Clichés - Société Européenne de Balistique Lésionnelle · traumatismes balistiques DEDOUIT F (1, 2), TELMON N (1), COSTAGLIOLA R (1), ... Trajet balistique osseux et intra parenchymateux

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Imagerie en coupe et

traumatismes balistiques

DEDOUIT F (1, 2), TELMON N (1), COSTAGLIOLA R (1),ROUSSEAU H (2), JOFFRE F (2), ROUGE D (1)

Service de Médecine Légale (1)Service de Radiologie (2)

HOPITAL RANGUEIL-LARREY, TOULOUSE

Introduction

• Au dépositoire (morgue) ou en radiologie :– Scopie – Clichés standard (+/- numériques),

– Faxitron

• Autopsie virtuelle, en radiologie :– Examens tomodensitométriques,– IRM, …

Clichés radiographiques

Clichés : en pratique• Clichés de bonne qualité

– Qualité aussi proche que possible que chez vivant (comparaisons ultérieures ?)

– Identité, latéralité, date réalisation, date de naissance …

– Constantes correctes : kV, mAs, temps d’exposition, distance objet-tube …

• Clichés orthogonaux :– Face,– Profil

• Marqueurs radio opaques sur les orifices cutanés (entrée)

Clichés : en pratique Armes à feu et radiographie

• Objectivation d’un projectile,• Caractérisation du projectile,• Localisation du projectile,• Recherche de balles non suspectées,• Recherche de balles de calibres différents,• Recherche de bourre et de chemise,• Estimation des angles de tir, • Estimation du trajet lésionnel,• Estimation de la direction du trajet,• Bilan lésionnel.

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Armes à feu

• Caractérisation très fine du projectile ?• Estimation de la distance de tir ?

• Réfléchir en 3D +++

Armes à feu• Les questions

auxquelles répondre :– Projectile intact ?– Projectile semi blindé :

chemise séparée du noyau de plomb ?

• blessure possible pdtautopsie !

• porte les rayures !

– Localisation et nombre de projectiles,

– Les projectile a-t-il touché un os ?

• Y a-t-il des petits fragments métalliques ?

Armes à feu• Questions à ne pas répondre :

– Distance de tir (fusil de chasse) :• Eparpillement des plombs :

– Distance de tir,

– Choke ou étranglement du canon

• Mauvaise corrélation car effet billard• Tout de même, si déformation des plombs : en

faveur tir longue distance

Armes à feu• Questions à ne pas répondre :

– Déterminer le calibre du projectile

– Déformation du projectile !– Agrandissement radiologique !– On ne connaît pas distance objet/film !

Armes à feu : pièges

• Embolie (artérielle ou veineuse),

• Migration (digestive, voies aériennes),

• Tout ce qui ressemble à un projectile ...

Autopsie virtuelle

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Imagerie en coupe post mortem

• Introduction récente,

• Innovations en médecine légale,

• Concept d’ « Autopsie virtuelle »,

• Recherche de causes de la mort,

Intérêt de l’imagerie en coupe en thanatologie

• Identification :

– De lésions :

• Séméiologie post mortem en rapport avec phénomènes cadavériques,

• Séméiologie des lésions ayant entraîné la mort,• Bilan des lésions non mortelles,

- De personnes :

• Antécédents médicaux et chirurgicaux,

• Anthropologie osseuse : ethnie, sexe, age, stature.

TDM multi barrettes (16)

Osseuse et tissus mous216*1.25mmPelvis

Osseuse et tissus mous216*1.25mmAbdomen

Parenchymateuse et médiastinale

116*0.625mmThorax

Osseuse et tissus mous116*0.625mmCou

Osseuse et tissus mous0.916*0.625mmExtrémitécéphalique

Parenchymateuse316*0.625mmCrâne : sous tentoriel

Parenchymateuse316*0.625mmCrâne : sus tentoriel

Fenêtres réaliséesEpaisseur de reconstruction (mm)

Collimation (mm)

Etage étudié

Matériel

• Post-traitement :Consoles de reconstruction– 2D : MPR (MultiPlanar Reconstruction),

– 3D : • MIP (Maximal Intensity Projection), • VRT (Volume Rendering Technique).

Intérêt de l’imagerie en coupe : articles

• Levy et al., Virtual autopsy: preliminary experience in high-velocity gunshot wound victims. Radiology, 2006.

• TDM et traumatismes balistiques :– Localisation des fragments de métaux,– Permet localisations et nombre de trajets,– Identifie les structures touchées,– Identifie les lésions mortelles.

• Population :– 13 hommes (19 - 49 ans, moyenne 27 ans),– TDM : 2 à 5 j DPM,– Régions touchées mortellement en TDM : tête (6), thorax (3), tête

et thorax (4).


Trajectoires croisées (4) :

Tête (2),

Abdomen (1),

Thorax (1)

69 % des cas

Directions

M sup (6)

Cuisse (4)

78 trajets68 trajets

(87 % des cas)

Nombres

AutopsieTDMTrajectoires

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Hémo-pneumothorax

Trajet linéaire hémorragique : gaz, fragments métalliques et osseux, pneumatocèles

Atteinte cardiaque

(Suspicion : hémo médiastin, hémothorax important, hémopneumo-péricarde)

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1/5 atteintes vasculaires

Thorax

Trajet : gaz et métal

Perforation colique (1),

Intra hépatique (1).

