Colloque en sciences infirmières UQAC 01 mai 2014colloques.uqac.ca/scinf/files/2013/07/Colloque-présentation-UQAC... · La physiopathologie de la plaie de pression ... Stade II:

Colloque

en sciences infirmières

UQAC

01 mai 2014

De la théorie à la pratique

Savoir faire la différence

« Ça me plaies,

quand tu y panses…»

01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en

soins, CSSS de Lac- St- Jean- Est.

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De la théorie à la pratique

Savoir faire la

différence

On entend souvent :

Qu’il y a toute une

différence entre la théorie et

la pratique dans nos

milieux…

Que la théorie n’est pas

adaptée à notre pratique…

Si on le prenait autrement:

Que de la théorie dans notre

pratique fait toute la

différence sur la qualité de

nos soins…

01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en soins,

CSSS de Lac- St- Jean- Est.

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Loi 90 OIIQ 2003

Déterminer le plan de traitement relié aux

plaies et aux altérations de la peau et des

téguments, et prodiguer les soins et les

traitements qui s’y rattachent (article #7)

Évaluation de la condition physique et

mentale (article # 1)

Exercer une surveillance clinique ( article # 2)



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Cela signifie que l’infirmière peut sur la

base de son évaluation:

Décider du traitement pour les plaies et les altérations de la peau et des téguments.

Modifier le plan de traitement selon l’évolution de la plaie et les objectifs de traitement.

L’autonomie est toutefois tributaire de: Ses connaissances et de ses habiletés dans le domaine

des soins de plaies ; La complexité de la plaie; L’état de santé du client ; L’utilisation des produits médicamenteux selon une

ordonnance; Et des règles de soins en vigueur dans l’établissement.



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Le plan de traitement comprend:

Les interventions à caractère curatif et

palliatif déterminées par l’infirmière selon les

pratiques cliniques reconnues .

Il s’agit de:

Soins locaux apportés au site de la plaie pour

favoriser la cicatrisation;

En réduire ou en soulager les symptômes;

Ou d’en prévenir la détérioration.



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Les tendances dans les soins de

plaies

Guérison en milieu humide contrôlé.

La diminution de l’utilisation des antiseptiques; activité chimique qui endommage les parois de la plaie, effet toxique pour les fibroblastes cellules favorisant la cicatrisation, plaie infecté seulement.

L’utilisation des pansements interactifs, bioactifs et les thérapies adjuvantes (V.A.C).

Un traitement spécifique à chaque type de plaie.



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L’approche

Centrée sur le client; même le plus beau plan de traitement si le client n’y croit pas, il n’y adhèrera pas, donc voué à l’échec.

Holistique; l’évaluation complète de l’état de santé et non uniquement de sa plaie.

Multidisciplinaire; le soin des plaies est un travail d’équipe.

Basée sur des données probantes; des recherches, des lignes directrices, des éléments de preuve et les coûts.



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01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en soins, CSSS de Lac- St- Jean- Est.

Reconnaître les

structures

La peau: l’épiderme,

le derme et

l’hypoderme.

Les tendons, les

ligaments, le fascia, les

muscles, les os etc…

Universrudy.over-blog.com

Comment se fait la cicatrisation

Processus biologique complexe et

dynamique qui met en jeu l’interaction de nombreux facteurs locaux et systémiques dans la réparation normale des tissus.

Elle est optimisée dans un environnement humide contrôlé.

Processus de réparation ordonné dont chaque phase s’amorce au moment opportun.

Influencée par le patient, l’environnement et les intervenants de la santé.



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4 phases de cicatrisation

Hémostase

Inflammation

Prolifération

Remodelage ou maturation



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Phase de cicatrisation

Hémostase :

Se produit dans les minutes qui suivent la blessure

sauf s’il existe des troubles de coagulation sous-

jacents (phase vasculaire).

Inflammation: Commence en général dès l’agression et dure de

2 à 4 jours.

