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COLLOQUE
TRUCS ET ASTUCES EN MÉDECINE ET
CHIRURGIE DE TOUS LES JOURS!
Conférenciers
Marie-Claude Blais, DMV, DACVIM
Hélène Perras, MBA affaires électroniques
Mylène-Kim Leclerc, DMV, DES, DACVIM
Nicholas Brebner, DMV, DVSc, DACVS
Une présentation de
Dimanche 16 septembre 2018
Horaire de la journée
8 h – 8 h 30 INSCRIPTION / CONNEXION
8 h 30 – 10 h La pancréatite canine
Dre Marie-Claude Blais
10 h – 10 h 15 PAUSE
10 h 15 – 11 h 45 La triadite féline
Dre Marie-Claude Blais
11 h 45 – 12 h 45 Brunch
12 h 45 – 13 h 15 Votre profil Google My Business : comment un établissement
vétérinaire peut optimiser sa présence sur Google
Dre Hélène Perras
13h 15 – 13 h 20 PAUSE
13 h 20 – 14 h 20 Comment devenir un pro de l’examen neurologique! – Partie I
Dre Mylène-Kim Leclerc
14 h 20 – 14 h 25 PAUSE
14 h 25 – 15 h 25 Comment devenir un pro de l’examen neurologique! – Partie II
Dre Mylène-Kim Leclerc
15 h 25 – 15 h 30 PAUSE
15 h 30 – 16 h 30 Trucs et astuces de chirurgie pour les problèmes urinaires de tous
les jours : de la cystotomie au S.U.B.
Dr Nicholas Brebner
16 h 30 FIN DE LA JOURNÉE
La Dre Blais est diplômée de la Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de
Montréal depuis 2002. Sa formation inclut un fellowship en médecine de transfusion à
l’University of Pennsylvania, ainsi qu’une résidence en médecine interne à la
Tuft University. Elle est diplômée de l’American College of Veterinary Internal Medicine
depuis 2008. Elle est professeure agrégée à la Faculté de médecine vétérinaire de
l’Université de Montréal en médecine interne des animaux de compagnie où elle est
responsable de la banque de sang du Centre Hospitalier Universitaire Vétérinaire. Elle y
enseigne les cours de médecine interne sur l’endocrinologie et les maladies digestives.
MARIE-CLAUDE BLAIS
DMV, DACVIM
DMV, MVSc, DACVIM, FELLOW IR & IE
La Dre Hélène Perras est diplômée de la Faculté de médecine vétérinaire de
l'Université de Montréal depuis 1999. Ayant grandi dans une ferme laitière en
Montérégie, elle reconnait tôt l'importance de créer des liens au sein de la profession
ayant vu toutes les responsabilités qui incombent aux médecins vétérinaires propriétaires.
En 2002, c'est avec la pharmaceutique Pfizer - Animal Health USA qu'elle solidifie ses
compétences en gestion de projets lors des essais cliniques d'un médicament expérimental
qui allait devenir Cerenia. Suivra en 2006, son implication directement auprès des
médecins vétérinaires praticiens en tant que vétérinaire au soutien technique de Pfizer
Santé Animale Canada. En 2010, elle aura l'opportunité de démarrer le Centre Vétérinaire
Laval avec 92 employés dès son ouverture. En 2013, elle prendra la direction générale du
réseau Passionimo en pleine expansion et joindra le conseil d'administration de l'AMVQ
en 2015. Ayant eu la chance d'explorer plusieurs facettes de la réalité des médecins
généralistes et en leur vouant le plus grand respect, elle s'engage à approfondir ses
connaissances dans un domaine méconnu qui tracasse pourtant de plus en plus les
gestionnaires : la publicité de leur entreprise sur le Web. Suivra un MBA en affaires
électroniques et un nombre incalculable de formations sur les annonces payantes
Google Adwords et Facebook, sur l'utilisation des médias sociaux, sur l'optimisation de
sa présence en ligne via son site Web et sur la compréhension des statistiques des visites
générées. Elle donne des formations individuelles et des conférences. Son but :
démocratiser le marketing digital afin que les médecins vétérinaires puissent rayonner à
la hauteur des bons soins qu'ils prodiguent à leurs patients.
HÉLÈNE PERRAS
DMV, MBA affaires électroniques
La Dre Leclerc est diplômée de la Faculté de médecine vétérinaire de l’Université
de Montréal depuis 2004. Elle pratique ensuite en médecine générale dans la région de
Montréal avant de reprendre les études en janvier 2007. Elle termine une résidence en
neurologie sous la supervision de la Dre Joane Parent en janvier 2010 et demeure pendant
quelques mois au sein de l’équipe du Centre hospitalier universitaire vétérinaire (CHUV),
à titre de clinicienne en neurologie. La Dre Leclerc se joint par la suite, à partir de
juillet 2010, à l’équipe de Centre Vétérinaire Rive-Sud afin de mettre sur pied le service
de neurologie. Elle reçoit son accréditation de l’American College of Veterinary Internal
Medicine en 2011 et poursuit sa carrière au sein de l’équipe du Centre Vétérinaire Rive-
Sud. Elle est conférencière invitée à plusieurs congrès au Québec, au Canada anglais et
également au congrès de l’AFVAC en novembre 2015. Elle a siégé au conseil
d’administration de l’AMVQ à titre de représentante des spécialistes de 2013 à 2017. Elle
est présentement en congé de maternité, mais un retour au travail est prévu pour le mois
d’octobre prochain.
MYLÈNE-KIM LECLERC
DMV, DES, DACVIM
DMV, DACVR
Diplômé de l’Université de Montréal en 2000, le Dr Brebner travaille comme
spécialiste en chirurgie des petits animaux au Centre Vétérinaire Daubigny depuis
août 2010. Après avoir complété un internat de perfectionnement en 2001 et un internat
spécialisé en chirurgie au Centre vétérinaire DMV à Montréal, en 2002, il retourne à la
Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal, pour un an, comme clinicien
pour le département de chirurgie. De 2003 à 2006, il a fait une résidence en chirurgie des
petits animaux à l’Université de Guelph et obtient en même temps son doctorat en
sciences vétérinaires (DVSc). De 2006 à 2008, il travaille en pratique privée dans un des
plus grands centres de spécialistes vétérinaires aux États-Unis, à San Francisco, en
Californie, avant de retourner au Canada pour travailler deux ans au Centre Hospitalier
Vétérinaire Mississauga en Ontario. Il est diplômé de l’American College of Veterinary
Surgeons depuis 2007.
NICHOLAS BREBNER
DMV, DVSc, DACVS
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PANCRÉATITE CANINE Marie-Claude Blais, DMV, DACVIM Professeure agrégée en médecine interne des animaux de compagnie Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, Canada Rappel physiologique Le pancréas est constitué d'un corps central et de deux lobes, gauche et droit. Le lobe droit contient surtout les cellules sécrétrices de polypeptides. Le lobe gauche contient plutôt les cellules qui sécrètent le glucagon. La portion endocrine du pancréas compte pour 1 à 2 % des fonctions de l'organe. Le canal pancréatique, origine du lobe pancréatique droit et s’ouvre sur la papille duodénale majeure qui reçoit également le canal biliaire. Le canal accessoire s'ouvre au niveau de la papille duodénale mineure. Chez certains chiens, seul le canal accessoire existe. Définition La pancréatite est caractérisée par l’inflammation aiguë ou chronique du tissu pancréatique entraînant le passage des enzymes pancréatiques dans la cavité péritonéale (péritonite chimique locale ou généralisée) et dans la circulation porte (syndrome multiorganique systémique secondaire de la pancréatite : nécrose hépatique, choc, ARI, CIVD, dépression du myocarde, iléal, etc.). La sévérité varie d’une légère pancréatite interstitielle à une pancréatite nécrotique, hémorragique souvent fatale.
La pancréatite survient lorsqu'il y a une activation prématurée des enzymes digestives à l'intérieur de la glande, causant l'autodigestion du pancréas. Suite à un processus sécrétoire anormal, une fusion entre les vacuoles de zymogènes et les lysosomes peut survenir. Cette fusion mène à une activation prématurée des enzymes digestives, principalement le trypsinogène, par les protéases lysosomiales. Les inhibiteurs de la trypsine sont malheureusement inefficaces dans le pH acide créé par la rupture des lysosomes. Lorsque la trypsine est présente, celle-ci active tous les autres zymogènes, surtout les phospholipases et les proélastases, amplifiant ainsi les dommages pancréatiques déjà engendrés. L'activation progressive des phospholipases et des proélastases peut transformer une simple pancréatite interstitielle en pancréatite hémorragique et nécrotique avec manifestations systémiques. Des radicaux libres sont également relâchés lors de pancréatite. Ils endommagent les membranes cellulaires en peroxydant les phospholipides membranaires causant de l’œdème, des hémorragies et de la nécrose au pancréas et tissus avoisinants. Les inhibiteurs plasmatiques de protéases ont une fonction importante dans la protection contre les effets néfastes des enzymes protéolytiques relâchées en circulation. 1) Les alpha-macroglobulines, lorsque liées aux protéases, amènent une
reconnaissance et une destruction du complexe par le système monocyte-macrophage.
