COMITE D’ETHIQUE

Compte-rendu

de la réunion plénière du 20 mars 2014

Validé par : Le Bureau du comité éthique

Diffusion : Le Comité d’Ethique ainsi que les personnels du CH-Montperrin

Publication : Gestion documentaire en ligne de l’établissement.

Nombre de pages : 15

Mots clés : Utilisation de l’isolement et de la contention dans l’établissement

Présents : Mme Christine ABAD, M. Thierry ALBERTI, Dr Françoise ANTONI, Mme Sophie BARTHELEMY,

Mme Andrée BERTRAND, Mme Geneviève CASIL-HUGUES, Mme Helena CASINI, M. Claude CHANTEREAUX, Dr Rémi DEFER, M. Habib KAANICHE, Mme Magali LEHERPEUX, Mme Christine PAJON, M. Vincent MORTIER, M. Pascal RIO, Mme Catherine ROLLAND, Dr Béatrice STAMBUL, M. Gilles TANVEZ, M. Marc TERPAN, Dr Didier THEROND, M. Jean-Pierre VIDAL.

Excusés : Mme Salima BOUDJEMA-INTARTAGLIA, Dr Michel CAILLOL, Dr Christophe CUTARELLA, Dr Monique D’AMORE, Dr Aline SARRADON-ECK.

Début de la séance à 18h00

Le Docteur THEROND ouvre la séance : On a le plaisir d’accueillir plusieurs personnes nouvelles, en premier chef, M. Pascal RIO, Directeur de

notre Etablissement, et de nouveaux membres pour le premier Collège (c’est à dire pour le personnel

du Centre Hospitalier Montperrin) Mme le Docteur Françoise ANTONI, Praticien Hospitalier dans le

Secteur 17, M. le Docteur CUTARELLA qui est Médecin Psychiatre sur le Pôle Transversal et, au titre du

second Collège, remplace (synecdote, au lieu de dire « occupe les fonctions laissées vacantes par le

départ de ») Mme Catherine ROLLAND, qui remplace Mme LATIL pour l’UNAFAM, Représentant des

Usagers, M. Marc TERPAN, je ne sais pas s’il pourra être là, Président de l’Association des Fauvettes de

Vitrolles qui est affilié à l’UNAPEI et qui remplacera Monsieur PERIN et enfin, Mme CASILE - HUGUES

qui est Directrice de l’Institut du Droit de la Santé et du Master Expertise dans le système des NADES

qui vient de l’Université d’Aix – Marseille. Un tour de table est effectué.

Ordre du Jour :

1) Information sur la mise en place du site Intranet sur la communication du Comité d’Ethique, que M Alberti présentera

2) M THEROND propose de rendre un écho de la journée du 31 janvier qui s’est tenue à l’Espace Ethique Méditerranéen dont le titre était liberté et contrainte en psychiatrie enjeux éthiques a fait un petit compte rendu qui pourra alimenter les débats

3) L’usage de l’isolement et de la contention dans l’Etablissement.

1) Information sur la mise en place du site Intranet sur la communication du Comité d’Ethique

Remise en forme du site intranet de façon à ce que l’ensemble des compte rendu des réunions, des

dates prévisionnelles des réunions, soient visibles par l’ensemble de l’Etablissement ainsi que

l’affichage concernant la saisine du comité d’éthique qui a par ailleurs été diffusé aux différents Pôles.

On est confronté par rapport au site internet à un problème d’accessibilité : on peut le trouver sur la

gestion documentaire et dans le menu déroulant ; le secrétariat de direction a été sollicité pour créer

un onglet qui apparaitrait directement sur le site de l’Hôpital de façon à avoir un accès direct et faire

un lien plus simple On a travaillé l’accessibilité et la lisibilité.

Le document a été transmis à tous les Pôles, un mail a été envoyé à tout l’Etablissement.

Les personnes extérieures n’ont pas accès à Intranet ; il existe des « boîtes » notamment pour les

membres de la CRUCQ et Représentants des Usagers pour transmettre tous documents et toutes

informations. La question d’une possibilité d’accéder à Intranet supposerait de définir des droits

d’accès techniquement possibles mais ne pourraient être que limités.

Cela pose plusieurs questions :

Le contenu et l’accessibilité aux différentes pages. On peut donc imaginer que certaines pages du site

du Comité d’Ethique soient accessibles sur le site Internet. En revanche, les travaux du comité

d’Ethique doivent bénéficier d’une certaine confidentialité. On peut donc engager une réflexion sur la

communication du Comité d’Ethique au sens large, avec à la fois les éléments qui peuvent être

diffusés et ceux qui relèvent des travaux de la commission.

