UVEO-MENINGITES

Diagnostic étiologique

UPRES EA3509. Laboratoire de recherche clinique et thérapeutique Faculté Léonard de Vinci, Paris Nord 13

Dr Sébastien Abad

Club Oeil et Médecine InterneParis

26 Septembre 2014

Uvéo-méningites: Etiologies

InfectiousBacterial

Cat-scratch disease

Whipple disease

Mycobacterial-tuberculosis

Syphilis

Lyme disease

Viral

Fungal

Toxoplasmosis

Parasitic

Gnathostomiasis

InflammatoryBehcet disease

Sarcoidosis

VKH

Wegener granulomatosis

Syndrome APMPPE

NeoplasticLymphoma

Metastatic disease

Paraneoplastic syndrome

Brazis PW et al. The Neurologist 2004; 10: 171-184

Stratégie d’exploration?

• Méningite à liquide clair– Lymphocytaire +++

– Protéinorachie élevée

– Glycorachie (svt normale)

– Germes

• Uvéite – Sémiologie +++

Etiologies?

Néoplasies:Lymphome Non Hodgkinien

Infections (hors VIH)

Maladies auto-immunes

Syndromes auto-inflammatoires

Maladie de Whipple

• Tropheryma whipplei

• Segment postérieur 100%. Hyalite 80%

• Cortico-résistance (+++)

• Signes extra-OPH (80%): TD (50%), Articulations (50%), SNC

(oculomastication)

• Si PCR salive/selles +biopsies TD: PAS+ = Maladie de Whipple classique certaine !

Touitou V et al. Ophthalmology 2012; 119: 1465-69

Puechal et al. ARD 2014; 72: 797-803

PCR salive/ selles et maladie oculaire ?

Touitou V et al. Ophthalmology 2012; 119: 1465-69

+

+

Maladie des griffes du chat

• Neurorétinite +++– B. henselae

– 1 à 2% des patients

– Contact chat 100%

• Précédée de – signes généraux

– Adénopathie «prétragienne»

• IgG > 1/256éme

• LCR – PCR 16S ARN ribosomal

– Spécificté 100%Sève P et al. Zoonoses oculaires. In: Œil et maladies systèmiques 2013

Lyme

Mikkila HO et al. Ophthalmology 1998; 107: 581-7

• Choroïdite/ choriorétinite +++– Vascularite nécrosante

• Syphilis secondaire et tertiaire

ou ……latente!

• Anomalies du LCR (23 à 75%

des cas)– Pléiocytose (20 cel)

– VDRL spécifique ds LCR

Syphilis (2 à 8%)

Interrogatoire +++, VDRL/ TPHA (Sang) et VDRL (LCR)

Chiquet et al. JFO 2014; 119: 329-336

Tuberculose

Tubercules de Bouchut Localisation choroïdienne du BK!

Mécanisme infectieux

+…

• IRM cérébrale

– Méningite basilaire

• LCR

– Lymphocytaire

– Protéinorachie (> 2 g/l)

– Hypoglycorchie

– Hypochlorurorachie

– Cultures + > 3 sem

Candidose/ Aspergillose oculaires

• Choriorétinite – Dissémination hématogène (+++)

– Toxicomanie IV

– Immunosuppresion

• Endophtalmie (+++)– Hyalite avec dépots (Candida)

• SNC:– LCR: pléiocytose , coloration et

cultures sur milieux spéciaux

– IRM: Abcès

• Autres– Endocardite (candida)

– Sinusite/ orbitopathie (aspergillose)

Brazis PW et al. The Neurologist 2004; 10: 171-184

Nécrose rétinienne aiguë (ARN)

Réactivation tardive (HSV-

1/2 ou VZV) à partir des

noyaux suprachiasmatiques

Immunocompétence

Méningo (± encéphalite)± symptomatique

Confirmation

Ponction LCR!

Virus Herpes

+ ….

