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COMMENT JE RÉALISE UNE
MACROBIOPSIE STÉRÉOTAXIQUE
SUR TABLE DÉDIÉE ?
MH.MEKHILEF, S.ADMANE, R.SAICHI, A.BENDIB
Service d’imagerie centrale du CHU Mustapha Alger centre
Journées françaises de radiologie 2011
GENERALITES
Introduite pour la première fois dans le monde en 1998.
Elle est devenue l’outil indispensable pour le diagnostic
histologique des images mammographiques sans
traduction clinique ou échographique.
Aide au diagnostic précoce du Kc du sein en permettant
le diagnostic histologique des lésions infra cliniques
découvertes lors du dépistage.
OBJECTIFS
1- Connaitre les indications et savoir réorienter les
non indications vers d’autres techniques de
prélèvements percutanés.
2- Connaitre les différentes étapes de la technique
sur un support visuel (photos et vidéo).
3- Connaitre les astuces pour réussir le geste et
amoindrir les complications.
I - LES INDICATIONS
DEFINITION
La macrobiopsie stéréotaxique sur table dédiée est
une méthode de prélèvement per-cutané du tissu
mammaire:
Guidée par le calcul des coordonnées spatiales sur clichés
dits stéréotaxiques(+15 et-15°).
Utilisant des aiguilles de gros calibre < 12 G (11 ,9 ,8).
Assistée par le vide grâce à un aspirateur.
Réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire.
SES AVANTAGES
Evite la biopsie chirurgicale pour plus de la moitié des
patientes.
Prélèvement ciblé non mutilant .
Réalisée en ambulatoire , sous anesthésie locale.
Moins coûteuse par rapport à la biopsie chirurgicale
INDICATIONS DE BIOPSIE
En fonction de la classification Bi-rads de l’ACR
il y a deux types d’indication :
1- Diagnostique.
2- Stratégique.
INDICATIONS DIAGNOSTIQUES
ACR 4 : indication reine !
vue la grande variabilité de la VPP de cancer 2%-98%.
ACR 3 : seulement s’il est associé à :
Un risque : mutations BRCA 1 ou 2, antécédent
personnel de Kc , contexte de Kc familial, THS,
certains syndromes héréditaires.
Ou à une angoisse excessive.
vue la faible VPP de cancer <2%.
INDICATIONS STRATEGIQUES
ACR 5 avec une VPP de cancer >95% dans
le but d’établir la stratégie thérapeutique :
• Une chirurgie adéquate en un temps.
• Prévoir une chimiothérapie adaptée selon les
facteurs histo-pronostiques.
INDICATIONS DE BIOPSIE
Les images mammographiques à
biopsier sont soit :
1- Des microcalcifications +++.
2- Des surdensités.
3- Des distorsions architecturales.
I-MICROCALCIFICATIONS
Les microcalcifications sont classables en:
ACR3-ACR4-ACR5.
Leur non spécificité nous amène à pratiquer une biopsie
pour pouvoir statuer.
Elles traduisent une lésion maligne ou frontière dans
30% des cas seulement.
70% des patientes ne doivent donc pas être opérées .
2-3 SURDENSITE ET DISTORSION
Indications plus rares , dans les cas suivants :
Absence de traduction échographique.
Un sein fibreux où le tir peut palier à l’impossibilité de
progression de l’aiguille dans le sein.
Lésion profonde ou mobile dans un sein volumineux.
Lésion iso-échogène dans un sein graisseux.
NON INDICATIONS DE MACROBIOPSIE
1- Les microcalcifications :
Associées à une importante masse mammaire
palpablemicrobiopsie sous contrôle clinique suffit.
Présence à l’echographie d’ une lésion sous jacente
qui est accessible à la microbiopsie sous échographie.
2- les masses : qui présentent un volume suffisant et
une bonne visibilité échographique bénéficieront d’une
microbiopsie sous contrôle échographique.
CAS EXEMPLE
ECHOGRAPHIE
CLICHES
AGGRANDIS
QUELLE EST VOTRE CONCLUSION ?