Et, être ou ne pas être membre du Comité : on ne peut pas accéder à la gestion documentaire où

figure par exemple le règlement interne du comité et des comptes rendus comme pour d’autres

instances. On ne peut pas avoir accès à l’intranet de l’Etablissement.

On peut envisager l’option de faire un site dédié public, avec des liens, avec des partenaires et un lien

direct avec code pour aller sur le site dédié pour les personnes autorisées. Pour l’instant, l’accès est

limité aux personnels du CH Montperrin.

2) - Présentation par le Dr Didier THEROND de la Journée de Vendredi 31 Janvier 2014

Espace Éthique Méditerranéen

Nous avons retenu :

L'éthique est la "visée bonne" en psychiatrie souvent "la fin justifie les moyens", dit le Pr J.R Harle qui

cite J.L. Barrault : "la liberté est la faculté de choisir ses contraintes".

1- Pierre Le Coz, P.U. Philosophie définit trois conceptions de la liberté:

1. La spontanéité, agir sans contrainte, c'est contemporain.

2. Le libre-arbitre: notion inconnue des grecs antiques, relève de notre héritage judéo-

chrétien: l'homme à une âme qui le dote de raison et de volonté, conception extrême de la

liberté:

"La puissance de vivre le pire tout en voyant le meilleur" (Descartes).

Notion d'acrasie, défaillance de la volonté, grec alpha privatif, kratos (pouvoir).

Spinoza : le libre-arbitre est une illusion (sur détermination)

Binswanger : cette pseudo-liberté est culpabilisante: "si j'avais su"'...

Schopenhauer : « du commencement à la fin, c'est le même drame » (l'histoire est à reprendre à chaque

génération).

Freud : liberté de choix et inconscient: "Le Moi n'est pas maître dans sa propre maison".

3. L´autonomie: la liberté n'est pas une donnée immédiate, l'autonomie est un idéal de liberté:

il s'agit de dicter à soi-même ses propres déterminants. Cf. Le siècle des lumières : la liberté,

c'est l'intelligence critique.

Le personnalisme n'est pas l'individualisme, concilier l'idée de l'homme libre et autonome : la liberté

est une délivrance: -des illusions -des impulsions.

Kant : "La maxime de mon action est-elle universalisable ?" fondement de la question éthique

J.C Coffin, MCU Histoire, Paris-Descartes : Le maître-mot de la loi de 1838 est l'isolement, quasi-

synonyme de séquestration mais progrès pour les aliénés avant soumis à la contrainte "hors-loi".

Rappel peu convaincant de l'opposition à certains aspects de cette loi sous le régime autoritaire de

Napoléon III, de réforme envisagée en 1914, intervenue après la seconde guerre, rappel des vertus de

l'open door, de la colonie famille agricole de Gheel, de l´opposition de Valentin Magnan à la camisole

de force, de Pinel, Pussin, de la théorie de la folie morale, d l'hérédo-dégénérescence, etc, rien de bien

éclairant, voire des confusions, en particulier sur l'évolution des connaissances médicales et le décalage

avec la loi

Caroline Guibet-Lafaye, philosophe et sociologue analyse pourquoi la contrainte en psychiatrie est une

question éthique : c'est une question pertinente parce qu'il y a conflit entre bienfaisance et intérêt

thérapeutique, parce qu'il faut prendre parti entre l'autonomie du patient et le laisser sans soin.

Imposer la contrainte aux soins devient, in fine, un problème éthique lorsque :

1 On perçoit que finalement ce mode de soin est inefficient

2 Que le recours à la contrainte à été rendu "inévitable" parce qu'il n'y avait alors aucune alternative

possible.

3 S'il est légitime d'imposer à quelqu'un quelque chose à laquelle il est opposé.

4 L'imposition de la contrainte est personnellement problématique, cette mise en cause étant plus

"morale" que liée à une sensibilité personnelle, lorsqu'on se de demande, selon la perception que

l'on a de l'autre, s'il vaut mieux le soigner que le respecter.

5 Si l'on se demande quel sens on confère au soin et à la relation médecin, soignant /malade et s'il y

a antinomie entre contrainte et soin; la confiance est un postulat de la relation de soin, voir la notion

de "care", se soucier de, prendre en charge, prendre soin de, être capable d'en répondre...