2) Les alpha1-inhibiteurs de protéases inhibent principalement les élastases provenant des neutrophiles lors d'inflammation.
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Malheureusement, ces deux inhibiteurs ont des capacités limitées en présence de pancréatite.
Étiologie La pancréatite est relativement fréquente chez le chien. De nombreuses étiologies ou facteurs de risque ont été proposés, mais la cause initiale primaire est souvent inconnue :
L’obésité serait un facteur prédisposant.
Les petites races de chiens sont plus susceptibles, particulièrement le schnauzer miniature (hyperlipidémie familiale).
Alimentation et hyperlipémie : relation exacte inconnue o Une diète riche en gras prédispose à la pancréatite. L'action de la lipase
sur des concentrations capillaires pancréatiques très élevées de triglycérides peut entraîner la formation d'acides gras toxiques, et endommager le tissu pancréatique. Le schnauzer miniature est fréquemment affecté par de l’hyperlipidémie avec pancréatite secondaire.
Médicaments : glucocorticoïdes, thiazides, furosémide, azathioprine, les sulfas, céphalosporines, les tétracyclines
o Glucocorticoides : sensibilisent le pancréas aux effets de la CCK causent hyperplasie des canaux pancréatiques diminuent la clairance des protéases (alpha-macroglobulines)
Toxines (insecticides, cholinergiques, etc.)
Hypercalcémie
Obstruction du canal pancréatique
Reflux duodénal (contient bile, bactéries et endopeptidase) ou biliaire
Trauma, ischémie (fusion des zymogènes avec les lysosomes)
Infectieux : translocation bactérienne, parvovirus, PIF…
Signes cliniques Pancréatite aiguë :
Anorexie
Dépression
Vomissements
Diarrhée
Douleur abdominale
Déshydratation
Hyperthermie
Ictère, détresse respiratoire, arythmies cardiaques dans les cas sévères.
Pancréatite chronique :
Anorexie partielle
Inconfort abdominal
Vomissements intermittents chroniques.
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Diagnostic
Hématologie : leucocytose parfois sévère (si virage à gauche présent, considérer la possibilité d’un sepsis), hémoconcentration.
Biochimie : o Élévation des enzymes hépatiques (ALT, ALP, GGT) o Hypoalbuminémie : marqueur de l’inflammation, perte gastro-intestinale o Hypocalcémie
Déposition de calcium suite à la saponification des tissus en périphérie du pancréas
o Hypercholestérolémie/hypertriglycéridémie o Élévation (3X) de la lipase et de l'amylase
Contrairement à la trypsine (évaluée par le TLI), l'amylase et la lipase ne sont pas spécifiques au pancréas. L'activité de ces enzymes peut augmenter suite à d'autres pathologies, par exemple lors d’insuffisance rénale ou d’entérite.
Lipase DGGR :
Validation en 2005 par Graca et al : bonne sensibilité, mais spécificité modérée pour le diagnostic clinique et échographique de la pancréatite
Cook et al, JVIM 2014 : Excellente corrélation entre la lipase DGGR et la Spec cPLI (mais corrélation faible entre ces 2 lipases et l’échographie abdominale) :
o 109-215 U/L : zone grise, pancréatite possible o > 216 U/L : supporte un diagnostic de pancréatite
Environ 10x moins dispendieuse que la Spec PLI…donc option très intéressante pour les suivis
*Augmentation de la PLI (Lipase pancréatique spécifique canine) : o Enzyme plus spécifique que la TLI. Considérée comme le test avec la
meilleure sensibilité pour la détection d’une pancréatite. Une augmentation est fortement suggestive d’une pancréatite.
o Test qualitatif (snaptest) ou quantitatif (dispendieux, mais particulièrement utile pour aider au suivi lors de pancréatite chronique ou encore pour prioriser le traitement chez les chats atteints d’une triadite)
Radiographies abdominales : o Perte de contraste dans l'abdomen crânial droit o Déplacement de l'estomac vers la gauche, du duodénum vers la droite et du
côlon transverse caudalement o Élargissement de l'angle pylore - duodénum proximal o Effet de masse
Échographie : o Sensibilité acceptable chez le chien si effectuée par un radiologiste (meilleure
sensibilité rapportée est seulement de 68%, JAVMA 1998) : pancréas et gras
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péri-pancréatique hyperéchogènes, effusion abdominale localement, abcès pancréatique
Tomographie axiale : principale méthode diagnostique chez l’homme. Sensibilité moins bonne chez les petits animaux.
Traitement
Maintien de l'équilibre hydrique, acido-basique et électrolytique.
Privilégier la réalimentation hâtive! o La réalimentation hâtive est préconisée chez les humains, et l’est de plus en
plus chez les petits animaux (tube naso-oesophagien). o Une diète faible en gras et hautement digestible est utilisée pour
réalimenter l’animal. On utilise également ce type de diète en prévention. o Diète administrée par voie entérale proximalement au pylore était bien
tolérée par des chiens atteints de pancréatite sévère et associée à moins d’effets secondaires que la nutrition parentérale (Mansfield et al, JVIM 2011).
o De façon similaire, offrir de la nourriture aux chiens atteints de pancréatite (versus jeûne) dans les premiers 48 heures d’hospitalisation a été associé à un retour de l’alimentation spontanée ainsi qu’une diminution de l’intolérance alimentaire, et ce, peu importe la sévérité de la pancréatite (Harris et al, JVECC 2017)
Antibiothérapie : Seulement lors d’hyperthermie, leucocytose avec neutrophiles toxiques, choc. En effet, contrairement aux humains, les pancréatites chez les animaux sont considérées stériles et impliquent rarement des agents infectieux.
o TMS et enrofloxacin ont une bonne distribution pancréatique. Amoxicilline aussi un bon choix.
Analgésie est primordiale: buprénorphine, oxymorphone, remifentanyl/fentanyl (infusion continue)
Anti-émétiques : o Maropitant ou chlorpromazine sont idéales, car action centrale
Le maropitant aurait également une action analgésique via l’inhibition des récepteurs NK1 viscéraux.
o Métoclopramide (action centrale et périphérique) : controversé, car l’augmentation du péristaltisme stimule théoriquement la sécrétion pancréatique
Transfusion de plasma frais congelé? o Le plasma frais congelé est une source d'inhibiteurs de protéases tel que les
alpha-macroglobulines (effet tampon à certains agents toxiques tels les acides gras libres et la lysolécithine relâchés lors de pancréatite) et permet de maintenir l'albumine plasmatique (diminue l’œdème pancréatique).
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o Par contre, l’efficacité clinique du plasma frais congelé dans le traitement des pancréatites n’a jamais été prouvée.
o Une étude (Weatherton et al, JVECC 2009) a d’ailleurs démontré un plus haut taux de mortalité chez les chiens souffrant de pancréatite ayant reçu une transfusion de plasma (7/20; 35%) comparativement à ceux en n’ayant pas reçu (6/57; 12%). La nature rétrospective de l’étude permettait difficilement d’établir la sévérité relative des cas, mais les conditions pré-existantes, la présence d’une syndrome inflammatoire systémique ou la présence d’une coagulopathie n’étaient pas significativement différentes entre les groupes.
Lavage péritonéal ou lavage abdominal chirurgical avec débridement du pancréas lors de pancréatite nécrosante.
Supplément en enzymes pancréatiques : on vise à diminuer la sécrétion endogène en créant un apport exogène. (Controversé)
Vitamine B12 (cobalamine : Les chats atteints d’IBD concomitantes ont souvent une déficience en vitamine B12.
Adresser les facteurs de risque :
o L’obésité (OR : 1.3), l’ingestion d’aliment atypique (OR : 6.1), l’ingestion de reste de table dans la semaine avant (OR : 2.2) ou à travers la vie de l’animal (OR : 2.2), ainsi que la tendance à fouiller dans les poubelles (OR : 13.2) ont été associés à un risque accru de développer une pancréatite (Jem et al, JAVMA 2008). Il est donc de mise d’instaurer de bonnes habitudes alimentaires et comportementales!
o De même, l’hypertriglycéridémie devrait être traitée de façon plus agressive chez les patients ayant déjà fait une pancréatite : diète très restreinte en gras, oméga-3, bezafibrate* (semble mieux toléré et surtout plus efficace que la niacine et le gemfibrozile)
Pronostic Le pronostic de la pancréatite est réservé en général, car les conséquences systémiques peuvent survenir à tout moment. La pancréatite nécrosante offre un pronostic réservé à sombre.
