CNR Paludisme Rapport d’activités Année 2009cnrpaludisme-france.org/docs/rapport_activites_cnr...Rapport CNRPaludisme – Année 2009 Institut de veille sanitaire Page 5 sur 64

CNR Paludisme

Rapport d’activités

Année 2009

Rapport CNRPaludisme – Année 2009

Institut de veille sanitaire Page 2 sur 64

Sommaire

1 INTRODUCTION............................................................................................................ 8 1.1 OBJECTIFS ................................................................................................................... 8 1.2 RESUME DES ACTIVITES DE L’ANNEE 2009 .................................................................. 8 1.3 EQUIPES ...................................................................................................................... 9

1.3.1 Secteur France Nord .......................................................................................... 9 1.3.2 Organigramme ................................................................................................. 11 1.3.3 Description de la démarche qualité des laboratoires ...................................... 11

1.4 LOCAUX ET EQUIPEMENTS......................................................................................... 12

2 ACTIVITES D’EXPERTISE........................................................................................ 13 2.1 CAPACITES TECHNIQUES DU CNR ............................................................................. 13

2.1.1 Techniques disponibles .................................................................................... 13 2.1.2 Liste des marqueurs épidémiologiques disponibles ......................................... 14

2.2 COLLECTIONS DE SOUCHES, ANTIGENES OU IMMUN-SERUMS DE REFERENCE ............ 14 2.2.1 Description : nombre de souches, caractérisation........................................... 14 2.2.2 Conditions de stockage..................................................................................... 14

2.3 CONDITIONS DE MISE A DISPOSITION DE CES COLLECTIONS ....................................... 14 2.4 LISTE DES TECHNIQUES RECOMMANDEES PAR LE CNR ............................................. 14 2.5 ACTIVITES D’EXPERTISE DE L’ANNEE 2009 ............................................................... 14 2.6 NOMBRE DE SOUCHES TESTEES POUR LEUR SENSIBILITE AUX ANTIPALUDIQUES........ 15 2.7 ANALYSE DE L’EVOLUTION DES TENDANCES EN TERMES D’ACTIVITES PAR RAPPORT A L’ANNEE 2009 ....................................................................................................................... 16

3 ACTIVITES DE SURVEILLANCE............................................................................. 17 3.1 SURVEILLANCE DE L’EVOLUTION ET DES CARACTERISTIQUES DU PALUDISME D’IMPORTATION .................................................................................................................... 17

3.1.1 Réseau de partenaires ...................................................................................... 17 3.1.2 Analyse des données et présentation des résultats........................................... 18

3.2 EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME D’IMPORTATION ...................................................... 19 3.2.1 Introduction...................................................................................................... 19 3.2.2 Estimation du nombre de cas totaux et tendances évolutives .......................... 20 3.2.3 Distribution mensuelle des cas......................................................................... 22 3.2.4 Age, sexe et origine des cas déclarés ............................................................... 23 3.2.5 Lieu présumé de contamination ....................................................................... 27 3.2.6 Méthodes diagnostiques et espèces plasmodiales rencontrées ........................ 29 3.2.7 Données cliniques des accès ............................................................................ 32 3.2.8 Attitude prophylactique .................................................................................... 36 3.2.9 Prise en charge et traitement ........................................................................... 41

3.3 SURVEILLANCE DE LA SENSIBILITE DES ISOLATS DE P. FALCIPARUM.......................... 47 3.3.1 Chimiosensibilité des isolats ............................................................................ 47 3.3.2 Génotypage des isolats..................................................................................... 50 3.3.3 Synthèse des observations d’échecs thérapeutiques et des profils phénotypiques et génotypiques de sensibilité des isolats de Plasmodium falciparum..... 50

3.4 EVOLUTION DU PALUDISME GRAVE EN 2009 ............................................................. 50 3.4.1 Observations et analyses préliminaires ........................................................... 50 3.4.2 Hypothèses, analyses complémentaires, mesures. ........................................... 53

3.5 PALUDISME D’IMPORTATION DE LA FEMME ENCEINTE EN FRANCE METROPOLITAINE (2009) .................................................................................................................................. 54



3.6 CONTRIBUTION AUX RESEAUX DE SURVEILLANCE INTERNATIONAUX, EN PARTICULIER EUROPEENS............................................................................................................................ 54 3.7 ENQUETES OU ETUDES PONCTUELLES CONCOURANT A LA SURVEILLANCE ................ 55

3.7.1 Identification de marqueurs moléculaires impliqués dans la diminution de sensibilité à la doxycycline (URBEP-UMR 6236-IRBA) ................................................. 55 3.7.2 Identification de marqueurs moléculaires impliqués dans la diminution de sensibilité à la quinine (URBEP-UMR 6236-IRBA) ........................................................ 55 3.7.3 Mise en place d’un laboratoire de chimiosensibilité in vitro à l’Hôpital Principal de Dakar (Sénégal) (URBEP-UMR 6236-IRBA) ............................................. 55 3.7.4 Etude de la chimiosensibilité in vitro d’isolats de Plasmodium falciparum à Dakar, Sénégal (URBEP-UMR 6236-IRBA & Hôpital Principal de Dakar) .................. 56

4 ALERTE ......................................................................................................................... 56 4.1 PROCEDURE D’ALERTE DE L’INVS ET DGS EN CAS DE DETECTION DE PHENOMENE ANORMAL.............................................................................................................................. 56 4.2 PHENOMENES AYANT FAIT L’OBJET D’UN SIGNALEMENT OU D’UNE ALERTE ............. 56 4.3 CONCLUSION : ANALYSE DES TENDANCES ET DU FONCTIONNEMENT DU SYSTEME .... 56

5 ACTIVITES D’INFORMATION, DE FORMATION ET DE CONSEIL ............... 57 5.1 ENSEIGNEMENTS, FORMATIONS AUX PROFESSIONNELS DE SANTE, ACCUEIL DE STAGIAIRES ........................................................................................................................... 57 5.2 MODALITES DE DIFFUSION DES DONNEES DE SURVEILLANCE ET PRODUCTION DU CNR .................................................................................................................................. 58 5.3 ACTIVITES DE CONSEIL AUX PROFESSIONNELS .......................................................... 58 5.4 ACTIVITES D’EXPERTISES AUPRES DU MINISTERE CHARGE DE LA SANTE, DE L’INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE, DES AGENCES DE SECURITE SANITAIRE, DE L’HAUTE AUTORITE EN SANTE OU DE STRUCTURE EUROPEENNE (ECDC…) OU INTERNATIONALE (OMS…)............................................................................................................................... 58

6 TRAVAUX DE RECHERCHE EN LIEN DIRECT AVEC L’ACTIVITE DU CNR . .......................................................................................................................................... 59

7 LISTE DES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS ....................................... 59

8 PROGRAMME D’ACTIVITE 2010-2011 ................................................................... 63



Table des figures

Figure 1 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du paludisme en France métropolitaine en fonction des 3 grands profils épidémiologiques pour l’année 2009. .............................................................................. 18

Figure 2 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du paludisme en France métropolitaine en fonction des cas inclus pour l’analyse des résistances pour l’année 2009. ................................................................................... 19

Figure 3 : Evolution du paludisme d’importation en France métropolitaine de 1986 à 2009 comparée à celle du nombre de voyageurs en zones impaludées (données DGAC 2009 non disponibles). .............................................................................................................. 21

Figure 4 : Répartition des cas de paludisme en France métropolitaine, déclarés par le réseau des correspondants du CNR du paludisme en 2009, n=2200........................................... 22

Figure 5 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du paludisme en France métropolitaine en fonction des cas inclus pour l’analyse des résistances pour l’année 2009. ................................................................................... 22

Figure 6 : Paludisme d’importation en 2009 et par périodes de 3 ans (moyenne mensuelle des cas) entre 2000 et 2008, distribution mensuelle des cas. ................................................. 23

Figure 7 : Evolution annuelle des cas de paludisme d’importation des sujets d’origine africaine et caucasienne entre 1996 et 2009 en regard du nombre de voyageurs en zone d’endémie ......................................................................................................................... 25

Figure 8 : Evolution annuelle des proportions de paludisme d’importation des sujets d’origine africaine et caucasienne entre 1996 et 2009..................................................................... 26

Figure 9 : Classification des échecs prophylactiques selon les dosages plasmatiques ............ 39 Figure 10 : évolution de la sensibilité in vitro des isolats de P. falciparum entre 2006 et 2009.

.......................................................................................................................................... 49 Figure 11 : Evolution des cas graves de paludisme d’importation en France de 1996 à 2009 51 Figure 12 : évolution des cas graves de paludisme d’importation en fonction du pays

d’endémie visité de 1996 à 2009...................................................................................... 51 Figure 13 : évolution du delai diagnostic pour paludisme grave de 1996 à 2009.................... 51 Figure 14 : évolution des cas graves de paludisme d’importation en fonction de l’ethnie de

1996 à 2009. ..................................................................................................................... 52 Figure 15 : évolution de la proportion de personne alléguant une prise de chimioprophylaxie

au cours d’un voyage en zone d’endémie palustre de 1996 à 2009. ................................ 52 Figure 16 : évolution des cas graves de paludisme d’importation en fonction des classes d’âge

de 1996 à 2009 ................................................................................................................. 53



Table des tableaux Tableau 1 : Nombre de cas déclarés (dont les rechutes) et nombre d’isolats transmis à un des

sites d’analyse du CNRPalu en 2009 par hôpital correspondant. .................................... 15 Tableau 2 : Estimation du nombre de cas totaux et tendances évolutives ............................... 20 Tableau 3: Répartition des cas en fonction des tranches d’âge pour la population totale (n =

2 199)................................................................................................................................ 23 Tableau 4 : Répartition des hommes et des femmes en fonction des tranches d’âge pour la

population totale (n = 2199). ............................................................................................ 24 Tableau 5 : population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574). ................... 24 Tableau 6 : Répartition des hommes et des femmes en fonction de l’origine ethnique pour la

population totale (n=2094) ............................................................................................... 25 Tableau 7 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et de l’origine ethnique

en 2009 ............................................................................................................................. 25 Tableau 8 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et du pays de résidence

en 2009 ............................................................................................................................. 26 Tableau 9 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l’analyse des résistances

en fonction de l’origine ethnique en 2009........................................................................ 26 Tableau 10 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l’analyse des résistances

en fonction du pays de résidence en 2009........................................................................ 27 Tableau 11 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et de la région

d’endémie visitée en 2009................................................................................................ 27 Tableau 12 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique pour les 16 pays de

contamination les plus fréquemment cités en 2009 ......................................................... 28 Tableau 13 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l’analyse des résistances

en fonction de la région d’endémie visitée en 2009......................................................... 28 Tableau 14 : méthode de diagnostic de l’accès palustre .......................................................... 29 Tableau 15 : Répartition des espèces en effectifs et en pourcentages dans les différentes

régions et sous continents pour la population totale (n = 2199)....................................... 30 Tableau 16 : Répartition par espèces en pourcentage dans les différentes régions et sous

continents pour la population totale (n = 2199). .............................................................. 30 Tableau 17 : Répartition des espèces plasmodiales en effectifs dans les différentes régions et

sous continents : population des isolats inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574)........................................................................................................................................... 31

Tableau 18 : Répartition par espèces en pourcentages dans les différentes régions et sous continents : population des isolats inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574)....... 31

Tableau 19 : Concordance entre l’espèce déclarée et l’espèce confirmée après réception au CNRPalu .......................................................................................................................... 32

Tableau 20 : Types des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction des espèces plasmodiales pour la population totale (n = 2199). .......................................................... 32

Tableau 21 : Type d’accès des accès cliniques à P. falciparum (seul ou en association) en effectif et en pourcentage, en fonction de l’âge pour la population totale (n = 2 199). ... 33

Tableau 22 : Evolution clinique des accès en fonction du type d’accès clinique, en effectifs et en pourcentages pour la population totale (n = 2199). ..................................................... 33

Tableau 23 : Evolution des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction de l’âge pour la population totale (n = 2199)................................................................................. 33

Tableau 24 : Types des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction des espèces plasmodiales pour la population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574).......................................................................................................................................... 34



Tableau 25 : Evolution des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction de l’âge : population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574) .................... 34

Tableau 26 : Délai d’apparition des symptômes (en jours) en fonction de l’espèce plasmodiale : population totale (n = 2199)....................................................................... 34

Tableau 27 : Délai diagnostic (en jours) en fonction de l’espèce plasmodiale : population totale (n = 2199). .............................................................................................................. 35

Tableau 28 : Délai de recours aux soins (en jours) en fonction de l’espèce plasmodiale : population totale (n = 1983). ............................................................................................ 35

Tableau 29 : Cas à Plasmodium falciparum seul, caractéristiques de la parasitémie en fonction de l’état clinique, de l’âge et de la zone d’origine : population totale en 2009 - ............. 36

Tableau 30 : Cas à Plasmodium falciparum seul, caractéristiques hématologiques des cas en fonction de l’état clinique : population totale en 2009 - .................................................. 36

Tableau 31 : Molécules utilisées en chimioprophylaxie en fonction de l’observance déclarée pour la population totale (n = 2199)................................................................................. 37

Tableau 32 : Molécules utilisées en chimioprophylaxie et observance déclarée par les patients ayant fait un accès à Plasmodium falciparum (population des cas inclus pour l’analyse des résistances). ................................................................................................................ 38

Tableau 33 : Interprétation après dosage plasmatique des échecs chimioprophylactiques pour les accès à P. falciparum. ................................................................................................. 39

Tableau 34 : Utilisation des médicaments de première intention en fonction du type d’accès et de l’âge pour l’ensemble de la population (n = 2084)...................................................... 41

Tableau 35 : Utilisation des médicaments de première intention en fonction du type d’accès et de l’âge pour la population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1471). .... 42

Tableau 36 : Efficacité thérapeutique jugée sur la présence de formes asexuées dans le sang lors des contrôles programmés à J3-J4; J7 +/-1 et J28 +/-2 pour la population totale (n = 2199)................................................................................................................................. 42

Tableau 37 : Efficacité thérapeutique jugée sur la présence de formes asexuées dans le sang lors des contrôles programmés à J3-J4; J7 +/-1 et J28 +/-2 : population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574)......................................................................... 43

Tableau 38 : Classification des évolutions cliniques et parasitologiques des accès palustres. Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l’analyse des résistances en fonction de l’évolution clinique et parasitologique des accès en 2009 ............................ 43

Tableau 39 : Sensibilité de P. falciparum aux antipaludiques (n=494) ................................... 48 Tableau 40 : Sensibilité à la chloroquine (CQ), à la quinine (QN), à la

monodéséthylamodiaquine (MD), à la luméfantrine (L), à la méfloquine (MQ), à la dihydroartémisinine (DA), à la doxycycline (DX), à la pyriméthamine (PY) et à l’atovaquone (AV) en fonction des principaux pays d’importation du paludisme. ......... 49

Tableau 41 : Génotypes de résistance chez les isolats de P. falciparum ................................. 50



ANNEXES 1. Liste des centres hospitalo-universitaires et centres hospitaliers régionaux correspondants du CNRPalu en 2008 p. 5 2. Méthode d’analyse p. 7 3. Figures et cartes du rapport CNRPalu 2009 p. 11 4. Epidémiologie du paludisme d’importation selon le profil épidémiologique p. 17 4.1. Age, sexe et origine des cas déclarés p. 17 4.2. Espèces plasmodiales diagnostiquées en fonction de la région de contamination p. 19 4.3. Données cliniques des accès p. 22 4.4. Evolution des accès p. 24 4.5. Délai d’apparition des symptômes, délai de diagnostic, délai de recours aux soins. p. 26 4.6. Caractéristiques des accès à Plasmodium falciparum p. 28 4.7. Attitude prophylactique p. 30 4.8. Prise en charge thérapeutique p. 31 4.9. Efficacité thérapeutique p. 33



1 INTRODUCTION 1.1 Objectifs Le Centre National de Référence du Paludisme (CNRPalu) a été crée en 2006, par le regroupement du CNREPIA (Centre National de Référence de l'Épidémiologie du Paludisme d'Importation et Autochtone) et du CNRCP (Centre National de Référence de la Chimiosensibilité du Paludisme) pour répondre aux missions définies par l’InVS qui sont : - assurer simultanément les missions de surveillance épidémiologique du paludisme d’importation, d’appui à l’investigation des cas autochtones en France métropolitaine et d’évaluation de la chimiosensibilité des isolats de Plasmodium falciparum (P. falciparum) mportés ; - assurer un rôle d’alerte en cas d’émergence de situations inhabituelles ou nouvelles au plan épidémiologique ou biologique ; - participer à l’expertise de nouveaux dispositifs médicaux de diagnostic du paludisme ; - conseiller les autorités chargées de la Santé Publique sur les mesures de prévention et de traitement du paludisme d’importation ; - concevoir et mettre en œuvre, avec le soutien administratif et logistique de l’Institut de Veille Sanitaire et l’appui de sociétés savantes (Soc Pathol Infect LF, Soc Méd Voy, Soc Réanim LF, etc.), des enquêtes ponctuelles permettant l'étude des facteurs de morbidité du paludisme d'importation (paludisme grave, asymptomatique et/ou chronique, etc.). 1.2 Résumé des activités de l’année 2009 Les activités que nous rapportons sont celles de la quatrième année de fonctionnement du CNRPalu depuis le regroupement du CNREPIA et du CNRCP. Au plan du fonctionnement du réseau, la saisie en temps réel des dossiers épidémio-cliniques, est satisfaisante pour les cas dont les isolats sont transmis aux laboratoires du CNRPalu avec une exhaustivité des renseignements épidémiologiques supérieure à 93%. L’exhaustivité de la transmission est de 94% pour 1746 cas dans 45 hôpitaux qui ont été retenus pour mesurer les prévalences de résistance en raison du volume de leur recrutement et de leur réactivité dans l’envoi des prélèvements. Neuf nouveaux hôpitaux ont été inclus par rapport à l’année précédente dans cette analyse des résistances ce qui traduit l’implication croissante de nos correspondants dans la transmission des isolats. Pour ces mêmes cas, la surveillance post-thérapeutique recommandée par le consensus 2007 de prise en charge du paludisme reste incomplète, avec 49% de suivis parasitologiques et cliniques pour la détection des échecs précoces et 20% pour la détection des échecs tardifs. La mobilisation des équipes cliniques pour cette surveillance est difficile compte tenu de la bonne efficacité des traitements antipaludiques actuellement recommandés. Une supervision quotidienne par vérification de chaque dossier s’impose pour les échantillons transmis pour analyse, les tests étant choisis en fonction du contexte pour chaque patient. La qualité des données d’analyse est donc meilleure quand un échantillon est transmis par rapport à un échantillon non transmis. Au plan de l’épidémiologie, le nombre total de cas de paludisme importés en France métropolitaine en 2009 est estimé à 3991 pour 2200 notifications effectuées par 83 correspondants (représentativité estimée à 53,2 % des cas nationaux métropolitains). On constate en 2009 une diminution du nombre de cas par rapport à 2008. Le nombre réel de cas observés en 2008, (enquête AFFSSAPS lors du contrôle national de qualité 2008) permet d’indiquer que le nombre de cas de paludisme d’importation a diminué de 4,3% entre

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2008 et 2009 après avoir diminué de 5,2% entre 2007 et 2008. La répartition annuelle des cas montre une diminution marquée en septembre. Sur ces dernières années, la proportion de sujets nés en Afrique sub-saharienne ou dont les parents sont nés en Afrique varie peu (70% des cas déclarés environ). En conséquence de cette proportion élevée et stable de cas chez ces sujets, les autres caractéristiques épidémiologiques démographiques (âge, sex-ratio), pays de contamination (Afrique essentiellement), répartition des espèces plasmodiales en cause (P. falciparum 81%) ne varient pas. On note cependant une incidence plus élevée de cas à P. vivax chez les militaires au retour de Guyane Française (55% des cas). Une augmentation des accès graves est également constatée avec 8,3% en 2009 versus. 6,2% en 2008 à laboratoires constants. Cette augmentation confirme et amplifie une tendance observée depuis 2000. La proportion de sujets d’origine africaine parmi les accès graves augmente (de 23,8% en 2000 à 53,4% en 2009). Le nombre de morts par accès grave notifié par notre réseau est de 7 cas à P. falciparum survenus chez des adultes. La létalité est stable autour de 0,30% (0,36%). Quand une chimioprophylaxie est alléguée par le patient (35%), celle-ci est infirmée dans 70% des cas par le dosage d'antipaludique dans le plasma. Au plan du diagnostic et de la prise en charge du paludisme importé, le recours à un test immunochromatogaphique antigénique rapide augmente (60,6%) associé au frottis dans 20,7% des diagnostics. La concordance entre le diagnostic d'espèce initial et celui réalisé au CNRPalu est bonne. L'atovaquone-proguanil (Malarone®) est devenue la première ligne thérapeutique (46,9%) suivie par la quinine (26,4%), la prescription de l’artemether-luméfantrine (Riamet®) est encore limitée (5,3%). Les échecs thérapeutiques curatifs liés à la résistance parasitaire à l’atovaquone-proguanil (Malarone®) restent rares. Aucun cas d'échec prophylactique de l'atovaquone-proguanil n'a été confirmé. Au plan de l’efficacité et de la tolérance des traitements du paludisme importé, il n’est pas observé d’augmentation de résistance à l’atovaquone-proguanil, le traitement le plus prescrit. La sensibilité moyenne des isolats à la méfloquine diminue et celle de la chloroquine commence à réaugmenter, du fait d’une baisse de la pression sélective sur les parasites. La sensibilité à la luméfantrine et à la dihydroartémisinine reste élevée et la faible utilisation de l’artéméther-luméfantrine ne permet pas de détecter de clairance parasitaire diminuée dans les cas importés.