Phase de nettoyage des tissus morts et des bactéries. C'est une réaction inflammatoire aiguë .

Les signes cliniques de la phase inflammatoire rougeur, chaleur, œdème et douleur,

Elle se prolonge en présence d’infection ou de nécrose.



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Phase de cicatrisation

Prolifération: Débute à peu près 4 jours après la blessure et dure

normalement jusqu’au 21˚jour . Trois processus: 1. Granulation: Formation de bourgeons vasculaires qui

sont de nouveaux capillaires. Le tissu ressemble à une jeune framboise.

2. Contraction: mouvement centripète, du bord vers le centre.

3. Épithélialisation: rétablit les propriétés protectrices de la peau.

Remodelage ou maturation: Débute le 21˚jour , le remodelage complet peut se

poursuivre deux ans et après 1mois la résistance maximale est de 40 %.



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16


Facteurs

nuisibles à la

cicatrisation

Lorsqu’une plaie ne

suit pas le processus

normal de

cicatrisation et que sa

guérison retarde, un

examen minutieux du

site de la plaie et de

l’état général du

patient s’impose.

Les facteurs systémiques

Âge

Déficit en oxygène ou perfusion insuffisante

Œdème systémique

Malnutrition

Stress

Maladies concomitantes

Traitements médicaux



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Les facteurs locaux

Infection locale

Degré de chronicité

Étendue et profondeur de la plaie

Stress mécaniques et traumatismes répétitifs

Macération

Traitements et substances médicamenteuses

Présence de corps étrangers, de tissus nécrotiques

Hématome et déhiscence de plaie post-chirurgicale



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Besoins particuliers du client

Évaluation de la douleur (échelle 0 à 10)

1. La douleur peut activer le système nerveux

végétatif et mener à une hypoxie cellulaire .

2. Ou stimuler une libération de cortisol par l’axe

hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

3. Les deux ont un impact négatif sur la guérison de la plaie.

Elle peut être ponctuelle, périodique ou persistante .



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Besoins particuliers du client

Bilan nutritionnel

Une perte protéique se fait par la plaies de 2,6g/24 heures

Apport protéinique quotidien recommandé

0.8g/kg de poids. Selon la plaie 1,5 à 2,0g/kg/jour

Glucides 50 à 60 % / jour pour la plaie

Lipides 30 %

Oligo-éléments

Vitamines

Eau minimum 1,5 l / jour

Prise énergétique minimale de 1800 kcal



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L’examen de la plaie inclut

Le type de plaie

La localisation

Les dimensions

La profondeur

L’évaluation du lit de la plaie

L’exsudat

Les odeurs

La peau environnante

Le traitement en cours



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Le lit de la plaie

Révélateur sur le potentiel de guérison et l’efficacité du traitement

N: nécrotique; nécrose noire, sèche ou humide

F: fibrineux; nécrose jaune, sèche ou humide

G: granulation; rouge, framboise

E: épithélialisation

H: hypergranulation

Indiquer le % nécrose / %granulation.

si plus de 50% de tissus jaune /phase inflammatoire

si plus de 50% de tissus rouge/phase de granulation



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Ulcère de pression



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La physiopathologie

de la plaie de pression

Le résultat d’un manque d’oxygène

provoqué par la compression prolongée de

la peau et des tissus sous-cutanés entre une

protubérance osseuse et une surface de

soutien.

Le tissu graisseux et les muscles sont plus

susceptibles au manque d'oxygène que la

peau. Comme on l’entend souvent, la

rougeur est la pointe de l’iceberg.



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La physiopathologie

de la plaie de pression

La mesure de la pression capillaire d’environ 32 mm Hg est donc considérée comme le point critique auquel le flot sanguin peut cesser

Un individu en décubitus dorsal La pression au siège est de 40 à 70 mm Hg La pression au talon est de 30 à 50 mm Hg

Un individu assis La pression aux ischions en position assise est de 100 mm Hg



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Facteurs de risque intrinsèques,

pas de contrôle direct

État de conscience.