3Abdomen

Pneumencéphalie gênante8/10Tête et cou

TDMTrajets

Intérêt de l’imagerie en coupe : articles• Localisation fragments

métalliques :– Noyau de plomb et

fragments de plombs :• Hyperdense,

• Tailles et formes variables,

– Chemise : • Hyperdense,

• Irrégulier et plus large que le plomb,

– Penetrator :• Fragment rectangulaire


• Lésions non vues en autopsie :– Fracture du rachis cervical,– Fragments de projectile dans la partie

postérieure du cou.


• Oehmichen et al., Forensic pathological aspects of postmortem imaging of gunshot injury to the head: documentation and biometric data. Acta Neuropathol, 2003.

• Etude biométrique

• Orifices de sortie et d’entrée :– Aspect évasé,– Plus d’éclats osseux et métalliques à proximité de l’orifice d’entrée,– Difficile (car beaucoup d’éclats osseux) :

• Base du crâne,• Entrée buccale,

• Fractures radiaires,• Trajet lésionnel : air, hémorragie, fragments (os,

projectiles).


Oehmichen et al., Forensicpathological aspects of postmortem imaging of gunshot injury to the head: documentation and biometric data. Acta Neuropathol, 2003.

• Orifices surface cérébrale : non,

• Cerveau formolé : TDM et IRM sont possibles Orifice d’entrée osseux du projectile

Reconstruction 3D Photo perautopsique

En pratique : orifice d’entrée osseux

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Orifice d’entrée osseux du projectile


Vue exocrânienne Vue endocrânienneOrifice d’entrée osseux : vue endocrânienne

DG DG


Orifice de sortie osseux du projectile

En pratique : orifice de sortie osseux

Vue exocrânienne Vue endocrânienne

DGDG

Orifice de sortie osseux : vue postérieure

En pratique : orifice de sortie osseux

Orifice de sortie osseux du projectile

Reconstruction 3D Photo perautopsique

Règle des croisements

En pratique : les fractures et les orifices osseux …

Orifice d’entrée osseux du projectile :aspect plus large en dedans

Orifice de sortie osseux du projectile :aspect plus large en dehors

En pratique : orifices osseux …

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Point de sortie osseux du projectile : déplacement vers l’extérieur du fragment aidant à la détermination du sens de tir

En pratique : orifices osseux …

Coupes cérébrales avec trajectoire du projectile

D G D G

En pratique : trajet lésionnel

Trajectoire du projectile

D G D G

En pratique : trajet lésionnel

Trajectoire tomodensitométrique du projectile :d’avant en arrière, de droite à gauche et de bas en haut

DD GG

En pratique : trajectoires et directions

Trajet balistique osseux et intra parenchymateux


Trajet balistique intra crânien

D G


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Entrée intra buccale, sortie crânienne postérieure

AV


Trajectoire balistique


Lésions associées : hémopéricarde, hémothorax gauche

En pratique : bilan lésionnel

Lésions faciales cutanées et osseuses

En pratique : bilan lésionnel

Orifice d’entrée thoracique antérieur

D G

En pratique : orifice d’entrée

Hémorragie intra bronchique

En pratique : réactions vitales

Comblement alvéolaire en rapport avec une inhalation sanguine

Embolie gazeuse : troncs veineux, coeur droit, artère pulmonaire (tronc, branches droite et gauche)

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Embolie balistique

En pratique : pièges

Radiographies VS

TDM

Harcke et al., Autopsy radiography: digital radiographsvs MSCT in high-velocity gunshot-wound victims. Am J Forensic Med Pathol 2008.

– 13 victimes,– Radiographies :

• identifie correctement les fragments métalliques,

– TDM :• localise de façon plus précise,• évalue mieux les trajectoires,• les lésions associées,

– Les 2 techniques :• limitées si lésions vasculaires et lésions multiples.

Radiographies VS TDM

Discussion

Conclusion

– Pas d’artéfacts respiratoires,

– Pas d’artéfacts de battements cardiaques,

– Pas de limitation de la dose délivrée.

Avantages des techniques d’imagerie en coupe en médecine légale

Avantages des techniques d’imagerie en coupe en médecine légale

• Diagnostic objectif,

• Très bonne résolution spatiale,

• Mesure de densités (air, eau, graisse),

• Reproductible,

• Non invasif,

• Archivage (films, cédéroms),

• Ré-interprétable,

• Transfert images (télémédecine, internet).

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Un avenir pour l’autopsie virtuelle ?

Leth et Christoffersen, Computerized tomography in forensic autopsies. Ugeskr Laeger, 2008.

– 150 TDM / autopsies :• 9 % lésions non vues en autopsie,• 51 % lésions non vues en TDM,

– Causes de la mort déterminées dans :• 30 % des cas en TDM,• 72 % des cas en autopsie,• 21 % des cas en toxicologie.

– Intérêt : catastrophe de masse, AVP, arme à feu.

Conclusion – Identification lésionnelle

- Données de l’enquête et examen externe,

- Autopsie = « gold standard »,

- Techniques prometteuses, complémentaires,

- Supérieures à la RX classique,

- En cours d’évaluation en thanatologie,

- Compréhension des mécanismes physiopathologiques, réactions vitales,

- Travail multi disciplinaire, radiologues avec prérequis thanatologique,

- Limites : matérielles, humaines, financières.

Conclusion – Identification lésionnelle

• Examen rapide,

• Intérêt majeur en pathologie traumatique,

• Visualisation des lésions « in situ »,

• Recherche de lésions associées (rachis cervical), réactions vitales (inhalation pulmonaire),

• Découverte d’autres pathologies (« fortuitomes »).

Documents

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