1.3 Equipes

1.3.1 Secteur France Nord Université P. & M. Curie-Paris 6 (UPMC) et APHP, parasitologie, CHU Pitié-Salpêtrière (PSL) Pr Martin Danis, médecin-parasitologue PU-PH (UFR Médecine UPMC - PSL), co-directeur du CNRPalu, coordination des activités épidémiologiques (30% de son activité universitaire). Dr Marc Thellier, médecin-parasitologue MCU-PH (PSL) : responsable du laboratoire associé du CNR : contrôle de qualité des diagnostics des hôpitaux de l’Est et du Sud de l’Ile de France, de Touraine et de Bretagne, évaluation des dispositifs médicaux et des méthodes diagnostiques, supervision du phénotypage des isolats, analyse et rédaction du rapport (25 % de son activité universitaire). Dr Pierre Buffet, médecin-parasitologue-infectiologue MCU-PH (PSL) : recherches sur la physiopathologie du paludisme, mode d’action d’antipaludiques et participation au suivi épidémiologique (15% de son activité universitaire). Dr Alice Pérignon, médecin, praticien-attaché du service de maladies infectieuses et tropicales (PSL) : prise en charge initiale en consultation des cas de paludisme du service et suivi post-thérapeutique. Eric Kendjo, ingénieur de recherche, épidémiologiste-biostatisticien (recruté - CDD UPMC - en août 2009 en remplacement de F. Legros). Administration de la base de données



Internet, supervision de la gestion des données, validation de la partie épidémiologique, coordination globale du réseau et gestion secondaire des correspondants, analyse et rédaction proparte (100 % de son activité). Une technicienne de recherches contractuelle (PSL, association de recherche) : analyses phénotypiques (antipaludogrammes) et génotypiques des isolats des hôpitaux de l’Est et du Sud de l’Ile de France, de Touraine et de Bretagne. (100 % de son activité) Un technicien supérieur (IATOS, UPMC) : recherches, phénotypages, culture des isolats (25 % de son activité). Un technicien APHP PSL laboratoire de parasitologie : mise en culture et phénotypage des isolats (45 % de son activité). Etudiante en Master M2 de l’EHESP 2009-2010 : facteur de risque d’accès graves.

APHP, parasitologie Bichat Claude Bernard (BCB) et Avicenne (AVC) Pr Jacques Le Bras, parasitologue PU-PH (AVC-BCB), co-directeur du CNRPalu, responsable de l'étude in vitro des résistances de P. falciparum et de l’analyse épidémiologique des données des isolats transmis au CNR (50% de son activité hospitalière). Dr Rémy Durand, parasitologue MCUPH (AVC), responsable de l'étude génomique des résistances de P. falciparum : développement technique, encadrement des techniciens, choix des techniques, choix des échantillons testés, exploitation des données. Dr Sandrine Houzé, parasitologue PH (BCB), contrôle de qualité des diagnostics des hôpitaux du Nord de l’Ile de France, évaluation des dispositifs médicaux et des méthodes diagnostiques, responsable sérothèque et cellulothèque, coordination des protocoles au laboratoire, analyse et rédaction du rapport. Dr Alexandra Faussart, parasitologue, PA (BCB), supervision des déclarations des correspondants, suivi épidémiologique des femmes enceintes. Dr Pascal Houzé, biochimiste PH (St Louis), assurant les dosages de médicaments sur demande dans les échantillons reçus par le CNRPalu sur Paris) Une technicienne de biochimie de St-Louis. Une technicienne contractuelle (BCB, AVC) assurant la réalisation des tests génomiques Un technicien titulaire (BCB) assurant (par rotation entre tous les techniciens du service, formés à cette technique) la réalisation des antipaludogrammes (50% de son activité sur l’année mais en septembre, activité temps plein car 30% de l’activité annuelle est sur ce mois). Un externe en pharmacie (BCB) pour assurer le recueil des données épidémiologiques et clinico-biologiques, le suivi des informations reçues, rechercher des informations manquantes des cas de Paris Bichat Cl Bernard (100% de son activité). Etudiants en Master M2 de Paris-Descartes en 2009-2010 : - marqueurs moléculaires et sensibilité à la méfloquine ; - validation du test SYBR Green I pour l’analyse de susceptibilité de Plasmodium falciparum aux antipaludiques. Secteur France Sud, IRBA – antenne de Marseille (ex IMTSSA), laboratoire associé Pr Daniel Parzy, (UR3P), Médecin-Chef de l’Unité, responsable des études génomiques des résistances de P. falciparum et du recueil, de la saisie des informations, de la vérification des renseignements épidémiologiques et cliniques, de la rétro-information des correspondants pour les isolats transmis au CNRPalu Sud (30% de son activité). Dr Nicolas Taudon, (UR3P), pharmacien, responsable des dosages des antipaludiques (30% de son activité). Dr Bruno Pradines, (URBEP), pharmacien spécialiste de recherche, responsable des études in vitro des résistances de P. falciparum transmis au CNRPalu Sud (30% de son activité). Un ingénieur en charge des études génomiques de résistance, du diagnostic par biologie moléculaire, du recueil des données épidémiologiques (90% de son activité) (UR3P). En 2009 : Lionel Bertaux.



Deux techniciens (URBEP) assurant la mise en œuvre des tests in vitro (préparation des lots de plaques, entretien et culture des clones de référence et des isolats, révélation des tests, analyse des données, gestion consommables et mise en place qualité) (50% de leur activité). En 2009 : Rémy Amalvict, et Eric Baret. La mise en œuvre des tests (mise en culture) est réalisée depuis le 1er juillet 2007 par le technicien d’astreinte de semaine (techniciens ou thésards, 4 personnels de l’UR3P et 7 de l’URBEP) Deux techniciens (UR3P) assurant la mise en œuvre des tests génomiques (50% de leur activité). En 2006 : Julien Cren et Nicolas Benoit. Une ingénieure (60% de son activité) et un technicien (50% de son activité) assurant la mise en œuvre des dosages (UR3P). En 2009 : Maryse Martelloni et Marc Desbordes. Une secrétaire (M. Berga) assure le suivi des informations reçues et rechercher des informations manquantes (30% de son activité).

1.3.2 Organigramme Trois organismes assurent la mission de CNRPalu : AP-HP, Université Pierre et Marie Curie Paris 6, Service de Santé des Armées. Deux laboratoires co-titulaires assurent conjointement les investigations biologiques et épidémiologiques : Parasitologie PSL et Parasitologie BCB-AVC, une codirection (M. Danis, J. Le Bras) pour la période 2006-11. Un laboratoire associé, l’IRBA à Marseille. Un bureau paritaire de 11 membres : P. Buffet, M. Danis, R. Durand, P. Houzé, S. Houzé, E. Kendjo, J. Le Bras, D. Parzy, B. Pradines, N. Taudon et M. Thellier, (F. Legros ).

1.3.3 Description de la démarche qualité des laboratoires BCB : COFRAC 15189 en préparation (déclaration d’engagement prévue en 2010). Respect des bonnes pratiques de laboratoire : toutes les procédures sont rédigées et actualisées semestriellement. Les échantillons transportés par un prestataire contractuel bénéficient d’un enregistrement des températures qui est imprimé à leur arrivée. Le contrôle de qualité des dosages pharmacologiques et des phénotypages in vitro repose sur l’utilisation de solutions titrées, contrôlée par dosage HPLC à l’IRBA et à l’hôpital St-Louis, pour chaque antipaludique utilisé1. Pour le contrôle de chaque lot de plaques, les clones Pf 3D7 et Pf W2, sont utilisés pour valider le lot avec traçabilité des valeurs obtenues. Afin de normaliser les résultats présentés, les valeurs de CI50 sont également exprimées en ratio 3D7 et W2. Les procédures de contrôle de sécurité des collections sont le relevé quotidien des sondes thermiques à + 4°C et -20°C, l’enregistrement des températures à -80°C, le relevé quotidien des paramètres d’incubateur de culture (température, humidité, mélange gazeux) et la traçabilité des anomalies. Les collections sont déclarées aux CRB APHP. IRBA : l’Institut a engagé un processus de certification globale des activités en particulier des activités rattachées au CNRPalu. Les différentes étapes nécessaires au bon fonctionnement de ces activités ont été rédigées sous forme de procédures, modes opératoire ou encore formulaires revus avec une fréquence minimum d’un an. Ces documents couvrent aussi bien la phase analytique que les phases pré-et post-analytiques. Fin 2009 début 2010, il a été mis en place un système centralisé de surveillance des températures des appareils critiques. Des sondes thermiques ont été installées à demeure au sein des réfrigérateurs (+4°C), congélateurs (-20 et -80°C) et étuve (+37°C). Un point de contrôle est relevé toutes les 15 minutes sur chaque appareil. Des seuils de criticité ont été définis, en cas de dépassement une alarme se déclenche alertant ainsi les référents

1 A partir de 2010, les antipaludiques utilisés pour préparer chaque lot de plaques pour antipaludogramme seront obtenus sous forme de pesées précises à 0,01 mg réalisées par le laboratoire de pharmacologie et de QAQC du projet WWARN (www.wwarn.org).



désignés de chaque service. Un report d’alarme a été effectué installé au niveau de la cellule métrologie de l’IMTSSA. En dehors des heures de service ce report est dirigé vers le poste de garde. Au cours de l’année 2008, les conditions de transport des échantillons ont été optimisées. et validées sur des sites pilotes. En 2009, l’ensemble des partenaires du réseau envoie leurs échantillons selon le processus mis en œuvre. Un transporteur rapatrie les échantillons en moins de 24h, les colis permettent un maintien des échantillons une température inférieure à 8°C pendant 48h, la présence d’enregistreur de température permet d’assurer la traçabilité de cette phase pré-analytique. Dans ce cadre, des processus et des modes opératoires ont été rédigés à l’intention des personnels de l’IMTSSA et des formulaires d’information ont été diffusés vers nos partenaires. En cours d’année 2009 nous avons également optimisé et validé l’automatisation de la préparation des plaques de chimiosensibilité initiée en 2008. 1.4 Locaux et équipements Université Paris 6 et Hôpital Pitié-Salpêtrière L’UPMC-PSL met à disposition du CNRPalu 25 m2 en un grand bureau, 1 espace archives. Trois ordinateurs Macintosh (2>3ans), deux imprimantes (2 ans), un scanner, Connexion haut débit via Renater, logiciels courants. Téléphone & Fax. Le CHU PSL met à disposition 50 m2 répartis en deux laboratoires (2 postes de travail, 2 PSM, 1 incubateur CO2, automate ELISA, conservateurs +4°C, -20°C, -80°C et -196°C) et 2 pièces dédiés à la biologie moléculaire (appareil PCR, PCR temps réel, séquenceur d’ADN, locaux partagés avec l’UMR INSERM S 945, à la Faculté de médecine). APHP Par convention signée en 2009 avec l’APHP hôpital Bichat, l’IMEA a mis à disposition du CNRPalu un laboratoire d’une superficie de 300 m2 en 6 pièces. Une pièce est dédiée à la culture des isolats (3 postes de travail, 2 PSM, 1 incubateur O2/CO2, 3 microscopes, équipement ELISA et fluorimètre). Une pièce est dédiée à la culture des isolats en milieu radioactif (1 poste de travail, 1 PSM, 1 incubateur avec chambre à O2 et CO2 contrôlés, 1 ensemble collecteur de cellules et compteur à scintillation). Une pièce est dédiée à la préparation des milieux avec 1 hotte de préparation à flux laminaire. En biologie moléculaire, deux pièces sont dédiées à la préparation et à l’obtention des amplicons (2 postes de travail) et une pièce est dédiée à l’analyse des amplicons de biologie moléculaire (accès réservé, 2 postes de travail). L’ensemble comprend des chambres et armoires de conservation à +4°C, -20°C, -80°C et -196°C) et 3 bureaux sont dédiés à l’épidémiologie (archivage, moyens informatiques, vidéoconférence, Internet, fax et téléphone). A Saint Louis, 30 m2 sont disponibles en une pièce dédiée aux dosages des antipaludiques. IRBA – antenne de Marseille L’unité de recherche en pharmacologie et physiopathologie parasitaire (UR3P) constitue le CNRPalu Sud en collaboration avec l’unité de recherche en biologie et épidémiologie parasitaires (URBEP). Il dispose de 400 m2 de locaux et de moyens partagés avec l’URBEP comprenant : un laboratoire P2 destiné à la culture parasitaire avec 3 postes de travail ; un laboratoire P2 pour les techniques de biologie moléculaire avec 3 postes de travail et le matériel nécessaire à ces techniques (appareil PCR, PCR temps réel, séquenceur d’ADN) ; un laboratoire pour le dosage des antipaludiques avec des chaînes HPLC avec des détecteurs UV, fluorescence, électrochimiques ou spectrométrie de masse ; des moyens de conservation à basse température (congélateurs -20°, congélateurs -80°C, cuve à azote liquide-1m3) ; des collections d’échantillons biologiques et de réactifs ; des moyens informatiques.



2 ACTIVITES D’EXPERTISE 2.1 Capacités techniques du CNR

2.1.1 Techniques disponibles Le diagnostic d’espèce et la densité parasitaire sont confirmés au microscope sur frottis mince et goutte épaisse. Les divergences ou difficultés diagnostiques font l’objet d’une étude antigénique (tests immunochromatographiques de diagnostic rapide) ou génomique par PCR (Pfdhfr, PfssurRNA, pLDH). Tous les échantillons avec moins de 100 parasites par microlitre ont fait l’objet en 2009 d’une PCR d’espèce ainsi que tous les échantillons pour lesquels une espèce différente de P. falciparum avait été identifiée microscopiquement. Ces procédures sont appliquées par les 3 laboratoires du CNRPalu. La chimiosensibilité de P. falciparum (antipaludogramme) à la chloroquine (CQ), l’amodiaquine mono-déséthyl (DQ), la quinine (QN), la luméfantrine (L), la dihydroartémisinine (DA), l’atovaquone (AV), la méfloquine (MQ), la doxycycline (DX) est mesurée par des tests isotopiques, immuno-enzymatiques ou par fluorescence. Si justifié, la sensibilité peut être mesurée à la pipéraquine (PP), la pyronaridine (PN), à l’halofantrine (H), l’artésunate (AT), l’artéméther (AM), au cycloguanil (Cy) ou à la pyriméthamine (PY). Les tests sont réalisés si les prélèvements sont reçus non altérés moins de 48h après le prélèvement, et si la parasitémie est supérieure ou égale à 0,01 % (500 formes asexuées par µL de sang). Un test génomique est employé pour les antifoliniques (CG et PY), la CQ et l’AV. La présence de la mutation ponctuelle Ser→Asn (S108N) dans le gène de la dihydrofolate réductase est corrélée à la résistance in vitro des isolats de Pf à la PY et au CG. La présence de la mutation ponctuelle Lys→Thr (K76T) dans le gène du transporteur de la CQ est associée à la résistance in vitro des isolats de Pf à la CQ. La présence de la mutation ponctuelle Tyr→Ser (Y268S) ou Tyr→Cys (Y268C) ou Tyr→Asn (Y268N) dans le gène du cytochrome B est associée à la résistance à l’AV. Cette technique permet l’étude des prélèvements à faible parasitémie ou présentant des parasites altérés. Plus de 98 % des résistances cliniques et biologiques à PY-CG et CQ présentent le génotype Pfdhfr S108N et Pfcrt K76T, respectivement. Un dosage par chromatographie LHP des antipaludiques est effectué sur le plasma des isolats de P. falciparum inclus dans l’analyse des résistances. Les molécules étudiées sont la CQ et son métabolite actif déséthyl (CQm), le proguanil (PG) (peu actif) et son métabolite actif le CG, la MQ et son métabolite carboxy (cM), l’AV, la QN, l’amodiaquine et son métabolite actif (DQ), et la DX. Pour l’atovaquone, l’halofantrine et la méfloquine, un dosage est effectué sur le plasma de J3 ou J7, si le patient s’est présenté au contrôle et s’il présente un échec thérapeutique précoce (J3-J7) ou tardif entre J7 et J28. Techniques développées par l’UMR-MD3/UR3P :

• Dosage plasmatique des antipaludiques : Au cours de l’année 2009, l’accueil d’une étudiante en 1ère année de BTS biotechnologie a fourni l’occasion d’un travail sur le dosage des antipaludiques selon la méthode employée en routine par le laboratoire de bioanalyse et pharmacocinétique. La méthode a été transférée d’un système de chromatographie liquide haute performance (CLHP) classique vers un appareillage de rapide CLHP (UPLC®). La validation de la méthode permettra en 2010 de diminuer d’un facteur 5 le temps d’analyse (passage de 20 à 4 minutes par échantillon).

• Culture et PCR : En raison de l’émergence d’infection à Plasmodium knowlesi, nous avons développé des techniques de diagnostic moléculaire (Sonde TaqMan) et mis en place les méthodes de culture.



Techniques en développement par l’UMR-MD3/UR3P : • Dosage plasmatique des antipaludiques :

Sur la base des travaux effectués en 2009 il sera tenté en 2010 de mettre au point une méthode de dosage unique pour de l’ensemble des antipaludiques pouvant être retrouvé dans les échantillons de patients. Cette méthode sera développée sur un système de type rapide CLHP couplé à un spectromètre de masse. Cette méthode devrait permettre de gagner du temps sur le pré-traitement des échantillons (méthode de d’extraction et de purification) et augmenter la sensibilité (diminution des limites de détection).

2.1.2 Liste des marqueurs épidémiologiques disponibles - Densité parasitaire (microscopie -FGE- et PCR), - densité gamétocytaire (microscopie), - anticorps anti stades asexués (sérologie), - marqueurs phénotypiques de résistance (CI50 de tous les antipaludiques disponibles, seuils de résistance en règle non validés mais seuils proposés de diminution de sensibilité), - marqueurs génotypiques de résistance (PfDHFR, PfDHPS, PfCRT, PfCytB), - empreintes génétiques (polymorphismes PfMSP1-2 et microsatellites), - recherche et dosage d’antipaludiques dans le plasma. 2.2 Collections de souches, antigènes ou immun-sérums de référence

2.2.1 Description : nombre de souches, caractérisation Le CNRPalu dispose à BCB et PSL de : - 20 clones de référence couvrant 3 continents et la majeure partie des résistances aux antipaludiques, - 5000 isolats cryoconservés en azote liquide de phénotypes et génotypes connus, (cellulothèque initiée en 1979), - ADN de 12000 isolats conservés à -80°C, génotypes partiellement connus, (DNAthèque initiée en 1996), - Lames microscopiques (FGE) de 13500 isolats conservés depuis 1984.

2.2.2 Conditions de stockage Température ambiante (dépôts de sang séchés sur papier filtre), -20°C (plasmas), -80°C (ADN), -196°C (isolats en hématies de l’hôte). 2.3 Conditions de mise à disposition de ces collections Sur demande motivée, en particulier pour les correspondants du réseau et les laboratoires de recherche sur le paludisme (clones de référence pour démarche qualité, ADN d’isolats de profils phénotypiques particuliers, etc.). Les clones (W2, 3D7) pour validation des plaques de chimiosensibilité sont distribués à toutes les équipes qui travaillent sur le sujet et qui le souhaitent. 2.4 Liste des techniques recommandées par le CNR Protocoles détaillés sur demande. 2.5 Activités d’expertise de l’année 2009 On retrouve en 2009, sur la base sécurisée Internet https://www.voozanoo.net/cnrpalu du CNRPalu : - 2200 fiches déclarées par 83 hôpitaux - 1746 isolats qui ont été transmis à BCB (n=934), PSL (n=476) et IMTSSA (n=336), toutes les lames ont été examinées et conservées, tous les ADN ont été extraits et cryoconservés,

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les plasmas ont été cryoconservés et dosés, 494 isolats de P. falciparum ont été phénotypés, 418 isolats de P. falciparum ont été génotypés. 2.6 Nombre de souches testées pour leur sensibilité aux antipaludiques En 2009, les laboratoires du CNR ont reçu 1746 isolats de Plasmodium (dont 1475, soit 84,5% de Plasmodium falciparum) correspondant à 1600 patients (1 à 4 isolats/patient) transmis par 59 hôpitaux métropolitains (Tableau 1). Les isolats choisis pour décrire la résistance de P. falciparum proviennent de 45 hôpitaux de France métropolitaine. Ces hôpitaux ont déclaré au moins 5 accès palustres au cours de l’année et ont envoyé un isolat pour au moins 75% de leur cas déclarés au CNRpalu (44 hôpitaux) ou avaient un effectif ≥ 80 cas (1 hôpital). Le nombre total des isolats transmis par ces 45 hôpitaux est de 1633 mais seul le premier isolat de chaque patient a été inclus, soit 1574 isolats dont 1321 (83,9%) de P. falciparum monospécifique.

Tableau 1 : Nombre de cas déclarés (dont les rechutes) et nombre d’isolats transmis à un des sites d’analyse du CNRPalu en 2009 par hôpital correspondant. (en gras, les cas des 45 hôpitaux retenus pour l’analyse de la résistance. En rouge, les hôpitaux nouvellement inclus en 2009 et non retenus en 2008. Les cas des autres hôpitaux sont retenus pour l’analyse épidémiologique, clinique et thérapeutique. Ils seront complètement pris en compte pour la partie chimiorésistance dès qu’ils répondront aux critères (nombre de cas, % de transmission).