On ne peut pas résoudre formellement le problème entre "non-nuisance" et bienfaisance.

NOTION DE CONSENTEMENT PREALABLE ENVISAGE?

Nicole Cano, PH, coordinatrice commission éthique et psychiatrie

Présente une étude sur la fréquence, l'occurrence et surtout le vécu par le patient de la chambre

d'isolement "thérapeutique", elle en récuse l'adjectif. Dans l'idéal la notion de contrainte serait

symbolique, le consentement visant à produire un sens partage, commun. La pratique et les

contingences empêchent cet idéal, qui paraît illusoire mais toujours à atteindre.

Maître J.C Scotti, Docteur en Droit de la Santé, tient un propos vif centre sur le droit à son sens

imparfaitement mis en oeuvre de l'usager du système de soin psychiatrique et dénonce l'abus de la

puissance de l'état qui subjuguerait la compréhension de la Loi qu'en ont les acteurs du soin dans

l'hôpital public, distinguant très rigoureusement ce qui devrait relever de l'autorité administrative qui

empiète très largement sur ce qui devrait relever du soin, le détournant de sa mission fondamentale.

Madame Maïte Arthur, présidente de l'Union Nationale GEM France a intitulé son intervention:

"L'évolution paradoxale du système de soin en psychiatrie".

Son exposé chaleureux et passionne, voire quérulent (l'audience devant le juge des libertés et de la

détention est une pantomime livrant des patients conduits en bétaillère devant un magistrat), etc. Le

système ne permet pas sereinement de définir maladie et handicap, dénonce un aveuglement des

acteurs du soin et des fauteurs d'internements préfet ou directeur d'hôpital... Mme Arthur évoque

chaînes, lobotomies, électro-chocs, " libération" prématurée, sentiment évident de désarroi et de

réponse imparfaite à tous les niveaux. Elle rapporte aussi la nécessité d'une relation de confiance,

mais, pense-t- elle, le climat est plutôt à la suspicion, la crainte et la demande de "réparations".

Gilles Balay juge des libertés, veut que justice soit rendue au patient et au corps social. D'un exposé

sensible et témoignant de son expérience humaine, il dit pour résumer que : "Dura Lex sed Lex"' mais

"Homo fragilis", ce qui ne rassure personne.

Mme le Dr Marie Lépine conclut la journée en relatant son expérience de psychiatre en Mauritanie et

expose magnifiquement comment respecter l'Autre et sa culture sans renier ses valeurs: n'est-ce pas

cela, l'Ethique?

3) L’usage de l’isolement et de la contention dans l’Etablissement

Lecture d’un passage de la thèse de V. Marciano

Vignette clinique :

M. D est un patient de 43 ans, suivi depuis l’âge de 18 ans pour une schizophrénie paranoïde. Ces 25

années de prise en charge lui ont valu de très nombreuses hospitalisations et l’essai de nombreuses

molécules antipsychotiques. Conséquence de sa pathologie, et sans doute de sa personnalité, M. d a

peu à peu perdu le contact avec sa famille. Il se trouve aujourd’hui sans affiliation, livré à lui-même et à

la rue avec le soutien épars des soignants qu’il sait venir trouver quand il en ressent le besoin.

Il est suivi par un psychiatre dans un CMP qui lui prescrit 800 mg d’amisulpiride auxquels il semble bien

répondre. Il fréquente également de façon assidue les urgences du centre d’accueil permanent de

l’hôpital général tout comme l’accueil soignant de l’hôpital ouvert jour et nuit où nous l’avons

rencontré à plusieurs reprises sur des temps de garde.

En consultant son dossier informatisé (qui retrace son parcours depuis 2004), nous voyons qu’il a été

hospitalisé une première fois d’office pendant 5 ans jusqu’en 2009. C’est suite à cette longue

hospitalisation qu’il s’est retrouvé sans domicile fixe. La vie en appartement a été tentée pendant

quelques semaines mais le patient aurait saccagé son domicile en provoquant un dégât des eaux et en

aurait finalement été expulsé. Depuis, il présente un syndrome de la porte tournante entre la rue et

l’hôpital.

Ainsi, 31 hospitalisations recensées depuis ces quatre dernières années – 13 sur le pavillon de son

secteur, 4 sur le second pavillon de son secteur et 14 « hors secteur » ; la plupart durant moins de

quatre jours – ont fait de lui un des « loups blancs » de l’hôpital.