Multiples foyers de microcalcifications dont
deux sont associés à une surdensité.
L’echographie a retrouvé deux nodules
centimétriques.
aspect écho-mammographique classé
ACR5.
COMMENT OBTENIR UNE HISTOLOGIE ?
Dans ce cas là il est clair qu’une macrobiopsie
stéréotaxique n’est pas indiquée !
une microbiopsie suffirait et ceci même sans
guidage échographique puisque la lésion était
palpable .
Le Dg histologique: CCI grade III récepteurs triple
négatif.
Dossier radiologique de la patiente.
Précautions à prendre avant de programmer la patiente.
Différentes étapes de la biopsie.
Résultat anapath et confrontation radio-histologique.
Contrôle post biopsie.
II- PROCEDURE
LE DOSSIER RADIOLOGIQUE
IL doit contenir:
Des incidences de face ,oblique et profil pour localiser avec
précision la cible.
Des agrandissements orthogonaux des foyers de
microcalcifications analyse correcte .
Des localisés pour les surdensités meilleure analyse
notamment des contours.
Il doit-être récent (moins 03 mois).
Patiente âgée de 56 ans
mastectomisée à droite
il y a 05 ans pour un CCI.
Les clichés de contrôle
de face et profil du sein
gauche objectivent :
• Foyer de microcalcifications irrégulières et polymorphes de 15 mm.
• Calcifications grossières.
• Calcifications de type vasculaire. Examen classé ACR4
PRÉCAUTIONS AVANT TOUTE MACROBIOPSIE
Vérifier que l’épaisseur du sein comprimé >20 mm.
Bilan sanguin (TP-INR) soit correct.
Arrêt des anticoagulants /HBPM (lovenox).
Dépister une allergie à la xylocaïne.
La patiente sera non à jeun .
1ère étape: LE CHOIX DE L’ ABORD
IL EXISTE PLUSIEURS VOIES D’ABORD:
Face avec incision inférieure ou supérieure.
Profil avec incision interne ou externe.
Oblique avec incision interne ou externe.
Avec le bras dans le trou pour lésions axillaires.
FACE
PROFIL
AVEC LE BRAS DANS LE TROU
LE CHOIX DE L’ ABORD
Il est basé sur les points suivants:
Le plus court parcours de l’aiguille: on mesure la distance qui sépare la cible du plan cutané le plus proche sur les deux incidences (voir sur schéma).
Le siège de la cible dans le sein.
En cas de petit sein , l’incidence où on a le plus d’épaisseur.
Ceci pour garder le maximum de distance de sécurité en arrière de la cible afin que l’aiguille ne transfixe pas le sein.
PROFIL FACE
La distance est plus courte sur l’incidence de face et
la lésion est sur le quadrant externe , l’abord sera donc
de profil par la face externe du sein.
Si la distance est courte sur l’incidence de face et la
cible siège sur les quadrants internes ,on aborde le sein
de profil par sa face interne.
Si la distance la plus courte est sur l’incidence de profil
on aborde le sein de face :
par voie supérieure si la lésion siège sur les quadrants supérieurs .
par voie inferieure si la lésion siège sur les quadrants inferieurs
De préférence il faut éviter de réaliser la moucheture au
niveau du décolleté pour des raisons esthétiques.
LE CHOIX DE L’ ABORD
2ème étape: PRÉPARATION DU MATÉRIEL
Kit de biopsie :
Deux types d’aiguille :
Small à 12 mm
d’ouverture.
Standard à 20 mm
d’ouverture.
Un collecteur
« canister ».
Compresses stériles.
Désinfectant .
Une lame de bistouris 11.
Seringue 10 cc.
Un flacon de xylocaïne 2%.
Gants stériles.
Steristrip.
Flacons de formol et papier
filtre
SALLE DE MACROBIOPSIE
L’ASPIRATEUR
LE CONSOMMABLE
3ème étape: PRÉPARATION DE LA PATIENTE
Il faut insister sur certains points :
La position en décubitus ventral prolongée.
