« Comment aborder la question de la sexualité chez un patient

atteint de cancer »

(Blois 2014)

Dr Jean-François Ciavaldini

Praticien Hospitalier CHU de Tours

Sexologue Andrologue

Introduction :Le droit à la santé sexuelle

Après plusieurs rencontres internationales (1974. 1987. 2001.2003), l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé –WHO) a adopté la définition de la santésexuelle actuelle.

« La santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental associé à la sexualité.

Elle ne consiste pas uniquement en l’absence de maladie, de dysfonction ou d’infirmité. La santé sexuelle a besoin d’une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, et la positivité d’avoir des expériences sexuelles qui apportent du plaisir en toute sécurité et sans contraintes, discrimination ou violence. Afin d’atteindre et de maintenir la santésexuelle, les droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et assurés »

La déclaration de Montréal : « SantéSexuelle pour le Millenaire » (2005. Association Mondiale pour la SantéSexuelle) précise qu’il faut : « identifier, prendre en charge les inquiétudes, les dysfonctions et les troubles de la sexualité »pour « reconnaître, promouvoir, assurer les droits sexuels pour tous ».L’application de ces droits en Oncologie a eu du mal à s’instaurer car il paraissait incongru de parler sexualité alors qu’une question vitale était prédominante.

« Il faut parler de sexe aux oncologues et de cancer aux sexologues » (CARR.SV. Sexologies 2007).

Le développement des soins de support avec la prise en compte de la « qualité de vie » devenu un objectif central de la démarche de soins a permis progressivement la prise en compte de la santésexuelle.

L’Institut National du Cancer, la Ligue Nationale contre le Cancer mettent actuellement à la disposition du public une information documentée sur la vie sexuelle pendant et après la maladie.

Pour les soignants, une excellente documentation est à leur disposition : « Cancer, vie et santésexuelle » 2010, « Cancer, santé sexuelle et intimité » 2012.Référentiels interrégionaux en soins oncologiques de Support AFSOS.Pourtant dans un volumineux dossier venant de paraître en mai 2014 : « La vie deux ans après un diagnostic de cancer. De l’annonce à l’après cancer ».[Enquête Vican 2 de l’INSERM pour l’Institut National du Cancer.]avec notamment un chapitre sur « Sexualité, vie affective et conjugale », que nous recommandons de consulter, il est écrit en conclusion de ce chapitre :

« Compte tenu de l’impact fréquent de la maladie cancéreuse et de ses traitements sur la sexualité, il est primordial que les patients puissent aborder ces questions s’ils le souhaitent dès le début de la maladie. La sexualité est en effet partie intégrante d’une meilleure qualité de vie. Pour cela, il paraît nécessaire d’organiser ou de renforcer la formation du personnel soignantafin qu’il soit àmême d’informer et d’aider les personnes àaméliorer le vécu de la maladie, ainsi que de les orienter vers des professionnels si nécessaire ».

1) Approche schématique de la sexualité humaine

Celle-ci diffère de la sexualité animale en raison du développement important du cortex préfrontal qui donne un rôle très important au facteur cognitif. Cependant il reste toujours une base neurophysiologique sur laquelle vont s’inscrire la plasticité du cortex et l’apprentissage différentiel de l’individu.

Pour exercer une sexualité épanouie, il faut :- des organes génitaux sans pathologie- une imprégnation hormonale permettant un fonctionnement correct : la puberté avec le développement des caractères sexuels primaires et secondaires due à la production testiculaire et ovarienne (testostérone –oestrogènes – progestérone)- une intégrité neurologique permettant la transmission des effecteurs et des récepteurs à la moelle épinière et au cortex

- Pour qu’il y ait une activité sexuelle etun comportement sexuel, il est nécessaire d’avoir un système neurobiologique adéquat, activé par les hormones stéroides la testostérone et l’œstrogène : permettant par le cortex (hypothalamus) une inhibition ou une excitation de la sexualité

Neuromédiateurs

• Stimulants

- Dopamine

- Noradrénaline

- Mélanocortines

- Ocytocine (hormone de l’amour, de l’attachement)

• Inhibiteurs

- Opoides

- Endocannabinoides (récepteur cannabis)

- Serotonine

- Prolactine

Le système d’inhibition apparaît plus puissant que le système d’excitation sexuelle. Celui-ci est activé par les hormones stéroïdes, les stimuli extérieurs, l’espoir de gratification (renforcement du comportement sexuel). Le système d’inhibition sera activé de nouveau lorsque le système d’excitation a atteint une certaine gratification, sédation, anxiété. Il peut être aussi stimulé par des facteurs iatrogènes : psychotrope (opoïdes, endocannabinoïdes, serotoninergiques)… La production d’hormones olfactiles (phéromones) permettrait l’attirance sexuelle pour un partenaire.