Troubles moteurs.

Troubles sensoriels.

Maladie: diabète, cancer, maladie vasculaire

etc.

Troubles cardio-respiratoires.

Prise de médicaments: stéroïdes, anti

inflammatoire, cytotoxiques, antinéoplasiques,

anticoagulant.



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Facteurs de risque extrinsèques:

nous avons un contrôle

Pression: intensité, durée.

Friction: glissement.

Force de cisaillement: adhésion de la

couche superficielle et glissement de la

couche profonde.

Humidité: transpiration, incontinence

urinaire ou fécale.



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Stades des plaies de pression

LTPS: lésion des tissus profonds suspectée.

Stade I: peau intacte, sans bris, rougeur.

Stade II: perte du derme, lit de la plaie rouge rosé.

Stade III: perte tissulaire complète, le tissu sous cutané peut être visible.

Stade IV: qui expose les os, les tendons ou les muscles.

Stade X: perte tissulaire complète dont la base est recouverte de tissus nécrotiques. La profondeur ne peut être déterminée.



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Outils d’évaluation

Échelles des facteurs de risque:

Instruments qui facilitent l’identification des malades qui, par leur condition physique, sont sujets à développer ce type de lésions et permettent une prise en charge précoce.

Les plus courantes:

- Échelle de Braden (1987);

- Échelle de Norton (1962);

- Échelle de Waterlow (1985).



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Échelle de Braden

Interprétation sur 23 points

17 et plus = peu de risque

15 ou 16 = risque faible

13 ou 14 = risque modéré

12 et moins = risque élevé



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La prévention

Éliminer ou réduire la pression.

Limiter la friction et le cisaillement.

Maintenir l’intégrité de la peau.

Favoriser une saine alimentation.

Faire de l’enseignement au client et a sa

famille.

Utiliser la bonne surface selon la condition du

client.

Ne pas masser les proéminences osseuses

rougies car peut causer des dommages aux

tissus profonds. 01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en


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Traitement

Crème barrière, protecteur cutané.

Hydrocolloïde mince ou épais.

Barrière hydrophile.

Pellicule transparente.

Hydrogel.

Hypergel.

Alginate.

Hydrofibre.

Mousse.



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Travail

d’équipe Infirmière

Infirmière auxiliaire

PAB

Autres professionnels

Médecin

Direction

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Les ulcères de

jambes

D’origine artérielle

D’origine veineuse

D’origine mixte

D’origine diabétique

Évaluation de la jambe /des jambes

Anamnèse ou histoire de la plaie: ATCD de l’ulcère et familiaux; Médication; Traitements antérieurs et actuels; Labo et autres examens; La douleur, le type, l’emplacement; L’exacerbation et le soulagement; AVQ; La perception de l’usager de l’ulcère; Et comparer avec l’autre jambe.


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Examen de la jambe/ des jambes

La présence, l’emplacement et le type d’œdème;

La présence ou l’absence de varices;

Pathologies cutanées; hémosidérine, atrophie blanche;

La distribution des poils;

L’état des ongles;

Mobilité et difformité du pied et de la cheville;

T˚, la couleur qui blanchit avec élévation;

La peau sèche et se desquame;

Présence ou absence de pouls;

Évaluation de la plaie.



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Ulcère artériel


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Facteurs prédisposants

Age 65 +, fréquent chez les hommes;

Habitudes de vie, tabagisme;

Athérosclérose, artériosclérose, mvas;

Hypercholestérolémie, hyperlipémie;

Obésité ;

Hypertension;

Diabète, augmente 2 à 4 fois le risque;

Micro thrombus;

10 % de tous les cas d’ulcères.


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L’histoire

La douleur est généralement la première

manifestation clinique de la présence d’une

maladie du système artériel périphérique.

Trois types de douleurs ischémiques: la claudication

intermittente, la douleur nocturne et la douleur au

repos.