La nécessité d’une immobilité parfaite.
La durée de la procédure.
S ’assurer que la patiente :
Est bien consentante.
N’est pas à jeun.
Et ayant une vessie vide.
4ème étape: INSTALLATION DE LA PATIENTE
Placer la patiente en décubitus ventrale.
S’assurer que la patiente est confortablement installée.
Bien centrer le sein dans
l’ouverture de la table.
Comprimer le sein sur
la zone d’intérêt.
5ÈME ÉTAPE : RÉALISATION DES CLICHÉS
Un scout à 0°
Centré sur la cible
Clichés stéréotaxiques +15 et -15°
Sur les clichés stéréotaxiques on désigne un point
dans la cible pour que le système puisse calculer
les coordonnées spatiales (x ,y et z).
On vérifie grâce à une formule qu’il y a une distance
de sécurité (stroke margin) suffisante pour une
aiguille standard ,sinon on choisit une small.
Après avoir vérifié ces deux points on transmet les
coordonnées à la table et on demande au
manipulateur d’ouvrir le type d’aiguille choisi.
6ème étape: PLACEMENT DE L’ AIGUILLE
Préparer l’aspirateur,
le connecter à l’aiguille à biopsie
et tester leurs fonctionnement.
Placer le porte aiguille.
Désinfecter la peau .
Placer l’aiguille ,bien fixée sur
son support.
Repérer le point d’entrée.
Injecter l’anésthésiant dans les
deux plans :cutané et le long du
trajet de l’aiguille.
Faire une moucheture cutanée de 4 mm.
Introduire l’aiguille jusqu’à -6 ou -2 (fonction du type de l’aiguille).
On réalise les clichés pré-tir afin de s’assurer que
le bout de l’aiguille est bien en regard de la cible.
+15° -15°
On réalise le tir.
On prend les clichés post-tir +15 et -15°.
7ème étape : BIOPSIE
Actionner le mode biopsie et prélever toutes les deux heures.
Le nombre de tour est variable en fonction de l’étendue de la cible et la qualité de la trame mammaire.
Actionner le mode lavage jusqu’à l’éclaircissement du liquide dans le collecteur.
Puis actionner le mode aspiration.
Pendant le lavage réaliser des clichés +15° et – 15°
post biopsie afin de contrôler la qualité d’exérèse.
8ème étape: LE PRÉLÈVEMENT
Récupérer du collecteur les
carottes prélevées sur un
filtre humidifié avec du sérum
salé.
Les étalées pour prendre des
clichés en haute résolution
afin de vérifier la présence ou
non de calcification sur le
prélèvement.
Séparer les carottes avec calcifications et les carottes sans calcifications
dans deux flacons de formol avant de les envoyer au pathologiste.
Joindre une fiche explicative détaillée .
Clichés en haute résolution « 1024 » des carottes
qui confirment la présence de microcalcifications
dans le prélèvement.
9ème étape: PLACEMENT DE CLIP
Mettre l’ouverture de
l’aiguille vers le bas (6H)
en mode lavage.
Introduire le clip dans
l’aiguille.
Larguer le clip et tourner
l’aiguille vers le haut
(12H)
Retirer le tout
délicatement sur 20mm.
Prendre deux clichés stéréotaxiques pour contrôler la position du clip.
Clichés stéréotaxiques +15°,-15° confirmant le succès
de la mise en place du clip.
10ème étape: scout de post procédure
11ème étape : COMPRESSION ET PANSEMENT
Comprimer manuellement la zone de biopsie
pendant 15 minutes.
Mettre un steristrip sur la plaie.
Couvrir la plaie avec une compresse stérile.
Mettre un bandage compressif autour du torse.
RÉSULTAT ANAPATH ET CONFRONTATION
RADIO-HISTOLOGIQUE
Le but de la confrontation est de déceler toute
discordance radio-histologique.
Un résultat bénin d’une lésion ACR5 doit être vérifié
chirurgicalement après discussion au comité
pluridisciplinaire.
