COMMENT PRÉVENIR

LES PERTES LIÉES AUX

RÉCLAMATIONS RAMQ

Vérification de la RAMQ: un cas vécu

Présenté par Julie Dansereau

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Objectif de la présentation

Être mieux outillés pour faire face à une vérification de la RAMQ

Prévenir les pertes financières qui y sont associées

3

Question

Avez-vous déjà vécu une inspection de la RAMQ?

1- Oui

2- Non

4

Question

Combien vous a coûté la visite d’un inspecteur de la RAMQ?

1- de 0 à 5 000$ par pharmacie

2- de 5001 à 10 000$ par pharmacie

3- de 10 001 à 15 000$ par pharmacie

4- plus que ça alors ça m’écoeure d’en parler

5

Combien ça coûte

Selon l’AQPP, entre 1 000$ et 300 000$ par inspection

En moyenne environ 10 000$ par pharmacie

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Plan de la présentation

Déroulement des inspections en général

Points vérifiés qui nous ont coûté le plus cher

Trucs pratico-pratique

Questions pièges

Réponse à vos questions

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Déroulement d’une visite8

Déroulement d’une visite

Région du Grand-Montréal

Regroupements de pharmaciens

Cible les changements à votre situation

Cible les irrégularités par rapport à la moyenne des pharmacies

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Le processus de vérification

Annoncé verbalement 5 jours avant

Confirmé par écrit 4 jours avant

Préavis doit contenir objet, date, heure, lieu, nom du représentant, nom et date naissance des patients, documents visés et règles de l’entente vérifiées

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Question

Le représentant de la RAMQ qui effectue la visite est pharmacien. Vrai ou Faux?

1- Vrai

2- Faux

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La visite

En présence du pharmacien propriétaire

Représentant s’identifie avec un document officiel

Dure en moyenne 4 à 8 heures

Dans notre cas, 1 succursale visitée sur 4

Autres demandes par écrit seulement

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Question

Les seuls documents accessibles au représentant de la RAMQ sont les ordonnances et les justifications de piluliers. Vrai ou Faux?

1- Vrai

2- Faux

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Réponse: Vrai.

En aucun cas, le représentant n’a accès aux

dossiers-patients ou aux ordinateurs du laboratoire

(mais peut regarder d’autres

documents-papiers non demandés)

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Le rapport

Transmis dans les 30 jours suivant la visite Le pharmacien dispose de 30 jours pour fournir des

explications La RAMQ répond aux contestations: les accepte ou

les rejette Si le pharmacien est en désaccord, communiquer

avec l’AQPP Obligation de transmettre l’information à l’équipe

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Conseils pratiques

Être disponible

Revoir les règles

Sortir les documents demandés

Collaborer

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Ce qui nous a coûté le plus cher

Mauvais code de facturation de pilulier

- Patient avec code O réclamé à chaque semaine

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À l’écran18

Ce qui nous a coûté le plus cher

Mauvais code de facturation de médicaments hors pilulier

- Attention le code p se met automatiquement

- Exemple: 120 acétaminophènes= 4x 4,14$= 16.56$ au lieu de 8.40$

- Exemple: Cipro 500 bidx3jrs= 3x0.60$= 1.80$ au lieu de 8.40$

19

Conseil pratique

Mandater une technicienne responsable de la facturation des dispills

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Question

Une patiente en dispill a une prescription de Nitro-dur et j’aimerais lui servir 7 timbres à chaque semaine avec son dispill.

1- Je peux le faire si le médecin l’indique sur l’ordonnance2- Je ne peux pas le faire car ce médicament ne fait pas partie

des médicaments qui peuvent être fractionnés

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Question

Dans le cas précédent, quel sera le code de facturation pour 7 nitro-dur ren 52?

1- N

2- O

3- P

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Ce qui nous a coûté le plus cher

Prescription de préparation de seringues d’insuline

- Attention au calcul avec cartouche de 3 ml

23

À l’écran24

À l’écran25

Ce qui nous a coûté le plus cher

Préparation de seringues d’insuline

- Justifier au dossier

- Patient doit souffrir de problèmes cognitifs, handicaps physiques ou sensoriels

- Ne doit pas avoir recours à une personne aidante (la personne aidante n’étant pas obligatoirement une ressource professionnelle comme pour les piluliers)

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Question

Nous recevons une ordonnance d’Insuline Toronto 4 unités AM et Nph 10 unités AM et Toronto 3 unités HS et Nph 6 unités HS. Combien d’ordonnances différentes pouvons-nous facturer pour la mise en seringue?1- 12- 2

27

Réponse: 1.

Dépend du contenu de la seringue indépendamment de la posologie ou du

nombre d’unités.

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Conseils pratiques

Attention aux calculs avec cartouches

Attention au nombre d’ordonnance

Documenter raison au dossier

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Ce qui nous a coûté le plus cher

Thérapie parentérale avec mauvais code de facturation

- Frais de préparation et de livraison dépassent le maximum qu’on peut facturer

- Communiquer avec l’AQPP

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Ce qui nous a coûté le plus cher

Code de perte non justifié

- Attention au code MR

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Conseil pratique

Justifier au dossier quand vous mettez le code MR pour un médicament

dispendieux

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Autres points vérifiés mais pour lesquels nous n’avons pas été facturés

Refus

- Concerne un médicament couvert par la RAMQ

- Motif doit être précisé

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Question

Peut-on faire un refus d’exécuter une fausse ordonnance?