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TRIADITE FÉLINE Marie-Claude Blais, DMV, DACVIM Professeure agrégée en médecine interne des animaux de compagnie Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, Canada Définition et étiologie « Triadite » est le terme utilisé pour décrire l’inflammation conjointe du pancréas, du foie et du petit intestin. La triadite féline est rapportée chez 50-56% des chats diagnostiqués avec une pancréatite et 32-50% de ceux avec une cholangite. La présence d’inflammation coinjointe dans ces 3 organes peut représenter des conditions distinctes ou refléter un stimulus commun. Une infection bactérienne, une cause autoimmune ou encore un processus idiopathique sont des étiologies à considérer. À titre de rappel, chez la majorité des chats (> 80 %), seul le canal pancréatique est fonctionnel et il se fusionne avec le canal biliaire avant son ouverture à la papille majeure. Cette particularité d’espèce augmente possiblement sa susceptibilité à souffrir d’inflammation biliaire et pancréatique concomitantes, mais de nouvelles hypothèses sont maintenant considérées. Bien que la pancréatite ait longtemps été considérée un processus non infectieux en médecine vétérinaire (contrairement aux humains), une étude récente a mise en évidence par fluoroscopie in situ sur biopsie (FISH) la présence de bactérie dans 13/46 chats atteints de pancréatite (Simpson et al 2011). Les chats atteints d’une pancréatite modérée à sévère avaient plus souvent un pancréas infecté (11/31) relativement à ceux atteints d’une forme légère (2/15). Si le processus d’infection du pancréas venait d’une infection ascendante du canal pancréatico-biliaire tel que suggéré précédemment, il aurait été attendu de noter une grande quantité de bactéries à l’intérieur ou immédiatement à côté des canaux pancréatiques et biliaires. Or, la concentration des bactéries étaient plus élevées dans les vaisseaux portes, les sinusoïdes veineux et le parenchyme hépatique (12/13) que dans le cholédoque (1/13). Ceci suggère plutôt un phénomène de translocation entérique ou d’infection par voie hématogène.
Signes cliniques et examen physique Les signes cliniques peuvent varier énormément selon l’organe principalement atteint ainsi que la sévérité et la chronicité de l’inflammation/infection.
Anorexie
Perte de poids
Perte de masse musculaire
Vomissements
Diarrhée
Ictère
Hépatomégalie
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Intestins épaissis/turgides à la palpation
Douleur abdominale
Masse pancréatique
Effusion abdominale
Déshydratation
Hyperthermie
Tachypnée, dyspnée et choc dans les cas sévères ATTENTION : Chez le chat, la pancréatite cause des signes cliniques beaucoup moins spécifiques et plus variables. Seule l’anorexie est présente dans la majorité des cas félins, sans vomissements ni douleur abdominale. Le diagnostic de la pancréatite représente un vrai challenge chez le chat!
Diagnostic
Hématologie : Neutrophilie légère à sévère avec virage à gauche selon degré d’inflammation, anémie légère à modérée (IBD) et possible thrombocytopénie (pancréatite).
Biochimie : o Élévation des enzymes hépatiques (ALT, ALP, GGT) et de la bilirubine o Hypoalbuminémie : marqueur de l’inflammation, perte gastro-intestinale o Hyperglobulinémie : surtout reliée à l’inflammation hépatique o Hypocalcémie
déposition de calcium suite à la saponification des tissus en périphérie du pancréas
o Augmentation de la lipase DGGR Très bonne corrélation avec l’augmentation de la Spec fPLI
> 26 U/L : corrèle avec une pancréatite (JVIM 2013, 2016)
Biochimie : o Index clinique de l’IBD chez le chat
Paramètres corrélés négativement avec la sévérité/réponse au traitement :
Attitude/activité, appétit, vomissement, diarrhée, perte de poids, score endoscopiques, mais aussi l’augmentation de l’ALT et de l’ALP (Jergens et al, JVIM 2010)
Ainsi, l’atteinte concomitante du foie lors d’IBD semble un facteur pronostique négatif.
*Augmentation de la PLI (Lipase pancréatique spécifique féline) : o Enzyme plus spécifique que la TLI. Une augmentation est fortement
suggestive d’une pancréatite.
3
o Test qualitatif (snaptest) ou quantitatif (dispendieux, mais particulièrement utile pour aider au suivi lors de pancréatite chronique ou encore pour prioriser le traitement chez les chats atteints d’une triadite).
Radiographies abdominales : o Pancréatite :
Perte de contraste dans l'abdomen crânial droit Déplacement de l'estomac vers la gauche, du duodénum vers la droite
et du côlon transverse caudalement Élargissement de l'angle pylore - duodénum proximal Effet de masse
o Cholangite : Hépatomégalie Cholélithiase
o IBD : Radiographies peu utiles
Échographie : o Pancréatite :
Sensibilité un peu moindre chez le chat : pancréas peu avoir une apparence normale! Utilité demeure définitivement pour évaluer le foie et les intestins
o Cholangite : Foie hyperéchogène, hépatomégalie, dilatation/épaississement du
canal cholédoque intra- et/ou extra-hépatique, cholélithiases, boue biliaire, épaississement de la paroi de la vésicule bilaire
Cytologie +/- culture de bile ou de tissus hépatiques (E.coli est la principale bactérie identifiée, mais il est important de faire des cultures aérobiques et anaérobiques).
o IBD : Épaississement, perte de couche intestinale, zones hypoéchogènes Lymphadénomégalie, détection d’obstruction, d’intussusception, de
masses focales
Diagnostic définitif o Le diagnostic définitif de la triadite féline repose sur l’histopathologie de
chacun des organes impliqués. Pancréas :
Très peu d’internistes chercheront à obtenir des biopsies pancréatiques étant donné les risques. De plus, il a été démontré que l’inflammation pancréatique peut être très focale, donc ne pas être présente dans notre biopsie. La confirmation histologique de la pancréatite se fait bien souvent post-mortem dans un contexte de recherche.
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Foie :
Des aspirations du foie et de la bile (cytologie et culture) sont habituellement la première étape diagnostique.
L’obtention de biopsies hépatiques permet de mieux caractérisés les lésions, le type de cellules inflammatoires présentes ainsi que la présence ou non de fibrose.
On reconnaît 2 formes de cholangite : 1. Forme suppurative ou neutrophilique : causée par une
infection ascendante du canal cholédoque, une translocation bactérienne entérique ou par voie hématogène via le système porte. La présentation peut être aigue ou chronique.
Elle se produit surtout chez des chatons ou des chats âgés.
2. Forme lymphocytaire : inflammation dont la cause sous-jacente demeure inconnue – un processus autoimmunitaire est suspectée. La présentation est habituellement chronique.
La cholangite lymphocytaire est une maladie des chats de 6 mois à 9 ans.
Intestins :
Des biopsies intestinales obtenues par endoscopie ou par laparoscopie (on en profite pour prendre des biopsies hépatiques le cas échéant!) sont fortement conseillées avant de considérer l’utilisation d’agent immunomodulateur.
Avantages de l’endoscopie : o Visualisation de la muqueuse oesophagienne,
gastrique et intestinale o Biopsies multiples de chaque site (important car
distribution souvent multifocale) o Identification de certaines lésions sans histopatho:
ulcération, érosion, lymphangiectasie o Risque minime de perforation ou de péritonite
septique o Si évidence d’implication iléale (hypoalbuminémie ou
lésions échographiques) : endoscopie transcolonique de l’iléon est possible
o Plus vite, moins invasive que la chirurgie o Apparence endoscopique du PI corrèle mieux avec la
réponse thérapeutique que l’histopathologie
Avantages de la chirurgie : o Biopsies pleine épaisseur : peuvent s’avérer très utiles
pour distinguer entre IBD et lymphome alimentaire o Accès au jéjunum
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Traitement
Maintien de l'équilibre hydrique, acido-basique et électrolytique.
Nutrition : o Le jeûne est particulièrement à proscrire chez le chat qui est prédisposé à
la lipidose hépatique. La réalimentation hâtive est essentielle. o Une diète faible en gras et hautement digestible, et idéalement
« hypoallergéne » est utilisée pour réalimenter l’animal. On utilise également ce type de diète en prévention.
o Un stimulant d’appétit (ex : mirtazapine) peut être tenté, mais il faut considérer rapidement la pose de tubes pour combler les besoins énergétiques quotidiens du chat (tube naso-oesophagien/gastique durant l’hospitalisation, tube oesophagien pour le retour à la maison)
Antibiothérapie : o Pancréatite : Seulement lors d’hyperthermie, leucocytose avec
neutrophiles toxiques, choc. Cela dit, une étude récente a démontré une implication bactérienne dans près de 30% des cas de pancréatite chez le chat (voir ci-haut).