Ces hospitalisations se déroulent selon un schéma habituel : épuisé par la rue (il lui arrive de dormir

dans une poubelle avec pour seuls effets ses habits et un couteau268), il se présente pour demander une

hospitalisation afin de se reposer. Passés quelques jours, il fugue et retourne à la rue. Ces fugues

répétées – qui sont certainement un symptôme et par là, un reflet de son fonctionnement –

conditionnent souvent des prises en charge en chambre d’isolement pour les prévenir. Cette impulsivité

marquée par une durée moyenne de séjour très courte, empêche très souvent le retour de M. D dans le

pavillon où travaille son psychiatre et contribue à la discontinuité de sa prise en charge.

Nous rencontrons M. D. de nouveau en urgence pendant un stage. Nous le revoyons dans l’après midi

en chambre d’isolement où il a été mené sur la décision d’un cadre infirmier – faute de médecin présent

à ce moment-là – pour contenir une agitation psycho motrice. Nous l’entrevoyons à travers la dizaine

de soignants présents : il présente un état d’incurie, vocifère des insultes et semble très persécuté. Il

accepte la prise d’un traitement sédatif par loxapine per os.

Nous en apprenons un peu plus quelques minutes plus tard : le patient aurait escaladé le grillage

menant au jardin du pavillon de son secteur pour demander une hospitalisation. Se montrant véhément

dans sa demande, insultant et particulièrement dangereux pour lui-même et pour autrui - il aurait

cassé du mobilier de jardin –l’équipe de renfort soignant serait intervenue.

Nous décidons avec le praticien hospitalier du service de ne pas débuter une mesure de contrainte

malgré l’hospitalisation en isolement : son médecin référent nous confirme que c’est là une

présentation habituelle de M. D pour être hospitalisé et que les symptômes peuvent retomber en

quelques heures. Nous convenons donc de réévaluer la situation le lendemain et, le cas échéant,

entamer une procédure d’hospitalisation sous contrainte si l’isolement s’avère toujours nécessaire.

Le lendemain, M. D. est transformé : il est calme et même courtois sans que ce soit un maniérisme

obséquieux, le discours est cohérent, sans doute légèrement interprétatif – le dégât des eaux évoqué

plus haut serait le fait du voisin du dessus. Il ne présente pour autant pas de symptomatologie délirante

ou dissociative aigue et raconte tranquillement qu’il souhaite être hospitalisé car il se sent fatigué

depuis plusieurs jours. Il explique qu’il s’est normalement présenté à la porte de son pavillon pour

demander une hospitalisation : devant le refus justifié par l’absence de lits disponibles, il a escaladé le

grillage du jardin et s’est agité, supposant à dessein qu’une manifestation bruyante lui permettrait

d’arriver plus facilement à ses fins.

Aucun argument clinique ne justifie le maintien en chambre d’isolement ni l’instauration d’une mesure

de contrainte. L’hospitalisation libre semble en revanche indiquée devant la demande du patient de se

mettre à distance d’un milieu urbain pathogène, ses antécédents et la perspective, certes plus

optimiste que réaliste, que cette hospitalisation-ci puisse permettre une rupture avec un

fonctionnement inchangé depuis quelques années.

La dernière scène de ce court épisode courant sur moins de 24 heures consiste donc à trouver un lit en

chambre normale sur l’hôpital. En effet, notre pavillon dispose alors d’une chambre d’isolement sans

chambre attenante vacante. Son secteur ne dispose pas non plus de place. Nous trouvons un lit dans un

autre pavillon mais nous nous voyons immédiatement nous être opposé un refus de principe au

prétexte que ce patient est connu et qu’il nécessite précisément une chambre d’isolement pour éviter

les fugues.

268 un infirmier raconte l’avoir retrouvé dans le conteneur de poubelles du service plusieurs heures après sa disparition. Lui

demandant ce qu’il faisait là, M. D. se serait montré menaçant, intimant l’infirmier de le laisser tranquille sous peine de le

« planter ».

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o Il y a paradoxe d’autant plus que la personne vient librement de faire hospitaliser, elle

peut également sortir quand elle le souhaite et que ce n’est justement pas une fugue

comme ce le serait pour un patient en soins sans consentement.