Hôpital Laboratoire N° de cas déclarés N° transmis % transmission Aix en Provence IMTSSA 2 2 100,0 Amiens BCB 25 21 84 Angers BCB 24 22 91,7 Aulnay sous Bois BCB 62 62 100,0 Besancon BCB 30 30 100,0 Bicetre PSL 66 50 75,8 Bobigny-Avicenne BCB 53 53 100,0 Bondy-Jean Verdier BCB 40 40 100,0 Bordeaux IMTSSA 67 21 31 ,3 Boulogne-Ambroise Paré PSL 27 27 100,0 Brest PSL 4 4 100,0 Caen BCB 26 2 7,7 Clermont-Ferrand BCB 13 13 100,0 Colombes-Louis Mourier BCB 34 30 88,0 Creil BCB 11 9 81,8 Creteil-Henri Mondor PSL 33 30 90,9 Dijon BCB 16 16 100,0 Fréjus St Raphaël IMTSSA 17 5 29,4 Grenoble IMTSSA 23 23 100,0 Le Havre BCB 5 4 80,0 Limoges PSL 8 5 62,5 Lyon-Rockefeller-HEH IMTSSA 73 64 87,7 Mantes-la-Jolie BCB 13 12 92,3 Marseille-HIA Laveran IMTSSA 86 56 65,1 Marseille-Nord IMTSSA 46 30 65,2 Marseille-Timone IMTSSA 22 22 100,0 Montpellier IMTSSA 38 15 39,5 Mulhouse BCB 8 7 87,5 Nancy BCB 16 13 81,2



Nantes PSL 48 48 100,0 Nice IMTSSA 52 52 100,0 Nimes IMTSSA 17 10 58,8 Niort PSL 17 17 100,0 Orleans PSL 23 23 100,0 Paris-Bichat BCB 151 151 100,0 Paris-Cochin PSL 34 34 100,0 Paris-HIA Begin BCB 61 60 98,4 Paris-Inst-Pasteur BCB 20 1 5,0 Paris-Lariboisière BCB 47 47 100,0 Paris-Necker PSL 22 17 77,3 Paris-Pitie-Salpetriere PSL 101 100 99,0 Paris-Robert Debre BCB 69 66 95,6 Paris-Saint-Antoine PSL 38 29 76,3 Paris-Saint-Louis BCB 28 2 7,1 Paris-Tenon PSL 36 31 86,1 Paris-Trousseau PSL 17 8 47,1 Périgueux PSL 6 2 33,3 Poitiers PSL 19 18 94,7 Pontoise BCB 13 13 100,0 Reims BCB 22 22 100,0 Rennes PSL 40 40 100,0 Saint-Denis BCB 89 86 96,6 Strasbourg BCB 28 28 100,0 Toulon Naval IMTSSA 9 9 100,0 Toulouse-Rangueil IMTSSA 71 64 90,1 Tourcoing BCB 25 25 100,0 Tours PSL 20 18 90,0 Troyes BCB 9 6 66,7 Versailles BCB 31 31 100,0 Autres 293 0 Total 2262 1746 77,2

2.7 Analyse de l’évolution des tendances en termes d’activités par rapport à l’année 2009 - Augmentation du nombre de fiches saisies sur la base Internet sécurisée Voozanoo® dans un délai de 3 mois après clôture du dossier patient, témoignant d’une bonne adhésion des correspondants à l’organisation du CNRPalu ; - 24% d’augmentation du nombre d’isolats reçus pour l’ensemble du CNRPalu témoignant d’une bonne participation des correspondants à notre organisation et à notre mission de surveillance ; - 45 hôpitaux correspondants inclus pour l’étude de la surveillance de la résistance (contre 34 en 2008)



3 ACTIVITES DE SURVEILLANCE 3.1 Surveillance de l’évolution et des caractéristiques du paludisme d’importation

3.1.1 Réseau de partenaires 1- Le réseau de correspondants volontaires se répartit en 2 groupes. Le groupe 1 correspond aux hôpitaux qui transmettent de manière régulière, plus de 50% des cas déclarés, les isolats « J0 » à l’un des 3 laboratoires partenaires du CNR du paludisme. Ils acheminent les prélèvements sanguins nécessaires à l’étude de l’isolat. Les correspondants volontaires sont, pour chaque hôpital, un praticien hospitalier référent pour la prise en charge et qui assure la saisie des données cliniques et thérapeutiques des cas de paludisme et un biologiste responsable du diagnostic de paludisme qui assure la saisie en temps réel, au moins hebdomadaire, des données démographiques, épidémiologiques et biologiques des cas. Ce tandem de praticiens peut choisir un partage différent des tâches pourvu que la saisie en temps réel soit assurée, la saisie équivalant à la validation des informations. Le groupe 2 correspond aux hôpitaux qui n’assurent pas la partie biologique. Il permet i/ d’élargir la couverture nationale des cas pour ainsi répertorier d’éventuels échecs thérapeutiques, cas graves et décès, dont nous savons qu’ils sont répartis de façon très hétérogène dans le pays, et ii/ identifier rapidement un site apte à prendre le relais d’un centre de première ligne qui deviendrait défaillant. La transmission des données d’interrogatoire, cliniques et biologiques de chaque cas se fait, sauf exception, en remplissant une fiche électronique (https://www.voozanoo.net/cnrpalu). Les exceptions concernent certains correspondants avec moins de 5 cas par an et les militaires pris en charge dans les unités ou hôpitaux du Service de Santé des Armées, (autres que les 3 Hôpitaux d’Instruction des Armées membres du réseau), qui ont une fiche de déclaration spécifique. 2- Un système électronique de recueil de données accessible sur un site Web, avec une fiche de saisie unique à réponses fermées intégrant des données démographiques, épidémiologiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques des cas de paludisme. Chaque dossier est complété par les résultats d’analyses spécialisées (PCR diagnostiques, antipaludogrammes, marqueurs moléculaires, dosages de médicaments) réalisées par les laboratoires du CNR. Les données sont accessibles en totalité pour l’équipe bio-clinique en charge du patient et, bien sûr, pour les administrateurs du CNR, responsables des analyses épidémiologiques et de chimiosensibilité. Des accès restreints sont envisagés en fonction des nécessités de gestion (doublons, contrôles de qualité des saisies etc…) aux échelons intermédiaires du réseau. Dans un souci d’assurer un lien fonctionnel avec l’InVS, la base de données ainsi constituée peut être comparée aux données antérieures des deux CNR. Un état des données est transmis à l’InVS. Simultanément, des procédures d’alerte (cas groupés, émergences d’un pays contaminateur ou de chimiorésistance, modifications de la saisonnalité,...) sont mises en place. De même, l’accès privilégié et rapide de l’InVS au PMSI et au CepiDC permet de croiser leurs données à celles du CNR et de procéder ainsi à des vérifications et à un réajustement éventuel de la représentativité du réseau. 3- une réunion d’information et de compte-rendu de l’activité du CNRPalu s’est déroulée le 18 décembre 2009 à l’hôpital de la Pitié-Salpétrière et a réuni les correspondants du CNRPalu en partenariat avec l’InVS et son DIT. Cette réunion est renouvelée une fois par an pour faire le point et envisager des optimisations de fonctionnement.

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- Groupe 1. Pour l’année 2009, 59 hôpitaux répartis en France ont transmis régulièrement des isolats: Aix en Provence, Amiens, Angers, Aulnay-sous-Bois, Besançon, Bicêtre, Bobigny-Avicenne, Bondy-Jean Verdier, Bordeaux, Boulogne, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Colombes-Louis Mourier, Creil, Créteil-Henri Mondor, Dijon, Fréjus-St-Raphaël, Grenoble, Le Havre, Limoges, Lyon-Rockfeller-HEH, Mantes-la-Jolie, Marseille-HIA Laveran, Marseille-Nord, Marseille-Timone, Montpellier, Mulhouse, Nancy, Nantes, Nice, Nîmes, Niort, Orléans, Paris-Bichat, Paris-Cochin, Paris-HIA Begin, Paris-I. Pasteur, Paris-Lariboisière, Paris-Necker, Paris Pitié Salpetrière, Paris-Robert Debré, Paris-Saint-Antoine, Paris-Saint-Louis, Paris-Tenon, Paris-Trousseau, Périgueux, Poitiers, Pontoise, Reims, Rennes, Saint-Denis, Strasbourg, Toulon-Naval, Toulouse, Tourcoing, Tours, Troyes, Versailles. - Groupe 2. Pas de prélèvement sanguin, 24 hôpitaux qui complètent la représentativité géographique du groupe 1 (cf liste complète des correspondants à la fin du rapport, en annexe).

3.1.2 Analyse des données et présentation des résultats Avant analyse, les données brutes de la base ont été validées (identification des doublons de déclaration, des doublons de transmission d’échantillons) selon la procédure décrite en annexe. En 2009, l’analyse des cas de paludisme d’importation en France métropolitaine a porté sur la totalité des cas déclarés et sur les cas observés selon le profil épidémiologique (Figure 1). On distingue parmi les cas déclarés de paludisme d’importation, selon une méthodologie décrite en annexe, 3 grands profils épidémiologiques en fonction principalement de l’exposition au risque d’impaludation (durée, type d’exposition et attitude prophylactique essentiellement) : les civils résidents en zone d’endémie palustre, les civils voyageurs en zone d’endémie palustre et les militaires. Les caractéristiques épidémiologiques et socio-démographiques de la population totale sont décrites et commentées dans ce rapport, les caractéristiques épidémiologiques et socio-démographiques des 3 sous-populations épidémiologiques sont présentées en annexe selon le même plan d’analyse. Enfin, les cas avec au moins un isolat transmis sont comparés à la population totale et le profil des résistances des isolats est décrit et commenté (Figure 2).

Figure 1 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du paludisme en France métropolitaine en fonction des 3 grands profils épidémiologiques pour l’année 2009.



DESP = Département d’Epidémiologie et Santé Publique du SSA HIAR = Hôpitaux Inclus pour l’Analyse des Résistances HNIAR = Hôpitaux Non Inclus pour l’Analyse des Résistances

Figure 2 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du paludisme en France métropolitaine en fonction des cas inclus pour l’analyse des résistances pour l’année 2009.

3.2 Epidémiologie du paludisme d’importation

3.2.1 Introduction En 2009, 2200 cas de paludisme notifiés par les correspondants du réseau, dont 1 cas autochtone probable (accident de laboratoire avec exposition au sang), ont été retenus après élimination des doublons et nettoyage de la base de saisie (protocole en annexe). Ces cas provenaient de 79 centres hospitaliers correspondants civils, 4 centres hospitaliers militaires ainsi que le département d’épidémiologie et santé publique du Service de Santé des Armées. Parmi ces correspondants, 59 centres hospitaliers (dont 3 hôpitaux militaires)



ont adressé au moins un prélèvement sanguin à l’un des trois laboratoires référents du CNRPalu soit un total de 1683 isolats pris en charge. Ainsi, 1633 cas ont été validés par la transmission d’un échantillon à l’un des 3 laboratoires du CNRPalu. L’analyse des 2200 cas d’importation figure ci-dessous. La région Ile de France demeure au 1er rang avec 51,1% des cas déclarés.

3.2.2 Estimation du nombre de cas totaux et tendances évolutives Le nombre de cas enregistrés au CNR du paludisme varie peu entre 2008 et 2009, 2244 versus. 2199 soit une diminution de 2% (Tableau 2). Cependant, à laboratoire constant, cet écart est de 5,4% (2244 versus. 2123 cas en soustrayant 3 déclarants supplémentaires en 2009, Pontoise, Niort et Paris-Lariboisière). A partir du nombre de cas déclarés par le réseau de correspondants, le nombre total de cas observés en France métropolitaine est estimé. Les données exhaustives, obtenues en collaboration avec l’AFSSAPS pour les cas de paludisme diagnostiqués par l’ensemble des laboratoires de biologie médicale en France métropolitaine en 2008, permettent de calculer une représentativité du réseau des correspondants de 53,2 %. Ainsi, le nombre de cas totaux a été estimé à 3991 pour l’année 2009, soit un différentiel de 10,2 % par rapport à 2008. En revanche, par rapport au nombre réel de cas observés en 2008, soit 4172 (enquête AFFSSAPS lors du contrôle national de qualité 2008), le nombre de cas de paludisme d’importation a diminué entre 2008 et 2009 de 4,3% après avoir diminué de 5,2% entre 2007 et 2008 (Figure 3). Les tendances évolutives sont détaillées dans le tableau 2. Des variations significatives de la représentation du réseau sont enregistrées ces dernières années, en lien avec nos correspondants essentiellement hospitaliers et urbains qui génèrent une sur-représentation probable de la population d’origine africaine, qui subiraient de façon moins prononcée la diminution des cas de paludisme que les plus petits établissements localisés dans des villes hébergeant moins de migrants (Figure 4).

Tableau 2 : Estimation du nombre de cas totaux et tendances évolutives

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Nb de cas pris en compte 3892 3670 3513 3298 2753 2773 2134 2244 2200variation par rapport à l’année antérieure -5,7 -4,3 -6,1 -16,5 0,7 -23,1 5,2 -1,9 Estimation 7370 6846 6392 6107 5300 5267 4403 4443 3991Cas observés (enquêtes 2004 et 2008) 5988 4172 variation par rapport à l’année antérieure -7,1 -7,1 -6,6 -4,5 -13,2 -0,6 -16,4 -5,2 -4,3 Représentativité du réseau

à laboratoires constants, hors SSA 52,8 53,6 55,0 54,0 51,9 52,6 51,1 53,2 53,2

IdF 1811 1663 1455 1326 1216 1169 923 970 1096variation par rapport à l’année antérieure -8,2 -12,5 -8,9 -8,3 -3,9 -21,0 5,1 13,0Province 1145 1078 1087 1 080 866 847 660 704 917 variation par rapport à l’année antérieure -5,9 0,8 -0,6 -19,8 -2,2 -22,1 6,7 30,3Total 2956 2741 2542 2406 2082 2016 1583 1674 2013

variation par rapport à l’année antérieure -7,3 -7,3 -5,4 -13,5 -3,2 -21,5 5,7



Le nombre de cas, après plusieurs années de baisse importante entre 2000 et 2005-06, diminue plus faiblement mais régulièrement d’environ 5% par an, alors que le nombre de voyageurs à destination des zones d’endémie palustre continue de progresser (Figure 3). La discordance observée entre la diminution du nombre de cas de paludisme d’importation et le nombre de voyageurs peut être due à une meilleure prévention des voyageurs ou au fait que les voyageurs partent dans des régions où le risque de transmission du paludisme est moindre. Figure 3 : Evolution du paludisme d’importation en France métropolitaine de 1986 à 2009 comparée à celle du nombre de voyageurs en zones impaludées (données DGAC 2009 non disponibles).

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

8 000

9 000

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20091 000 000

1 250 000

1 500 000

1 750 000

2 000 000

2 250 000

2 500 000

2 750 000

3 000 000

3 250 000

3 500 000

3 750 000

4 000 000

4 250 000

4 500 000

4 750 000

5 000 000

Nb total de cas Nb de cas notifiés Nb de voyageurs (Zones impaludées)



Figure 4 : Répartition des cas de paludisme en France métropolitaine, déclarés par le réseau des correspondants du CNR du paludisme en 2009, n=2200

3.2.3 Distribution mensuelle des cas La répartition des cas en fonction du mois de diagnostic est illustrée ci-dessous (Figure 5). La distribution du nombre de cas est sans particularité par rapport aux années précédentes avec un pic de fréquence entre juillet et septembre. Cependant, un tassement très net de la courbe est observé en septembre par rapport à 2008.

Figure 5 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du paludisme en France métropolitaine en fonction des cas inclus pour l’analyse des résistances pour l’année 2009.



La comparaison, avec les moyennes de 3 périodes de 3 ans antérieures, indique clairement la tendance évolutive à la baisse pour tous les mois de l’année, mais plus marquée dans la période post vacances estivales (Figure 6). Cette différence pourrait être due à la saisonnalité en zone d’endémie.

Figure 6 : Paludisme d’importation en 2009 et par périodes de 3 ans (moyenne mensuelle des cas) entre 2000 et 2008, distribution mensuelle des cas.

3.2.4 Age, sexe et origine des cas déclarés L’âge et le sexe sont renseignés dans 100% des cas. La répartition des cas en fonction des tranches d’âge est détaillée dans le tableau 3 et la répartition des hommes et des femmes en fonction des tranches d’âge dans les tableaux 4 et 5. Les cas ont entre 2,5 mois et 77 ans. L’âge médian est de 36,6 ans (IQ25-75 =25,9-50,4) ; moyenne : 37,5 (ET : 18,6). La proportion des nourrissons dans la population totale est de 2,4% (53/2199). L’âge médian de 1,8 année est assez élevé pour cette catégorie d’âge. La proportion d’enfants (3-14 ans) est de 11,6 % (256/2199) et celle des adultes de 15-59 ans de 73,9 % (1624/2199) dans la population totale. La proportion des adultes ≥60 ans est de 12,1% (266/2199) avec un âge médian de 67 ans dans la population totale.

Tableau 3: Répartition des cas en fonction des tranches d’âge pour la population totale (n = 2 199).

N (%) Moyenn

e SD

P50 P25 P75

≤ 2 ans 53 2,4 1,7 0,9 1,8 0,9 2,4

3 – 14 ans 256 11,6 9 3,5 9,1 5,7 12

15 – 59 ans 1624 73,9 38 11,3 36,9 28,9 47,1

≥ 60 ans 266 12,1 68,9 6,6 67,3 63,9 72,7

Total 2199 100,0 37,5 18,6 36,6 25,9 50,4

Moyenne mensuelle



Le sex-ratioH/F global de l’ensemble de la population d’étude en 2009 est de 2,0 contre 1,79 en 2008, cette différence n’est pas significative. En fonction des tranches d’âge, on observe une augmentation du sex-ratio avec l’âge. Cependant, si le Chi2 global, qui rend compte d’une différence de répartition des hommes et des femmes entre les différents groupes est significatif (p=0,02), le Chi2 de tendance, témoin d’une variation à la hausse ou à la baisse entre les groupes ne l’est pas (p=0,2). Tableau 4 : Répartition des hommes et des femmes en fonction des tranches d’âge pour la population totale (n = 2199).

Hommes Femmes Age N % N % Sex-ratio

≤ 2 ans 28 1,9 25 3,4 1,1 3 – 14 ans 157 10,8 99 13,4 1,6

15 – 59 ans 1087 74,5 537 72,7 2,0 ≥ 60 ans 188 12,9 78 10,6 2,4

Total âge 1460 100,0 739 100,0 2,0 La population des cas inclus dans l’analyse des résistances est comparable à la population totale des cas (Tableau 5).

Tableau 5 : population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574).

Hommes Femmes Age N % N % Sex-ratio

≤ 2 ans 22 2,1 17 3,1 1,3 3 – 14 ans 118 11,5 72 13,2 1,6

15 – 59 ans 749 72,9 407 74,4 1,8 ≥ 60 ans 138 13,4 51 9,3 2,7

Total âge 1027 100,0 547 100,0 1,9 L’origine ethnique est renseignée dans 95,2% des cas. La répartition des hommes et des femmes en fonction de l’origine ethnique est détaillée dans le tableau 6. Concernant l’origine ethnique, dans la population totale on observe une proportion de 70% d’africains pour environ 27% de caucasiens. Ces chiffres sont similaires à ceux observés les 3 années précédentes avec une légère tendance à la baisse pour la proportion des caucasiens (voir Figures 7 et 8). L’observation de la distribution du sex-ratioH/F en fonction de l’ethnie (Tableau 6) indique un chiffre élevé de 4,3 pour les caucasiens. Le sex-ratioH/F de la population totale est ainsi fortement influencé par la prise en compte de la population militaire exposée composée presque exclusivement d’hommes.



Tableau 6 : Répartition des hommes et des femmes en fonction de l’origine ethnique pour la population totale (n=2094)

Hommes Femmes Origine N % N % Sex-ratio Africain 891 64,0 577 82,2 1,5

Caucasien 453 32,5 106 15,1 4,3 Asiatique 16 1,1 2 0,3 -

Autres 32 2,3 17 2,4 1,9 Total origine 1392 100 702 100 2,0

L’ethnie, qui constitue un meilleur reflet du risque d’exposition que la nationalité, est connue pour 2065 cas (93,9%).

Tableau 7 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et de l’origine ethnique en 2009

Total des cas Civils voyageurs Civils résidents Militaires

Ethnie N % N (%) N (%) N (%) Caucasien 554 26,8 339 21,0 41 16,0 174 90,2

Originaires de ZEP°

Africain 1445 70,0 1236 76,5 204 79,4 5 2,6

Asiatique 18 0,9 8 0,5 5 1,9 5 2,6

Autres 48 2,3 32 2,0 7 2,7 9 4,7

Total Ethnie 2065 100,0 1615 100,0 257 100,0 193 100,0

Figure 7 : Evolution annuelle des cas de paludisme d’importation des sujets d’origine africaine et caucasienne entre 1996 et 2009 en regard du nombre de voyageurs en zone d’endémie



Figure 8 : Evolution annuelle des proportions de paludisme d’importation des sujets d’origine africaine et caucasienne entre 1996 et 2009 Tableau 8 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et du pays de résidence en 2009

Total des cas Civils voyageurs Civils résidents Militaires Résidence N % N (%) N (%) N (%) France 1757 85,6 1642 98,6 0 0,0 115 94,3

ZEP° 272 13,3 0 0,0 264 100,0 6 4,9

HZEP°°hors France 23 1,1 24 1,4 0 0,0 1 0,8

Total Résidence 2052 100,0 1666 100,0 264 100,0 122 100,0 La population des isolats inclus dans l’étude des résistances est comparable à la population totale des cas pour l’origine ethnique (tableau 9) et le pays de résidence (tableau 10).

Tableau 9 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l’analyse des résistances en fonction de l’origine ethnique en 2009

Total cas déclarés 45 HIAR* 45 HIAR* & isolat J0 Ethnie N % N % N % Caucasien 554 26,8 355 22,3 325 22,0

Originaires de ZEP°

Africain 1445 70,0 1179 74,2 1101 74,5

Asiatique 18 0,9 15 0,9 15 1,0

Autres 48 2,3 41 2,6 37 2,5

Total Ethnie 2065 100,0 1590 100,0 1478 100,0 * HIAR = Hôpitaux inclus pour l’analyse des résistances ; ° ZEP = Zone d’endémie palustre; °° HZEP = Hors zone d’endémie palustre



Tableau 10 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l’analyse des résistances en fonction du pays de résidence en 2009

Total cas déclarés 45 HIAR* 45 HIAR* & isolat J0 Pays de résidence N % N % N % France 1617 82,1 1308 83,5 1216 83,3

ZEP° 327 16,6 244 15,6 229 15,7

HZEP°°hors France 25 1,3 14 0,9 14 1,0

Total Résidence 1969 100,0 1566 100,0 1459 100,0

* HIAR = Hôpitaux inclus pour l’analyse des résistances ; ° ZEP = Zone d’endémie palustre; °° HZEP = Hors zone d’endémie palustre

3.2.5 Lieu présumé de contamination Les régions présumées de contamination sont rapportées dans les tableaux 11, 12 et 13. On observe comme les années précédentes, une majorité de cas importés d’Afrique et plus particulièrement d’Afrique de l’Ouest, quel que soit le groupe épidémiologique considéré. La Côte d’Ivoire est le principal pays à l’origine de la contamination des cas de paludisme d’importation pour l’ensemble des cas. Pour les militaires, la Guyane française est le principal lieu de contamination suivie par la Côte d’Ivoire en relation avec les missions actuelles de ce personnel. Les correspondants qui envoient les isolats pour l’analyse des résistances ont un recrutement qui induit une sur-représentation des isolats contractés en Afrique par rapport à l’ensemble des cas déclarés (Tableau 13). En revanche, la proportion relative au sein de ce continent est comparable à la population totale.