Le choix de l’antibiotique devrait être basé sur une culture de bile si une cholangite concomittante est suspectée.
o Cholangite : Présence d’agents infectieux surtout lors d’inflammation neutrophilique (ou mixte) ou d’obstruction du canal biliaire
o IBD : Essaie thérapeutique pour adresser la dysbiose intestinale : tylosin (15 mg/kg PO BID) ou métronidazole (7.5 mg/kg PO BID)
Analgésie est primordiale: buprénorphine, oxymorphone, remifentanyl/fentanyl (infusion continue)
Anti-émétiques : o Maropitant ou chlorpromazine sont idéales, car action centrale
Le maropitant aurait également une action analgésique via l’inhibition des récepteurs NK1 viscéraux.
o Métoclopramide (action centrale et périphérique) : controversé, car l’augmentation du péristaltisme stimule théoriquement la sécrétion pancréatique
Vitamine B12 (cobalamine : Les chats atteints d’IBD concomitantes ont souvent une déficience en vitamine B12.
Vitamine K : Si cholestase – à considérer avant procédures diagnostiques pouvant entraîner des saignements
Hépatoprotecteurs (S-Adenosylmethionine (SAM-e)
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Contrôle de la cholestase (ursodiol).
Glucocorticoides ou autre immunomodulateur : À considérer chez les chats atteints d’IBD concomitantes – Évidemment son administration devrait être réservée aux chats chez qui une infection bactérienne a été exclue et dont les signes cliniques semblent principalement causés par l’inflammation digestive.
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VOTRE PROFIL GOOGLE MY BUSINESS : COMMENT VOTRE ÉTABLISSEMENT VÉTÉRINAIRE PEUT OPTIMISER SA PRÉSENCE SUR GOOGLE Dre Hélène Perras, m.v., MBA affaires électroniques Consultante marketing Web, Montréal, Québec, Canada Résumé : Tout commerce doit impérativement s’assurer que Google peut accéder à l’information sur ses services afin que ces derniers s’affichent lors de recherches effectuées par des clients potentiels. Outre l’information de base, il est possible de bonifier votre profil afin d’attirer l’attention de la clientèle. Simple et efficace, la plateforme de gestion de profil Google My Business propose des outils très intéressants pour notre industrie. Découvrez comment l’utiliser en quelques minutes!
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souvent l’impression d’être dépassé par cette technologie qui se développe aussi vite
que la vitesse de la lumière dans la fibre optique! Mais que diriez-vous d’optimiser votre
présence sur Google en y consacrant peu de temps, grâce à un outil gratuit et intuitif,
qui vous donnera des statistiques pertinentes et faciles à comprendre, et qui nécessite
un minimum de formation?
Ceci n’est pas une promesse d’ivrogne, c’est ce que Google vous offre : un profil sur
Google My Business (GMB) ou Google Mon Entreprise (google.ca/business). Le nom
demeure méconnu, mais vous êtes déjà nombreux à l’utiliser lorsque vous répondez
aux avis Google des internautes ou lorsque vous changez vos horaires pour les jours
fériés.
Google analyserait près de 63 000 demandes de recherche chaque seconde, ce qui se
traduit par plus de 5,5 milliards de recherches par jour, selon l’organisme Internet Live
Stats. Il demeure le moteur le plus performant et le plus populaire (de 80 % à 90 %,
selon les sources et régions du globe). Dans cet univers de données, le fait de
regrouper par profil les renseignements des entreprises l’aide à répondre aux questions
fréquentes, surtout en ce qui a trait aux recherches dites « locales » : les recherches
des internautes sur les biens et services qui les entourent.
Pourquoi est-il si méconnu, faisant l’objet de peu d’articles des agences de publicité? La
réponse demeure une hypothèse personnelle, mais je soupçonne que le profil est
difficile à évaluer financièrement, comparativement aux AdWords (désormais Google
Ads) et aux médias sociaux.
GMB demande si peu de temps qu’il serait difficile pour une entreprise de publicité
d’axer ses services sur ce profil pourtant si pertinent aux yeux de Google. Il requiert
(pour le moment) peu de temps et de stratégies, mais sert si bien les intérêts des
entreprises de services comme les nôtres. En plus, GMB offre un site Web gratuit (on
en discutera plus loin). Les agences préfèrent éviter le sujet.
2
GMB est une plateforme que vous offre Google gratuitement afin de mettre à jour votre profil d’entreprise. Elle est si importante que Google la crée automatiquement lorsqu’elle détecte une nouvelle organisation (nom, adresse, numéro de téléphone) en examinant la toile pour indexer les nouveaux sites Web.
Les propriétaires qui ne la revendiquent pas voient sur leur profil la mention « Revendiquez cette entreprise » lorsque cette dernière apparaît dans les recherches. Vous pouvez la revendiquer par différentes méthodes : vérification du code transmis lors d’un appel au téléphone au dossier ou par carte postale envoyée à l’adresse au dossier; téléchargement de certains documents légaux ou administratifs. L’appel téléphonique demeure l’approche la plus rapide.
TRUC : Téléchargez l’application GMB sur votre téléphone mobile. Celle-ci est
simple, efficace et intuitive! Activez les notifications afin de savoir quand de
nouveaux avis sont générés. Dans la section « Gérer les utilisateurs », ajoutez
des membres de votre équipe qui participeront à la gestion de la plateforme, mais
assurez-vous que le propriétaire de l’établissement demeure le « propriétaire
principal ».
Avertissement : Toutes les captures d’écran suivantes proviennent de la plateforme GMB. Cette dernière se bonifiant régulièrement, il se peut que de nouvelles options ou configurations aient apparu ou changé depuis le moment où cette formation a été élaborée.
Voici des sections intéressantes du menu. N’ayez pas peur d’explorer, la plateforme offre régulièrement de nouveaux outils! INFO SUR L’ÉTABLISSEMENT : L’essentiel, facile à localiser!
Les clients qui veulent se procurer un service cherchent souvent des renseignements de
base : heures d’ouverture, localisation, numéro de téléphone, site Web, etc. Facilitez
leur tâche en gardant cette section à jour. Rares sont les changements à apporter une
fois la section configurée, sauf pour les horaires atypiques lors des jours fériés. Les
clients sont tellement contents de trouver cette information au bout des doigts!
TRUC : Entrez tous les jours fériés d’un coup pour l’année si vous les avez déjà
déterminés. Faites attention aux changements d’adresse en cas de
déménagement ou de fusion municipale. Il se peut que Google prenne plus de
3
temps pour afficher la bonne localisation même si vous avez repositionné le
curseur, occasionnant des problèmes d’itinéraires chez les clients. Avisez-les.
PHOTOS : Faites visiter les clients avant même qu’ils se déplacent!
Imaginez que vous allez dans un nouveau restaurant. Vous aimez avoir une idée du
style et de l’ambiance avant même d’y mettre les pieds. Encore plus chez un vétérinaire
où il est doublement plus compliqué de rebrousser chemin si le lieu ne vous convient
pas! Tout spécialement pour les clients anxieux ou qui viennent pour une euthanasie,
visualiser les lieux aide à maîtriser son stress.
Mettez votre établissement en valeur en y ajoutant des photos avec du personnel
souriant. C’est la force de vos services! Vous pouvez catégoriser les photos (extérieur,
intérieur, équipe, etc. Des visiteurs et clients peuvent aussi en mettre sur votre profil.
Vous pouvez désormais ajouter des vidéos et sélectionner la photo de profil qui vous
représente le mieux.
TRUC (BEAUTÉ ) : Engagez un photographe affilié Google pour qu’il effectue
une visite virtuelle 360 degrés qui sera automatiquement téléversée dans votre
profil. Comptez environ 500 à 1 000 $ selon le nombre de pièces : un
investissement judicieux! Les photographes Google préfèrent n’avoir aucun
humain sur les photos, faute de consentement.
VOS PUBLICATIONS : Aidez Google à vous mettre en valeur
La rivalité entre Google et Facebook est sans merci! Facebook souhaite tant développer
l’aspect utilitaire qu’offre Google, qui pour sa part meurt d’envie d’être plus interactive et
sociale. Un effort déployé dans ce sens par Google est la possibilité de créer des
publications dans votre profil. Vous organisez des portes ouvertes? C’est le mois de la
dentisterie? Vous offrez des cours de maternelle pour chiots? Vous organisez un griffe-
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o-thon pour le refuge local? Vos publications apparaîtront dans les résultats de
recherche, autant dans Google Search que Maps.
TRUC : Comptez le nombre de lettres du titre ainsi que de la description et vérifiez la dimension de la photo ou vidéo avant de commencer. Le titre permet 58 caractères, la description est optimale avec 150 à 300 caractères, la photo doit être de 720 px (largeur) x 540 px (hauteur), en format JPG ou PNG, et la vidéo ne doit pas dépasser 100 Mo (en date de juillet 2018). Ne mettez pas la publication trop tôt avant votre événement, car Google y met une date d’expiration. Soyez un peu patient la première fois, cela demande des essais et ajustements . Vous gagnerez votre ciel au paradis Google.