On avait prévu de s’articuler autour d’un cas clinique pour identifier des points précis dans la prise en

charge pour approfondir la prise en charge. Y a-t-il des cas que vous voudriez mettre en avant sur ces

questions ?

o L’intitulé « chambre d’isolement » comme la question de la contention, représentent un sujet est

très vaste et la question serait : avez-vous pensé à un « angle d’attaque » plus précis ?

J’ai eu le cas d’un patient en SDRE qui lors d’une permission est allé au-delà des limites du

département, ce qui n’était pas prévu. Il s’est retrouvé à Lyon où il y a eu clash dans l’hôtel où il se

trouvait.

Il a été hospitalisé au CH le Vinatier. Le CH nous l’a ramené et on a su qu’il était en chambre

d’isolement et sous contention en chambre d’isolement, ce que j’ai vu faire très exceptionnellement

au CH Montperrin (dans le cas où un patient se frappe la tête contre les murs ou en attendant qu’un

traitement fasse effet).

Au CH Le Vinatier, il a séjourné 15 jours en chambre d’isolement au point qu’il est arrivé dans le

service sous anti coagulant ce qui était justifié du fait de son immobilité. Par ailleurs, le CH Le Vinatier

demandait que le CH Montperrin vienne le chercher mais le CH Montperrin préférait attendre qu’il

soit transportable, ce qui a été interprété comme de la mauvaise volonté de la part du Vinatier qui a

préféré transporter eux même le patient. Patient qui est arrivé, attaché avec un système d’attache

très efficace.

Cette mise en chambre d’isolement, doublée de contention, durant 15 jours n’avait pas l’air de leur

apparaitre comme quelque chose de scandaleux. Il y a des Hôpitaux qui n’ont pas de chambre

d’isolement et la façon dont on fonctionne nous-mêmes peut leur paraitre problématique.

La réflexion qui s’en suit, c’est, on s’habitue à un certain nombre de choses qui peuvent paraitre

normales à certains et scandaleuses à d’autres.

Pour revenir à ma question sur la chambre d’isolement et de contention, à partir de quel point

commence notre réflexion ?

- De notre fonctionnement et quelles sont les règles à appliquer correctement et quels sont les

moyens qu’on se donne pour les appliquer ou on part sur un questionnement plus

fondamental, ce qui n’aboutira pas forcément à une remise en question complète de notre

fonctionnement.

- Spécificité de la chambre d’isolement d’une part et la contention d’autre part, à spécifier.

Mise en place d’une méthodologie qui permette de sérier un peu les questions pour pouvoir être

efficace dans une réflexion.

o Il ne s’agit pas de critiquer la prescription de l’isolement qui a ses vertus, il s’agit de comprendre

pourquoi on s’en sert tant et aussi longtemps. Il y a un historique Montperrinois qui fait que nos

pavillons accueillaient beaucoup de patients difficiles (de Marseille) ; il y a donc une culture

(Esquirolienne qui s’est transmise à Montperrin) qui s’est délitée dans les années 70. Montperrin

était un Hôpital de force. Il y a cet héritage culturel car le savoir se transmet par les infirmiers et par

les médecins et ce qui a toujours fonctionné est difficile à remettre en question. La question vient

d’ailleurs à point car le rapport Hardy Belley préconise l’ouverture (inauguration ) d’une unité

fermée. La question s’est posée en Bureau : l’unité fermée va-t-elle résoudre l’usage des chambres

d’isolement. Le Dr Thérond pense que non, car « l’isolement » va jouer sur les non relations entre

patient. Si on place les patients dans un espace fermé qui inter agisse entre eux, cela donnera une

« cocotte minute ». Ce ne sera pas thérapeutique.

o « Effet centrifuge « de la chambre d’isolement : le médecin décide si le patient est dans la CI ou hors

de la CI. On sait très bien qu’il y a des personnes qui ne fréquent la psychiatrie que par l’interface des

urgences psychiatriques et qui ne se plient pas au mode de fonctionnement au long cours et pour

lesquels la plupart de nos dispositifs sont inadéquats. Ils deviennent rapidement de « mauvais

patients » parce qu’ils ne rentrent pas dans le système soignant conçu pour eux. Peut être faudrait il

penser à construire des choses qui seront adaptés à ce type de fonctionnement.

o Ce patient a une forme d’expression et il faut qu’on imagine une autre forme d’hébergement

thérapeutique (faire autre chose que l’enfermer quand il veut sortir et le faire sortir quand il veut

entrer) mais lui permettre de circuler quand il le souhaite et se poser quand il se pose. Nous savons

que c’est compliqué mais pourquoi ne pas raisonner à partir de la clinique et non à partir de nos

normes.