Ce comportement individuel biologique de base va être intégré dans un comportement collectif environnemental où va jouer le contexte psychologique, social, culturel avec un système de feed back facilitateur ou inhibiteur. Le comportement sexuel humain va ainsi devenir individuel et dépendre d’un double déterminisme :- Les stimulations endogènes (hormonales)- Les stimulations exogènes le reliant àl’environnement avec un acquis dû à l’expérience, l’apprentissage, le raisonnement donnant des reflexes conditionnés diminuant l’influence des facteurs biologiques et permettant l’adaptation.

Il convient donc, ce qui est peu fait actuellement, de s’intéresser aussi aux perturbations du comportement biologique de base et pas seulement au comportement de réalisation.

Ainsi à côté de la iatrogènie exogène (alcool, stupéfiant, tabac), la iatrogènie médicamenteuse au niveau de la sexualité reste mal connue (GIULIANO.F. Progrès en urologie. 6/2013). Cependant on peut citer par exemple tous les médicaments hyperprolactinemiants, largement prescrits, qui ont un effet négatif sur la sexualité et dont peu de soignants sont avertis.

A noter que le stress chronique est aussi générateur d’hyperprolactinémie qui devrait être ainsi recherchée systématiquement.

II – Cancer et sexualité

L’étude, déjà citée, « La vie deux ans après un cancer » confirme l’impact du cancer sur la sexualité :

On constate :

1) une baisse de 53,2 % de la libido, ainsi que la fréquence des rapports sexuels particulièrement :

- lorsque le cancer atteint les organes génitaux ou le sein

- chez les hommes plus âgés et les femmes jeunes.

2) 40 % des patients déclarent qu’une communication autour de la sexualité ne leur a étéproposé. 18 % (le plus souvent les hommes) en cas de proposition ont accepté d’en parler « Il est essentiel de renforcer le dialogue avec le personnel soignant ».

- La vie en couple montre une « relative stabilité »: ¾ des patients sont toujours en couple avec la même personne 2 ans après.Deux faits principaux sont notés aussi 2 ans après :

- la persistance d’une fatigue- la consommation d’anxiolytiques

Cet excellent travail doit être complété par un aspect, non abordé, complémentaire et primordial qui vient d’être publié dans : The LANCET PSYCHIATRY (August 28 th 2014) « Prevalence, associations, and adequacy of treatment of major depression in patients with cancer : a cross-selectionnel analysis of routinely collected clinical data » (WALKER. J and al).

Cette étude anglaise (21 000 patients) montre : 1) une proportion de dépression majeure bien plus importante que dans la population générale (en France la prévalence est de 10 à 25 % des femmes (surtout 45-54 ans) et 4 à 12 % des hommes (surtout 35-44 ans)).- 13,1 % dans le cancer du poumon- 11 % dans les cancers gynécologiques- 9,3 % dans le cancer du sein- 7 % dans le cancer colo-rectal- 5,6 % dans les cancers génito-urinaires- les femmes étant plus touchées que les hommes, les patients jeunes plus que les patients âgés, et ceux d’un milieu défavorisé plus que ceux d’un milieu aisé.

2) 78 % de ces patients dépressifs n’étaient pas diagnostiqués comme tels avant l’étude et ne recevaient pas de traitement pour ce trouble.On retrouve là une corrélation avec l’enquête française puisque la fatigue est l’une des composantes principales de la dépression.On peut aussi retrouver là une étiologie aux perturbations de la sexualité chez les patients atteints de cancer puisque dans la population générale la dépression (plus ou moins masquée)est l’étiologie principale des dysfonctionssexuelles (leur prévalence en France est très variable selon les études et les critères : 10 à 30 % selon la gravité, 15 % des couples).

