Clinical Exp Nephrol ( 2006)Clinical Exp Nephrol ( 2006)Jeffrey A.KrautJeffrey A.Kraut

Ira KurtzIra Kurtz

A. DesrumauxDES pédiatrie

DESC réanimation médicale

Lyon 6/12/06

Problème soulevé:Problème soulevé: Traitement de l’acidose métabolique:Traitement de l’acidose métabolique:

• Traitement étiologiqueTraitement étiologique• Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique• Intérêt de l’utilisation des traitements Intérêt de l’utilisation des traitements

alcalinisants?alcalinisants?

Recommandations essentiellement Recommandations essentiellement données par les équipes de données par les équipes de néphrologie et celles de réanimation.néphrologie et celles de réanimation.

Sévérité de l’acidose liée à la mortalitéSévérité de l’acidose liée à la mortalité Stacpoole PW,Wright EC, Baumgartner TG et al. Natural history and course of Stacpoole PW,Wright EC, Baumgartner TG et al. Natural history and course of

acquired lactic acidosis in adults Am J Med 1994;97:47-54acquired lactic acidosis in adults Am J Med 1994;97:47-54

Données expérimentales:Données expérimentales:• Rat: cœur, amélioration de la tolérance Rat: cœur, amélioration de la tolérance

myocardique par maintien du flux coronairemyocardique par maintien du flux coronaire WattersTA, Wendland MF, Parmley WW et al. Factors influencing myocardial WattersTA, Wendland MF, Parmley WW et al. Factors influencing myocardial response to metabolic acidosis in isolated rat hearts. Am J Physiol response to metabolic acidosis in isolated rat hearts. Am J Physiol 1987:253;H1261-701987:253;H1261-70

• Chien: augmentation de la production de lactate, Chien: augmentation de la production de lactate, diminution du flux hépatique et mésentériquediminution du flux hépatique et mésentérique Graf Graf H, H, LeachW, Arieff AI. Metabolic effects of sodium bicarbonate in hypoxic lactic LeachW, Arieff AI. Metabolic effects of sodium bicarbonate in hypoxic lactic acidosis in dogs Am J Physiol Renal Fluid Electrolyte Physiol 1985;249:F630-5acidosis in dogs Am J Physiol Renal Fluid Electrolyte Physiol 1985;249:F630-5

Données contradictoires:Données contradictoires:

Type d’étudeType d’étude

Étude observationnelleÉtude observationnelle Menée pendant 6 moisMenée pendant 6 mois En Amérique du nord (EU et Canada)En Amérique du nord (EU et Canada)

Objectif de l’étudeObjectif de l’étude

Modalités d’utilisation des bases Modalités d’utilisation des bases dans le traitement de l’acidose dans le traitement de l’acidose

métaboliquemétabolique

Matériel et MéthodesMatériel et Méthodes Questionnaire en ligne Questionnaire en ligne 250 médecins en néphrologie ou en 250 médecins en néphrologie ou en

réanimationréanimation

RésultatsRésultats 250 envois 206 réponses 250 envois 206 réponses

(99 complètes)(99 complètes)

Population:Population:• Réanimateurs 46%Réanimateurs 46%• Néphrologues 53%Néphrologues 53%

Réponses aux différentes Réponses aux différentes questions:questions:

1°groupe: quelle type d’acidose?1°groupe: quelle type d’acidose?

Q1. administration de Base: 94% Q1. administration de Base: 94% 98% N vs 89%R98% N vs 89%R

Q2. différence selon TA : 73% N vs Q2. différence selon TA : 73% N vs 91% R 91% R

86% 67%

60%

28%

Q3.

Q4.

Q5,Q6:60% prennent en compte Q5,Q6:60% prennent en compte l’évaluation de la fonction cardiaque l’évaluation de la fonction cardiaque (70 % N vs 55% R les utilisent si la (70 % N vs 55% R les utilisent si la Fn cardiaque est altérée)Fn cardiaque est altérée)

2°,3°groupe: critères utilisés pour instaurer un traitement et buts

Q7: - utilisation du Q7: - utilisation du pH seul (pH<7,1 pH seul (pH<7,1 40% N vs 63%R)40% N vs 63%R)

- utilisation pH ET - utilisation pH ET (HCO3-) (86% N vs (HCO3-) (86% N vs 90% R)90% R)

Q9: niveau de PaCO2 Q9: niveau de PaCO2 (82% N vs 59% (82% N vs 59% R)R)

Q11: pH seuil <7 Q11: pH seuil <7 (6% N vs 35% R) (6% N vs 35% R)

Q12: pH cible = 7,2 (87% N vs 75% R)

Q13,Q14,Q15,Q16: le plus souvent, Q13,Q14,Q15,Q16: le plus souvent, utilisation du bicarbonate de sodium, en utilisation du bicarbonate de sodium, en perfusion lente sur 2 à 4 H (/t bolus perfusion lente sur 2 à 4 H (/t bolus >75%)>75%)

Q17:Utilisation du Vd du bicarbonate de Q17:Utilisation du Vd du bicarbonate de sodium (74% N vs 36% R)sodium (74% N vs 36% R)

4°groupe: type de bases utilisées et mode d’administration

5° groupe: impact sur les modalités 5° groupe: impact sur les modalités d’EERd’EER

Q18,Q19,Q20: adaptation du type Q18,Q19,Q20: adaptation du type d’EER d’EER • continue ou intermittente 40%N vs continue ou intermittente 40%N vs

36% R36% R• nature du dialysat 35% N vs 64% Rnature du dialysat 35% N vs 64% R

Discussion (1)Discussion (1)

Disparités de pratique évidente entre Disparités de pratique évidente entre et dans les 2 spécialités et dans les 2 spécialités

Disparités de pratique par rapport Disparités de pratique par rapport aux recommandationsaux recommandations

Discussion (2)Discussion (2) Administration en perfusion lente Administration en perfusion lente

(durée varie de 2 à 24H) (durée varie de 2 à 24H)

Utilisation peu fréquente du VdUtilisation peu fréquente du Vd

Evaluation de la fonction cardiaque… Evaluation de la fonction cardiaque… ((Cooper et al Ann Intern Med 1990 Bicarbonates does not improve Cooper et al Ann Intern Med 1990 Bicarbonates does not improve hemodynamic in critically ill patients who have lactic acidosis)hemodynamic in critically ill patients who have lactic acidosis)

Critiques (1)Critiques (1)

Intérêt de l’évaluation des pratiquesIntérêt de l’évaluation des pratiques

1° étape1° étape

Interrogation fréquenteInterrogation fréquente

Critiques (2)Critiques (2)

Participation limitée et incomplèteParticipation limitée et incomplète Proposition de réponses OUI/NONProposition de réponses OUI/NON

Réponse NON à Q1 compromet le reste Réponse NON à Q1 compromet le reste des réponses au questionnaire …des réponses au questionnaire …

Avis d’autres spécialistesAvis d’autres spécialistes

Limitée au territoire nord américainLimitée au territoire nord américain

ConclusionConclusion Nécessité d’autres études contrôlées, Nécessité d’autres études contrôlées,

randomisées à réaliser chez l’hommerandomisées à réaliser chez l’hommeL’attitude ou l’habitude consistant à alcaliniser les acidoses métaboliques sévères dysoxiques et des arrêts cardiaques prolongés pour corriger le pH, même si elle est encore recommandée dans des revues récentes, n’est pas justifiée sur le plan scientifique en raison du bas niveau de preuve. Par conséquent le jury recommande pour ces situations la réalisation d’études cliniques prospectives.

19e conférence de consensus sur l’acidose métabolique 10 juin 1999