o Si on adopte ce raisonnement, il faut une CI à « porte tournante » pour ce patient

o Si un soignant pouvait rester aux côtés d’un patient, peut être que l’on pourrait éviter un clash, une

crise clastique et il y a toujours une dimension contextuelle et il faut considérer dans le contexte de

la mise en CI, l’équipe soignante, le mode de fonctionnement de l’Unité, qui ont des limites.

o Revenir à l’angle d’attaque de la réflexion du Comité, en adoptant un modèle : s’articuler autour de 4

axes pour aborder une problématique de la chambre d’isolement Le principe médical, de

bienfaisance ou de non bienfaisance, la préférence du patient avec respect de l’autonomie, de la

qualité de vie, des éléments contextuels, juridiques, comportemental ou d’équipement, qui

permettraient de sortir de la bonne ou mauvaise volonté de l’équipe. Cas plus problématiques que

d’autres comme les mineurs ou les détenus, retenir un axe et discuter avec les différentes

compétences et expériences que nous aurions autour d’une table pour apercevoir les limites et

ouvertures qui s’offriraient.

o Le sujet est trop vaste et on pourrait en parler durant des heures, le sujet c’est la liberté ou la non

liberté. L’enquête faite auprès des patients est intéressante quand on retient que 80 % des patients

disent que cela aurait pu être évité ce qui signifie qu’en eux, ils aient un début de réponse : comment

cela aurait pu être évité. Autres réponses : le dialogue et un traitement efficace. La question c’est :

avons-nous tout fait pour éviter la mise en CI ? Il faudrait aussi demander au patient pour continuer

l’enquête, quel a été le vécu du patient dans la CI pour que nous puissions progresser dans ce type

de prise en charge

o On aborde aussi le fait que certains Hôpitaux ont plus ou moins de CI, que les équipes soignantes

sont plus ou moins réticentes à la mise en CI. Et même à l’intérieur du CH Montperrin, il peut y avoir

des cultures différentes entre équipes soignantes, des ressentis comme une violence faite au patient

et qu’il fallait que ce soit restreint au minimum et une équipe où c’était vécu comme un mode de

prise en charge thérapeutique qui avait tout son sens, toute sa légitimité et qui pouvait avoir une

certaine durée.

o La chambre d’isolement est un outil. Un outil du soin si on en fait un outil du soin. On n’isole pas de

la même façon tous les patients ayant besoin d’un isolement (un autiste par exemple et un entrant)

o Dans mon expérience, et dans un lieu de soins qui n’est pas Montperrin, j’ai rencontré une patiente

« turbulente » qui pouvait être agressive avec les autres patients et on avait inventé pour elle un lieu

propre avec une porte à clairvoies et quand elle commençait à dépasser les limites de l’acceptabilité

du groupe, elle était mise là, ce qui fait qu’elle perdait son potentiel dangereux mais cela lui

permettait de vivre avec les autres sans être parmi eux. Ni punie, ni exclue, ni maltraitée. On avait

fait quelque chose à partir de l’histoire et de la symptomatologie du sujet. Cette action sans violence

permettait un isolement partiel et «la réponse » au symptôme de la patiente.

o La CI, c’est violent et je ne suis pas sûre que la réponse au symptôme par le contre symptôme soit

thérapeutique.

o Cela renvoie à la notion de l’environnement et du dispositif de soins, c’est un cadre bien spécifique

avec un environnement adapté. On peut réfléchir à quelles couleurs utiliser, quel matériel, quelles

odeurs, à l’intérieur de l’unité, au milieu, à l’extérieur, avec ou sans télévision. A partir du patient qui

est placé en chambre d’isolement, faire évoluer la CI, la personnaliser en quelque sorte.

o Donc, améliorer la pratique sans la remettre en cause ?

o Du coup la pratique prend son sens si un dispositif peut évoluer en fonction de la personne qui est

prise en charge et en fonction des éléments cliniques qu’elle met en avant.

o J’ai connu des équipes qui délibéraient et en concertation avec le patient, décidaient ensemble de la

thérapeutique et du séjour en CI.

o Il existe une limite quand le patient refuse le lien, dans ce cas la décision prise pour le patient est

unilatérale.

