres tibiale ante-

rieure, peroniere et tibiale posterieure) assurant la

vascularisation des deux membres inferieurs. Alors que

le debit au pied apparaissait normal, les imagesmontraient

une interruption de l’arche pedieuse, avec une terminai-

son precoce de l’artere tibiale posterieure et le conflit des

deux arteres dorsales pedieuses sur le milieu de l’avant-

pied (Fig. 3).

Ces resultats inhabituels ont motive une angiographie

dynamique analysant les deux membres inferieurs. Cette

etude montrait un aspect normal des arteres alimentant

le pied via l’artere pedieuse dorsale en position neutre

(Fig. 4). Cependant, au cours de la dorsiflexion active, le

flux arteriel dans l’artere pedieuse dorsale etait brusque-

ment interrompu avec une absence de lit d’aval distal du

pied (Fig. 5).

Compte tenu des symptomes du patient et de la preuve

objective de compression au cours de la dorsiflexion

active, il fut conduit au bloc operatoire pour exploration

bilaterale des arteres pedieuses dorsales sous anesthesie

locale. Le patient fut moderement sedate et anesthesie

localement avec de la lidocaıne afin de faciliter la dorsifle-

xion active apres abord chirurgical. L’artere pedieuse

dorsale droite fut visualisee dans sa position habituelle

apres incision longitudinale sur le dos du pied. Un signal

triphasique normal fut identifie a l’aide d’un Doppler

Fig. 1. Doppler arteriel au repos. Fig. 2. Doppler arteriel au cours de la dorsiflexion active

du pied.

Vol. 24, No. 1, 2010 Cas cliniques 127.e3

arteriel. Une occlusion audible de l’artere pedieuse dorsale

fut demasquee par la dorsiflexion active du pied. Au cours

d’une exploration distale complementaire, une structure

musculo-tendineuse comprimant l’artere pedieuse dor-

sale fut visualisee. Cette structure etait localisee au-dessus

du second os cuneiforme et s’inserait sur l’extremite

proximale de la tete du premier metatarse. Cette structure

etait identifiee comme le court extenseur de l’hallux,

ayant une origine normale sur le calcaneum et s’inserant

sur les premieres phalanges proximales. En l’absence de

preuve d’anomalies macroscopiques et arterielles, la

decision fut prise de sectionner le tendon court extenseur

de l’hallux au niveau de son insertion anormale et de la

transferer sur le tendon du long extenseur de l’hallux, au

niveau proximal, a l’aide d’une suture de Prolene non

resorbable (Fig. 6).

Apres section et transposition du tendon, le Doppler fut

de nouveau utilise au cours de la dorsiflexion active du

Fig. 3. ARM des membres inferieurs.

Fig. 4. Angiographie du membre inferieur droit en

position neutre.

Fig. 5. Angiographie du membre inferieur droit au cours

de la dorsiflexion active du pied.

Fig. 6. Photographie operatoire: section et transposition

du court extenseur de l’hallux sur le long extenseur de

l’hallux.

127.e4 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

pied et montrait un signal triphasique. A ce moment,

l’artere dorsale pedieuse gauche fut prudemment expo-

see par une incision identique. Une pathologie identique

etait visualisee au cours de la mobilisation et a nouveau le

tendon du court extenseur de l’hallux fut sectionne au

niveau de son insertion et transpose sur le tendon du long

extenseur de l’orteil. La confirmation de la resolution de la

compression etait obtenue par la perception d’un signal

Doppler triphasique au cours de la dorsiflexiondupied. Les

incisions furent fermees et un Doppler iteratif confirmait

un flux triphasique.

Dans les suites de l’intervention, le patient allait bien et

retrouvait, en 4 jours, fonction et mobilite. Il vit actuel-

lement en Indonesie et a communique par e-mail et notes

qu’apres 6 mois, il gardait une grande amelioration de ses

symptomes de claudication et n’avait aucune difficulte au

cours de la dorsiflexion du gros orteil. Il refuse de se pre-

senter en consultation de suivi jusqu’a maintenant.

Fig. 7. Anatomie normale du pied: Le tendon du court

extenseur de l’hallux croise le second et le premier

metatarse pour s’inserer sur le tendon sur le tendon long

extenseur de l’hallux.

Fig. 8. Anatomie anormale du pied: Le tendon du court

extenseur du pied croise les os cuneiformes pour s’inserer

de maniere proximale sur le tendon long extenseur de

l’hallux.