Tableau 11 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et de la région d’endémie visitée en 2009

Total cas déclarés N = 2141

Civils voyageurs N = 1666

Civils résidents N = 264

Militaires N = 211

N % N % N % N % Am. Latine Caraïbes 167 7,8 38 2,3 5 1,9 124 58,8

Ouest 1233 57,6 1007 60,4 152 57,6 74 35,1

Centrale 430 20,1 346 20,8 71 26,7 13 6,2

Australe 248 11,6 227 13,6 21 7,9 0 0,0

Est 12 0,6 5 0,3 7 2,6 0 0,0

Nord 13 0,6 11 0,7 2 0,8 0 0,0

Afrique

SAP° 3 0,1 2 0,1 1 0,4 0 0,0

Sous-total Afrique 1939 90,6 1598 95,9 254 96,2 87 90,4

Centrale 1 0,1 1 0,1 0 0,0 0 0,0

Sud-Est 15 0,7 15 0,9 0 0,0 0 0,0

Sud 18 0,8 13 0,8 5 1,9 0 0,0

Est 1 0,1 1 0,1 0 0,0 0 0,0

Asie

SAP° 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Sous-total Asie 35 1,6 30 1,8 5 1,9 0 0,0 HZEP 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ° SAP : sans autre précision



Tableau 12 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique pour les 16 pays de contamination les plus fréquemment cités en 2009

Total cas déclarés

Civils voyageurs Civils résidents Militaires

Pays N (%) N (%) N (%) N (%) CI-Cote d'Ivoire 554 25,9 427 25,7 55 20,7 72 34,1 CM-Cameroun 294 13,7 255 15,3 36 13,5 3 1,4 KM-Comores 218 10,2 202 12,1 16 6,0 0 0,0 ML-Mali 179 8,4 164 9,9 14 5,3 1 0,5 GF-Guyane-Francaise 141 6,6 21 1,3 4 1,5 116 55,0

BF-Burkina-Faso 102 4,8 83 5,0 19 7,1 0 0,0 GN-Guinee 102 4,8 87 5,2 15 5,6 0 0,0 SN-Senegal 90 4,2 79 4,8 11 4,1 0 0,0 BJ-Benin 64 3,0 52 3,1 12 4,5 0 0,0 TG-Togo 55 2,6 46 2,8 9 3,4 0 0,0 CF-Republique-Centraf 45 2,1 32 1,9 10 3,8 3 1,4

CG-Congo 33 1,5 23 1,4 10 3,8 0 0,0 NG-Nigeria 32 1,5 22 1,3 10 3,8 0 0,0 GA-Gabon 31 1,5 17 1,0 9 3,4 5 2,4 GH-Ghana 26 1,2 25 1,5 1 0,4 0 0,0 Total 1966 91,8 1535 92,2 231 86,8 200 94,8 Tableau 13 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l’analyse des résistances en fonction de la région d’endémie visitée en 2009.

Total cas déclarés N = 2141

Isolats hôpitaux inclus N = 1687

Isolats J0 inclus N = 1574

N % N % N % Am. Latine Caraïbes 167 7,8 101 5,9 85 5,4

Ouest 1233 57,6 996 59,9 937 59,5 Centrale 430 20,1 343 20,3 328 20,8 Australe 248 11,6 195 11,6 175 11,1 Est 12 0,6 10 0,6 10 0,6 Nord 13 0,6 9 0,5 8 0,5

Afrique SAP° 3 0,1 3 0,2 3 0,2

Sous-total Afrique 1939 90,6 1556 92,2 1461 92,7 Centrale 1 0,1 1 0,1 1 0,1 Sud-Est 15 0,7 13 0,8 12 0,8 Sud 18 0,8 15 0,9 15 1,0 Est 1 0,1 1 0,1 1 0,1

Asie SAP° 0 0 0,0 0 0,0

Sous-total Asie 35 1,6 30 1,9 29 2,0 ° SAP : sans autre précision



3.2.6 Méthodes diagnostiques et espèces plasmodiales rencontrées

Méthodes diagnostiques La méthode diagnostique est connue pour 2173 cas (98,8 %) et présentée dans le tableau 14.

Tableau 14 : méthode de diagnostic de l’accès palustre

Méthode diagnostique N %

Le frottis simple est utilisé seul 405 18,6

La goutte épaisse est utilisée seule 8 0,4

L’association frottis-goutte épaisse 409 18,8

L’association frottis et détection antigénique d’HRP2 449 20,7

L’association goutte épaisse et détection antigénique d’HRP2 2 0,1

L’association des trois techniques 868 39,9

Détection antigénique d’HRP2 seule 17 0,8

PCR seule 0 0,0

QBC seul 15 0,7

Total 2173 100,0

Le frottis sanguin mince et la goutte épaisse sont associés systématiquement dans 58,8 % des cas. La détection antigénique d’HRP2 est associée à une méthode microscopique dans 60,6% des cas (dont 20,7% des cas au frottis seul).

Espèces plasmodiales Les espèces plasmodiales diagnostiquées par les correspondants sont rapportées dans les tableaux 15 et 16 en fonction de la région d’endémie. On observe sans surprise une prédominance de P. falciparum en Afrique alors que P. vivax prédomine en Amérique Latine. Les rares cas rapportés à P. ovale originaire d’Amérique Latine ou d’Asie sont probablement des reviviscences d’infection contractées antérieurement en Afrique et qui ont été objectivées après un séjour dans un autre continent.



Tableau 15 : Répartition des espèces en effectifs et en pourcentages dans les différentes régions et sous continents pour la population totale (n = 2199).

Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total N % N % N % N % N % N % N % Am. Lat. Caraïbes 23 1,3 144 76,6 1 0,9 1 2,0 1 4,2 2 6,7 172 7,8

Ouest 1131 63,1 3 1,6 80 68,4 24 49,0 9 37,5 17 56,7 1262 57,4

Centrale 394 22,0 3 1,6 25 21,4 13 26,5 6 25,0 4 13,3 445 20,2

Australe 206 11,5 14 7,5 7 6,0 10 20,4 7 29,2 7 23,3 251 11,4

Est 11 0,6 1 0,5 1 0,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 13 0,6

Nord 8 0,5 3 1,6 1 0,9 1 2,0 0 0,0 0 0,0 13 0,6

Afrique

SAP° 4 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 0,2

Sous-total Afrique 1754 97,9 24 12,8 115 98.3 48 98,0 22 91,7 28 93,3 1991 90,6

Centrale 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 4,2 0 0,0 1 0,1

Sud-Est 7 0,4 9 4,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16 0,7

Sud 6 0,3 11 5,9 1 0,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 18 0,8

Est 1 0,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,1

Asie

SAP° 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 4,2 0 0,0 0 0,1

Sous-total Asie 14 0,8 20 10,6 1 0,9 0 0,0 1 4,2 0 0,0 36 1,6

Total 1791 188 117 49 24 30 2199 Pf=P. falciparum ; Pv=P. vivax ; Po=P. ovale ; Pm=P. malariae ; Psp=P. species ; ° SAP : sans autre précision Tableau 16 : Répartition par espèces en pourcentage dans les différentes régions et sous continents pour la population totale (n = 2199).

Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total

Am. Latine Caraïbes 13,5 0,6 0,6 0,6 83,6 1,2 100,0

Ouest 89,5 1,9 6,3 0,7 0,2 1,4 100,0

Centrale 88,5 2,9 5,6 1,4 0,7 0,9 100,0

Australe 82,1 4,0 2,8 2,8 5,6 2,8 100,0

Est 84,6 0,0 7,7 0,0 7,7 0,0 100,0

Nord 61,5 7,7 7,7 0,0 23,1 0,0 100,0

Afrique

SAP°° 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0

Total Afrique 88,1 1,2 5,7 2,4 1,1 1,4 100,0

Centrale 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,0 100,0

Sud-Est 43,8 0,0 0,0 0,0 56,3 0,0 100,0

Sud 33,3 0,0 5,6 0,0 61,1 0,0 100,0 Asie

Est 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0

Total Asie 38,9 55,6 2,8 0,0 2,8 0,0 100,0 Pf=P. falciparum ; Pv=P. vivax ; Po=P. ovale ; Pm=P. malariae ; Psp=P. species Les espèces des isolats inclus dans l’analyse des résistances ont une répartition comparable à la population totale (Tableaux 17 et 18).



Tableau 17 : Répartition des espèces plasmodiales en effectifs dans les différentes régions et sous continents : population des isolats inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574).

Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total Am. Latine Caraïbes 15 68 1 0 1 0 85

Ouest 843 2 53 17 7 13 935 Centrale 291 2 19 9 4 3 328 Australe 145 8 6 8 5 3 175 Est 9 0 1 0 0 0 10 Nord 5 2 0 1 0 0 8

Afrique

SAP° 3 0 0 0 0 0 3 Sous-total Afrique 1296 14 79 35 16 19 1459

Centrale 0 0 0 0 1 0 1 Sud-Est 6 6 0 0 0 0 12 Sud 5 9 1 0 0 0 15

Asie

SAP° Sous-total Asie 11 15 1 0 1 0 28 ° SAP : sans autre précision

Tableau 18 : Répartition par espèces en pourcentages dans les différentes régions et sous continents : population des isolats inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574).

Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total

Am. Latine Caraïbes 17,7 80 1,2 0,0 1,18 0,0 100,0

Ouest 90,2 0,21 5,7 1,8 0,75 1,4 100,0

Centrale 88,7 0,61 5,8 2,7 1,22 0,9 100,0

Australe 82,9 4,57 3,4 4,6 2,86 1,7 100,0

Est 90,0 0 10,0 0,0 0 0,0 100,0

Nord 62,5 25 0,0 12,5 0 0,0 100,0

Afrique

SAP° 100,0 0 0,0 0,0 0 0,0 100,0

Total Afrique 88,1 1,2 5,7 2,4 1,1 1,4 100,0

Centrale 0,0 0 0,0 0,0 100 0,0 100,0

Sud-Est 50,0 50 0,0 0,0 0 0,0 100,0 Asie

Sud 33,3 60 6,7 0,0 0 0,0 100,0

Total Asie 39,3 53,5 3,6 0,0 3,6 0,0 100,0 Pf=P. falciparum ; Pv=P. vivax ; Po=P. ovale ; Pm=P. malariae ; Psp=P. species ; ° SAP : sans autre précision La répartition par espèces diagnostiquées et confirmées au CNRPalu est présentée dans le tableau 19. Les concordances sont bonnes à l’exception des associations qui sont fréquemment diagnostiquées par excès. Les 18 isolats déclarés comme Plasmodium sp. au CNRPalu ont été étudiés par PCR pour 17 d’entre eux : 12 ont été identifiés comme Plasmodium falciparum, 3 comme Plasmodium ovale, 1 comme Plasmodium vivax, 1 comme une association Plasmodium falciparum +



Plasmodium malariae, la faible charge parasitaire n’a pas permis l’identification de l’espèce pour 1 isolat.

Tableau 19 : Concordance entre l’espèce déclarée et l’espèce confirmée après réception au CNRPalu .

Déclarés Vérifiés par le

CNRPalu

Concordance (%)

Espèce N N N % P. falciparum 1791 1321 1286 97,4 P. vivax 188 99 90 90,9 P. ovale 117 82 69 84,1 P. malariae 49 35 31 88,6 P. species 24 18 1 Mixtes 30 19 4 10,5 Total 2199 1574 1481

3.2.7 Données cliniques des accès

Présentation clinique à l’entrée Les accès déclarés étaient des accès simples avec ou sans vomissements dans 89.3% des cas, toutes espèces confondues (Tableau 20). Les accès graves sont presque exclusivement observés avec l’espèce P. falciparum. Les populations d’âge extrême (≤ 2 ans ou ≥ 60 ans) font plus d’accès graves que le reste de la population (Tableau 21).

Tableau 20 : Types des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction des espèces plasmodiales pour la population totale (n = 2199).

Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total Type d’accès N % N % N % N % N % N % N % Asymptomatique 20 1,1 14 7,4 1 0,9 2 4,1 3 12,5 1 3,3 41 1,9

Simple sans vom. 1109 61,9 146 77,7 102 87,2 44 89,8 17 70,8 18 60,0 1436 65,3

Simple avec vom. 477 26,6 25 13,3 13 11,1 3 6,1 3 12,5 7 23,3 528 24,0

Grave 181 10,1 2 1,1 1 0,9 0 0,0 1 4,2 4 13,3 189 8,6

PVE* 4 0,2 1 0,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 0,2

Total 1791 100,0 188 100,0 117 100,0 49 100,0 24 100,0 30 100,0 2199 100,0

*Paludisme viscéral évolutif ; vom : vomissements



Tableau 21 : Type d’accès des accès cliniques à P. falciparum (seul ou en association) en effectif et en pourcentage, en fonction de l’âge pour la population totale (n = 2 199).

≤ 2 ans 3 – 14 ans 15 – 59 ans ≥ 60 ans Type d’accès N % N % N % N %

Asymptomatique 0 0,0 5 2,0 31 1,9 5 1,9

Simple sans vom. 37 69,8 161 62,9 1079 66,4 159 59,8

Simple avec vom. 8 15,1 74 28,9 396 24,4 50 18,8

Grave 8 15,1 16 6,3 113 7,0 52 19,6

PVE* 0 0,0 0 0,0 5 0,3 0 0,0

Total 53 100,0 256 100,0 1624 100,0 266 100,0 *Paludisme viscéral évolutif

Evolution des accès Dans la grande majorité des cas l’évolution des accès a été favorable. Elle est donnée dans le tableau 22 en fonction de l’état clinique et dans le tableau 23 en fonction de l’âge. L’item ‘évolution des cas’ n’est pas renseigné pour 1140 cas (51.8 %). Ces patients perdus de vue n’ont pas été retrouvés dans la base et on peut raisonnablement les considérer comme majoritairement guéris ou asymptomatiques. Sept décès imputables au paludisme ont été déclarés au CNRPalu. Ils sont dus à P. falciparum et ne concernent que des sujets adultes. Tableau 22 : Evolution clinique des accès en fonction du type d’accès clinique, en effectifs et en pourcentages pour la population totale (n = 2199).

Guérison Décès Perdu de vue Type d’accès N % N % N %

Asymptomatique 16 1,5 0 0,0 25 2,2 Simple sans vom. 679 64,5 0 0,0 757 66,4 Simple avec vom. 245 23,3 0 0,0 283 24,8 Grave 110 10,5 7 100,0 72 6,3 PVE* 2 0,2 0 0,0 3 0,3 Total 1052 100,0 7 100,0 1140 100,0 *Paludisme viscéral évolutif Tableau 23 : Evolution des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction de l’âge pour la population totale (n = 2199). ≤ 2 ans 3 – 14 ans 15 – 59 ans ≥ 60 ans Evolution de l’accès N % N % N % N %

Favorable 26 49,1 125 48,8 780 48,0 121 45,5

Décès 0 0,0 0 0,0 4 0,3 3 1,1

Perdu de vue 27 50,9 131 51,2 840 51,7 142 53,4

Total 53 100,0 256 100,0 1624 100,0 266 100,0



Population des cas inclus dans l’analyse des résistances Les isolats inclus dans l’analyse des résistances sont sans particularité aux plans de la présentation clinique ou de son évolution clinique par rapport à la population totale (Tableaux 24 et 25).

Tableau 24 : Types des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction des espèces plasmodiales pour la population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574)

Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total Type d’accès N % N % N % N % N % N % N %

Asymptomatique 15 1,1 1 5,7 1 1,0 2 1,2 2 11,1 1 5,3 22 1,4

Simple sans vom. 811 61,3 78 88,6 70 80,4 31 85,4 13 72,2 10 52,6 1013 64,4

Simple avec vom. 365 27,6 15 5,7 10 15,5 2 12,2 2 11,1 6 31,6 400 25,4

Grave 128 9,7 2 0,0 1 2,1 0 1,2 1 5,6 2 10,5 134 8,5

PVE* 4 0,3 1 0,0 0 1,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 0,3

Total 1323 100,0 97 100,0 82 100,0 35 100,0 18 100,0 19 100,0 1574 100,0

*Paludisme viscéral évolutif Tableau 25 : Evolution des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction de l’âge : population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574)

≤ 2 ans 3 – 14 ans 15 – 59 ans ≥ 60 ans Evolution de l’accès N % N % N % N % Favorable 16 41,0 77 40,5 473 40,9 75 39,7 Décès 0 0,0 0 0,0 3 0,3 1 0,5 Perdu de vue 23 59,0 113 59,5 680 58,8 113 59,8 Total 39 100,0 190 100,0 1156 100,0 189 100,0

Délai d’apparition des symptômes, délai de diagnostic à compter du retour de la zone d’endémie. Délai de recours aux soins. Densité parasitaire Le délai d’apparition des symptômes varie avec l’espèce plasmodiale en cause. Ces caractéristiques sont données dans le tableau 26. Tableau 26 : Délai d’apparition des symptômes (en jours) en fonction de l’espèce plasmodiale : population totale (n = 2199).

Espèces N Moy. ET Med. IQ25-75 P falciparum 1310 12,8 61,3 6 2 11 P vivax 132 66,7 133,4 38,5 12,5 70,5 P ovale 79 160 270,1 87 17 178 P malariæ 35 47,4 54,8 27 13 62 Mixte 19 14,4 15,6 8 4 20 P sp 17 34,4 63,8 8 7 12 Toutes espèces 1592 25,6 97,1 7 3 14



Le délai de diagnostic à compter du retour de la zone d’endémie en fonction des espèces plasmodiales est donné dans le tableau 27. Tableau 27 : Délai diagnostic (en jours) en fonction de l’espèce plasmodiale : population totale (n = 2199).

Espèces N Moy. ET Med. IQ25-75 P falciparum 1644 8,8 92,6 3 2 6 P vivax 157 18,3 61,1 3 0 8 P ovale 102 13 50,7 5 2 8 P malariæ 47 14,3 18,2 9 4 17 Mixte 25 7,8 13,8 3 2 5 P sp 24 7,5 11,1 3 1 8,5 Toutes espèces 1999 9,8 86,6 3 2 6 Le délai de recours aux soins, temps écoulé entre l’apparition des symptômes et le diagnostic, ne dépend pas de l’espèce plasmodiale. Sa valeur médiane est de 3 jours (IQ25-

75 = 2-6) ; moyenne : 8.6 (ET : 93.9). Tableau 28 : Délai de recours aux soins (en jours) en fonction de l’espèce plasmodiale : population totale (n = 1983).

Espèces N Moy. ET Med. IQ25-75 P falciparum 1630 8,6 93,9 3 2 6 P vivax 157 16,7 62,3 3 1 9 P ovale 102 9,3 36,6 4 2 8 P malariæ 45 14,4 18,5 9 3 17 Mixte 25 6,5 15,4 3 2 5 P sp 24 8,1 11 4,5 1 10 Toutes espèces 1983 9,4 87,4 3 2 6 Les caractéristiques de la parasitémie en fonction du type d’accès, de l’âge et de la zone d’origine des personnes sont présentées dans le tableau 29. La parasitémie à P. falciparum (seul ou en association) est connue pour 1547 cas. Sa valeur médiane est fonction du type d’accès : 5,5% (IQ25-75 = 1) pour les accès graves versus 0,5-0,7 (IQ25-75 = 0,1-0,2) pour les accès simples.



Tableau 29 : Cas à Plasmodium falciparum seul, caractéristiques de la parasitémie en fonction de l’état clinique, de l’âge et de la zone d’origine : population totale en 2009 - N Moy. ET Med. IQ25-75

simple sans vomissement 936 1,2 2,1 0,5 0,1

simple avec vomissement 441 1,5 2,6 0,7 0,2

Type d’accès

Grave 170 8,9 9,8 5,5 1

< 15 ans 217 2,7 4,7 1 0,4 Age ≥ 15 ans 1343 2,1 4,5 0,5 0,1

Caucasien 283 3,9 7,2 1 0,2

Africain 1173 1,7 3,5 0,6 0,1

Asiatique 7 4,6 6,3 2,1 0,4 Ethnie

Autre 31 3 6,1 0,7 0,1 Les caractéristiques hématologiques des cas à P. falciparum seul sont présentées dans le tableau 30 en fonction de l’état clinique. La valeur de la thrombopénie est le seul paramètre qui diffère entre les accès simples et les accès graves. Tableau 30 : Cas à Plasmodium falciparum seul, caractéristiques hématologiques des cas en fonction de l’état clinique : population totale en 2009 - N Moy. ET Med. IQ25-75

Accès simple 1474 12,5 2,1 12,7 11,3 14 Hb Accès grave 176 11,8 2,7 11,9 10,1 13,6

Accès simple 1411 5,2 19,1 4,5 4 4,9 GR Accès grave 163 4 1,1 4,2 3,5 4,8

Accès simple 1475 16,8 205 5,2 4,1 6,7 GB Accès grave 172 6,8 4,1 5,7 4,2 8,2

Accès simple 1473 118,8 75,6 104 69 150 Plaquettes Accès grave 174 68,6 85,3 48,5 29 76

3.2.8 Attitude prophylactique

Protection personnelle anti-moustiques (PPAM) L’utilisation d’une protection personnelle anti-moustiques est renseignée dans 1573 (71,5 %) dossiers. L’analyse de ces dossiers montre que :

• 59,6% des personnes n’ont utilisé aucune PPAM • 11,4% ont utilisé une moustiquaire et des répulsifs de manière régulière • 9,9% ont utilisé une moustiquaire et des répulsifs de manière irrégulière • 10,9% ont utilisé une moustiquaire de manière régulière • 5,0% ont utilisé des répulsifs de manière régulière • 3,2% ne précisent pas le moyen de protection utilisé.