Le patient se plaint de douleur à la marche sous

forme de crampes, faiblesse, inconfort toujours à

une même distance de marche et elle est soulagée

après environ 10 minutes de repos.



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Caractéristiques du membre AQESSS 2006

Apparence Normale ou atrophie musculaire.

Couleur Pâle en position couchée et devient

rouge pourpre en position assise.

Peau Mince et luisante, sèche et rugueuse,

froide à très froide et sans pilosité.

Ongles Épais et grossiers.

Œdème Nul ou très léger, présent si maladie

veineuse.

Pouls Tibial postérieur et pédieux absent ou

faible. Comparer les deux membres.

Sensibilité Douleur intense, s’accentuant avec

l’activité ou l’élévation du membre.



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Caractéristiques de l’ulcère

Siège Orteils, points de pression (talon, côtés du

pied) proéminences osseuses (tibia,

malléoles).

Fond de l’ulcère Pâle avec nécrose humide grise ou

jaunâtre, escarre brune ou noire.

Bordsde l’ulcère Bien définis et ronds, semblent découpés

à l’emporte-pièces.

Pourtour cutané Mince et sec, fragile et pâle.

Présence possible d’autres lésions.

Écoulement Très faible.

Profondeur Souvent profond, structure visible

Tendon, fascia, muscle, os, capsule

articulaire. 01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en


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L’examen physique

Palpation des pouls fémoral, poplité et tibial

postérieur. Comparer les deux membres.

Changement de coloration du pied avec une élévation à 30 degrés (cadavérique).

Évaluation de l’indice tibio-brachial si ITB< 0,5, ulcère incurable.

Le temps de remplissage capillaire, s’il est anormal, donne un indice sur la mvas.

Pression d’orteil à 30 mm hg, il y a un potentiel de guérison avant amputation.



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Traitements

Chirurgical; pontage, angioplastie percutanée.

Médication; inhibiteur calcique, vasodilatateur,

anti thrombotique et vasoactifs.

Oxygénothérapie hyperbare.

A éviter, le port de chaussures trop serrées et les

bandages de compression ou constrictifs.



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Traitement local

Si apport sanguin insuffisant;

Laisser la plaie sèche. Débridement contre- indiqué de la nécrose noire même aux orteils.

Proviodine 10 % et pansement sec.

Si suffisant:

Comme les autres plaies. Débridement, contrôle de l’infection et cicatrisation en milieu humide.



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Traitement local, suite

Hydrogel, pansement non adhérent avec silicone et antimicrobien.

Si macération on peut utiliser protecteur cutané liquide ou crème barrière.

Après 3 à 7 jours envisager débridement enzymatique.

Aviser médecin si articulation ouverte.



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Ulcère veineux



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Facteurs prédisposants

Sexe féminin, 62 % des cas;

ATCD de thrombose veineuse profonde, varices, saphénectomie, ulcérations antérieures;

Obésité;

Obstruction pelvienne (tumeur, grossesse) ;

Traumatismes aux membres inférieurs;

Maladies concomitantes (insuffisance cardiaque, diabète);

Habitudes de vie (tabagisme, sédentarité);

Médication (ex: contraceptifs oraux, cortisone);

Représente environ 70 % de tous les cas d’ulcères des membres inférieurs.



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Caractéristiques du membre AQESSS 2006

Apparence Jambe en forme de bouteille de

champagne inversée.

Varices souvent présentes.

Couleur Normale à foncée, pigmentation

d’hémosidérine permanente d’un brun

rougeâtre, au tiers inférieur de la jambe.

Peau Chaude, sèche, squameuse, irritée.

Apparence d’atrophie blanche, fragile.



50

Suite

Ongles Normaux et possibilité de mycose .

Œdèmes

Prenant le godet de léger à prononcé.

Diminue si les jambes sont élevées.

Pouls Présent ou difficile à palper.

Sensibilité

Dermatite de

stase

Démangeaison importante de la peau

(pas de lanoline, aloès, latex, fraise,

marron, banane, kiwi, parfum,

antibiotique topique).