En général les lésions frontières à savoir: HEA, HLA,
CLIS, MCA, doit être vérifiées notamment si la lésion
n’a pas été enlevée entièrement.
RÉSULTAT ANAPATH ET CONFRONTATION
RADIO-HISTOLOGIQUE
L’ histologie de ce foyer de microcalcifications est
revenue en faveur d’un CCIS de haut grade, ce qui est
concordant !
Malgré l ’exérèse totale des microcalcifications un
traitement chirurgical est obligatoire.
L’histologie de la pièce opératoire a retrouvé un foyer
de CIS résiduel de 7 mm.
LE CONTROLE
Les clichés de contrôle de face et de profil sont réalisés
à J30, mais ce délai peut être écourté si la patiente est
programmée pour une chirurgie avant cette date.
Il est réalisé afin de vérifier :
Un éventuel déplacement du clip.
La présence de résidu lésionnel ou pas .
La présence éventuelle d’un important hématome,
auquel cas un suivi par échographie est privilégié.
Absence de résidu
Clip en place
III - QUELQUES ASTUCES
Pour les foyers très
étendus > 3 cm, on
réalise au moins
deux points de
prélèvement à
travers deux
mouchetures
cutanées.
FOYERS ETENDUS
Pour un foyer de 2 à 3 cm afin d’éviter de faire plus d’une
moucheture, on prélève au centre du foyer « C » et aux
extrémités après avoir déplacé l’aiguille de bas »B » en
haut « H » en tirant sur la peau.
Nb : le stroke margin doit être toujours suffisant.
C
H
B
L’aspiration peut à elle seule suffire à déplacer un amas
de calcifications vers l’ aiguille.
AVANT ASPIRATION
APRES ASPIRATION EXERESE
HEMORRAGIE
En cas de procédure hémorragique, prolonger le lavage après avoir enlevé les carottes du collecteur pour mettre en place le clip.
Et en fin de procédure il faut prolonger la compression manuelle.
HEMATOME
ASPIRATION
DOULEUR
I l faut toujours dès le départ réaliser une anesthésie de bonne qualité et de façon appliquée.
Cependant si la patiente se plaint de douleur avant la fin de la procédure, on peut réadministrer de l’anesthésiant via le système de lavage.
CONCLUSION
La fiabilité de la macrobiopsie stéréotaxique comme toute autre technique dépend étroitement de la rigueur de celui qui la pratique.
Les résultats dépendent aussi du respect des indications et du classement correct des lésions dans le système Bi-rads.
L’utilisation d’une table dédiée apporte un confort pour la patiente et une tranquillité à l’opérateur.
Le développement d’une table plus confortable pourrait rendre le décubitus ventrale prolongé plus toléré et éviter la douleur cervicale.
QCM
1-le choix de l’abord pour une macrobiopsie stéréotaxique dépend de:
Siège de la lésion dans le sein.
La présence d’anomalies cutanées.
La taille de la lésion.
La classification de la lésion.
2-les indications de macrobiopsie stéréotaxique sont: Microcalcifications arborisantes en foyer.
Microcalcification sur une surdensité.
Microcalcifications en bâtonnet.
Masse visible en échographie.
3-Les inconvénients de la macrobiopsie stéréotaxique sont: Le coût par rapport à la biopsie chirurgicale.
L’hémorragie.
La position en décubitus ventral prolongé.
L’irradiation.
QCM : REPONSES JUSTES EN NOIR
1-le choix de l’abord pour une macrobiopsie stéréotaxique dépend de:
Siège de la lésion dans le sein.
La présence d’anomalies cutanées.
La taille de la lésion.
La classification de la lésion.
2-les indications de macrobiopsie stéréotaxique sont: Microcalcifications arborisantes en foyer.
Microcalcification sur une surdensité.
Microcalcifications en bâtonnet.
Masse visible en échographie.
3-Les inconvénients de la macrobiopsie stéréotaxique sont: Le coût par rapport à la biopsie chirurgicale.
L’hémorragie
La position en décubitus ventral prolongé
L’irradiation