Chimioprophylaxie alléguée L’utilisation d’une prophylaxie médicamenteuse est renseignée pour 2123 dossiers (96,5 %). 1331 (60,5 %) personnes déclarent ne pas avoir suivi de chimioprophylaxie, 87 (3,9 %) déclarent avoir suivi une chimioprophylaxie pour lequel le traitement n’est pas précisé, tandis que 705 (32,1 %) sont en mesure de préciser ce traitement. Parmi les personnes déclarant avoir suivi une chimioprophylaxie, 231 (29,2 %) prétendent l’avoir suivi régulièrement (y compris après le retour). Les principaux médicaments utilisés pour la chimioprophylaxie sont :

• La doxycycline : 312 personnes (39,4 %), dont 169 (54,2 %) militaires. 98 personnes allèguent d’une prise correcte (dont 70 militaires). 32 cas survenus malgré l’allégation d’une prise correcte sont dus à P. falciparum, tandis que 18 cas (sur 19) de P. ovale et 34 cas (sur 46) de P. vivax sont survenus au-delà de 28 jours après le retour de zone d’endémie ainsi que 2 cas de P. malariae.

• L’association chloroquine + proguanil : 107 personnes (13,5 %), dont 31 qui allèguent d’une prise correcte. Un cas à P. vivax est survenu malgré l’allégation d’une prise correcte au delà de 4 semaines après le retour, les 30 autres cas sont dus à un P. falciparum.

• La chloroquine seule : 89 personnes (11,2 %), dont 24 qui allèguent d’une prise ‘correcte’. Ces personnes ont toutes développé un paludisme à P. falciparum (1 cas mixte avec P. ovale). Les pays à l’origine de la contamination de ces cas se trouvent tous dans la zone 2 (Madagascar) ou zone 3.

• La méfloquine : 110 personnes (13,9 %), dont 29 qui allèguent d’une prise correcte. Malgré l’allégation d’une prise correcte 21 cas sont dus à P. falciparum, 2 à P ovale, 5 à P. malariæ, enfin pour un cas l’espèce n’a pas pu être précisée. Tous les pays de contamination appartenaient au groupe 3 de chimiorésistance.

• Le proguanil seul : 53 personnes (6,7 %), dont 16 qui allèguent d’une prise correcte. Ces personnes ont développé pour 14 d’entre-elles, un paludisme à P. falciparum contracté dans un pays du groupe 3. Un cas à P. ovale et un cas dont l’espèce n’a pas été identifiée ont été également observés.

• L’atovaquone + proguanil : 72 personnes (9,1 %), dont 22 qui allèguent d’une prise correcte. Parmi celles-ci, 8 ont développé un paludisme à P. falciparum, 7 un paludisme à P. vivax, 5 à P. ovale, tandis que l’espèce n’a pas pu être précisée pour 2 personnes.

Tableau 31 : Molécules utilisées en chimioprophylaxie en fonction de l’observance déclarée pour la population totale (n = 2199).

Observance régulière Observance irrégulière Arrêt prématuré

Chimioprophylaxie N % N % N % CQ 20 10,0 25 11,0 24 7,4 PG 16 9,5 15 9,8 11 12,7 CQ+PG 28 13,3 33 12,9 27 14,3 MQ 28 46,5 30 48,6 38 39,7 AV+PG 21 13,3 28 11,8 14 20,1 DX 98 7,6 124 5,9 75 5,8 Autre molécule 20 10,0 25 11,0 24 7,4



Tableau 32 : Molécules utilisées en chimioprophylaxie et observance déclarée par les patients ayant fait un accès à Plasmodium falciparum (population des cas inclus pour l’analyse des résistances).

Observance régulière

Observance irrégulière Arrêt prématuré Total

Chimioprophylaxie N% N N N CQ 17 16 18 51 PG 10 9 9 28 CQ+PG 19 26 24 65 MQ 19 19 21 59 AV+PG 9 18 7 34 DX 23 30 34 87 Total 97 118 109 324

Chimioprophylaxie des accès à P. falciparum de l’échantillon étudié Les accès dus à un Plasmodium non-falciparum ne sont pas considérés dans l’analyse de la chimioprophylaxie car des reviviscences peuvent se déclarer à distance de celle-ci ce qui rend l’analyse dans ce contexte difficile d’autant que la prise d’une chimioprophylaxie vis à vis de ce risque ne fait pas l’objet d’un consensus. L’observance de la chimioprophylaxie déclarée par les patients ayant fait un accès confirmé à P. falciparum est présentée dans le tableau 32. Parmi les 1340 patients, 380 (28,4%) ont déclaré avoir pris une chimioprophylaxie pendant et/ou après le séjour dont 97 (30,0%) de façon régulière. Pour 56 patients, la chimioprophylaxie suivie n’est pas précisée. Les autres patients n’ont pas déclaré de prise chimioprophylactique (848, 64,2%) ou l’information était manquante (90 ; 6,7%). Parmi les 848 patients n’ayant pas déclaré de prise prophylactique ou d’autotraitement, les dosages plasmatiques d’antipaludiques ont été positifs pour 33 (9,1%) des 362 prélèvements dosés. La déclaration des patients a été confrontée aux dosages des antipaludiques dans le plasma avant tout traitement prescrit (Tableau 33 et Figure 8). Cette confrontation permet de classer les échecs chimioprophylactiques en échec vrai si l’antipaludique retrouvé dans le plasma est à une concentration prophylactique, en échec faux si l’antipaludique retrouvé dans le plasma est à une concentration inefficace ou si aucun antipaludique à une concentration détectable n’a été retrouvé dans le plasma, et en échec ininterprétable si le prélèvement a été fait au-delà des délais de prise d’une chimioprophylaxie par rapport au retour de zone d’endémie (7j pour l’atovaquone + proguanil, 28j pour la chloroquine, la chloroquine + le proguanil, la doxycycline, la méfloquine). Aucun échec vrai à l’association atovaquone-proguanil n’a pu être confirmé. Les dosages plasmatiques réalisés font suspecter des échecs à la méfloquine qu’il faudrait surveiller dans les prochaines années.



Tableau 33 : Interprétation après dosage plasmatique des échecs chimioprophylactiques pour les accès à P. falciparum.

Echec vrai Faux échec Ininterprétable Non dosé

% Echecs vrais/dosages interprétables

Chimioprophylaxie déclarée N N N N %

CQ 4 16 2 28 20,0 CQ+PG (groupe

2) 0 1 0 0 0 CQ+PG (groupe

3) 7 22 9 26 18,4 MQ 4 8 18 29 13,3 AV+PG 0 9 16 9 0 DX 4 29 3 51 11,1 Total 19 85 48 143 12,5 Figure 9 : Classification des échecs prophylactiques selon les dosages plasmatiques

0

50

100

Chloroquine Savarine Malarone Méfloquine Doxycycline

Chimioprophylaxie déclarée

Nom

bre

de p

atie

nts

non dosésininterprétablesfaux échecvrai échec



Analyse des échecs prophylactiques Chloroquine (n=50) Tous les patients ayant déclaré avoir pris de la chloroquine revenaient de pays d’endémie classés dans le Groupe 3. Aucun échec de retour d’un pays de zone 1 n’a été observé. Les 4 patients classés en vrais échecs à la chloroquine revenaient du Cameroun, de Côte d’Ivoire et de Guinée, classée dans le groupe 3. Parmi les faux-échecs, 16 plasmas étaient indétectables pour la chloroquine et son métabolite. Chloroquine + proguanil (n=65) - 64 patients revenant de pays d’endémie classés dans le Groupe 3 ont déclaré avoir pris une prophylaxie inadaptée à leur séjour. Parmi les 38 prélèvements interprétables, 22 plasmas étaient indétectables pour la chloroquine et son métabolite ainsi que pour le proguanil et son métabolite, 9 plasmas avaient des concentrations inférieures aux concentrations attendues, 7 plasmas de patients (de retour du Burkina-Faso, du Cameroun, de Côte d’Ivoire, du Ghana, du Sénégal) avaient des concentrations en chloroquine et son métabolite ainsi qu’en proguanil et son métabolite supérieures aux concentrations minimales attendues, - 1 patient revenait de Madagascar classé dans le Groupe 2 mais son plasma était indétectable pour la chloroquine et son métabolite ainsi que pour le proguanil et son métabolite. Méfloquine (n=59) - 4 patients avaient une concentration chimioprophylactique (≥ 680 µg/l) - 26 faux-échecs :

18 patients avaient une concentration plasmatique comprise entre 37 et 600 µg/l. 9 patients n’avaient pas de méfloquine dans le plasma

- 29 dosages n’ont pas été réalisés Conclusion : 4 vrais échec, 26 faux échecs et 29 ininterprétables. Atovaquone - Proguanil (n=34) - Parmi les 18 patients dont l’accès était survenu dans un délai compris entre 0 et 8 jours après le retour, on note l’absence de proguanil et de cycloguanil dans le plasma de 9 d’entre eux et pour les 9 autres, les dosages n’ont pas été réalisés, - 16 dosages ininterprétables car prélevés au-delà des 8 jours après le retour. Conclusion : 9 faux échecs et 25 ininterprétables Doxycycline (n=87) - 4 patients avaient une concentration plasmatique comprise entre 639 et 2038 µg/l (patients de retour de : 3 Cameroun, 1 Guinée), - 3 patients avaient une concentration de doxycycline inférieure à la concentration attendue, comprise entre 123 et 567µg/l, - 29 patients n’avaient pas de doxycycline dans le plasma, - 54 dosages non réalisés. Conclusion : 4 vrais échecs ou automédication, 29 faux échecs et 57 ininterprétables (non dosés ou concentrations mesurées ininterprétables) en raison de l’incertitude quant à l’interprétation des concentrations mesurées, compte tenu de l’élimination rapide de la molécule et de l’absence de connaissance de l’heure de la dernière prise. Les patients ayant déclaré la doxycycline comme prophylaxie étaient des civils dans 83,9% des cas.



3.2.9 Prise en charge et traitement Le traitement curatif prescrit est renseigné dans 2126 (94,7%) dossiers. Les médicaments utilisés en première intention pour les enfants et pour les adultes sont présentés dans le tableau 34. Le traitement par l’association atovaquone-proganil est le traitement de première intention dans 48,4% des cas suivi par les traitements comprenant de la quinine (26,5 %) dont pour les accès graves : 56,5 % des enfants ayant un accès grave et 84,0 % des adultes (dont 45,5% avec dose de charge) reçoivent un traitement comprenant de la quinine. L’association artéméther-luméfantrine (dispensation hospitalière obligatoire) représente 5,6% des traitements de première intention (1,9% en 2008). Tableau 34 : Utilisation des médicaments de première intention en fonction du type d’accès et de l’âge pour l’ensemble de la population (n = 2084).

<15 ans ≥15 ans Simples Graves Simples Graves Total Traitement curatif de

première intention N % N % N % N % N %

QN-IV 17 6,4 11 47,8 263 16,5 67 41,1 361 17,3 QN-IV + DdC 1 0,4 2 8,7 33 2,1 52 31,9 88 4,2 QN-IV + ATB 0 0,0 0 0,0 13 0,8 9 5,5 22 1,1 QN-IV + DdC +

ATB 0 0,0 0 0,0 3 0,2 8 4,9 11 0,5 QN-per os 6 2,2 0 0,0 62 3,9 1 0,6 71 3,4 AV + PG 107 40,1 3 13,0 866 54,5 18 11,0 1008 48,4 MQ 90 33,7 7 30,4 64 4,0 3 1,8 165 7,9 H 20 7,5 0 0,0 6 0,4 1 0,6 27 1,3 CQ 18 6,7 0 0,0 166 10,4 0 0,0 187 9,0 AM + L 5 1,9 0 0,0 105 6,6 4 2,5 116 5,6 Autre molécule 3 1,1 0 0,0 9 0,6 0 0,0 24 1,2

QN=quinine ; DdC=dose de charge ; ATB=antibiotique ; AV=atovaquone ; PG=proguanil ; MQ=méfloquine ; H=halofantrine ; CQ=chloroquine ; AM=artéméther ; L=luméfantrine, DX=Doxycycline Les cas inclus dans l’analyse des résistances ne présentent pas de particularité au plan de la prise en charge thérapeutique (Tableau 35).



Tableau 35 : Utilisation des médicaments de première intention en fonction du type d’accès et de l’âge pour la population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1471).

<15 ans ≥15 ans Simples Graves Simples Graves Total Traitement curatif de

première intention N % N % N % N % N %

QN-IV 11 5,4 8 50,0 174 15,3 47 40,5 240 16,3 QN-IV + DdC 0 0,0 2 12,5 21 1,8 40 34,5 63 4,3 QN-IV + ATB 0 0,0 0 0,0 10 0,9 4 3,4 14 1,0 QN-IV + DdC +

ATB 0 0,0 0 0,0 1 0,1 3 2,6 4 0,3 QN-per os 6 3,0 0 0,0 35 3,1 1 0,9 42 2,9 AV + PG 89 44,1 3 18,8 673 59,2 15 12,9 780 53,0 MQ 65 32,2 3 18,8 40 3,5 2 1,7 110 7,5 H 17 8,4 0 0,0 1 0,1 1 0,9 19 1,3 CQ 11 5,4 0 0,0 94 8,3 0 0,0 105 7,1 AM + L 0 0,0 0 0,0 78 6,9 3 2,6 81 5,5 Autre molécule 3 1,5 0 0,0 6 0,5 0 0,0 9 0,6 DX 0 0,0 0 0,0 4 0,4 0 0,0 4 0,3

QN=quinine ; DdC=dose de charge ; ATB=antibiotique ; AV=atovaquone ; PG=proguanil ; MQ=méfloquine ; H=halofantrine ; CQ=chloroquine ; AM=artéméther ; L=luméfantrine, DX=Doxycycline

Efficacité thérapeutique L’efficacité thérapeutique des antipaludiques est évaluée suivant les recommandations de l’OMS avec un contrôle clinico-biologique à J3, J7 et J28. Les résultats des contrôles parasitologiques réalisés sont présentés dans les tableaux 36 et 37. Quelle que soit la population considérée, le suivi de l’efficacité thérapeutique est peu réalisé, particulièrement au-delà de J7. Un très faible nombre de prélèvements est positif à J28 (3,1%) dans l’ensemble des cas suivis, mais il n’est pas négligeable et expose à des risques d’accès graves car non diagnostiqués. Tableau 36 : Efficacité thérapeutique jugée sur la présence de formes asexuées dans le sang lors des contrôles programmés à J3-J4; J7 +/-1 et J28 +/-2 pour la population totale (n = 2199).

J3-J4 J7 +/-1 J28 +/-2 N % N % N %

Stade asexué absent 616 62,6 634 95,0 374 96,9

Stade asexué présent 368 37,4 33 5,0 12 3,1

Total 984 667 386

Inconnu ou non réalisé 1216 55,3 1533 69,7 1814 82,4



Sur l’ensemble des prélèvements positifs avec présence de trophozoïtes lors du suivi J3-J4, il s’agit dans 50,3% d’un suivi après traitement par l’association atovaquone-proguanil, et dans 36,4% des cas, d’un traitement par la quinine. La présence de trophozoites à J3-J4 n’est observée que dans un cas après traitement à l’artéméther-luméfantrine. Tableau 37 : Efficacité thérapeutique jugée sur la présence de formes asexuées dans le sang lors des contrôles programmés à J3-J4; J7 +/-1 et J28 +/-2 : population des cas inclus pour l’analyse des résistances (n = 1574).

J3-J4 J7 +/-1 J28 +/-2 N % N % N %

Stade asexué absent 477 63,0 507 96,2 307 96,8

Stade asexué présent 280 37,0 20 3,8 10 3,1

Total réalisé 757 527 317

Inconnu ou non réalisé 817 51.9 10477 66,5 1257 76,9

La classification de l’échec thérapeutique proposé par l’OMS et reprise par la Révision 2007 de la Conférence de Consensus 1999 pour la Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum distingue trois types d’échecs : - échec thérapeutique précoce (ETP) ; - échec parasitologique tardif (EPT) ; - échec clinique et parasitologique tardif (ECPT). Pour cette analyse, l’échec thérapeutique précoce (ETP) est défini à J3 comme l’association d’une température ≥ 37,5°C avec la présence de trophozoïtes ou schizontes ; l’échec parasitologique tardif (EPT) comme une parasitémie positive entre J7 et J28 sans fièvre et l’échec clinique et parasitologique tardif (ECPT), de même mais avec une fièvre. La RCPA, réponse clinique et parasitologique adéquate est définie comme l’absence de parasitémie et des symptômes à J28. Tableau 38 : Classification des évolutions cliniques et parasitologiques des accès palustres. Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l’analyse des résistances en fonction de l’évolution clinique et parasitologique des accès en 2009

Total cas déclarés Isolats des hopitaux inclus

N % N % RCPA 371 16,9 313 19,2 ETP 26 1,2 15 0,9 EPT 22 1,0 14 0,9 ECPT 4 0,2 4 0,2 Inconnu 1777 80,8 1273 75,8 Total 2200 1633



Description des échecs thérapeutiques Les échecs thérapeutiques retrouvés dans la base parmi la population totale sont décrits ci-dessous selon les critères de l’OMS, en fonction d’une parasitémie associée ou non à une fièvre lors des visites de contrôles. Nous avons considéré que les déclarations des correspondants étaient exhaustives pour cette analyse. Les échecs après traitement par atovaquone-proguanil sont ensuite décrits plus spécifiquement Description des échecs thérapeutiques précoces: Vingt-six patients (5 femmes, 21 hommes) répartis en 6 accès graves et 19 accès simples à P. falciparum, et 1 accès simple à P. malariae, ont eu une parasitémie positive associée à une fièvre à J3 ou J4. Le patient avec un accès à P. malariae a été traité par la chloroquine et n’a pas eu de contrôle au delà de J3. Les accès à P. falciparum en échec précoce avaient été traités pour les accès graves, par de la quinine par voie IV avec dose de charge pour 3 d’entre eux, par de la quinine par voie IV sans dose de charge pour 2 d’entre eux, et par l’association artéméther-luméfantrine pour le dernier (2009PSL0002). Les contrôles J7 ou J28 furent négatifs. Parmi les accès simples, un des patients avait été traité par la méfloquine, 13 patients avaient été traités par l’atovaquone-proguanil avec relais par la quinine pour 2 d’entre eux, 4 patients avaient été traités par la quinine relayée par l’atovaquone-proguanil dans 3 cas. Parmi les accès simples, 13 ont été considérés guéris dont 4 avec un contrôle négatif à J7 et à J28, 4 avec un contrôle négatif à J7, et les 5 derniers sans contrôle parasitologique. Sept patients avec accès simple ont été perdus de vue. Description des échecs parasitologiques tardifs : Les EPT déclarés étaient des accès simples pour 16 d’entre eux, 5 accès grave et 1 forme de découverte fortuite. Ce sont des accès à P. falciparum (n=20) et P. ovale (n=1). L’âge médian des patients qui ont présenté un EPT à P. falciparum (11 femmes, 11 hommes) est de 22,6 ans, extrêmes [2, 63]. Quatre sont des échecs thérapeutiques à l’halofantrine, neuf échecs à l’atovaquone-proguanil, huit échecs à la quinine et un échec à l’artéméther-luméfantrine. Les quatre échecs à l’halofantrine observés chez des enfants (âge médian : 3,85) ont été traités avec succès par l’atovaquone-proguanil. La prise en charge thérapeutique n’est pas précisée pour les autres accès. Sept patients ont été perdus de vue et 15 patients ont été considérés guéris. Les ECPT correspondent à 4 accès à P. falciparum dont 1 échec après traitement par l’atovaquone-proguanil (observation rapportée ci-après) et 3 échecs à l’halofantrine. Ceux-ci ont été traités pour les rechutes déclarées entre J19 et J23 avec succès par l’atovaquone-proguanil. L’échec thérapeutique après atovaquone-proguanil a été traité avec succès par artéméther-luméfantrine. Evolution des traitements par atovaquone-proguanil - parmi les 933 accès à P. falciparum traités par l’atovaquone-proguanil, 169 (18,1%) avaient une parasitémie résiduelle à J3-J4 en règle faible et sans fièvre, ce qui est connu compte tenu de l’action lente des antimétabolites. La guérison est rapportée pour 78 patients sans traitement de seconde intention. Pour 15 cas, un traitement de seconde intention a été administré (par la quinine pour 13 cas). - cependant, 13 patients (12 hommes et 1 femme) dont le traitement initial fut l’atovaquone-proguanil ont présenté un contrôle parasitologique positif et une fièvre à J3 ou J4. Il s’agissait de 13 accès simples à P. falciparum. Dans 2 cas, la quinine a été prescrite comme deuxième traitement. Les 11 autres patients n’ont pas reçu d’autre traitement antipaludique. Quatre patients ont un contrôle parasitologique négatif à J7 et négatif à J28 (inclus 1 patient