o Une question éthique, me semble t il, c’est la modalité de soins de type CI qui est définie par le statut

du patient (détenu ou adolescent) l’adéquation entre la nécessité clinique et la nécessité de soins

montre qu’on n’a plus le choix du dispositif qui va être mis en place. Les chiffres montrent qu’on

n’isole pas systématiquement le détenu ce qui est un point rassurant. Pour les adolescents, les

pratiques sont différenciées d’un secteur à l’autre. Egalement, les choix de pratiques, sont à observer

(mettre un ado en Ci la nuit pour le protéger, ou, l’installer dans une chambre « surveillée » par un

soignant).

o Le rôle du comité d’éthique est là : donner un avis sur les bonnes pratiques. Si dans certains services,

les mineurs sont systématiquement mis en CI et dans d’autres services, ils ne le sont pas

o Si les détenus, sont systématiquement placés en Ci à leur arrivée dans certains services même s’ils

n’y restent pas ensuite et que dans d’autres, ils y passent leur séjour entier, (certains détenus disent

« c’est pire que d’où je viens ») : Revoir les pratiques pour les mineurs et les détenus.

o Peut être, revoir les situations au cas par cas. J’ai le cas d’un majeur protégé qui a été placé en CI

pour le protéger d’un détenu. Et le cas d’un autre majeur protégé qui est resté en CI plusieurs mois.

o 80 % des patients mis en CI ne comprennent pas le sens de leur isolement. Le patient est démuni

bien que l’équipe ait bonne conscience.

o J’ai connu des équipes qui contractualisaient avec le patient le soin en CI

o c’était la suggestion de consentement préalable ?

Programme de soins élaboré en urgence pour placement en CI, en cas de crise clastique par exemple,

l’isolement n’avait pas prouvé son efficacité thérapeutique.

o Contractualiser avec un patient, oui, mais s’il n’est pas d’accord, c’est quand même le médecin qui

décide. Un contrat se signe entre personnes qui ont leur libre arbitre, serait-ce une forme

déculpabilisante ?

o On parlait de « consentement préalable »

o Le consentement préalable : c’est l’idée qu’un patient (dans le cas d’un trouble bi polaire, d’une

schizophrénie) pouvait dans un moment où il allait bien, dire à son médecin « je suis d’accord pour

tels soins » mais il est probable que le jour où il n’ira pas bien, il ne sera plus d’accord avec ce qu’il

avait préalablement dit. Et si on le lui rappelle, son jugement sera modifié mais il y avait au départ,

cette idée de relation de confiance.

o Cas d’une patiente, enseignante, dont le mari pouvait observer rapidement le changement de

comportement. On avait convenu avec le mari et elle était d’accord pour fonctionner ainsi, que le

mari appelle le médecin et on reprenait immédiatement le traitement injectable (presque en

embuscade) quand cela arrivait et cela lui évitait l’hospitalisation. Voilà un cas de contractualisation

mais la contractualisation peut se faire uniquement quand la personne est en capacité d’avoir son

jugement éclairé, pas quand elle est déjà en CI.

o Oui, en effet, quand le patient arrive en état aigu, il pense qu’on lui veut du mal, on n’a pas le temps

de contractualiser grand-chose. J’ai un patient avec lequel nous avons convenu des soins

ambulatoires depuis longtemps. Il est d’accord avec cette mesure, avec les soins parce qu’on a déjà

vécu plusieurs décompensations. Ces soins ambulatoires aujourd’hui représentent un « filet de

sécurité ». Il est d’accord pour que je garde cette espèce de pouvoir sur lui.

o On a un outil de soin : une chambre d’isolement, servons nous en bien

o La chambre d’isolement est aussi un lieu où un détenu se tient parce qu’il est susceptible de

s’évader, d’autre part la chambre d’isolement est aussi un lieu pour protéger un mineur la nuit alors

qu’il est susceptible de se faire abuser. Les équipes soignantes ont-elles, le ou les moyens de

« surveiller », il y a la réalité, et si l’on veut travailler dans de bonnes conditions, il ne faut pas mettre

les équipes et tout le personnel en difficulté…

o Il faudrait s’atteler au problème des détenus, invitons des gens de la détention pour parler de ce

problème là, pour la question des mineurs, ce sont des situations difficiles, cela n’arrive pas si

souvent, mais mettre une ado en CI parce que les soignants ne sont pas en nombre à un moment de

la journée, pour la protéger d’un pervers hospitalisé dans le service, ce n’est peut être pas la bonne

solution mais que faire ?

