COMMENT JE VENTILE UN SDRA ?

P. Beuret

Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne

CREUF 10/2014

ou plutôt…

INTERET D’UNE PRISE EN CHARGE

PROTOCOLISEE DES PATIENTS EN SDRA

Mortalité hospitalière 39.8% 31% (p = 0.007)

Mortalité hospitalière 65 (32%) 47 (51%) 0.004

Kallet RH, Crit Care Med 2005; 33:925-929

Algorytme ventilatoire

. Mode Volume contrôlé. VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille

. Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O. Réglage de la FIO2 pour une PaO2 55-80 mm Hg ou SpO2 88-95%

. Réglage de la pep en fonction du niveau de FIO2:

. Adaptation FIO2 et pep / gazométries /6 heures. Procédure de sevrage de la pep et en aide inspiratoire

. Curarisation recommandée durant les 48 premières heures

FIO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100

Pep 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Guérin C, N Engl J Med 2013; 368(23): 2159-68

2005/2006/2007

(n = 53)

2008/2009/2010

(n = 71)

PEC non standardisée PEC standardisée p

Age 64 + 18 61 + 14 0.92

IGS II 51 + 19 53 + 17 0.55

Immuno-dépression (%) 5 (9.4) 4 (5.6) 0.49

Pneumonie (%) 45 (85) 55 (77.4) 0.29

Noradrénaline à l’inclusion (%) 50 (94.3) 66 (91.5) 1

pH à l’inclusion 7.27 + 0.14 7.27 + 0.12 0.91

PaO2/FIO2 à l’inclusion 103 + 35 105 + 32 0.74

VT (H0 – H24) 8.6 + 1.8 6.4 + 0.9 < 0.0001

VT (H24 – H48) 8.4 + 1.8 6.3 + 0.8 < 0.0001

VT (H48 – H72) 8.6 + 2.2 6.2 + 0.6 < 0.0001

Pep (H0 – H24) 6.7 + 2 9.7 + 2.9 < 0.0001

Pep (H24 – H48) 7.4 + 2.1 9.6 + 2.7 < 0.0001

Pep (H48 – H72) 7.7 + 2.4 9.4 + 3 0.0009

Curarisation (H0 – H48) (%) 29 (55) 62 (87) < 0.0001

Adhérence à l’algorytme 0 (0) 43 (60.5) < 0.0001

Mortalité J 28 (%) 26 (49) 22 (31) 0.04

Beuret P, Intensive Care Med 2012; 38(suppl1): O 598

ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE A J

28

OR [IC 95%] p

Age 1.05 [1.02 – 1.09] 0.0006

Immuno-dépression 10.8 [1.54 – 76.0] 0.0166

PaO2/FIO2 T0 0.98 [0.97- 0.99] 0.0193

Adhérence à l’algorytme 0.30 [0.12 – 0.74] 0.009

VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille

Facteurs liés au patient et facteurs organisationnels associés à l’utilisation d’une ventilation à bas VT ( < 6.5 ml/kg poids prédit)

Umoh NJ, Crit Care Med 2008; 36:1463-68

VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille

Sexe Taille Poids idéal VT standard (ml) VT SDRA (ml)      [8 ml/kg poids idéal] [6 ml/kg poids idéal]

Homme 169 65 521 391Femme 169 61 485 364

Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O

Plateau sur le TI

Needham DM, BMJ 2012; 344:e2124

- Cohorte prospective 2004-2007 de 485 patients consécutifs avec ALI- Recueil / 12 heures des réglages ventilatoires

- Réglage « adherent » à la ventilation protectrice:

VT < 6.5 ml /kg poids prédit et pression plateau < 30 cm H2O

Avant

Pep J1

Après

Pep J1

P

Réglage de la pep selon la table FIO2 / Pep

FIO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100

Pep 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

* Sevrage conjoint de la FIO2 et de la pep

FIO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100

Pep 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

La pep sélectionnée au regard de la FIO2 peut ne pas être appropriée

Patient obstructif / CPA / SDRA focal ou diffus / Compliance pariétale

Pep (H0 – H24) 6.7 + 2 9.7 + 2.9 < 0.0001

Pep (H24 – H48) 7.4 + 2.1 9.6 + 2.7 < 0.0001

Pep (H48 – H72) 7.7 + 2.4 9.4 + 3 0.0009

Briel M, JAMA 2010; 303(9): 865-873

Probabilité survie hospitalière

Pep moyenne

15.3 à J1 / 13.3 à J3

9 à J1 / 8.2 à J3

Curarisation pendant 48 heures

CONCLUSIONS

Il parait bénéfique d’utiliser un protocole de prise en charge des patients en SDRA

associant les interventions validées

Décubitus ventral