1- Oui

2- Non

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Réponse: Non

car ordonnance fabriquée de toute pièce. Oui si falsifiée.

35

Question

Vous recevez un prescription de lipitor 20 die hs mais le patient prenait 10 mg. Patient pas au courant du changement. Vous appelez le médecin pour vérifier la dose et c’est bel et bien 20 mg. Pouvez-vous facturer un refus étant donné que vous avez fait une intervention auprès du médecin?1- Oui2- Non

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Réponse: Non. 37

Autres points vérifiés mais pour lesquels nous n’avons pas été facturés

Opinions

- Médicament couvert par la RAMQ

- Recommandation au prescripteur

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Autres points vérifiés mais pour lesquels nous n’avons pas été facturés

Transmission de profil

1- requête d’un professionnel de la santé, d’un service d’urgence, d’un centre hospitalier ou d’une clinique sans rendez-vous

2- doit contenir date, heure, nom du professionnel et numéro de licence, lieu

3- patient doit avoir donné son consentement (si apte à le faire)

39

Autres points vérifiés mais pour lesquels nous n’avons pas été facturés

Mention ne pas substituer

- Par écrit

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Autres points vérifiés mais pour lesquels nous n’avons pas été facturés

Code d’indication reconnu

- Code inscrit sur chaque prescription

- Inscrire date et l’heure si on ajoute verbalement

- On ne peut initier le code même si on est certain de sa pertinence

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Points qui auraient pu coûter très cher

Ordonnances non trouvées

- Honoraire et coût du médicament de tous les services

- Exemple: Crestor 10 30 co ren 12, 8.44$+ 43.25$ = 51.69$ x 13= 671.97$

42

Conseil pratique

Classer les prescriptions à chaque jour

43

Question

Combien de temps est-il recommandé de conserver les ordonnances?

1- 2 ans

2- 3 ans

3- 5 ans

4- 8 ans

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Points qui auraient pu coûter très cher

Ordonnances non conformes

- Nom, prénom, date de naissance

- Date de rédaction

- Nom du médicament, forme, concentration, posologie, quantité prescrite, durée

- Nombre de renouvellements

- Signature et numéro de licence

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Conseils pratiques

Compléter l’information sur les ordonnances

Mettre l’information exacte (exemple ren 1an ne veut pas dire 12x)

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Points qui auraient pu nous coûter très cher

Dépannages non conformes

- Honoraire et coût du médicament réclamé

- Un seul service maximum 30 jours

- Délai n’excédant pas 30 jours

- 3 mois si médecin décédé, déménagé ou retraité

- Sont toujours vérifiés en général

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Conseil pratique

Aviser les patients quand reste 1 ou 2 ou 3 renouvellements

Jamais MG

48

Question

Une patiente se présente pour un 2e dépannage de sa pilule Alesse. Je peux lui servir un 2e dépannage si je ne le réclame pas à la RAMQ en lui faisant payer le montant total. Vrai ou Faux?

1- Vrai

2- Faux

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Réponse: Faux

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Points qui auraient pu nous coûter très cher

Service à la journée avec code O

- Vérifié systématiquement

- Exemple: 5 rx/ jr = 42$ d’honoraire par jour, donc

15 330$ par année!

- Si mentionné sur la prescription du médecin et échec au pilulier

- Patients suicidaires

- Surconsommation ou abus de benzo, barbituriques, contrôlés et narcotiques

- VIH, tuberculose, methadone

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Conseils pratiques

Justifier au dossier la raison

Revalider à chaque année

Valider avec l’AQPP

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Question

Un patient qui prend de la méthadone vient 1 fois par semaine à la pharmacie pour chercher sa méthadone et 3 autres prescriptions prises en vials régulièrement (Quétiapine 25 die hs, Citalopram 20 die hs et Oméprazole 20 die am, le tout ren 6m). Quel code de service devons-nous mettre pour les 3 médicaments?1- N2- O3- P

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Réponse: N

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Points qui auraient pu nous coûter très cher

Foyer de personnes âgées mal codé

1- code P ou code G

2- plusieurs milliers de dollars

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Conseils pratiques

Vérifier le code pour chaque résidence

Vérifier le code pour chaque patient

Juger l’opportunité d’un nouveau foyer en fonction du bon code de facturation

Remplir les justifications de piluliers à chaque année pour chaque patient

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Autres astuces pour éviter qu’une inspection ne vous ruine

Former le personnel sur les codes de facturation

Nommer une technicienne responsable de la vérification des rapports de la RAMQ

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Références utiles

Entente entre l’AQPP et le ministère de la Santé et des Services sociaux

Faits saillants de l’entente avec le MSSS, document produit par l’AQPP

Appeler à la RAMQ

Appeler à l’AQPP#

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COMMENT PRÉVENIR

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RÉCLAMATIONS RAMQ