Comment démystifier la nutrition entérale ?

Dr VALLEE M. (Médecin nutritionniste, CH ST LO)

Mme POIGNAVANT C. (Infirmière, CHU CAEN)

Mme BEAUFILS E. (Diététicienne, CHU CAEN)

Vendredi 27 novembre 2015

Le point de vue du soignant

Poser une sonde ?

Propositions de réponses1) Etre bien formé et informé

Manque de formation pratique tant infirmier que médical

~ Une parfaite connaissance de la procédure est gage de réussite technique mais aussid’acceptabilité par le patient

~ Soignant : Rôle de messager

Manque de protocole, de documents officiels

~ Existence de documents écrits : référentiels pour la pratique clinique en NE

(SFNEP-HAS), guide institutionnel, fiche informative à la personne soignée

Confusion: utilisation dispositif médical/vocabulaire

~ Sonde nutrition versus sonde de Salem

~ Mauvaise utilisation du vocabulaire (nouille, gavage….)

Faire face aux réticences du patient

2) Bien préparer le geste en amont avec le patient

Informations: but NE, « durée », bénéfices attendus

Interrogatoire: choix narine …

3) Bien choisir le dispositif médical (reco HAS)

Prescription médicale obligatoire, qualitative, quantitative, datée et signée

Préparation matériel : sonde polyuréthane ou silicone, charrière<14Fr, radio opaque, lestée ou non, avec ou sans mandrin, ruban adhésif, seringue d’eau, anesthésiant de contact (spray ou gel), gants non stériles, lubrifiant, marqueur indélébile …

Propositions de réponses

Acte infirmier effectué sur prescription médicale

Réalisé sans urgence, geste simple, annoncer la « durée »

A jeun, position assise, soins de nez proposés, tête fléchie, conscient, épaules relâchées,

Prise des mesures (distance nez- oreille + oreille-creux épigastrique)

Anesthésie locale narines sur prescription médicale (PEC douleurs)

Lubrifiant (KY ®, eau…) Attention incompatibilité

Coopération, déglutition (seringue d’eau si absence troubles déglutition), pose en plusieurs étapes

Retrait du mandrin et le JETER

Technique de pose : prendre le temps!

Méthode “pink tape”, éviter boucle

Fixation 2-3 points : aile nez, joue, cou

Contrôle radiologique systématique

(obligatoire, acte médico légal)

Repère au marqueur indélébile après interprétation Rx

Fixation de la sonde( allie confort et esthétisme )

Complications et sonde nasogastrique

Principales contre-indications de la pose sont:

~ la fracture de la base du crâne

~ le traumatisme cranio-facial

Complications immédiates :

~ douleurs : technique de pose et anesthésiant local

~ nausées/vomissements: pose de sonde à jeun

~ épistaxis: soins de nez au préalable

~ toux/cyanose: possible positionnement en intra bronchique

Un changement de narine ou l’utilisation d’une sonde de plus faible diamètre permet de résoudre ces problèmes.

Complications et sonde nasogastrique

Complications secondaires :

~ Ulcérations ailes du nez: hydro colloide fin

~ odynophagie, laryngite: sucralfate (keal®), lysopaine®, xylocaine gel

~ otalgie : soins de nez, voire antibiothérapie

~ sinusite/rhinopharyngite:

~ arrachement accidentel: coopération et fixation

En cas d’obstruction :

Rythme changement de la sonde

~ Manœuvres de désobstruction (eau tiède, coca-cola®) avec petite seringue (5-10ml)

~ Patience et persévérance : si la sonde est toujours bouchée, il faut la changer

Ne jamais utiliser de guide métallique pour tenter de déboucher une sonde !

~ Tous les 2 à 3 mois (traité de nutrition 2007)

~ Pas de recommandations (HAS 2000)

Complications et sonde nasogastrique

Pourquoi un gavage, y a plus simple !