STATISTIQUES : Votre achalandage
Lorsque vous avez accès à votre compte, vous devriez prendre la saine habitude de
regarder mensuellement les statistiques des activités des clients potentiels qui
cherchent votre établissement vétérinaire par Google Search (moteur de recherche) et
Google Maps :
Le nombre d’appels (passant par Google Search & Maps);
Le nombre de demandes d’itinéraire;
Le nombre de visites sur le site Web à partir de Google.
Ces trois variables sont de forts corollaires de l’achalandage en établissement
vétérinaire. Cela ne représente pas tous les clients naturellement; par exemple, ceux qui
accèdent à votre site Web directement ou vous appellent en ayant votre numéro en
mémoire ne seront pas comptabilisés.
Vous pouvez modifier la période de référence (une semaine, un mois ou un trimestre).
Les couleurs et graphiques sont faciles à comprendre (sauf pour ceux qui souffrent de
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tritanopie (dyschromatopsie au niveau de la perception du bleu). C’est le seul terme
médical de la présentation, obligatoire pour vous accorder votre formation continue .
TRUC : Regardez l’achalandage, surtout téléphonique, pour avoir une idée de la
qualité du service à la clientèle. Vous pouvez même regarder selon les heures et
journées de la semaine. Les longs délais d’attente au téléphone irritent les
clients. Essayez d’augmenter l’effectif ou de changer vos activités si une forte
demande est régulière à certains moments.
DEUXIÈME TRUC : La section « Demandes d’itinéraire » des statistiques vous
donne les codes postaux (RTA : les trois premiers caractères) du lieu à partir
duquel les clients ont fait une demande d’itinéraire. Faites une analyse sur une
carte par rapport au code postal des clients dans votre base de données. Cela
vous aidera à cibler vos actions et publicités.
AVIS : La moyenne des avis qui influencent le consommateur
Cette section est la cause de bien de maux de tête pour les vétérinaires. On ne peut les
désactiver, et on y retrouve parfois des plaintes et des paroles blessantes. Sachez qu’il
est possible de répondre aux avis positifs et négatifs, et même d’éditer son commentaire
par la suite. Des personnes trop pressées ou moins habiles avec la technologie font
votre éloge, mais ont donné une étoile? C’est malheureusement fréquent. Elles peuvent
aussi éditer leur avis.
Les avis ont un impact important sur la sélection d’un prestataire de service ou d’un
bien. Amazon en fait la démonstration quotidiennement; un produit qui obtient une
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moyenne élevée crée un effet « boule de neige » qui perpétue l’effet. On se retrouve
donc à lire le même livre pendant nos vacances d’été!
TRUC : Vérifiez attentivement le texte des commentaires négatifs pour des
indices d’erreur sur l’entreprise. Certains clients se trompent d’établissement.
Rectifiez les faits dans votre réponse. Soyez toujours prudent en évitant de
divulguer l’information confidentielle du patient et client dans vos réponses.
SITE WEB : Vaux mieux une page que rien!
En 2017, Google annonçait la possibilité de créer gratuitement un site Web par GMB.
Selon leurs données, 60 % des PME dans le monde n’auraient pas de site Web pour
des raisons que nous connaissons tous : trop cher, trop technique, manque de temps,
etc. Google leur donne une chance d’en avoir un pour la raison stratégique que, sans
site Web, une entreprise ne peut faire de campagne AdWords. Donc moins de revenus
pour eux, plus pour Facebook fort probablement.
Les débuts de l’option ont été modestes, mais la plateforme semble se bonifier. Lors
des derniers tests effectués en 2018, le site ne pouvait contenir qu’une seule page, mais
on pouvait facilement y modifier les photos, le gabarit et le texte. Il va sans dire que le
site s’adapte aux appareils mobiles et est conforme aux normes de sécurité https.
Le numéro de téléphone est en mode « cliquer pour appeler », et les demandes
d’itinéraire y sont possibles. Google vous proposera un nom de domaine gratuitement,
trop long et pas intuitif. On peut aussi acheter un nom de domaine plus adapté que celui
offert. Par contre, ce site offre le strict minimum : une seule page, impossible de mettre
les liens des médias sociaux, etc. Mais c’est mieux que rien! Cette option est
définitivement à surveiller.
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ADWORDS EXPRESS : Des AdsWords accessibles?
Sachez qu’il est possible de programmer votre campagne de publicité AdWords par la
plateforme simplifiée AdWords Express. Ceci requiert plus de temps et d’expertise, une
autre application et un suivi plus serré. Google veut démocratiser l’outil puisqu’elle a
constaté à quel point les « boost » en un seul clic de Facebook sont faciles et lui
génèrent des millions de dollars de revenus à coup de 12 $! Donc dans la plateforme
GMB, vous aurez des offres alléchantes.
Quoique l’outil s’est amélioré, on peut facilement y engloutir une rondelette somme, et
ce, mensuellement, sans gestion proactive. Les annonces Google sont très populaires
dans notre profession, avec raison! Le mot-clé « vétérinaire » est dispendieux en région
peuplée. Il faut donc vérifier les résultats et calculer les revenus générés. Avant d’y
sauter à pieds joints, faites quelques formations et, surtout, des tests avec un petit
budget.
CONCLUSION
Sachez que les moteurs de recherche Bing et Yahoo vous offrent aussi une interface
pour mettre votre profil à jour : Bing Places for Business et Yahoo Small Business. Si
vous trouvez un peu de temps dans votre horaire, ces quelques minutes seront un bon
investissement.
Comment devenir un maître de l’examen neurologique: la théorie
AMVQ, colloque Québec Le 16 septembre 2018
Examen neurologique • Anamnèse • État mental • Démarche et posture • Nerfs crâniens • RéacNons de posture
– Placement propriocepNf – SauNllement
• Réflexes spinaux – Retrait MPs et MTs – Patellaire – Périnéal – Cutané du tronc
• Douleur dos et cou
Plan de la classe
• Examen neurologique complet – Système nerveux central
• Cerveau – Thalamo-‐cortex, tronc cérébral, cervelet
• Moelle épinière – C1-‐C5 – C6-‐T2 – T3-‐L3 – L4-‐S1
– Système nerveux périphérique
Système nerveux central: cerveau
• Cortex cérébral – Centre d’interprétaNon, cogniNon, compréhension
• Thalamus – Centre de relais
SNC : thalamocortex
• Si lésion au thalamocortex – Changements de comportement
• Agit de façon étrange, bizarre • Semble confus
– Crises épilepNformes – Tournis (serré) si thalamus affecté
• Dans l’examen neurologique – État mental – Réponse à la menace + septum nasal – Réponse au placement propriocepNf
SNC: tronc cérébral
• Centre des foncNons de base • État d’éveil – FormaNon réNculée
• Origine de tous les nerfs crâniens – 12 paires
• Dans examen neurologique – État d’éveil – Anomalies des nerfs crâniens
SNC: tronc cérébral, nerfs crâniens
Examen des nerfs crâniens
• NC I: olfacNf • NC II: opNque – Réponse à la menace – Vision – Grosseur des pupilles – Réflexes pupillaires
Réponse à la menace Réflexes pupillaires
Nerfs crâniens, suite…
• NC III: oculomoteur – ContracNon pupille
• PorNon parasympathique
– Mouvements de l’œil dans l’orbite
– Nystagmus physiologique, strabisme • En même temps que NC IV et VI
Nerfs crâniens, suite…
• NC V: trijumeau – Moteur • Muscles de la masNcaNon • Examen par palpaNon des muscles
– SensiNf • 3 branches: ophtalmique, maxillaire, mandibulaire
• Examen par porNon afférente réflexe palpébral • Réponse à la sNmulaNon du septum nasal
• NC VII: facial – Moteur: fermeture des paupières, innervaNon des muscles de l’expression
– SensiNf: surface interne de la pinna de l’oreille + ⅔ rostral de langue (goût)
– Examen neurologique • Réflexe palpébral (porNon efférente) • Fermeture complète des paupières • Symétrie faciale : aigue vs chronique
Nerfs crâniens, suite…
• NC VIII: vesNbulo-‐cochléaire – 2 porNons du nerf
• VesNbulaire: équilibre, mouvements des yeux • Cochléaire: audiNon
Nerfs crâniens, suite…
• NC VIII: vesNbulocochléaire – Examen de la démarche: ataxie vesNbulaire – PosiNon de la tête – Nystagmus pathologique et physiologique – Strabisme vesNbulaire
– AudiNon
Nerfs crâniens, suite…
Nerfs crâniens, suite…
• NC IX et X: glossopharyngien et vague – SensiNf et moteur du palais, pharynx, larynx
• CN IX: glandes salivaires • CN X: viscères abdominaux et thoraciques
– Examen neurologique • QuesNons anamnèse sur dégluNNon • RégurgitaNons • Gag réflexe (±) • Changements de voix
Nerfs crâniens, suite…
• NC XII: hypoglosse – InnervaNon de la langue (moteur)
– Examen neurologique • Anamnèse • Tirer la langue • Regarder si fasciculaNons
SNC : cervelet
• FoncNons du cervelet – Adapter le mouvement – Dextérité
• Si lésion au cervelet – Ataxie cérébelleuse – Posture aberrante – Déficit de réponse à la menace – Composante vesNbulaire
• Aleinte vesNbulaire paradoxale – Lobe floculonodulaire du cervelet ou pédoncules cérébelleux
SNC: moelle épinière • Autoroute de l’informaNon • Rigide et peu déformable • Composée de maNère blanche (superficie) et maNère grise
(profondeur) – MPs = voies plus superficielles
• Début: foramen magnum • Fin: L6 (chiens de grandes races) ou L7 (chats et peNtes races) • Canal central : liquide céphalorachidien au centre de la moelle
épinière
SNC: moelle épinière
• Développement de moelle épinière et colonne vertébrale – Racines nerveuses s’allongent pour toujours sorNr au même endroit • De C1 à T1: racine crâniale à la vertèbre
– Il y a 7 vertèbres cervicales, mais 8 racines cervicales
• À parNr de T1: racine caudale à la vertèbre • FormaNon de la cauda equina
SNC: moelle épinière, maNère blanche
Moelle épinière: maNère grise
• En profondeur dans ME • ConNent corps cellulaires • Neurones moteurs inférieurs
– Corne dorsale: neurones sensiNfs
– Corne ventrale: neurones moteurs
• Aucune régénéraNon si insulte
Moelle épinière: localisaNon de la lésion
• Important car ddx varie selon localisaNon • Examen de la démarche: toujours systémaNque – Démarche normale ou anormale – Faiblesse ou non? – Ataxie ou non?