avec modification de traitement), 3 patients ont eu un contrôle négatif à J7, un patient n’a pas eu de contrôle parasitologique ultérieur mais a été considéré comme guéri. Cinq patients ont été perdus de vue. Parmi ces cas, deux sont décrits ci-après. Observation n°1: dossier 2009BCB0006 YT. Homme camerounais de 37 ans, 95kg, vit en France, consulte pour un accès fébrile le 19 janvier 2009 au retour d’un séjour de 20 jours au Cameroun avec usage occasionnel de moustiquaire. Il présente des vomissements, une parasitémie de 1% à P. falciparum. Il est hospitalisé et reçoit un traitement supervisé de Malarone®, 4 comprimés par jour, pendant 3 jours. Le génotype de l’isolat J0 est sensible à l’atovaquone (PfcytB T268). Le patient est fébrile à J3 et présente une parasitémie à 3,5% malgré une concentration d’atovaquone à 5,4 mg/L considérée comme correcte, et un phénotype et un génotype de l’isolat sensibles à l’atovaquone (CI50 18,2 nM, PfcytB T268). Il est alors traité par quinine IV avec contrôle négatif après 7 jours. Conclusion : échec thérapeutique précoce chez un homme de 95 kg d’un traitement bien conduit avec une concentration plasmatique sub-optimale à J3 et isolat sensible à l’atovaquone. Observation n°2 : dossier 2009BEG0040 AMB. Patient comorien de 41 ans, 129kg, après un séjour d’un mois aux Comores sans prophylaxie, il est hospitalisé pour accès simple à P. falciparum le 26 août 2009. Un traitement par Malarone® est administré, 12 cps sur 3 jours pour un IMC de 48 kg/m², pris au moment du déjeuner. Il présente une parasitémie résiduelle à J3 (78/microL) avec une concentration d’atovaquone à 1.25 mg/L considérée comme basse. Pas de recrudescence ultérieure rapportée mais patient non revu après J3. Conclusion : guérison clinique apparente chez un homme de 129 kg d’un traitement bien conduit avec concentration plasmatique basse à J3. - huit échecs parasitologiques tardif après traitement par l’atovaquone-proguanil ayant nécessité un second traitement par l’artéméther-luméfantrine pour 1 cas et par l’atovaquone-proguanil pour 1 autre cas sont à signaler. - quatre échecs thérapeutiques tardifs après traitement par l’atovaquone-proguanil ont été rapportés dont les observations figurent ci-dessous : Observation n°1: dossier 2009PSL0012 SH. Femme caucasienne de 27 ans, poids inconnu, consulte pour un accès fébrile le 1er février 2009 au retour d’un séjour d’un mois en Guyane avec coucher sous moustiquaire mais usage irrégulier de répulsifs et sans chimioprophylaxie. Elle est hospitalisée pour fièvre avec forte thrombopénie et parasitémie à P. falciparum, 0,07%. Un traitement par Malarone®, 3 cps pendant 4 jours est administré et supervisé. Le génotype de l’isolat J0 est sensible à l’atovaquone (PfcytB T268). La patiente présente à J3 une parasitémie résiduelle qui se négative à J7. Elle est revue à J28 avec une parasitémie à P. falciparum 2% génotypiquement résistante à l’atovaquone (PfcytB 268S). Un second traitement par le Riamet® est administré et contrôlé négatif à J7. Conclusion : échec thérapeutique tardif avec une souche résistante à l’atovaquone. Observation n°2: dossier 2009HEH0047-54 BI. Sujet de 19 ans, 74kg, né en France de parents comoriens, séjourne 6 semaines aux Comores avec prophylaxie par la Paludrine®. Il est traité par la quinine orale aux Comores le 8 août 2009 pour un accès supposé palustre. Il rentre le14 août en France et est hospitalisé le 28 août pour un accès fébrile avec vomissements avec une parasitémie à P. falciparum 0,001% et traité par Malarone®, 3 cps/j pendant 4 jours. Les modalités d’administration n’ont pas été communiquées. La parasitémie est négative à J3 et J7. Dosage d’atovaquone à J3 :



<5mg/l. Résurgence des signes cliniques à J21 avec une parasitémie à P. falciparum 0,01%, traitement par la quinine et guérison contrôlée un mois plus tard. Génotypes J0 et J21 du traitement atovaquone : souche sensible (PfcytB T268). Conclusion : échec thérapeutique tardif d’un traitement par l’atovaquone mal absorbé. Observation n°3: dossier 2009RDB0032 GM. Garçon de 10ans né en France de parents d’origine malienne, 31kg, de retour d’un séjour de 2 mois au Mali avec coucher sous moustiquaire mais usage occasionnel de répulsifs et chimioprophylaxie occasionnelle par la méfloquine. Il consulte en médecine libérale pour fièvre le 23 août 2009 sans qu’un diagnostic soit posé. Il est hospitalisé le 28 août pour accès fébrile avec vomissements sans signe de gravité, avec une parasitémie à P. falciparum 7,8%. Il reçoit un traitement par Malarone®, 3 cps/j pendant 3 jours sans vomissement mais avec des troubles digestifs. Dosage de l’atovaquone non effectué, mais génotype J0 sensible à l’atovaquone (PfcytB T268). Il est revu à J7 et présente une parasitémie négative mais celle-ci réapparait à J28 : Pf 0,1%, résistance à l’atovaquone génotypique (PfcytB 268S) et phénotypique (CI50 : 6521 nM). Un second traitement par le Riamet® est contrôlé négatif à J7 et J28. Conclusion : échec thérapeutique tardif avec une souche résistante à l’atovaquone. Observation n°4: dossier 2009TNN0020 CJ. Homme africain de 41 ans, de poids inconnu, consulte pour un accès fébrile le 5 septembre 2009 au retour d’un séjour de 2 mois au Bénin avec prise occasionnelle de chloroquine et proguanil. Il n’a pas de signes de gravité, sa parasitémie est à P. falciparum 3,5% et un traitement par Malarone®, 4 cps/j pendant 3 jours est prescrit en ambulatoire. Les modalités de prise n’ont pas été communiquées. Dosage de l’atovaquone à J3 : < 5mg/l. Il est revu à J3 et présente une parasitémie faiblement positive qui est contrôlée négative à J9. Il est revu à J25 avec une parasitémie à P. falciparum 0,53% (second traitement inconnu). Génotypes J25 : souche résistante à l’atovaquone génotypiquement (PfcytB 268C) et phénotypiquement (CI50 : 6641 nM). Conclusion : échec thérapeutique tardif d’un traitement non supervisé lié possiblement à une malabsorption de l’atovaquone mais avec une souche résistante à l’atovaquone. Egalement, 3 échecs thérapeutiques après traitement par l’atovaquone-proguanil ont été rapportés dont les observations figurent ci-dessous : Observation 21603-4-5 IMTSSA (hors cas déclarés) Patient masculin de 53 ans hospitalisé le 04 juillet 2009 et présentant de la fièvre depuis le 30 juin après un séjour du 07 au 14 juin au Mali, du 15 au 22 juin au Burkina Faso, du 22 au 28 juin en France et du 26 juin au 03 juillet au Maroc. Le 4 juillet, parasitémie à P. falciparum 1,5% et traitement par Malarone® 4cps à 24 h d’intervalle/ 3 prises (la prise pendant un repas n’est pas certaine pour les 3 jours). Le 6 juillet, la parasitémie est à 7%. Le patient est mis sous quinine avec une évolution favorable. Etude de l’isolat : résistance in vitro à la chloroquine, sensibilité non déterminée pour l’atovaquone et la cycloguanil, résistance moléculaire à la chloroquine, sensibilité à l’atovaquone et au cycloguanil. Dosage : 04/07 : négatif, 05/07 : 0.6 mg/l et 06/07 : 1.6 mg/l. Conclusion : échec thérapeutique précoce d’un traitement bien conduit lié probablement à une malabsorption de l’atovaquone. Observation 709140416 BCB (hors cas déclarés) Patient masculin de 25 ans et 55kg hospitalisé le 15 février 2009 à La Réunion pour fièvre après un séjour sans prophylaxie aux Comores. Echec à J21 d’un traitement par Malarone® 4cps à 24 h d’intervalle/ 3 prises. Le 06/03, la parasitémie est à 0,4%, le patient est mis sous quinine, évolution favorable. Etude de l’isolat : résistance moléculaire à l’atovaquone (PfcytB 268S). Conclusion : échec thérapeutique tardif avec une souche résistante à l’atovaquone.



Observation 709150467 BCB (hors cas déclarés) Patient masculin de 35 ans et 62kg hospitalisé le 31 décembre 2008 à La Réunion pour fièvre après un séjour sans prophylaxie à Mayotte. Echec à J21 d’un traitement par Malarone® 4cps à 24 h d’intervalle/ 3 prises. Le 06/03, la parasitémie est à 1,1%, le patient est mis sous quinine avec une évolution favorable. Etude de l’isolat : résistance moléculaire à l’atovaquone (PfcytB 268S+C). Conclusion : échec thérapeutique tardif avec une souche résistante à l’atovaquone. 3.3 Surveillance de la sensibilité des isolats de P. falciparum

3.3.1 Chimiosensibilité des isolats Les résultats sont présentés dans les tableaux 39 et 40, et sur la figure 9. L’analyse ne porte que sur la fraction des isolats n’ayant pas été soumise à une pression médicamenteuse c'est-à-dire sans chimioprophylaxie ou traitement antipaludique avant prélèvement (confirmation par dosages plasmatiques). L’analyse porte sur 494 isolats testés avec succès pour au moins un antipaludique et non soumis à une pression médicamenteuse (52 testés avec succès sous pression). Chloroquine : 166 isolats (37%) sur 445 testés (isolats en provenance des pays du groupe 3) sont résistants in vitro ; la présence de la mutation ponctuelle K76T dans le gène Pfcrt76 a été retrouvée chez 100% des isolats résistants. Dans le groupe des isolats soumis à pression médicamenteuse, 48% (21/44 isolats) des isolats sont résistants. Parmi les 11 isolats en provenance d’Haïti (groupe1), les 7 isolats testés sont sensibles in vitro et la mutation ponctuelle K76T dans le gène Pfcrt76 n’est pas retrouvée chez les 9 isolats étudiés. Quinine : Un isolat sur 91 présente une CI50 à la quinine > 800 nM (1%). Cet isolat en provenance d’Asie du sud-est (Cambodge/Laos) présente également une sensibilité diminuée à la dihydroartémisinine (21,2 nM), à l’artésunate (16,3 nM), à la méfloquine (166 nM) et une CI50 élevée à la luméfantrine (114 nM), à la pyronaridine (70,5 nM) et à la pipéraquine (91 nM). Huit isolats ont une CI50 comprise entre 500 et 800 nM (9%). Méfloquine : 41 isolats (35%) sur 117 testés présentent une diminution de sensibilité [importés de Cote d’Ivoire (12), du Cameroun (5), des Comores (6), du Mali (3), du Burkina-Faso (2), de Mauritanie (2), de République Centrafricaine (2), du Sénégal (2), du Gabon (1), du Laos (1), du Mozambique (1), du Niger (1), du Nigeria (1), du Togo (2)]. 56% des isolats ont une sensibilité diminuée à la méfloquine dans le groupe des isolats soumis à pression médicamenteuse (10 isolats sur 18). Les 5 isolats testés avec succès provenant de patients sous prophylaxie par méfloquine sont tous de sensibilité diminuée à celle-ci. L’absence d’échecs thérapeutiques et la rareté des échecs prophylactiques observés en 2009 doivent amener à revoir la validité des tests réalisés avec cette molécule en 2009 ou le seuil de diminution de sensibilité. En ajustant les résultats sur la valeur mesurée pour le clone 3D7 (utilisé comme contrôle de qualité), 9,4% des 137 isolats étudiés au labo de Bichat ont une valeur de CI50 supérieure à 1,24 fois celle de 3D7, contre 2,1% pour 530 isolats des années 2006-08. Luméfantrine : les 402 isolats testés sont tous sensibles (de 0,5 à 114 nM). Pyriméthamine : 7 isolats (19%) sur 37 testés présentent une sensibilité intermédiaire à la pyriméthamine (200 nM < CI50 < 2000 nM) et 19 isolats (51%) une résistance in vitro à la pyriméthamine. L’interprétation des fluctuations temporelles de fréquence de résistance doit prendre en compte le faible effectif éudié.



Dihydroartémisinine : Un isolat (patient en provenance du Laos et du Cambodge) sur les 434 testés a une sensibilité diminuée à la dihydroartémisinine et à l’artésunate (21,2 nM et 16,3 nM, respectivement). De plus, cet isolat est de sensibilité diminuée à la quinine (1131 nM) (cf supra) et à la méfloquine (166 nM) et a une CI50 élevée à la luméfantrine (114 nM), à la pyronaridine (70,5 nM) et à la pipéraquine (91 nM). Mono-déséthyl-amodiaquine : 19 isolats (4,3%) sur 437 testés [importés du Cameroun (4), du Mali (4), de Côte d’Ivoire (3), des Comores (3.), de Guyane Française (1), de Guinée (1), du Nigeria (1), du Sénégal (1), du Togo (1)] présentent une diminution de sensibilité avec des CI50 de 80 à 229 nM. Doxycycline : 1 isolat (en provenance du Sénégal) (0,8%) sur 118 isolats testés, présente une sensibilité diminuée à la doxycycline avec une CI50 > à 35 nM (65,1 µM). Parmi les 2 isolats prélevés chez des patients sous prophylaxie par doxycycline, aucun ne présente une CI50 élevée. Atovaquone : 1 isolat (1,8%) sur 55 testés présente une diminution de sensibilité avec une CI50 à 1430 nM (BCB0017 provenant des Comores mais de génotype Pfcytb sauvage). 3 isolats, provenant d’hôpitaux qui n’entrent pas dans les critères d’évaluation définis pour l’analyse, sont des échecs cliniques à l’association atovaquone-proguanil :CCH0017 avec une CI50 à 12561 nM mais de génotype sauvage en provenance de Côte d’Ivoire, RDB0032 avec une CI50 à 6521 nM associée à une mutation (Ser) importé du Mali et TNN0020 avec une CI50 à 6642 nM associée à une mutation (Cys) importé du Bénin.

Tableau 39 : Sensibilité de P. falciparum aux antipaludiques (n=494)

Sensibilité

in vitro Normale Diminuée Seuil Moyenne CI50* [IC95]

N % N % nM nM

CQ 279 63,0 166 37,0 > 100 63,0 [57,0-70,0]

MD 418 95,7 19 4,3 > 80 21,9 [20,3-23,6]

QN 90 99,0 1 1,0 > 800 178 [147-216]

MQ 76 65,0 41 35,0 > 30 19,8 [16,7-23,4]

AV 54 98,2 1 1,8 > 390 4,3 [3,1-5,9]

L 402 100,0 0 0,0 > 150 12,3 [11,3-13,3]

PY 18 49,0 19 51,0 > 2000 719 [302-1711]

DA 433 99,8 1 0,2 > 10,5 0,99 [0,95-1,06]

DX 117 99,2 1 0,8 > 35 µM 9,1 µM [8,1-10,3]

* moyenne géométrique et intervalle de confiance 95% CQ=chloroquine, QN=quinine, MD= monodéséthylamodiaquine, L=luméfantrine, MQ=méfloquine, DA= dihydroartémisinine, DX= doxycycline, PY=pyriméthamine, AV=atovaquone.



Tableau 40 : Sensibilité à la chloroquine (CQ), à la quinine (QN), à la monodéséthylamodiaquine (MD), à la luméfantrine (L), à la méfloquine (MQ), à la dihydroartémisinine (DA), à la doxycycline (DX), à la pyriméthamine (PY) et à l’atovaquone (AV) en fonction des principaux pays d’importation du paludisme.

Nombre d’isolats résistants/nombre d’isolats total par pays

(% d’isolats résistants) CQ QN MD L MQ DX PY DA AV

N % N N % N N % N % N % N %

Burkina 6/23 26 0/6 0/24 0 0/21 2/7 0 0/7 0 0/4 0 0/24 0/1 0

Bénin 6/9 70 0/2 0/8 0 0/7 0/2 0 0/2 0 0/10 0/3 0

RCA 2/13 15 0/2 0/13 0 0/12 2/2 100 0/2 0 0/1 0 0/9

C.Ivoire 31/108 29 0/21 3/106 3 0/96 12/30 40 0/30 0 6/10 60 0/106 0/13 0

Cameroun 34/60 57 0/11 4/62 6 0/58 5/16 31 0/16 0 2/2 100 0/64 0/11 0

Congo 0/1 0 0/1 0/8 0 0/7 0/2 0 0/3 0 1/1 100 0/6 0/3 0

Gabon 5/7 71 0/2 0/7 0 0/7 1/4 25 0/4 0 1/1 100 0/7 0/3 0

Guyane 2/3 67 1/3 33 0/2 0/3

Ghana 1/6 17 0/1 0/6 0 0/5 0/1 0 0/2 0 0/4

Guinée 9/30 30 0/5 1/30 3 0/28 0/6 0 0/6 0 1/1 100 0/29 0/3 0

Haiti 0/7 0 0/7 0 0/4 0/6

Comores 16/34 47 0/15 3/34 9 0/31 6/23 26 0/22 0 5/11 46 0/40 1/4 25

Madagascar 0/6 0 0/1 0/6 0 0/6 0/1 0 0/1 0 0/1 0/5

Mali 29/63 46 0/10 4/57 7 0/58 3/5 60 0/5 0 1/1 100 0/55 1/7 0

Nigéria 2/5 40 0/1 1/4 25 0/3 1/3 33 0/3 0 1/1 100 0/5 0/2 0

Senegal 8/25 32 0/3 1/26 4 0/22 2/4 50 1/5 20 0/25 0/1 0

Tchad 0/4 0 0/4 0 0/4 0/4

Togo 4/10 40 0/1 1/10 10 0/10 2/3 66 0/3 0 0/8 0/1 0

Figure 10 : évolution de la sensibilité in vitro des isolats de P. falciparum entre 2006 et 2009.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

chlor

oquin

e

dese

thyl-a

modiaq

uine

quini

ne

atova

quon

e

cyclo

guan

il

doxy

cyclin

e

Antipaludique étudié

Prop

ortio

n de

sou

ches

de

sens

ibili

té c

onse

rvée

2006200720082009

*

*

*

*

* * : p<0,05

*



3.3.2 Génotypage des isolats Les résultats de la détermination des marqueurs moléculaires de résistance en 2009 montrent une stabilité remarquable par rapport à 2008. Pour la chloroquine, la proportion d’isolats sauvages Pfcrt76 est de 43.1% (n = 404) (43.2% en 2008). Pour les antifoliniques, la proportion d’isolats sauvages Pfdhfr108 est de 20.2% (n = 420) (18.8% en 2008). Les proportions de génotypes mutant Pfdhfr51, Pfdhfr59 et Pfdhfr108,51,59 (triples mutants) ne varient pas non plus significativement par rapport à l’an passé. Pour l’atovaquone, aucune mutation dans le cytochrome b n’a été observée sur les 356 isolats J0 génotypés en 2009. Seule la mutation Y268S a été trouvée sur 2 isolats obtenus lors du suivi pour 2 patients en situation d’échec J28 d’un traitement par Malarone®. Ces résultats démontrent la non-contribution du génotypage à J0 pour ce marqueur. Tableau 41 : Génotypes de résistance chez les isolats de P. falciparum

Proportion de sauvages

Proportions de mutants

Isolats amplifiés

% % N Pfcrt76 43.1 56.9 404 Pfdhfr108 20.2 79.8 420 Pfdhfr51 28.7 71.3 418 Pfdhfr59 24.6 75.4 418 Pfdhfr triples mutants - 66.3 380 Pfcyt b 100 0 356

3.3.3 Synthèse des observations d’échecs thérapeutiques et des profils phénotypiques et génotypiques de sensibilité des isolats de Plasmodium falciparum

Il n’est pas observé d’augmentation des résistances à l’atovaquone-proguanil, traitement désormais majoritaire en France mais non utilisé en zone d’endémie sauf pour la chimioprophylaxie des voyageurs. Une baisse de la sensibilité moyenne des isolats à la méfloquine pourrait s’expliquer par le retour d’efficacité de la chloroquine, lui-même associé à la baisse de consommation de cette molécule en zone d’endémie car les sensibilités à ces molécules sont inversement corrélées en Afrique (Basco & Le Bras, 1992). La faible utilisation de l’artemether-luméfantrine ne permet pas de détecter de clairance parasitaire diminuée en Afrique. Cependant, la sensibilité à la luméfantrine et à la dihydroartémisinine restent élevées et inchangées depuis plusieurs années. 3.4 Evolution du paludisme grave en 2009

3.4.1 Observations et analyses préliminaires Par rapport à 2008 le nombre absolu et la proportion de cas de paludisme grave en France sont passés respectivement de 136 (6,2%) en 2008 à 189 (8,6%) en 2009. Ces valeurs sont très peu modifiées si l’on examine cette donnée à laboratoires constants : 6,2% en 2008 versus 8,3% en 2009. Cette nouvelle augmentation confirme et amplifie une tendance à l’accroissement des accès graves, en proportion et en valeur absolue, observée depuis l’année 2000 (2,1% d’accès graves). La proportion d’accès graves a ainsi été multipliée par 4 en moins de 10 ans (Figure 11).



Figure 11 : Evolution des cas graves de paludisme d’importation en France de 1996 à 2009

Cette constatation pose question puisque dans le même temps, la létalité calculée sur l’ensemble des sujets impaludés a peu varié, comprise dans une fourchette allant de 0,30 à 0,40% (0,36% en 2009). Mieux encore, la létalité dans la population des accès graves a tendance à diminuer. Cette baisse « en miroir » du taux de létalité du paludisme grave se traduit in fine par une létalité globale stable du paludisme d’importation sur la période. Les formes cliniques de paludisme grave pouvant être considérées comme associées à un taux de létalité faible (hyperparasitémie isolée, hypoglycémie isolée, anémie sévère isolée), sont restées très minoritaires au cours de ces années, moins de 10% des accès graves, et ne peuvent pas expliquer l’augmentation observée. Les méthodes d’analyse, en particulier les critères de définition de l’accès grave, n’ont pas fait l’objet de modifications notables. De nouveaux centres se sont ajoutés au réseau, mais ils rapportent une proportion de cas graves similaire à celles des centres qui appartenaient déjà au réseau les années antérieures. La répartition des pays de contamination n’a pas varié de façon importante (Figure 12). Le délai diagnostic (médiane) est resté stable entre 7 et 12 jours (Figure 13).