o Mettre une ado de 13 ans au milieu d’un service de psychiatrie adulte où toutes les pathologies se

côtoient et dans la mesure où il n’y a pas de service adapté pour elle et la laisser dans ce milieu : il

n’y a pas que l’enfermement, il y a la représentation.

o Il n’y a pas de service hospitalier pédopsychiatrique alors qu’il y a de la chirurgie pédiatrique par

exemple. C’est une question éthique aussi.

o Nos collègues pédo-psychiatres ont décidé de supprimer l’hospitalisation plein temps.

o Vous disiez : l’isolement pour couvrir sa responsabilité ? Les détenus par exemple, n’ont pas le droit

de téléphoner. Dans un pavillon tout le monde a un portable. Si un détenu organise son

hospitalisation par téléphone…on peut imaginer des scénarios catastrophes.

o Il est évident que nos pavillons ne sont pas adaptés à l’obligation de garde et à la motivation qu’ils

peuvent avoir pour partir. On peut envisager des chambres pour ces patients où la garde serait plus

facile. Une CI uniquement pour éviter la fugue, c’est une dérive dans l’indication.

o 17 % des parcours hospitaliers comportent un passage en CI, ce qui est énorme et ce chiffre a

augmenté, il est passé de 13 à 15 et de 15 à 17,7. Pourquoi ?

o On a un taux de remplissage important, on a rarement une CI de libre sur l’Etablissement et de plus,

on est sollicité par des Etablissements extérieurs. Il arrive qu’il n’y ait pas de CI de libre sur tout le

département.

o Le regard des politiques sur la Psychiatrie

« Regardez comment une société s’occupe de ses fous et vous verrez où elle en est »

Contenir : est-ce un soin ?

Enfermement : Les fous ne doivent pas être dans la rue ou le moins possible.

A partir de là, se repose la question de la contenance, de la contention, de la contrainte

On évoque la Loi de 2011 :

Sauvegarde t elle les droits du patient ? en tous cas, elle oblige l’intervention du Tribunal et du

Juge. Cela montre qu’il y a peu de levée de mesure de soins sans consentement et confirme qu’il

y a peu ou pas d’internement illégaux ou abusifs.

La mise en place des « soins ambulatoires » a permis de clarifier ce qui était un peu flou dans la

sortie d’essai.

o On se polarise sur les cas lourds de pathologie mentale, en intra hospitalier car viennent s’ajouter la

co-morbidité, les addictions, qui compliquent les prises en charges. Il faut relativiser l’enfermement

qui n’est plus l’enfermement que l’on a connu a travers les âges.

On évoque les patients malades mentaux pour lesquels il n’existe pas de structures adaptées et pour cette

raison, errent dans les rues sans domicile (intervention d’un médecin qui souligne que certains d’entre eux

sont plus heureux dans la rue qu’à l’hôpital) et que l’éthique ferait bien de s’intéresser à ces nombreux

patients qui ne peuvent recevoir de soins. On mentionne l’activité des équipes mobiles de rue dont le travail

est de repérer les individus sans domicile fixe, malades mentaux et en manque de soins.

On se pose la question en réunion de Bureau, de l’opportunité de créer des groupes de réflexion pour

apporter un travail de fond qui traiterait de tous ces points évoqués. Création de groupes sur des thèmes ad

hoc : adolescent ou détenus ou autres ? Ou, dans le cadre du projet d’Etablissement ?

o Votre réflexion arrive à point nommé au moment où on doit réécrire le projet d’Etablissement

Groupes de travail, oui, coordonnés avec le projet Médical d’Etablissement et qui contribueront à

une amélioration des dispositifs et de la réflexion.

A propos de la contractualisation avec patient, peut-on rapprocher cela de ce qu’on appelle les directives

anticipées qui peuvent être un épisode dans la prise en charge qui peuvent être remises en cause ensuite, à

l’issue d’un épisode de soins, nous sommes là tout à fait dans le droit éthique. Je suis preneur de toutes les

bonnes volontés et favorable à cette proposition pour travailler ces questions fondamentales.

o Le comité éthique n’est pas forcément collé au projet d’Etablissement, il a son indépendance. Cette

instance doit garder ses distances avec les exigences de la mise en œuvre du projet d’Etablissement.

o Il y a un travail initié par la Direction des Soins autour de la contention

On peut envisager un travail en concertation entre le travail institutionnel et le travail des groupes du

Comité.

20h00 Fin de la réunion

Prochaine réunion le 19 juin 2014