De même la prise d’anxiolytiques signalée par l’enquête (surtout les benzodiazepines) est génératrice de diminution de la sexualité.

Par ailleurs lorsqu’une dépression est diagnostiquée, un traitement médicamenteux antidépresseur est presque systématiquement associé et bien sûr si son action sur l’humeur est bien souvent efficace, il a un effet délétère sur la sexualité :

« Dysfonctions sexuelles sous antidépresseurs : meta-analyse » SERETTI. A. 2009.J. Clin.Psycho pharma. Col.

Antidépresseurs et sexualité(+ inhibiteur - facilitateur).

Amitryptiline (Laroxyl*…) +Clomipramine (Anafranyl*…) ++Fluoxetine (Prozac*…) +Citalopram (Seropram*…) +Sertraline (Zoloft*…) +Paroxetine (Deroxat*…) ++Venlafaxine (Effexor*…) ++

Duloxetine (Cymbalta*…) +

Mirtazapine (Norset*…) +/-

Moclobemide (Moclamine*…) +/-

Trazodone (Desyrel*…) -/+

Bupropion (Zyban*…) -/+

Agomelatine (Naldoxan*…) +/-

On voit donc qu’à côté de la psycho-oncologie qui explore le rapport avec la mort, le schéma corporel, la perte de l’estime de soi, de la confiance en soi, les relations avec le conjoint, l’entourage, le contexte social, d’autres champs thérapeutiques restent à explorer… en particulier le choix des antidépresseurs…

III – Que retenir en pratique pour les soignants

1) L’information sur la sexualité doit être faite à la consultation d’annonce pour éviter que ne s’installe un déconditionnement comportemental fixé avec repli du patient sur lui-même :« Les patients abordent rarement ce sujet de manière spontanée mais attendent l’information du soignant » (HIRSCH.2005), « Mettre des mots sur ce que peut traverser le couple a des effets bienfaisants » (HIRSCH 2006).Il s’agit d’une information éclairée neutre pour déculpabiliser le patient et amener la compréhension du partenaire en dédramatisant ce vécu.

La remise de brochures sur le sujet est très utile montrant au patient qu’il n’est pas un cas particulier solitaire dans sa pathologie.Cette information devra être faite avec d’autant plus d’attention selon le type de cancer, l’âge… et donc sa vulnérabilité.

2) Cette information sera adaptée au cours du traitement pour repérer d’éventuels symptômes iatrogènes et de tolérance et devrait continuer en post traitement.

3) Si cette information débouche sur une demande au patient il faudra faire exprimer :

- le vécu de la vie intime avant la maladie

- le choc de l’annonce et l’adaptation comportementale

- la relation avec le corps

- l’impact des traitements

- l’attitude du conjoint

- les changements du quotidien

On pourra ainsi orienter le patient vers des soins appropriés : oncologue, psychologue, psychiatre, sexologue et lui proposer une psychothérapie individuelle, de groupe, une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et aussi relaxation, sophrologie…

Le partenaire lui de même devrait être écouté car il peut se heurter à des difficultés relationnelles suite aux refus de son partenaire, entraînant parfois une culpabilité devant l’expression de ses envies sexuelles et une dépression réactionnelle (PANES-RUEDIN. 2006)

Conclusion :

C’est par un abord informatif neutre et général que la question de la sexualité chez un patient atteint de cancer doit être initialisée en pré-traitement montrant au patient une possibilité de dialogue avec du personnel habitué à communiquer sur ce sujet.

A côté de l’abord psycho-oncologique, deux facteurs essentiels sont à repérer par le personnel soignant:- l’iatrogènie médicamenteuse

- et la dépression, pour laquelle [article du LANCET cité plus haut] les anglais initient (DCPC « Depression Care for People with Cancer ») une association d’équipe de soignants (équipe de psychiatrie spécialisée en collaboration avec les infirmiers de cancérologie, l’équipe médicale et le médecin traitant) qui est bien plus efficace, semble-t-il, qu’un traitement dissocié(médecin traitant + antidépresseur + suivi spécialiste) , ce qui pourrait être expérimenté en France…