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Siège Tiers de la jambe, région antérieure, pré

tibiale ou interne

Fond de l’ulcère

Peu profond, humide, rouge ou

jaune foncé, débris fibrineux

Bords de

l’ulcère

Diffus, irréguliers

Pourtour

cutané

Peau macérée si l’écoulement est

abondant

Écoulement Abondant, séreux ou s’il est infecté,

malodorant



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La cause

Les ulcères veineux de la jambe sont causés

par une hypertension veineuse de la cheville (pompe du mollet).

Elle doit être traitée par:

- élévation du membre;

- exercices appropriés;

- une thérapie de compression.



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La thérapie de compression

Bandage de compression:

Est utilisé pour contrôler l’œdème de la

jambe et peut être employé pour

augmenter les chances de guérison d’un

ulcère.

Bas de compression:

À titre préventif, pour empêcher l’œdème

et les ulcères, il faut les porter à vie.



55

Traitement

La compression est la pierre angulaire du

traitement. Favorise le niveau de guérison des

ulcères. Supérieure à la guérison en milieu

humide seule.

Variation de pression selon le besoin (15-20-

30-40-60 mm Hg)selon la grandeur, le poids, la

morphologie, l’autonomie, et la sévérité de

l’insuffisance.



56

ITB

indice pression tibio-brachial Un test simple pour évaluer la perfusion artérielle

périphérique des membres inférieurs:

Dépister l’artériopathie oblitérante des

membres inférieurs (AOMI) et d’en freiner la

progression.

Déterminer la capacité à recevoir un système

de compression à la jambe.

Évaluer le potentiel de guérison d’une plaie à

la jambe.



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2012-03-14, Accréditation

janvier 2014

2012-03-14

Guylaine Fortin infirmière conseillère en soins

DSI

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Ulcère du pied diabétique



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Bilan de santé

ATCD, le contrôle du diabète.

Médication actuelle.

Examen du pied; morphologie, ongles ,condition articulaire, cutanée et vasculaire.

Mono filament.

ITB.

Évaluation de la chaussure, orthèse.

Éducation.

Catégorie de risque (neuropathie).



61

Neuropathie

Sensorielle; ne ressent plus la pression, la douleur, la variation de température.

Test de Mono filament, sentir 6 sites et plus.

Motrice; affaissement de la musculature et modification du pied. Orteils marteau, pied plat, callosités, hématome, pied de Charcot.

Autonome; perte de certaine fonction de la peau, diminution de la sudation, vasoconstriction et vasodilatation altérées.



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Test Mono filament

de Semmes- Weinstein de 5,07 (10g)



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Caractéristiques du membres AQESSS 2006

Apparence Déformation possible du pied et des orteils

Couleur Normale ou pâle en présence d’une

composante artérielle

Peau t˚variable, pas de pilosité, sèche, callosités sur

les points de pression, fendillée ou fissurée

Ongles Épais

Œdème Nul ou très faible

Sensibilité Aucune douleur au site de l’ulcère, si douleur

augmentée chercher une infection



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Siège Sur la face plantaire du pied, gros orteil,

talon, extrémités métatarsiennes, points

de pression, callosités.

Fond de l’ulcère Escarre, ou tissu fibrineux ou rosé et

saigne facilement.

Bords de

l’ulcère

Profonds et abrupts.

Semblent découpés à l’emporte-pièces.

Pourtour

cutané

Sec avec d’épaisses callosités.

Écoulement Très faible, sérosanguin.



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Traitements

Adhérence au plan de soins du client.

Stabiliser la glycémie.

Aucune mise en charge sur l’ulcère (chaussure de décharge ).

Contrôle de l’infection.

Équilibre de l’humidité (mycose, pied d’athlète).

Débridement: il faut enlever la kératose au pourtour de la plaie pour qu’elle guérisse, 30 % de la pression qu’on enlève .