Figure 12 : évolution des cas graves de paludisme d’importation en fonction du pays d’endémie visité de 1996 à 2009

Figure 13 : évolution du delai diagnostic pour paludisme grave de 1996 à 2009



A contrario, il est intéressant de constater que la proportion des sujets d’origine africaine qui font des accès graves augmente régulièrement et dépasse celle des caucasiens en 2006. Elle passe de 23,8% en 2000 à 53,4% en 2009 (Figure 14). De même, le taux de chimioprophylaxie déclarée suit une pente similaire, puisqu’il diminue de moitié en 15 ans (de 60% en 1996 à moins de 30% en 2009 (Figure 15).

Figure 14 : évolution des cas graves de paludisme d’importation en fonction de l’ethnie de 1996 à 2009.

Figure 15 : évolution de la proportion de personne alléguant une prise de chimioprophylaxie au cours d’un voyage en zone d’endémie palustre de 1996 à 2009.

On observe de plus une modification récente, depuis 2007, de la proportion des différentes classes d’âge dans cette population, avec une augmentation marquée (>15%) des sujets de plus de 60 ans avec une baisse proportionnelle des sujets de 15-59 ans (Figure 16).



Figure 16 : évolution des cas graves de paludisme d’importation en fonction des classes d’âge de 1996 à 2009 En conclusion, l’analyse préliminaire des données de la base apporte un éclairage nouveau à l’augmentation progressive de ces 9 dernières années des paludismes graves au sein des accès palustres d’importation rapportés par le réseau.

3.4.2 Hypothèses, analyses complémentaires, mesures. On observe une augmentation progressive d’année en année de la proportion de patients non immuns au sein de la base, liée à la diminution progressive de la proportion de migrants ayant vécu en zone endémique, et bénéficiant d’une immunité résiduelle (Bouchaud, 2005). De façon plus spéculative, on peut évoquer l’effet du vieillissement de ces migrants faisant un accès, entraînant peut-être une réduction progressive de l’efficacité protectrice « anti-forme grave » de leur immunité résiduelle. Cette même population aurait une capacité innée (génétique) qui leur permettrait d’éviter une évolution vers une issue fatale. Cette analyse va se poursuivre en 2010, parallèlement à la poursuite de la surveillance semestrielle du nombre total, de la proportion et de la létalité des accès graves. Parallèlement, une démarche a été entreprise en lien étroit avec le CNRPalu afin de mettre l’artésunate intraveineux à la disposition des urgentistes, infectiologues et cliniciens français pour le traitement du paludisme grave. L’argumentaire envoyé à l’AFSSAPS figure en Annexe de ce rapport. Des contacts ont été pris par Madame Elsa Boher de l’AFSSAPS avec le Walter Reed Institute of Research, seul producteur identifié d’artésunate intra-veineux en condition de Bonnes Pratiques de Fabrication (BPF). Le lot actuellement utilisé arrive à épuisement et le nouveau lot en cours de production n’est pas encore disponible, ce qui risque de retarder nettement la mise à disposition pour la France. A notre regret, l’AFSSAPS ne souhaite pas se procurer d’artésunate intra-veineux auprès du laboratoire Guillin, ce qui est pourtant l’attitude de plusieurs pays européens. Les contrôles de qualité effectués par un laboratoire néerlandais, attestent pourtant – d’après nos confrères néerlandais de la qualité des lots récents obtenus auprès de Guillin (malgré leur caractère encore « non BPF »).



3.5 Paludisme d’importation de la femme enceinte en France métropolitaine (2009) Pour l’année 2009, sur les 2201 cas de paludisme déclarés par le CNR, 50 cas concernent des femmes enceintes. Quarante sept sont d’origine africaine et une patiente est caucasienne (2 non précisés). Vingt neuf patientes sont des migrantes (59,2%), 11 des résidentes dans leur pays d’origine (22,5%) et deux sont des touristes (4,1%). Le délai entre le retour de zone d’endémie et le diagnostic biologique de paludisme est inférieur à un mois pour 73,3% (n=33), entre un et trois mois pour 4,4% (n=2) et supérieur à trois mois pour 22,2% (n=10) dont 8 à P. falciparum (de 4 mois à 1 an) et 2 à P. ovale. Quarante six patientes sont infectées par P. falciparum (92%), 3 par P. ovale (6%) et pour une patiente l’espèce n’a pu être identifiée (P. sp, isolat non envoyé au CNR). Douze patientes infectées à P. falciparum (26,1%) présentent une parasitémie initiale inférieure à 0,1%. Quatre patientes ont développé un accès grave (8%) [2 avec une défaillance hémodynamique, 1 avec une parasitémie > 4%, 1 non précisée], 41 un accès simple (82%) et cinq (10%) ont été dépistées fortuitement lors de la réalisation d’une NFS. Le traitement de 1ère intention est la quinine dans 68,1% des cas (n=32), l’association atovaquone-proguanil (Malarone) dans 23,4% des cas (n=11) et la chloroquine (Nivaquine) dans 8,5% des cas (n=4, dont 3 accès à P. ovale). I Observation : dossier 2009CNR0033 Mme C, 19 ans, d’origine sénégalaise, arrivée en France en mars 2009, consulte pour la 1ère fois en obstétrique au terme de 21 SA en août 2009. Les données échographiques font suspecter un RCIU sévère (< 3ème percentile) qui sera confirmé lors de la visite suivante (< 5ème percentile). Elle n’a aucun antécédent obstétrical (G1P0) et présente sur sa 1ère NFS une anémie modérée à 9,6 g/dl sans thrombopénie. Par la suite, elle sera hospitalisée 4 fois dans la même maternité pour surveillance et exploration de son RCIU. Lors de la 4ème hospitalisation début décembre au terme de 36 SA, on découvre fortuitement sur le frottis sanguin une parasitémie à 0,15% de P. falciparum (1/12/09). L’accouchement sera déclenché 9 jours plus tard pour un oligoamnios et bébé en siège. Elle donnera naissance à une fille de 2050 g (< 3ème percentile), 43 cm (< 3ème percentile) présentant un examen clinique normal. Le nouveau-né et sa maman ont été hospitalisés 5 jours après la naissance. Les recherches de paludisme par GE sur le sang de cordon et le sang du nouveau-né à J3 étaient négatives. Au total, ce cas illustre la possibilité d’un portage chronique asymptomatique de P. falciparum chez une patiente d’origine africaine sans antécédent de voyage récent en zone d’endémie (> 3 mois)2, sans symptomatologie clinique évocatrice mais avec des répercussions fœtales importantes. L’infection palustre est très probablement à l’origine du RCIU sévère de l’enfant (PCR en cours sur le placenta). 3.6 Contribution aux réseaux de surveillance internationaux, en particulier européens Contacts avec le réseau EuroTravNet (Pr P. Parola), avec le laboratoire national anglais (Pr P Chiodini), le réseau IIP de surveillance des antipaludiques (Dr. F Ariey), le réseau WWARN (Dr P. Guérin), les CDC d’Atlanta, USA (Dr Kumar) et l’OMS (Dr Pascal Ringwald). Un projet international de surveillance des résistances dans le paludisme d’importation est en préparation à l’initiative de WWARN, la constitution d’une base commune faisant l’objet d’une thèse de santé publique initiée en décembre 2009 (Myriam Gharbi).

2 D’Ortenzio E et al Prolonged Plasmodium falciparum infection in immigrants, Paris. Emerg Infect Dis, 2008, 14: 323-26



Participation du CNR en 2009 au réseau francophone de surveillance de la résistance aux antipaludiques en collaboration avec les Instituts Pasteur d’outre-mer (ORA, Observatoire de la Résistance aux Antipaludiques). Depuis 2008, le CNR participe au réseau international de surveillance de la résistance aux antipaludiques financé par la Fondation Bill et Mélinda Gates (WWARN, Worldwide Antimalarial Resistance Network). 3.7 Enquêtes ou études ponctuelles concourant à la surveillance

3.7.1 Identification de marqueurs moléculaires impliqués dans la diminution de sensibilité à la doxycycline (URBEP-UMR 6236-IRBA) L'analyse statistique bayésienne suggère que la distribution des CI50 de la doxycycline est trimodale dans plusieurs régions d'Afrique (Sénégal, Gabon, Congo). On obtiendrait 3 phénotypes différents. Nous avons sélectionné des isolats dans chacune de ces populations afin dévaluer le polymorphisme de gènes codant des protéines pouvant être impliquées dans une diminution de sensibilité des parasites à la doxycycline. L’étude du polymorphisme d’une quinzaine de gènes et de leur nombre de copies a été réalisée sur 90 isolats prélevés dans les 3 groupes de phénotypes différents précédemment définis. Deux gènes (PfTetQ et PfMdt )pourraient être utilisés comme marqueurs moléculaires de diminution de sensibilité à la doxycycline (association du nombre de copies et du niveau de sensibilité in vitro). [BRIOLANT S., WURTZ N., ZETTOR A., ROGIER C, PRADINES B.. Susceptibility of Plasmodium falciparum isolates to doxycycline is associated with pftetQ sequence polymorphism and pftetQ and pfmdt copy numbers. J. Infect. Dis., 2010, 201, 153-159]

3.7.2 Identification de marqueurs moléculaires impliqués dans la diminution de sensibilité à la quinine (URBEP-UMR 6236-IRBA) L’étude des microsatellites de pfnhe-1 a permis d’identifier différents profils qui sont corrélés à des variations de CI50 à la quinine sur une trentaine de souches. L’augmentation du nombre de répétitions de DNNND sur le microsatellite ms4760 du gène pfnhe-1 entraînerait une diminution de sensibilité à la quinine. Cette hypothèse a été confirmée sur une centaine d’isolats (manuscrit en révision) et sur un cas d’échec clinique à la quinine. [HENRY M., BRIOLANT S., ZETTOR A., PELLEAU S., BARAGATTI M., BARET E., MOSNIER J., AMALVICT R., FUSAI T., ROGIER C., PRADINES B.. Plasmodium falciparum Na+/H+ exchanger 1 tranporter is involved in reduced susceptibility to quinine. Antimicrob. Agents Chemother., 2009, 53, 1926-1930. PRADINES B., PISTONE T., EZZEDINE K., BRIOLANT S., BERTAUX L., RECEVEUR M. C., PARZY D., MILLET P., ROGIER C., MALVY D. Quinine-resistant Plasmodium falciparum malaria in traveler, France, 2007. Emerg. Infect. Dis., 2010, 16, 546-548]

3.7.3 Mise en place d’un laboratoire de chimiosensibilité in vitro à l’Hôpital Principal de Dakar (Sénégal) (URBEP-UMR 6236-IRBA) L’état Major des Armées en le Service de Santé des Armées Françaises a financé en 2008 la création et le développement d’un laboratoire d’étude de la chimiosensibilité in vitro de P. falciparum aux antipaludiques à l’hôpital militaire Sénégalais de Dakar, Sénégal (HPD). Deux cadres et 2 techniciens ont été formés sur site pendant 2 mois par 2 personnels du CNR-URBEP-UMR 6236-IRBA. Ce laboratoire est maintenant techniquement autonome et opérationnel. Les données sont validées in fine par le responsable du laboratoire de chimiosensibilité du CNR-URBEP-UMR 6236-IRBA. Ce laboratoire entre dans la démarche du réseau WWARN.



3.7.4 Etude de la chimiosensibilité in vitro d’isolats de Plasmodium falciparum à Dakar, Sénégal (URBEP-UMR 6236-IRBA & Hôpital Principal de Dakar) Entre octobre et décembre 2009, 169 prélèvements provenant de 144 patients ont été reçus à l’HPD et 129 ont été techniqués.75 ont été testés avec succès.

Antipaludiques Nombre d’isolats

testés avec succès % d’isolats de

sensibilité diminuéeseuil de diminution

de sensibilité Chloroquine 71 27% > 100 nM Quinine 71 3% > 800 nM Méfloquine 75 53% (41%) > 30 nM (> 40 nM) DHA 75 0% > 10.5 nM Luméfantrine 71 0% > 150 nM Monodéséthylamodiaquine 71 3% > 80 nM Doxycycline 75 8% > 35 µM

4 ALERTE 4.1 Procédure d’alerte de l’InVS et DGS en cas de détection de phénomène anormal Contact téléphonique avec le DIT 4.2 Phénomènes ayant fait l’objet d’un signalement ou d’une alerte Cas autochtone – AES de laboratoire : Technicienne de labo de 36 ans, présentation aux urgences d’un CHU le 02 juin 2009 (J0) pour une fièvre inexpliquée qui a débuté 5 jours auparavant accompagnée de polyarthralgies. La veille de l’entrée, elle présente un pic fébrile à 39°2C accompagné de frissons, sueurs, céphalées diffuses et douleurs abdominales. Elle n’a pas d’antécédents particuliers, mais signale un accident d’exposition au sang (AES) survenu 15 jours avant avec le QBC (méthode de diagnostic utilisant un tube capillaire en verre) d’un patient positif à Plasmodium falciparum. A l'entrée : céphalées importantes, thrombopénie à 33 000/mm3, syndrome inflammatoire biologique, une cholestase ictérique (phosphatase alcaline= 110 U/L ; GGT = 72 U/L ; bilirubine totale = 86 µmol/L) et une cytolyse modérée (ASAT = 73 U/L; ALAT = 90 U/L). Le diagnostic de paludisme a P. falciparum est confirmé et un traitement par Malarone® est instauré. Son état s’aggrave brutalement (collapsus) nécessitant son transfert en réanimation et un traitement par Quinine IV avec dose de charge. L’évolution est rapidement favorable avec une sortie le 10 juin. 4.3 Conclusion : analyse des tendances et du fonctionnement du système Les chiffres rapportés par le réseau des correspondants du CNR du paludisme pour l’année 2009 sont encore incomplets à la date de soumission du rapport annuel. En effet, la combinaison d’un déménagement des locaux du CNR du paludisme (partie épidémiologie) de l’institut des Cordeliers vers le CHU Pitié-Salpêtrière et du regroupement des deux DESP nord et sud du service de santé des armées (SSA) en un seul site a conduit à un mauvais adressage d’un certain nombre de fiches de déclaration de cas, qui n’ont ainsi pas pu être intégrées pour l’analyse. Entre 70 et 80 cas supplémentaires sont ainsi attendus pour les militaires (fiches ré-adressées). Toutes nos analyses et commentaires restent pertinents, ces cas ne feront que renforcer le poids de P. vivax avec encore davantage de cas guyanais.



Le fonctionnement du réseau et des laboratoires du CNR s’est amélioré en 2009 avec une représentativité croissante (53%) et un nombre d’isolats reçus en augmentation par rapport à 2008. Certains correspondants ont mis en place au cours de l’année 2009 des procédures d'envoi au CNRPalu qui ne sont devenues totalement opérationnelles qu’à compter du deuxième semestre : ces hôpitaux devraient être pris en compte dans l’analyse des isolats en 2010.

Le paludisme d’importation en France métropolitaine continue à diminuer en valeur absolue de 4 ou 5 % par an depuis 2007. Il n’est pas possible de comparer cette évolution à celle du nombre de voyageurs vers les zones d’endémie palustre en 2009, car les données de la DGAC ne sont pas encore disponibles pour 2009. En 2008, le nombre de voyageurs vers les pays d’endémie continuait à croître, mais nettement moins que les années précédentes. En 2009, la répartition de survenue des cas se modifie sensiblement : le pic habituel des mois d’août et septembre est moins marqué avec une nette diminution en septembre, sans que l’on puisse dire s’il s’agit d’une conséquence de la diminution globale du nombre de cas, d’une diminution des voyages en juillet-août ou d’un décalage de la saison de transmission en Afrique de l’Ouest.

La répartition des cas selon les populations concernées (70% de sujets d’origine africaine), sexe-ratio, tranches d’âge, est comparable à celle des années précédentes. De même le pays de contamination est toujours situé en Afrique subsaharienne pour 90% des cas. L’espèce infectante est toujours P. falciparum dans 81% des cas. Cependant P. vivax est observé plus fréquemment que d’habitude en rapport avec des contaminations de militaires français en mission de contrôle de l’orpaillage en Guyane. La répartition entre accès non compliqués et cas graves pour les infections à P. falciparum se modifie régulièrement depuis plusieurs années : elle atteint 8,6% en 2009, alors qu’elle se situait autour de 3% en 2000 et la proportion des sujets d’origine africaine faisant une forme grave augmente simultanément. Le taux de létalité est en revanche stable.

La surveillance des chimiorésistances en 2009 confirme, la persistance des bi-résistances chloroquine-antifoliniques en Afrique. Les résistances à l’atovaquone restent rares et celles à la dihydro-artémisinine et à la luméfantrine absentes. Une augmentation in vitro du taux de résistance à la méfloquine et quelques échecs de prophylaxie avec ce médicament incitent à être vigilant. Le contrôle de guérison des accès palustres est cependant encore insuffisant au-delà du 7ème jour post thérapeutique, mais les échecs thérapeutiques sont rares. Les recommandations de prophylaxie et de traitement actuelles n’ont pas à être modifiées.

5 ACTIVITES D’INFORMATION, DE FORMATION ET DE CONSEIL 5.1 Enseignements, formations aux professionnels de santé, accueil de stagiaires Nombreux stagiaires : externes en Pharmacie missionnés sur le CNRPalu, étudiants D1, M1, M2, thèse. Participation à la formation chimiosensibilité in vitro du WWARN (B Pradines), au cours du DU de lutte antipaludique (codirecteur B Pradines, Université de la Méditerranée, Marseille), à la formation « Actualités en infectiologie militaire » au profit des médecins militaires (B Pradines), au stage de formation continue des médecins militaires à la lutte antipaludique médecins partant outremer) (B Pradines). Thèse de doctorat d’Université de Sébastien BRIOLANT (directeur B Pradines), « Doxycycline et paludisme », Université de la Méditerranée, Marseille, 21 décembre 2009.



Thèse de doctorat d’Université de Sandrine HOUZE-SAVAGE (directeur J. Le Bras), « Contribution à l’étude des protéines PfHRP2 et pLDH pour leur utilisation dans le diagnostic et le suivi thérapeutique de l’accès palustre. », Université Paris Descartes, Paris, 26 novembre 2009. Thèse de doctorat d’Université de Oumou MAIGA-ASCOFARE (directeurs J Clain et J. Le Bras), « Evaluation de la résistance de Plasmodium falciparum aux médicaments antipaludiques, principalement en Afrique, selon une approche de génétique des populations», Université Paris Descartes, Paris, 24 juin 2009. Master 1 Recherche (Pathologie Humaine) de C. DJUIKA. « Étude du polymorphisme génétique et de la chimiosensibilité in vitro des populations de Plasmodium falciparum du Sud Vietnam ». Université de la Méditerranée, Marseille, mai 2009. 5.2 Modalités de diffusion des données de surveillance et production du CNR Rétro-information aux partenaires par les 3 laboratoires du CNR : rapport d’analyses accessibles en ligne exclusivement aux correspondants ayant fait la déclaration du cas. Diffusion aux professionnels : conférences, site web : http://www.imea.fr Les résultats des différentes analyses sont systématiquement envoyés par courrier aux partenaires du laboratoire du secteur France Sud. 5.3 Activités de conseil aux professionnels Organisation du CNR pour réceptionner les appels ou emails, volume d’activités... : ligne téléphonique de réponse aux médecins et pharmaciens (BCB, PSL). 5.4 Activités d’expertises auprès du ministère chargé de la santé, de l’Institut de veille sanitaire, des agences de sécurité sanitaire, de l’Haute Autorité en Santé ou de structure européenne (ECDC…) ou internationale (OMS…) Pour les recommandations aux voyageurs, le CNR a participé - à l'élaboration des recommandations pour les voyageurs suivant la surveillance des souches étudiées au CNRPalu (CTMV) ; - à la création d'une ligne ouverte (01 40 25 88 99) et d'un site internet (en préparation avec l’IMTSSA), actuellement, les rapports du CNRPalu sont téléchargeables sur les sites : http://www.med.univ-angers.fr/service_serveur/invite/anofel/ et http://www.imea.fr - dans des cas complexes, au conseil personnalisé sur les recommandations prophylactiques en relation directe avec les professionnels de santé (médecins et pharmaciens) ; - à l’information directe des centres de vaccination et de conseil aux voyageurs, aux enseignements de médecine tropicale, médecine du voyage et médecine humanitaire.

http://www.imea.fr/

http://www.med.univ-angers.fr/service_serveur/invite/anofel/

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6 TRAVAUX DE RECHERCHE EN LIEN DIRECT AVEC L’ACTIVITE DU CNR Evaluation multicentrique de quatre tests de diagnostic rapide (TDR) pour le diagnostic du paludisme d’importation. Le diagnostic biologique du paludisme est une urgence qui nécessite une compétence jour et nuit. Les tests immunochromatographiques sanguins de diagnostic rapide (TDR) qui détectent des protéines plasmodiales spécifiques sont de plus en plus utilisés dans les laboratoires. Nous avons mené une étude prospective des performances de 4 tests commerciaux dans le diagnostic du paludisme d’importation. Les tests étudiés étaient le Now ICT Malaria, le Palutop 4+, le Core Malaria Pan/Pv/Pf, et l’OptiMAL-IT. Les protéines détectées étaient la PfHRP2 et un pan-antigène, l’aldolase avec le Now ICT Malaria ; la PfHRP2, la pLDH, et la PvLDH pour le Palutop 4+ et le Core Malaria Pan/Pv/Pf ; la PfLDH et la pLDH pour l’OptiMAL-IT. Les spécificités (97%) et sensibilité (96%) des tests qui détectent la PfHRP2 sont identiques pour le diagnostic des accès à Plasmodium falciparum, alors que l’OptiMAL-IT a une meilleure spécificité (100%) dans ce contexte mais une sensibilité de 83%. Dans les accès à P. ovale ou à P. malariae, la sensibilité des tests mettant en oeuvre la pLDH, est comprise entre 44,4 à 66,7% selon les réactifs. En revanche, la sensibilité de la détection de P. vivax, par la pLDH ou la PvLDH, est meilleure, comprise entre 73% et 91%. La détection de l’aldolase n’apporte pas de gain de sensibilité, avec des taux de détection compris entre 38.9% et 90.9% selon les espèces autres que P. falciparum. Le choix d’un TDR doit être fonction de l’épidémiologie des espèces plasmodiales dans la population testée, la détection des accès à P. ovale étant négative dans quasiment la majorité des cas quel que soit le test considéré. Variabilité génétique de Plasmodium ovale et Plasmodium malariae et tests de diagnostic rapides (TDR) Les tests de diagnostic rapide ne permettent pas de détecter P. ovale et P. malariae. Deux allèles de la protéine LDH ont été identifiés. L’étude de la variabilité des protéines au sein des isolats a permis de définir différents épitopes. Des anticorps polyclonaux spécifiques des peptides de P.ovale et différenciant les deux sous espèces ont été obtenus. Des anticorps monoclonaux sont en cours de développement.