Uvéite postérieure (granulomes )

• Chronique (bilatérale 70%)

• Vascularite artérielle/ veineuse

Méningite/ Méningo-encéphalite 4 à 29%

Brazis PW et al. The Neurologist 2004; 10: 171-184

Maladie de Behçet ⇒ Aphtose buccale et génitale, Manif. cutanées, Pathergie test +, Uvéite

1 critère majeur + 2 critères mineurs selon ISG

ATCD d’uvéite antérieure ?

• Non granulomateuse (uniilatérale)

• Hypopion

Aphtes scrotaux séquellaires

Brazis PW et al. The Neurologist 2004; 10: 171-184

⇒ Interrogatoire/ examen +++

Maladie de Behçet

Autres Vascularites systémiques

d’expression rétinienne

Syndrome de Cogan «atypique»

• Choriorétinite/ vascularite

• Méningite lymphocytaire

• Surdité de perception

(pronostic)

Vascularites nécrosantes

• < 2% des vascularites

rétiniennes*

• GPA (méningite)*Rosembaum JT et al. Sem Arthritis Rheum 2012

Lupus érythémateux

• Choriorétinite/

vascularite

• SAPL ?

Seve P et Kodjikian L. Œil et maladies systèmiques. 2013

Choroïdite multifocale périphérique

Sarcoïdose

+ ….

Uvéite postérieure

Vascularite veineuse

Atteinte neurologique associée jusqu’à 37%!

Se: 41% si uvéite granulomateuse*

Streho M et al. Sarcoidose. In: les uvéites / ed. par AP Brézin 2010

*Blaise P et al. Br J Ophthalmol 2011

/ LCR

Sclérose en plaques

Uvéites postérieures/ totale• Inaugurale dans 50%

• Intermédiaires/ postérieures (60%)

• Périphlébite

• Allure granulomateuse

Diagnostic• LCR: bandes oligoclonales IgG

• IRM: lésions démyélinisantes

• Evolution

Tilikete C et al. Sclérose en plaques. In: Œil et maladies systémiques 2013

Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada

Phase aiguë

• Décollements rétiniens bulleux

(pronostic)

• Méningite lymphocytaire ± Surdité de

perception

Phase chronique

« dépigmentation »

• Rétine (sunset glow fundus)

• Peau (vitiligo) et phanères (poliose)

Read RW et al. Am J Ophthalmol 2000

Syndrome CINCA

Cryopyrinopathies gène NLRP3

Dolfus H et al. Arch Ophthalmol. 2000

Atteinte postérieure (20%)• Hyalite, vascularite rétinienne

• Papillite avec méningite lymphocytaire +++

Atteintes Extra OPH débutant à la naissance

• Erythème diffus non prurigineux

• Epanchements des genoux Destruction articulaire

Jéru I et al. Arthritis and Rheumatism. 2009

Discrète « uvéite » antérieure, « Hyalite » d’installation progressive

Lymphomes Non Hodgkiniens

Granulomes

Périphlébites

Choroïdite

Uvéite

Intermédiaire

Hyalite « isolée »

Corticodépendance

PCR (ARN 16s)

LCR/ Humeur aqueuse / Vitrectomie

Sérologie Lyme

Index IgG

Examen clinique +++

VIH/ TPHA-VDRL

IDR/ Rx thorax

IRM cérébralePCR Herpes Viridae

INF-α

LCR (biochimie/ culture BK)

ECA/ BGSA

Scanner thoracique

± F. bronchique/ LBA

± PET scanner

Examen Ophtalmologique

- Topographie (pôle postérieur +……)

- Aigüe ou non

- Caractéristiques inflammatoires

Inflammations oculaires caractéristiques

Œdème stellaire, vascularite rétinienne

hémorragique +++, etc…

Pathologies systémiques définies

Maladie de Behçet, VKH, tuberculose

neuroméningée, CINCA, etc…..

Manifestations Extra-ophtalmologiques ?

(céphalées, signes focaux, autres signes …..)

Sémiologie Ophtalmologique +++

Pseudo-Uvéite ?

Lymphomes Non Hodgkiniens

Syndromes paranéoplasiques

LCR

Sang/ LCR

VDRL

ANCA/ FAN ± Sclérite/

Episclérite

Vascularites rétiniennes

Stratégie diagnostique