Pansement.



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Conseils au client

Éviter la cigarette. Examiner les pieds chaque jour. Bien assécher les pieds. Pas de crème entre les orteils;(anti sudorifique

Dove). Pas de trempette. Utilisation de crème avec kératolytique si

pieds secs. Ne pas marcher pieds nus, bas dans

chaussure sans couture. S’assurer qu’il n’y a aucun corps étranger

dans le soulier. Faire suivre pour des soins en podologie. 01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en


67

L’ulcère mixte

Insuffisance veineuse et insuffisance artérielle

au membre atteint.

Œdème, douleur constante et inhabituelle.

Ulcères profonds, tissu fibrineux.

ITB entre 0,6 et 0,8.

Atrophie du membre.

Pouls difficile à palper.

10 à 15 % de tous les cas d’ulcères.



68



69

Objectifs de soins



70

A retenir… Pas de pression

Les ulcères de pression exigent une

redistribution de pression et une attention

particulière à d’autres cofacteurs comme:

la friction;

le cisaillement;

la mobilité;

le contrôle de l’humidité externe et les selles.



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A retenir… Compression

Les ulcères veineux exigent un contrôle de

l’œdème, la pierre angulaire étant:

Le bandage de compression;

Les modifications de l’activité pour activer la

pompe musculaire du mollet.



72

A retenir…

Décharge, pas de pression

Les personnes souffrant d’un ulcère

du pied diabétique ont besoin:

D’une décharge de pression;

D’un contrôle approprié du diabète;

Et diminuer les complications, notamment

l’infection.



73

A retenir… Chirurgical

Pour les ulcères artériels, porter une attention particulière:

Suivi médical, pontage, angiographie;

Évaluer la circulation pour ne pas appliquer de pansement humide ou de compression;

Restreindre le débridement qui ne ferait qu’aggraver la situation;

Faire un pansement sec.



74

La première chose à mettre

sur une plaie: les yeux



75

Nouvelle technologie

Pansement intelligent

Les pansements sont renouveler en moyenne:

Tous les jours en cas d’infection;

Tous les jours ou tous les 2 jours à la phase de

nécrose;

Tous les 3 à 4 jours lors du bourgeonnement;

Tous les 4 à 7 jours lors de l’épithélialisation.



76

Selon les études…

A chaque fois que l’on fait la réfection d’un

pansement:

La température baisse de 2 à 3 degrés

Cela prend ± 4 heures pour refaire les

conditions adéquates à la guérison



77

Transfert dans le milieu de travail

Faire une collecte de données est essentiel pour notre évaluation du client et par la suite de sa plaie.

Adhérer le client selon ses besoins et les soins. Reconnaître le type de plaie et comprendre ce qui est

favorable à sa guérison

Connaître les phases de cicatrisation

Réévaluer l’état général du patient si je n’ai pas de résultat. La plaie stagne ou elle régresse.

Choisir le pansement selon l’état de la plaie lors de notre évaluation. Il est important de vérifier s’il est toujours adéquat.

Travailler en équipe.

Mettre les directives au PTI. Aviser le médecin de l’évolution. Suive les règles de votre établissement.



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79

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION ET

AU

« PLAIE SIR»

Références

Association canadienne en soins de plaies CAWC ou ACSP Guide de référence rapide, recommandations pour une meilleur pratique, éducation en soins de plaies et les séries S1,S2

Le soin des plaies; Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, par Yvette Moulin, inf. M. Sc., 2002, p.30

Les soins de plaies; présentation Maryse Beaumier B. Sc.inf. février 2007,p.42.

Les soins de plaies, au cœur du savoir Infirmier OIIQ 2007 Programmes des Lignes directrices sur les pratiques

exemplaires en soins infirmiers de l’association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario. RNAO

Recommandations des pratiques exemplaires, pratique clinique, Wound Care Canada 2006

Soins de plaies; Association Québécoise d’établissement de santé et de services sociaux, 2006, MSII



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