7 LISTE DES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS Publications nationales

pn 1 Queyriaux B, Pradines B, Hasseine L, Coste S, Rodriguez P, Coffinet T, Haus-Cheymol R, Rogier C. Airport malaria] Presse Med. 2009 Jul-Aug;38(7-8):1106-9. Epub 2009 Mar 17.

pn 2 Eboumbou Moukoko EC, Bogreau H, Briolant S, Pradines B, Rogier C.Distinguishing Plasmodium falciparum populations for clinical research] Med Trop (Mars). 2009 Dec;69(6):613-7.

pn 3 Eboumbou Moukoko EC, Bogreau H, Briolant S, Pradines B, Rogier C. Molecular markers of Plasmodium falciparum drug resistance] . Med Trop (Mars). 2009 Dec;69(6):606-12.

pn 4 Prendki V., Elzière C., Hamdi A., Durand R., Cohen Y., Bouchaud O., 2009. Syndrome neurologique post-paludisme. Réanimation, 18, 291-293. Publications internationales pi 1 Alibert-Franco S, Pradines B, Mahamoud A, Davin-Regli A, Pagès JM. Efflux mechanism, an attractive target to combat multidrug resistant Plasmodium falciparum and Pseudomonas aeruginosa. Curr Med Chem. 2009;16(3):301-17. Review.

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pi 2 Almeras L, Fontaine A, Belghazi M, Bourdon S, Boucomont-Chapeaublanc E, Orlandi-Pradines E, Baragatti M, Corre-Catelin N, Reiter P, Pradines B, Fusai T, Rogier C. Salivary Gland Protein Repertoire from Aedes aegypti Mosquitoes. Vector Borne Zoonotic Dis. 2009 Oct 30. [Epub ahead of print] pi 3 Andriantsoanirina V, Bouchier C, Tichit M, Jahevitra M, Rabearimanana S, Randrianjafy R, Ratsimbasoa A, Mercereau-Puijalon O, Durand R, Ménard D. Origins of the recent emergence of Plasmodium falciparum pyrimethamine resistant alleles into Madagascar. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Mar 22. [Epub ahead of print] pi 4 Andriantsoanirina V, Lascombes V, Ratsimbasoa A, Bouchier C, Hoffman J, Tichit M, Rabarijaona LP, Durand R, Ménard D. Rapid detection of point mutations in Plasmodium falciparum genes associated with antimalarial drugs resistance by using High-Resolution Melting analysis. J Microbiol Methods. 2009 Aug;78(2):165-70. Epub 2009 May 22. pi 5 Andriantsoanirina V., Ménard D., Rabearimanana S., Hubert V., Bouchier C., Tichit M., Le Bras J., Durand R.. Association of microsatellite variations of Plasmodium falciparum Na+/H+ exchanger (Pfnhe-1) gene with reduced in vitro susceptibility to quinine : Lack of confirmation in clinical isolates from Africa. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, in press. pi 6 Andriantsoanirina V, Ménard D, Tuseo L, Durand R. History and current status of Plasmodium falciparum antimalarial drug resistance in Madagascar. Scand J Infect Dis. 2010;42(1):22-32. Review. pi 7 Andriantsoanirina V, Ratsimbasoa A, Bouchier C, Jahevitra M, Rabearimanana S, Radrianjafy R, Andrianaranjaka V, Randriantsoa T, Rason MA, Tichit M, Rabarijaona LP, Mercereau-Puijalon O, Durand R, Ménard D. Plasmodium falciparum drug resistance in Madagascar: facing the spread of unusual pfdhfr and pfmdr-1 haplotypes and the decrease of dihydroartemisinin susceptibility. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Nov;53(11):4588-97. Epub 2009 Aug 24. pi 8 Ansart S, Perez L, Thellier M, Danis M, Bricaire F, Caumes E. Predictive factors of imported malaria in 272 febrile returning travelers seen as outpatients. J Travel Med 2010 ; january, in press. pi 9 Bellanger AP, Bruneel F, Barbot O, Mira JP, Million L, Houzé P, Faucher JF, Houzé S. Severe Plasmodium malariae malaria in a patient with multiple susceptibility genes. J Travel Med 2010; january, in press. pi 10 Bertaux L, Quang le H, Sinou V, Thanh NX, Parzy D. New PfATP6 mutations found in Plasmodium falciparum isolates from Vietnam. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4570-1. Epub 2009 Aug 17. No abstract available. pi 11 Biot C., Chavain N., Dubar F., Pradines B., Trivelli X., Brocard J., Forfar I., Dive D. Structure-Activity Relationships Of 4-N-Substituted Ferroquine Analogues. Time To Re-Evaluate The Mechanism Of Action Of Ferroquine. J. Organomet. Chem., 2009, 694, 545-854. pi 12 Bouchaud O, Imbert P, Touze JE, Dodoo AN, Danis M, Legros F. Fatal cardiotoxicity related to halofantrine: a review based on a worldwide safety data base. Malar J. 2009 Dec 10;8:289. pi 13 Bouyou-Akotet MK, Dzeing-Ella A, Kendjo E, Etoughe D, Ngoungou EB, Planche T, Koko J, Kombila M. Impact of Plasmodium falciparum infection on the frequency of moderate to severe anaemia in children below 10 years of age in Gabon. Malar J. 2009 Jul 20;8:166. pi 14 Bouyou-Akotet MK, Mawili-Mboumba DP, Kendjo E, Mabika-Mamfoumbi M, Ngoungou EB, Dzeing-Ella A, Pemba-Mihindou M, Ibinga E, Efame-Eya E; MCRU team, Planche T, Kremsner PG, Kombila M. Evidence of decline of malaria in the general hospital of Libreville, Gabon from 2000 to 2008. Malar J. 2009 Dec 17;8(1):300. pi 15 Bouyou-Akotet MK, Nzenze-Afene S, Ngoungou EB, Kendjo E, Owono-Medang M, Lekana-Douki JB, Obono-Obiang G, Mounanga M, Kombila M. Burden of malaria during pregnancy at the time of IPTp/SP implementation in Gabon. Am J Trop Med Hyg. 2010 Feb;82(2):202-9.













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pi 16 Briolant S, Baragatti M, Parola P, Simon F, Tall A, Sokhna C, Hovette P, Mamfoumbi MM, Koeck JL, Delmont J, Spiegel A, Castello J, Gardair JP, Trape JF, Kombila M, Minodier P, Fusai T, Rogier C, Pradines B. Multinormal in vitro distribution model suitable for the distribution of Plasmodium falciparum chemosusceptibility to doxycycline. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Feb;53(2):688-95.

pi 17 Briolant S, Wurtz N, Zettor A, Rogier C, Pradines B. Susceptibility of Plasmodium falciparum isolates to doxycycline is associated with pftetQ sequence polymorphisms and pftetQ and pfmdt copy numbers. J Infect Dis. 2010 Jan 1;201(1):153-9.

pi 18 Buffet PA, Safeukui I, Milon G, Mercereau-Puijalon O, David PH. Retention of erythrocytes in the spleen: a double-edged process in human malaria. Curr Opin Hematol. 2009 May;16(3):157-64. pi 19 Descheemaeker PN, Mira JP, Bruneel F, Houzé S, Tanguy M, Gangneux JP, Flecher E, Rousseau C, Le Bras J, Mallédant Y. Near-fatal multiple organ dysfunction syndrome induced by Plasmodium malariae. Emerg Infect Dis. 2009 May;15(5):832-4.

pi 20 Dubar F, Anquetin G, Pradines B, Dive D, Khalife J, Biot C. Enhancement of the antimalarial activity of ciprofloxacin using a double prodrug/bioorganometallic approach. J Med Chem. 2009 Dec 24;52(24):7954-7.

pi 21 Duval L, Nerrienet E, Rousset D, Sadeuh Mba SA, Houze S, Fourment M, Le Bras J, Robert V, Ariey F. Chimpanzee malaria parasites related to Plasmodium ovale in Africa. PLoS One. 2009;4(5):e5520. Epub 2009 May 13.

pi 22 Guetzoyan L, Yu XM, Ramiandrasoa F, Pethe S, Rogier C, Pradines B, Cresteil T, Perrée-Fauvet M, Mahy JP. Antimalarial acridines: synthesis, in vitro activity against P. falciparum and interaction with hematin. Bioorg Med Chem. 2009 Dec 1;17(23):8032-9. Epub 2009 Oct 9.

pi 23 Helbok R, Kendjo E, Issifou S, Lackner P, Newton CR, Kombila M, Agbenyega T, Bojang K, Dietz K, Schmutzhard E, Kremsner PG. The Lambaréné Organ Dysfunction Score (LODS) is a simple clinical predictor of fatal malaria in African children. J Infect Dis. 2009 Dec 15;200(12):1834-41.

pi 24 Henry M, Briolant S, Zettor A, Pelleau S, Baragatti M, Baret E, Mosnier J, Amalvict R, Fusai T, Rogier C, Pradines B. Plasmodium falciparum Na+/H+ exchanger 1 transporter is involved in reduced susceptibility to quinine. Antimicrob Agents Chemother. 2009 May;53(5):1926-30. Epub 2009 Mar 9.

pi 25 Houzé S, Boly MD, Le Bras J, Deloron P, Faucher JF. PfHRP2 and PfLDH antigen detection for monitoring the efficacy of artemisinin-based combination therapy (ACT) in the treatment of uncomplicated falciparum malaria. Malar J. 2009 Sep 7;8:211. pi 26 Imbert P, Rapp C, Buffet PA. Pathological rupture of the spleen in malaria: analysis of 55 cases (1958-2008). Travel Med Infect Dis. 2009 May;7(3):147-59. pi 27 Lim P, Alker AP, Khim N, Shah NK, Incardona S, Doung S, Yi P, Bouth DM, Bouchier C, Puijalon OM, Meshnick SR, Wongsrichanalai C, Fandeur T, Le Bras J, Ringwald P, Ariey F. Pfmdr1 copy number and arteminisin derivatives combination therapy failure in falciparum malaria in Cambodia. Malar J. 2009 Jan 12;8:11. pi 28 Mouala C, Guiguet M, Houzé S, Damond F, Pialoux G, Viget N, Costagliola D, Le Bras J, Matheron S; FHDH-ANRS CO4 Clinical Epidemiology Group. Impact of HIV infection on severity of imported malaria is restricted to patients with CD4 cell counts < 350 cells/microl. AIDS. 2009 Sep 24;23(15):1997-2004. pi 29 Parquet V, Briolant S, Torrentino-Madamet M, Henry M, Almeras L, Amalvict R, Baret E, Fusaï T, Rogier C, Pradines B. Atorvastatin is a promising partner for antimalarial drugs in treatment of Plasmodium falciparum malaria. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Jun;53(6):2248-52. Epub 2009 Mar 23.































pi 30 Pomares-Estran C, Delaunay P, Mottard A, Cua E, Roger PM, Pradines B, Parzy D, Bogreau H, Rogier C, Jeannin C, Karch S, Fontenille D, Dejour-Salamanca D, Legros F, Marty P. Atypical aetiology of a conjugal fever: autochthonous airport malaria between Paris and French Riviera: a case report. Malar J. 2009 Aug 23;8:202. pi 31 Pradines B, Pistone T, Ezzedine K, Briolant S, Bertaux L, Receveur MC, Parzy D, Millet P, Rogier C, Malvy D. Quinine-resistant malaria in traveler returning from Senegal, 2007. Emerg Infect Dis. 2010 Mar;16(3):546-8. pi 32 Resseguier N, Machault V, Ollivier L, Orlandi-Pradines E, Texier G, Pradines B, Gaudart J, Buguet A, Tourette-Turgis C, Rogier C. Determinants of compliance with malaria chemoprophylaxis among French soldiers during missions in inter-tropical Africa. Malar J. 2010 Feb 3;9:41. pi 33 Salmi C., Loncle C., Vidal N., Rogier C., Letourneux Y., Pradines B., Brunel J. M. 3-Aminosterol Compounds As A New Class Of Antimalarial Agents Against Chloroquine-Susceptible And –Resistant Plasmodium Falciparum. Lett. Drug Design Discov., 2009, 6, 163-166. pi 34 Savini H, Souraud JB, Briolant S, Baret E, Amalvict R, Rogier C, Pradines B. Atorvastatin as a potential antimalarial drug: in vitro synergy in combinational therapy with dihydroartemisinin. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Feb;54(2):966-7. pi 35 Schmid S, Chiodini P, Legros F, D'Amato S, Schöneberg I, Liu C, Janzon R, Schlagenhauf P. The risk of malaria in travelers to India. J Travel Med. 2009 May-Jun;16(3):194-9. pi 36 Sinou V, Malaika LT, Taudon N, Lwango R, Alegre SS, Bertaux L, Sugnaux F, Parzy D, Benakis A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a new ACT formulation: Artesunate/Amodiaquine (TRIMALACT) following oral administration in African malaria patients. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2009 Jul-Sep;34(3-4):133-42. pi 37 Stäger K, Legros F, Krause G, Low N, Bradley D, Desai M, Graf S, D'Amato S, Mizuno Y, Janzon R, Petersen E, Kester J, Steffen R, Schlagenhauf P. Imported malaria in children in industrialized countries, 1992-2002. Emerg Infect Dis. 2009 Feb;15(2):185-91. pi 38 Torrentino-Madamet M, Desplans J, Travaillé C, James Y, Parzy D. Microaerophilic respiratory metabolism of Plasmodium falciparum mitochondrion as a drug target. Curr Mol Med. 2010 Feb 1;10(1):29-46. pi 39 Wenzel NI, Chavain N, Wang Y, Friebolin W, Maes L, Pradines B, Lanzer M, Yardley V, Brun R, Herold-Mende C, Biot C, Tóth K, Davioud-Charvet E. Antimalarial versus cytotoxic properties of dual drugs derived from 4-aminoquinolines and Mannich bases: interaction with DNA. J Med Chem. 2010 Apr 22;53(8):3214-26. pi 40 Wurtz N, Desplans J, Parzy D. Phenotypic and transcriptomic analyses of Plasmodium falciparum protein kinase A catalytic subunit inhibition. Parasitol Res. 2009 Nov;105(6):1691-9. Epub 2009 Sep 25. pi 41 Wurtz N, Pastorino B, Almeras L, Briolant S, Villard C, Parzy D. Expression and biochemical characterization of the Plasmodium falciparum protein kinase A catalytic subunit. Parasitol Res. 2009 Jun;104(6):1299-305. Epub 2009 Jan 22. pi 42 Wurtz N., Briolant S, Gil M, Parquet V, Henry M, Baret E, Amalvict R, Almeras L, Rogier C, Pradines B. Synergy Of Mefloquine Activity By Atorvastatin, But Not Chloroquine And Monodesethylamodiaquine, And Association With The Pfmdr1 Gene. J. Antimicrob. Chemother., 2010, in Press.

























Chapitres de livre Pradines B., Parquet V. & Orlandi-Pradines E. Abc Transporters In Plasmodium And Their Involvement In Resistance To Antimalarial Drugs. In Abc Transporters In Microorganisms, Ponte-Sucre A. (Ed), Caister Academic Press, Wymondham, Uk, 2009, 113-128.$ Pradines B., Abc Proteins Involved In Protozoan Parasite Resistance. In Abc Transporters And Multidrug Resistance, Boumendjel A., Boutonnat J., Robert J. (Eds), J Wiley & Sons Inc., 2009, 195-238. Communications internationales

- Congrès ASTMH (Nov 2009) : How to ensure Plasmodium falciparum chemosensitivity results in the field? – Parzy D., Le Hong Quang, Nguyen Xuan Thanh, Desbordes M., Sinou V.

- Congrès ASTMH (Nov 2009) : Large genetic polymorphism of Plasmodium falciparum Na+/H+ exchanger (PfNHE-1) and its association with quinine résistance. - Pelleau S., Bertaux L., Briolant S., Ferdig MT., Sinou V., Pradines B., Le Bras J., Ariey F., Parzy D., Jambou R.

8 PROGRAMME D’ACTIVITE 2010-2011 - Poursuivre la mobilisation des correspondants des hôpitaux partenaires qui en 2009 ne sont pas parvenus à envoyer au CNR 75 % des échantillons positifs, en renouvelant les visites sur site pour identifier les difficultés rencontrées (en particulier améliorer le dialogue parasitologue/infectiologue/urgentiste, en s’appuyant sur les recommandations de la révision 2007 de la Conférence de Consensus, Med Mal Infect, février 2008) ; - Améliorer la saisie en temps réel des fiches épidémiologiques correspondantes sur le site Internet ; - Sensibiliser nos correspondants à vérifier l’exactitude des données saisies et les mobiliser pour compléter les données manquantes qui limitent la portée de nos analyses ; - Revoir l’organisation de la transmission des échantillons pour certains correspondants selon leurs prestataires de service qui acheminent les prélèvements au CNRPalu et dont les conditions de transport ne respectent pas la chaîne du froid ; - Poursuivre l’évaluation des similitudes et divergence de recrutement entre établissements avec trois années complètes de fonctionnement dans la nouvelle configuration du CNR afin d’établir une liste d’établissements pouvant être substitués en cas de défection de certains correspondants ; - Encourager le suivi post-thérapeutique, en particulier à J28, en s’appuyant sur les recommandations de la révision 2007 de la Conférence de Consensus, pour contrôler l’efficacité des nouveaux traitements ; - Etablir les valeurs seuil de résistance in vitro des nouveaux traitements antipaludiques par corrélation avec l’efficacité in vivo ; - Etablir le niveau de base de chimiosensibilité aux composants du Riamet® : luméfantrine et artéméther et détecter les écarts à ce niveau de base pour détecter des éventuels cas de résistance ; - Compléter la recherche d’une association entre la résistance à la chloroquine (phénotype et/ou génotype) de P. falciparum et la gravité de l’accès palustre. Cette relation



virulence/résistance sera évaluée au moyen du recrutement du PHRC PALUREA ainsi que rétrospectivement sur des patients provenant de correspondants du CNR ; - Mesurer le coefficient de variation de la numération parasitaire microscopique entre lecteurs experts des 3 laboratoires et par rapport à une PCR quantitative ; - Evaluer les performances analytiques des outils diagnostiques nouvellement mis sur le marché ; - Poursuivre des activités de surveillance telles que décrites dans le projet quadriennal et dans le présent rapport ; - Poursuivre les activités d’identification de nouveaux marqueurs moléculaires associés aux diminutions de sensibilité à la quinine et à la doxycycline (confirmer les premiers résultats) ; - Poursuivre la construction d’une base de données commune avec les centres de référence européens et Nord-américains. - Des paludismes dus à un parasite du singe, Plasmodium knowlesi, (confusion en microscopie avec P. malariae) est possible ont été signalés depuis 2004 chez l’homme dans les zones forestières d’Asie (Malaisie, Philippines), avec un risque d’accès graves. Une étude systématique par biologie moléculaire sur les cas de P malariae sera réalisée ; - Une étude prospective multicentrique sur le paludisme d’importation de la femme enceinte a été mise en place en collaboration avec le CNR du paludisme par Alexandra Faussart et Marc Thellier. Ce projet a été soumis à l’appel d’offre du PHRC régional 2010 (en cours). L’objectif principal est d’évaluer l’impact du paludisme d’importation de la femme enceinte sur le devenir clinique maternel et fœtal (étude cas/témoin). Dans ce cadre, au cours de l’année 2010 nous allons mettre en place un menu déroulant sur la fiche de recueil des données épidémiologiques pour compléter quelques données supplémentaires (gestité, parité, antécédents obstétricaux…) pour les femmes enceintes ; - Un essai multicentrique (coordonné par O. Bouchaud et S. Houzé) d’efficacité et de tolérance du traitement de l’accès palustre simple d’importation par Riamet® versus Malarone® financé à l’appel d’offre du PHRC national 2008 et dont l’objectif est de déterminer des facteurs prédictifs cliniques ou parasitologiques associés à une moindre efficacité de ces traitements va démarrer. C’est un essai contrôlé randomisé ouvert de supériorité du Riamet® par rapport à la Malarone® chez des patients adultes, présentant un accès palustre simple, sans contre-indication à la voie orale. Le traitement sera administré sur 3 jours et l’évolution thérapeutique sera suivie sur 28 jours selon les recommandations nationales. Le critère de jugement principal sera le nombre de recours à une seconde ligne de traitement (pour intolérance ou suspicion d’inefficacité) avant J28. Les critères de jugement secondaires seront la parasitémie à J3, la clairance de la fièvre, la tolérance digestive et le succès thérapeutique. Cet essai sera multicentrique avec l’inclusion de 640 patients sur 36 mois. Les centres investigateurs sont en cours de recrutement parmi les correspondants nationaux du CNRPalu ; - L’étude des facteurs de risque de faire un accès palustre d’importation en France métropolitaine va être réalisée dans la population des patients ayant consultés au retour de zone tropicale par comparaison des cas confirmés microscopiquement et des cas pour lesquels un diagnostic de paludisme a été écarté.

Documents

CNR Paludisme Rapport d’activités Année 2009cnrpaludisme-france.org/docs/rapport_activites_cnr...Rapport CNRPaludisme – Année 2009 Institut de veille sanitaire Page 5 sur 64