• Quel type? – Quels membres sont aleints? – Symétrique ou asymétrique – PaNent douloureux?
Lésion C1 à C5 • Démarche similaire aux 4 membres
– Ataxie propriocepNve + parésie des 4 membres
• Signes de neurones moteurs supérieurs aux 4 membres – Parésie spasNque – Réflexes normaux à augmentés – Tonus musculaire normal à augmenté – DiminuNon de la propriocepNon → ataxie
propriocep0ve
• +/-‐ douleur cervicale • Segment de moelle épinière dans vertèbre
crâniale
• Démarche différentes aux membres thoraciques et pelviens – NMI aux membres thoraciques – NMS aux membres pelviens
• Ataxie propriocepNve des 4 membres, pire aux membres pelviens
• +/-‐ douleur cervicale – AlenNon aux détails de la posture
Lésion C6 à T2 (plexus brachial)
• Démarche normale aux membres thoraciques
• Parésie de type NMS aux membres pelviens – SpasNque – Réflexes normaux à augmentés – Tonus musculaire normal à augmenté
• Ataxie propriocepNve des membres pelviens
• +/-‐ douleur
Lésion T3 à L3
• Démarche normale aux membres thoraciques
• Aucune à très faible ataxie MPs
• Parésie MPs
• ↓ réflexe patellaire (nerf fémoral)
• ↓ de la capacité à porter le poids
• Réflexe de retrait (nerf sciaNque) présent – Peut être faiblement ↓ si L6 aleint
Lésion L4 à L6 (plexus lombosacré, nerf fémoral)
• Aucune ataxie notée • Parésie des MPs • ↓ réflexe de retrait (nerf sciaNque) – PlanNgrade
• Réflexe patellaire (nerf fémoral) OK
• ↓ réflexe périnéal, tonus anal, sphincter urétral – InconNnence urinaire et fécale, type NMI
• +/-‐ douleur
Lésion L6 à S3 (plexus lombosacré, nerf sciaNque + sacrés)
Aleinte périphérique
• Polyneuropathie – Souvent bilatérale et symétrique – Faiblesse sans ataxie – Réflexes diminués – Nerf facial peut être impliqué
• Monopathie – Signes selon le nerf aleint
Réflexes spinaux • Membres thoraciques – Retrait
• SensiNf dépend de la localisaNon • Moteur: C6-‐T2 (tous les nerfs)
– Port du poids = radial (C7-‐T2)
• Membres pelviens – Retrait (≠ percepNon de douleur)
• SensiNf – Orteil médial = fémoral (L4-‐L6) – Orteil latéral = sciaNque (L6-‐S1)
• Moteur – SciaNque surtout (L4-‐L6) – InhibiNon des extenseurs des 2 membres (NMS)
InnervaNon du membre thoracique
InnervaNon du membre pelvien
Réflexes spinaux, suite…
• Réflexe patellaire – SensiNf et moteur = fémoral (L4-‐L6) – Nerf fémoral = port du poids = extension du genou
• Réflexe périnéal – Nerf honteux, contracNon du sphincter anal
• Origine de S1-‐S2-‐(S3)
• Réflexe cutané du tronc – PorNon afférente = dermatomes – PorNon efférente = nerf thoracique latéral, C8-‐T1
Réflexes spinaux, suite…
Dermatomes
Image Nrée de Oliver JE, Hoerlein BF, Mayhew IG: Veterinary neurology, Philadelphia, 1987, WB Sanders
TRUCS ET ASTUCES DE CHIRURGIE :
PROBLÈMES URINAIRES DE TOUS LES JOURS : DE LA CYSTOTOMIE AU S.U.B
Colloque AMVQ 16 septembre 2018
UROLITHIASES
- Présente chez 21% des patients avec signes cliniques d’atteinte du système urinaire basse
- La vessie est la localisation la plus commune mais les urolithes affectent fréquemment plus qu’un site anatomique
- Types les plus fréquents en Am du Nord :
o Struvite (Mg-Ammonium-phosphate) (30-53% Cn /43-49% Fé) o Oxalate de calcium (41-50% Cn/ 40-49% Fé)
o Urate o Phosphate de Calcium o Silica o Xanthine o Cystine
- Une infection urinaire est présente dans 76% des cas d’urolithiases - Peut être associé avec une suture lors de récurrence (9.4% Cn / 4% Fé )
IMAGERIE PRÉ-OPÉRATOIRE DU SYSTÈME URINAIRE
1) Radiographies standard: a. Vues latérale et ventro-dorsale b. Vues obliques peuvent faciliter l’évaluation de l’uréthre pelvien c. Doivent être de bonne qualité avec visualisation du système urinaire au
complet d. Faux négatifs
i. 25% faux négatif avec urate, cystine, phosphate de calcium vésicales ii. Faux négatifs fréquents pour les urolithes urétérales
2) Échographie a. Outil le plus sensible pour la détection d’urolithiase mais dépends de
l’expérience de l’utilisateur b. Permet l’évaluation des reins, uretère, vessie et uréthre* c. Peu fiable pour compter le nombre d’urolithes vésicales d. Technique de choix pour évaluer
i. la présence/absence d’urolithes urétérales
NON RADIO-OPAQUE
ii. la présence/absence de structure urétérales post-obstruction 3) Radiographies de contraste
a. Contraste positif i. Évaluer l’intégrité de la vessie
b. Urethro-cystogramme retrograde i. Identifier une brèche de l’uréthre
c. Double contraste cystographie i. Identification urolithes vésicales non radio-opaque
ii. Évaluation paroi de la vessie 4) Cystoscopie
a. Diagnostic et thérapeutique pour i. Uretère ectopique avec laser
ii. Urolithiase via retrait ou lithotrypsie b. Évaluation de
i. hématurie d’origine inconnue ii. néoplasie uréthre, vessie par biopsie
iii. diverticule de vessie 5) Urographie excrétrice
a. Indiquée surtout pour évaluer la possibilité d’uretère ectopique i. Danger lors d’insuffisance rénale ou obstruction ou déshydratation
ii. CT avec contraste technique plus efficace pour identification uretère ectopique
PROCÉDURES VÉSICALES :
1) CYSTOTOMIE
Indications : 1) retrait d’urolithes vésicales 2) réparation de brèche traumatique de la vessie 3) biopsie et culture de la paroi de la vessie
Instruments et équipement :
1) Suction centrale ou portable adéquate a. Embout de suction Fraser de dimension appropriée
2) Rétracteurs a. Balfour standard ou pédiatrique b. Weitlaner émoussé
3) Pince tissue atraumatique a. Pince Debakey b. Pince Babcock
4) Cathéters orange de dimensions variables 5) Curette/Cuillère 6) Écouvillon pour échantillon pour culture 7) Gauzes/éponges à laparotomie
Antibiothérapie prophylactique - Cystotomie = chirurgie propre-contaminé - Ampicilline* ou cefazolin - Administrer IV lors de la préparation chirurgicale pour atteindre un dosage sanguin
thérapeutique lors du début de la chirurgie - Ne pas donner plus de 60 minutes avant la chirurgie - Ensuite au 90 minutes (2 x demi vie de 48 mins)
Technique chirurgicale :
1) Rasage et préparation du patient a. Recommande de raser pour laparotomie exploratrice (jusqu’au xiphoïde
cranialement) b. Rasage et scrub standard de la région péri-vulvaire chez chienne et les chats
pour permettre une cathétérisation uréthrale intra-opératoire c. Rasage et flush du prépuce avec solution chlorexhidine 0.05% pour le chien
mâle d. Préparation chirurgicale routinière de la peau et de la région périvulvaire
2) Positionnement du patient a. Décubitus dorsal avec membres pelviens en extension
i. Pour le chien mâle b. Décubitus dorsal avec membres pelviens en « grenouille »
i. Accès à la région péri-vulvaire chez la chienne et la chatte, ii. Accès au pénis chez le chat
3) Positionnement des champs chirurgicaux a. Placer pour laparotomie exploratrice b. Placer les champs pour permettre un cathétérisation uréthrale intra-
opératoire 4) Approche abdominale complète vs caudale:
a. Approche complète est recommandé si i. une évaluation préopératoire des reins par échographie n’a pas été
effectuée ii. une procédure additionnelle (biopsie intestinale, foie, autre) est
nécessaire b. Approche chirurgicale
i. Chien mâle 1. Abdomen caudal paraprépucial (caudal à l’ombilic au bord
cranial du pubis) 2. Paramédiane caudale
ii. Chats et Chienne 1. Abdomen caudal
5) Exposition de la vessie a. Atraumatique
i. Mise en place de suture de rétention pôle cranial ii. Attention à la pince Babcock
b. Gauzes/éponges à laparotomie
6) Incision a. Ventrale