Vol. 24, No. 1, 2010 Cas cliniques 127.e5

DISCUSSION

Le syndrome de l’artere pedieuse dorsale piegee par

le tendon court extenseur de l’hallux est une nou-

velle etiologie de claudication atypique des mem-

bres inferieurs qui n’avait encore jamais ete decrite

dans la litterature. De la meme faon que pour les

autres etiologies de claudication intermittente aty-

pique des membres inferieurs, la cause en est

un conflit anatomique aberrant. Chez de jeunes

patients presentant une claudication intermittente

atypique des membres inferieurs, le diagnostic dif-

ferentiel doit inclure, sans s’y limiter, le syndrome

de l’artere poplitee piegee, le syndrome du tunnel

tarsien et les syndromes de loges chroniques.

La localisation anatomique normale de l’artere

pedieuse dorsale est bien decrite dans la litterature.

Habituellement, elle est laterale au tendon du long

extenseur de l’hallux au niveau de l’avant-pied

proximal. Elle est la continuite de l’artere tibiale

anterieure au niveau de l’articulation de la cheville.

Le rapport posterieur est constitue par la capsule

articulaire de l’articulation de la cheville et par les os

dont le second cuneiforme. Sa limite anterieure est

formee des fascia et ligaments cruciformes. Il est

croise pres de sa terminaison par le premier tendon

du court extenseur des orteils et du court extenseur

de l’hallux. Sur sa face tibiale, la frontiere est con-

stituee par le tendon du long extenseur de l’hallux,

alors que sur sa face fibulaire, elle est bordee par le

premier tendon du long extenseur des orteils. 3

Ces relations anatomiques etaient intactes, celles

concernant la position du court extenseur de l’hal-

lux exceptees. Normalement, il croise l’artere

pedieuse dorsale en aval de l’origine des arteres

arquees et plantaires profondes et au-dessus des

premier et second os metatarsiens (Fig. 7). Dans ce

cas, le tendon du court extenseur de l’hallux tra-

versait l’artere pedieuse dorsale en amont de ses

embranchements et au-dessus des cuneiformes

(Fig. 8). Il en resultait un manque de place pour le

trajet de l’artere au niveau de la surface plantaire du

pied et, par consequent, un syndrome de compres-

sion. Cette anomalie n’est pas decrite dans la

litterature.

En plus de l’anomalie de l’insertion tendineuse,

le patient avait une anomalie anatomique arte-

rielle. Il avait une arche arterielle du pied incom-

plete, avec une terminaison precoce de l’artere

tibiale posterieure. Classiquement, un seul vaisseau

permeable au mollet permet une perfusion

127.e6 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

adequate du pied grace a l’arche plantaire.

Cependant, puisque l’arche etait incomplete et

lorsque le flux dans l’artere pedieuse dorsale etait

interrompu par le tendon du court extenseur de

l’hallux, il en resultait une ischemie et le patient

presentait des symptomes de claudication. A la

difference du syndrome de l’artere poplitee piegee,

qui necessite une procedure de pontage pour des

lesions arterielles chroniques, le vaisseau ne pre-

sentait aucune anomalie macroscopique. Par con-

sequent, un pontage n’etait pas indique. 4 De plus,

le tendon du court extenseur de l’hallux fut faci-

lement sectionne et transpose puisque sa fonction

est uniquement synergique avec le tendon du long

extenseur de l’hallux et rend peu vraisemblable un

handicap a long terme.

CONCLUSION

Ce cas unique de variation anatomique du reseau

arteriel et des insertions musculo-tendineuses a

conduit a individualiser une cause differente de

claudication intermittente atypique des membres

inferieurs traitee avec succes par une intervention

chirurgicale.

DONNEES SUPPLEMENTAIRES

Les donnees supplementaires associees a cet arti-

cle peuvent etre consultees dans la version en ligne a

doi: 10.1016/j.avsg.2009.09.004.

Indique qu’une presentation video est disponible

en ligne

REFERENCES

1. Turnipseed WD. Clinical review of patients with atypical

claudication: a 28 year experience. J Vasc Surg 2004;40:

79-85.

2. Turnipseed WD. Popliteal entrapment syndrome. J Vasc Surg

2002;35:910-915.

3. Standring S. Gray’s Anatomy: the Anatomical Basis of Clini-

cal Practice, Expert Consult. Edinburgh: Churchill Livings-

tone, 2008.

4. Stager A. Popliteal artery entrapment syndrome. Sports Med

1999;28:61-70.