Propositions de réponses

Les risques de la dénutrition

Immunodépression

Infections nosocomiales: urinaires, respiratoires

Troubles psychiques

Iatrogénie

Chutes

Etat grabataire

Escarres

Décès

Mortalité et morbidité accrues

Nutrition entérale versus nutrition parentérale :

Plus physiologique

Préserve la trophicité digestive

Diminue le risque de translocation bactérienne

Entretien la motilité intestinale

Moins de risques de complications: infectieuses, thrombotiques, métaboliques

Meilleur équilibre glycémique

Apporte des vitamines et des oligo-éléments

Moindre coût (3 à 5 fois moins cher)

Contre-indications à la nutrition entérale

Tube digestif non fonctionnel

Espérance de vie inférieure à 3 mois

Troubles de la conscience

Démence évoluée

Hémodynamique instable

Les complications de la nutrition entérale

La pneumopathie d’inhalation : la plus grave, la plus redoutée

Facteurs de risques identifiés

Mesures préventives :

~ POSITION DEMI-ASSISE++++

~ Vérifier le bon positionnement de la sonde avant chaque poche (repère++)

~ Débuter une nutrition entérale avec des petits débits et des petits volumes

~ Pour les sujets à risque: pas de nutrition entérale nocturne

~ Essai des prokinétiques (efficacité +/-démontrée)

Les complications de la nutrition entérale

Les troubles digestifs:

1. RGO/Nausées/Vomissements

Rechercher un facteur favorisant les troubles de la vidange gastrique(hypo Mg, hypo K, acidose, morphiniques, catécholamines, en lien avec une pathologie: diabète, pathologie neurologique ou digestive, ischémie digestive)

Rechercher une autre cause

Mesures à prendre :~ Position demi-assise pendant le passage des poches

~ Diminuer le débit, adapter le volume

~ Vérifier le bon positionnement de la sonde, avec si besoin contrôle radiologique

~ Corriger un trouble ionique

~ Prokinétiques, IPP

Les complications de la nutrition entérale

2. Diarrhée: Causes?

~ Fécalome (fausse diarrhée de constipation) +++~ Infection à Clostridium difficile dans les selles: coproculture~ Débit trop élevé~ Médicaments~ Bilan biologique: Hypoalbuminémie sévère, hyponatrémie~ Contamination lors des manipulations, mauvaise condition de stockage des poches de nutrition

Mesures à prendre si pas de cause retrouvée :

Changer le produit de nutrition avec fibres à base de gomme de guar ou produit isocalorique, hydratation

Les complications de la nutrition entérale

3. Constipation: Causes?

~ Apport hydrique insuffisant

~ Médicaments

~ Inactivité

~ Produit de nutrition pauvre en fibres

Mesures à prendre :

Augmenter l’hydratation, Hépar®, ajout de poches de nutrition avec fibres, laxatifs, kiné

Pour convaincre le patient, il est nécessaire d’être convaincu soi-même

Le point de vue du patient

et de ses proches

Peur du regard des autres

De quoi vais-je avoir l’air avec ce

tuyau ?

Propositions de réponses

Si nutrition entérale nécessaire pendant une longue période => proposer la gastrostomie

Utiliser du ruban adhésif transparent

S’adapter aux situations de chaque patient

Propositions de réponses

Rassurer (vocabulaire, être honnête, démonstration, sur les gestes de la vie quotidienne)

Laisser du temps au patient pour accepter la situation

~ En parler très tôt lors d’un traitement (radiothérapie par exemple)

Expliquer l’intérêt pour leur santé et les traitements (risque de dénutrition)

Difficultés pour avaler

Je ne vais plus

manger ?

Propositions de réponses

Prescrire un traitement médicamenteux si douleurs pharyngées (sucralfate, lysopaïne®, xylocaïne® gel)

Insister sur le rôle de support de la nutrition entérale

Privilégier l’alimentation orale

La nutrition entérale est une solution temporaire

Perte d’autonomie

Je ne vais plus pouvoir

sortir !

Propositions de réponsesRôle important du prestataire de santé

Pour faciliter les sorties :

~ Sac à dos à disposition du patient

~ Nutrition entérale nocturne

~ Relai par les compléments nutritionnels oraux

Pour les vacances :

~ En France, le prestataire a différentes antennes

~ A l’étranger :

• soit le prestataire a un partenariat

• soit adaptation du soutien nutritionnel

Autonomie du patient vis-à-vis de la nutrition entérale

Conclusion

Etre convaincu en tant que soignant

Etre formé et informé

Utiliser un vocabulaire adapté

Rassurer et expliquer au patient

Prendre le temps et savoir repérer les obstacles

Laisser du temps au patient

Merci de votre attention