i. Plus facile ii. Moins de risque de dommages iatrogéniques aux papilles urétérales
b. Dorsale i. Non-recommandé
c. Normalement l’incision est pratiquée sur ligne médiane de la vessie ou la région la moins vascularisée
d. Avec deuxième lame (11 ou 15) ensuite Metzenbaum e. Aspiration de l’urine à travers la ponction pour minimiser la contamination f. Mise en place de sutures de rétention latérales
7) Biopsie de la paroi de la vessie pour culture à partir de l’incision dans la vessie 8) Retrait de calculs
a. Retrait des calculs visibles (pince tissu, curette) b. Palpation digitale de la muqueuse c. Cathétérisation rétrograde de la vessie avec flush intermittent et visualisation
du trigone pour retirer les urolithes non visibles d. Cathéterisation normograde avec un cathéter de gros calibre pour s’assurer
pas d’obstruction/résistance uréthrale. 9) Fermeture de la vessie
a. Suture i. Absorbable monofilament
1. Poliglecaprone 25 (Monocryl) a. Si vessie grossièrement normal b. Absence d’infection importante
2. Polydiaxanone (PDS) a. Si vessie traumatisé/inflammé b. Si infection urinaire importante
b. Patron i. Simple appositionnelle en continue ou discontinue
ii. Espacement 3-5mm iii. Idéalement pas de suture dans la lumière de la vessie mais critique
d’engager la sous muqueuse vésicale alors pleine épaisseur acceptable. 10) Fermeture standard paroi abdominal/SC/peau de façon routinière
Suivi post-opératoire immédiat
- Radiographies immédiatement post-opératoires (20% des cas = retrait incomplet) - Échographie post-opératoire limitée par présence de l’air intra-abdominale
Complications spécifiques
1) hématurie et dysurie post-opératoire (37-50%) 2) calcul persistent post-opératoire (20%) 3) uroabdomen 1.5%
2) PCCL = PERCUTANEOUS CYSTOLITHOTOMY
Définition : Mini-cystotomie apicale avec visualisation directe par cystoscope Indications :
1) retrait de urolithes vésicales 2) biopsie et culture de la paroi de la vessie 3) visualisation directe de la vessie et de l’ouverture de l’uréthre
Technique minimalement invasive avec une incision minimale sur la vessie
- male et femelles de 1.8 to 42.6 kg - diamètre d’urolithe de < 1 à 30 mm. - hémorragie minimale vs cystotomie standard - taux de récidive plus basse (3.7% vs 20%)
PROCÉDURES URÉTHRALES NON CHIRURGICALES
1) HYDRORETROPULSION Définition : l’expulsion rétrograde d’un calcul uréthrale dans la vessie, dans le but d’un retrait via cystotomie
Indication :
1) Présence de un ou plusieurs urolithes uréthraux obstructifs chez le chien mâle
Technique :
- Sous anesthésie générale - Préparation d’une solution de saline physiologique mélangé avec un lubrifiant stérile - Cathétérisation rétrograde stérile jusqu’au niveau de l’obstruction - Toucher rectal avec palpation digitale de l’uréthre pelvien - En simultané, un assistant injecte le mélange de saline/lubrifiant avec force modérée
en même temps qu’une pression digitale ventrale est effectuée sur l’uréthre - L’injection de saline combinée avec la pression sur l’uréthre fait distendre l’uréthre
distale, permettant une mobilité accrue de l’urolithe - La pression digitale est relâchée sur l’uréthre en maintenant une pression d’injection
de saline - La procédure est répétée à plusieurs reprises ou lorsque le cathéter urinaire peut
être complètement inséré dans la vessie de façon rétrograde - Une radiographie abdominale caudale latérale est effectuée pour confirmer la
rétropulsion des urolithes dans la vessie
PROCÉDURES URÉTHRALES CHIRURGICALES
Points clés pour la chirurgie de l’uréthre :
- la muqueuse uréthrale possède une grande capacité de régénération - une apposition et un placement de suture optimale sont nécessaires pour éviter la
formation d’une stricture - le tissu est fragile est devient oedémacié rapidement suite à la manipulation - l’utilisation de magnification avec source lumineuse est recommandée - les stomas uréthrales chirurgicales peuvent réduire de 33-50% durant la phase de
guérison
Instruments et équipement :
- Magnification et source lumineuse - Pince tissue atroumatique Debakey - Rétracteurs Gelpi miniature - Cathéters oranges de taille approprié - Petit Metzenbaum de haute qualité - Q-tips stérile
1) URETHROTOMIE TEMPORAIRE CANIN
Définition : incision directement sur l’uréthre pour palier une obstruction dans le but de retirer l’obstruction. Normalement l’uréthrotomie est effectué au niveau pré-scrotal, site le plus commun d’urolithes obstructif qui ne peuvent pas être rétropulsé. Antibiothérapie prophylactique : comme pour la cystotomie Technique chirurgicale :
1) Préparation du patient a. Souvent combiné avec cystotomie alors préparation abdominale et prépucial
standard avec préparation du site scrotale 2) Positionnement
a. Décubitus dorsal avec membres pelviens en abduction b. Les champs chirurgicaux sont placés comme pour cystotomie mais incluant la
région pré-scrotale 3) Passage rétrograde d’un cathéter jusqu’à l’obstruction pour faciliter la visualisation
de l’uréthre 4) Incision ventrale médiane de 1-2 cm avec une lame sur le site d’obstruction
(normalement immédiatement caudal à la partie proximal de l’os pénien). L’incision est continuée en profondeur à travers les tissus sous cutanés
5) Identification du m. rétracteur du pénis qui est disséqué et rétracté latéralement 6) L’uréthre et les corps spongieux sont identifiés (structure mauve de 3-4 mm,
délimité par la tunique albuginée blanche latéralement) 7) La main non dominante stabilise le cathéter et le site d’incision. Une incision
longitudinale est effectuée avec une lame 15 sur le cathéter ou le calcul avec la main dominante.
a. Une hémorragie importante est attendue vu la vascularité importante des tissus.
b. L’hémorragie peut être contrôlée avec une pression directe. c. Optimisation de la visualisation est possible avec des Q-tips stérile
8) Le(s) calcul(s) est retiré et un cathétérisation rétrograde est effectué pour permettre de procéder à la cystotomie
9) Une fois la cystotomie complétée, le site d’urethrostomie temporaire peut être fermé avec 4-0 ou 5-0 monofilament absorbable en continue ou discontinue en prenant soin de minimiser la manipulation de la muqueuse uréthrale et en s’assurant d’une apposition approprié de la muqueuse. ** Une guérison par 2e intention du site d’urethrostomie est également possible**
10) Fermeture routine des tissus SC et la peau. Complications post-opératoires
- Hémorragie 3-7 jours - Stricture uréthrale
2) URETHROSTOMIE SCROTALE CANIN
Définition : création d ‘une ouverture (stomie) permanente de l’uréthre pour pallier une obstruction Le site scrotal est l’endroit choisi pour cette chirurgie puisque l’uréthre est superficielle, accessible et relativement large. Indications:
- obstruction uréthrale complète ou récurrente - trauma pénien
Antibiothérapie prophylactique : comme pour la cystotomie Technique chirurgicale :
1) Préparation du patient a. Souvent combiné avec cystotomie alors préparation abdominale et prépucial
standard avec préparation du site scrotale 2) Positionnement
a. Décubitus dorsal avec membres pelviens en abduction
b. Les champs chirurgicaux sont placés comme pour cystotomie mais incluant la région pré-scrotale
3) Passage rétrograde d’un cathéter jusqu’à l’obstruction pour faciliter la visualisation de l’uréthre
4) Incision cutanée en ellipse autour de la base du scrotum et retrait du scrotum (scrotectomie) si la patient est intact, ensuite castration standard.
TRUC ET ASTUCE : Attention de laisser suffisamment de peau lors de la scrotectomie pour permettre une fermeture sans tension.
5) Identification du m. rétracteur du pénis qui est disséqué et rétracté latéralement 6) L’uréthre et les corps spongieux sont identifiés (structure mauve de 3-4 mm délimité
par la tunique albuginée blanche latéralement)
TRUC et ASTUCE : Placement de points de rétention entre la tunique albuginée et les tissus sous cutanés de chaque côté de l’uréthre pour maintenir l’uréthre dans une position superficielle.
7) La main non dominante stabilise le cathéter/uréthre et le site d’incision. Une incision
longitudinale est effectuée avec une lame 15 sur le cathéter. a. Il est critique que l’incision soit centrée sur l’uréthre. b. Il est important de ne pas inciser l’aspect dorsal de l’uréthre
8) L’incision est prolongée de 2.5-4 cm avec un petit metzenbaum ou petit ciseaux, en s’assurant de rester sur la ligne médiane, bien centré sur l’uréthre.
a. La taille et longueur de la stomie initiale sont exagérées puisque qu’un rétrécissement de 33-50% se développe lors de la guérison
TRUC ET ASTUCE Une hémorragie importante est attendue vu la vascularité importante des tissus. L’hémorragie peut être contrôlée avec une pression directe et normalement diminue avec le placement des sutures.
9) Suture de la muqueuse uréthrale directement à la peau
a. Suture 4-0 ou 5-0 Monofilament absorbable b. Point simple discontinu ou continue ou une combinaison
TRUC ET ASTUCE Il est préférable de faire un passage de l’aiguille chirurgicale en deux temps pour permettre un alignement parfait des tissus à apposer.
10) Le(s) calcul(s) en amont est retiré et un cathétérisation rétrograde est effectué pour
permettre de procéder à la cystotomie. Les calculs distaux au site ne sont pas retirés.
Complications post-opératoires - Hémorragie 3-5 jours (4.2 j. PSD vs 0.2 j. PSC) - Stricture uréthrale
o Rare o Technique inapproprié ou automutilation
3) URETHROSTOMIE PÉRINÉALE FÉLINE
Définition : stomie uréthrale permanente dans la région périnéale
Indications :
- Obstruction uréthrale récurrent avec échec de traitement médical. FLUTD étant la cause primaire de récurrence
- Dommage uréthrale périnéale ou tiers distale
Instruments spécifiques
- Élévateur à périoste Freer - Rétracteurs Gelpi - Pince atraumatique Debakey - Pince à tissu délicat/miniature ‘rat touth’ - Petit Metzenbaum de bonne qualité ou ciseaux à iris/ténotomie - Cathéter 3.5 Fr Tomcat - Cathéter orange 8 Fr - Pince hémostatique Kelly droite
Antibiothérapie prophylactique : comme pour la cystotomie
Technique chirurgicale :
1) Préparation du site de chirurgie a. Rasage de la région périnéale b. Mise en place de blague à tabac anale temporaire c. Désinfection de la région périnéale
TRUC ET ASTUCE: Lors de mise en place de blague à tabac sur l’anus, je recommande de mettre une tape blanc en X sur la tête de l’animal, comme rappel au réveil de retirer la suture.
2) Préparation du patient a. Décubitus sternal et positionner au bout de la table de chirurgie b. Angulation de la table pour élever le train postérieur, du patient c. Des coussins, serviettes sont placés dans la région abdominale caudale pou
minimiser la pression dans la région inguinale.
TRUC ET ASTUCE : La position angulé du patient entraine une pression par les organes abdominales sur le diaphragme et peut nuire à la ventilation. Un monitoring plus accrue de la ventilation est nécessaire et la ventilation assistée peut être indiquée.
d. Les membres pelviens sont attachés sans tension e. La queue est retirée et attachée dorsalement f. Drapé chirurgical du patient
TRUC ET ASTUCE: Notez qu’il est également possible de faire cette chirurgie en décubitus dorsale à fin de faire une cystotomie concomitante sans déplacer le patient. Cette position est techniquement plus difficile alors recommandé lorsque le chirurgien est très à l’aise avec la procédure en position standard (décubitus sternal).
3) Un cathéter 3.5 Tomcat est inséré retrograde dans l’uréthre pour faciliter l’identification de l’uréthre.
4) Incision en ellipse au pourtour de la base du pénis. Les chats non castrés sont castrés via cette incision
5) Dissection mousse et franche ventralement. Dissection dorsale est minimisé
TRUC ET ASTUCE : La dissection ventrale ne devrait pas dépasser le rebords cranial du pubis. La dissection dorsale est minimisée pour éviter des dommages nerveux iatrogéniques.
6) Identification et transsection du ligament pénien ventrale 7) Identification des m. ischiocaverneux, et dissection de leur origines ischiale avec un
élevateur à périoste.
TRUC ET ASTUCE: Il est important des disséquer à l’interface os-muscle pour minimiser l’hémorragie.
8) Identification, dissection et excision du muscle rétracteur du pénis 9) Dissection proximalement jusqu’aux glandes bulbo-uréthrales 10) Incision (sur le cathéter) médiane sur la partie distale de l’uréthre avec une lame. La
localisation centrale de l’incision est confirmée et l’incision est prolongée de distale à proximale jusqu’aux glandes bulbo-uréthrales
TRUC ET ASTUCE : Pour s’assurer que l’ouverture uréthrale est suffisante, un cathéter 8 Fr ou une pince mosquito est passé dans la partie proximale de la stomie. Si le passage est serré la dissection et incision mucosale proximale est insuffisante.
11) Suture uréthro-cutanée:
TRUC ET ASTUCE Magnification et lumière frontale optimise la visualisation de la muqueuse uréthrale
a. Apposition précise, en minimisant la tension de tissus
TRUC ET ASTUCE Éviter de prendre des « bouchées » de plus qu’un tiers du diamètre de l’urèthre dans la muqueuse uréthrale
b. Monofilament absorbable 4-0 ou 5-0 c. Points aux positions 10h00 et 2h00 d. Point simple discontinue, continue ou les deux
TRUC ET ASTUCE Il est préférable de faire un passage de l’aiguille chirurgicale en deux temps pour permettre un alignement parfait des tissus à apposer.
12) Point circonférentielle sur partie distale, non suturé de l’uréthre incisé et amputation de l’uréthre distalement
13) Fermeture de la peau non apposée 14) Retrait de la suture de blague à tabac
Complications post-opératoires
- Hémorragie, cellulite secondaire fuite urine, - 12% stricture de la stomie - 23% infection urinaire récurrente multiple/sévère
4) LACÉRATION URÉTHRALE PAR CATHÉTERISATION CHEZ LE CHAT Définition : trauma iatrogénique à l’uréthre secondaire à un cathéterisation. Localisation :
- Uréthre post-pelvienne 78% Signes cliniques :
- Cellulite périnéale, nécrose tissulaire, échymoses - Hématurie - Miction peut être normal selon intégrité de l’uréthre
Diagnostic par cysto-urethrogram retrograde
Options de traitement dépendent de la localisation et sévérité: - Cathéterisation et guérison par 2e intention si intra-pelvienne
o Durée variable (7-14 jours) selon sévérité de la brèche - Urethrostomie périnéale si post-pelvienne et distale aux glandes bulbo-uréthrales
PROCÉDURES URÉTÉRALES
OBSTRUCTION URÉTÉRALE FÉLINE et S.U.B
- Obstruction urétérale o Augmentation pression intra-luminale urétérale o Diminution flot sanguin rénale de 40% dans 24 hr et diminution de 80%
après 2 semaines o Diminution TFG
- La durée d’obstruction affecte la capacité de récupération rénale post-obstruction
