Commotions cérébralesCommotions cérébrales

La réaction du manager et celle de l'entraîneur sont significatives de la confusion et du manque de rigueur qui entoure trop souvent cet accident de jeu:

Jo Maso: « Il n'a pas été KO, il a serré la main du toubib et les examens médicaux passés au Pays de Galles ont dit que tout allait bien ». Et le manager français d'ajouter : « On n'a pas l'habitude de mettre en danger l'intégrité physique des joueurs ».

Bernard Laporte: « On a discuté avec le docteur Thierry Hermerel afin de ne pas prendre de risque. On a vu des gens compétents, des neurologues. Ils ont donné le feu vert. Sans ça, on aurait jamais pris cette décision. Et puis, qu'est-ce que ça veut dire KO ? Il y a KO et KO. Moi, des KO, j'en ai déjà fait et je m'entraînais deux jours après. Il y a plusieurs degrés dans le KO ».

Ne plus employer le terme de KO au rugby, générateur de confusion

Nécessité de bien définir ce qu'est une commotion et ce qu'elle recouvre

Le 6 octobre 2007, à Cardiff en quart Le 6 octobre 2007, à Cardiff en quart de finale de la coupe du monde de de finale de la coupe du monde de Rugby à XV contre la Nouvelle Rugby à XV contre la Nouvelle Zélande, Serge Betsen est victime Zélande, Serge Betsen est victime d'une commotion sévère.d'une commotion sévère.

Accident résultant d'un traumatisme

- Sur la tête (crâne, face) mais aussi le cou

- Direct (choc, coup) mais aussi indirect (mécanisme d'ébranlement, mouvement d'accélération ou de décélération brusque de la tête)

Caractérisé par une détérioration immédiate et transitoire de la fonction cérébrale

Avec ou sans perte de connaissance (KO)

Se traduisant par un ou plusieurs des symptômes suivants:

- Troubles de mémoire (oubli du lieu, de la période, de l'adversaire, du score)

- Confusion (difficultés pour reconnaître l'endroit et l'entourage)

- Mal de tête

- Nausées, vomissements

- Vertiges, tête qui tourne

- Sensation de lenteur, de lourdeur,

- Troubles de la vue, perception d'étoiles ou de lumières clignotantes

- Troubles de l'audition, bourdonnement d'oreilles

- Regard vide, somnolence

- Mauvaise coordination, troubles de l'équilibre

- Trouble de l'élocution

- Lenteur pour répondre à des questions

- Distraction, faible concentration, capacité de jeu réduite

- Manifestations ou réactions inhabituelles et inappropriées (rire, pleurs…)

Dont la régression est progressive

Sans anomalie à l’imagerie neurologique traditionnelle (scanner et IRM)

Echelle de gravité:Echelle de gravité: Kelly & Rosenberg, 1997Kelly & Rosenberg, 1997

Confusion < 15 mn

Confusion > 15 mn

AmnésiePerte de

connaissance < 1mn

Perte de connaissance

> 1mn

Grade 1 +

Grade 2+

+ +Grade 3 a +Grade 3 b +

abandonnée depuis la conférence internationale de abandonnée depuis la conférence internationale de consensus de Zurich en novembre 2008 …consensus de Zurich en novembre 2008 …

Conduite à tenir lorsque le joueur se relèveConduite à tenir lorsque le joueur se relève(Third conference on concussion in sport, Zurich, 2008)

1. Commotion ou pas ?

Les 5 questions de Maddocks :

- Contre quelle équipe jouons nous aujourd'hui ? (Which team are we playing today? )- C’est quelle mi temps ? (Which half is it?)- Quelle équipe a marqué en dernier ? (Who scored last?)- Contre quelle équipe avons nous joué la semaine dernière ? (Which team did we play last week?)- Avons-nous gagné la semaine dernière ? (Did we win last week?)

Une seule réponse incorrecte = commotion sortie du joueur pour évaluation et surveillance

2. Evaluation: signes de gravité ou pas ? ("predictors of severity, modifiers")

Amnésie: valeur +++ Perte de connaissance (KO) surtout si > 1mn Confusion > 15 mn

3. Surveillance: récupération ou pas ?

Toujours en dehors du terrain

Observer l'évolution des symptômes

Rechercher un trouble de l'équilibre +++

Balance Error Scoring System:Appui bipodal, jambe non dominante en arrière, mains sur les hanches, yeux fermés, pas plus de 5 erreurs en 20 secondes

Pocket SCAT 2

4. Retour dans la partie ou pas ?

- Toujours déconseillé.

- Formellement interdit dans les cas suivants:

• moins de 18 ans• persistance d'un des symptômes de commotion• présence d'un des signes de gravité

- Risque majeur en cas de reprise si la récupération est incomplète: syndrome du second impact. Complication rare (17 cas depuis 1992) où un coup en apparence faible peut entraîner un oedème cérébral massif habituellement mortel.

5. Hospitalisation ou pas ?

Commotion = perturbation fonctionnelle scanner et IRM ne sont utiles que si l’on craint une lésion neurologique associée (aggravation des symptômes, violents maux de tête, déficit focalisé, confusion persistante…)

Le joueur ayant subi une commotion ne doit jamais être laissé seul (surveillance impossible hospitalisation) et ne doit pas conduire sa voiture.

6. Symptômes post commotion ou pas ?

Durent 5 à 7 jours en moyenne, parfois plus:

Fatigue +++Maux de tête +++VertigesTroubles visuels ou auditifsTrouble de la concentration et de l'attentionNauséesChangement de la personnalité: irritabilité, anxiété, dépressionInsomnie

Un de ces symptômes = absence de récupération interdiction du retour au jeu

7. Reprise de l'entraînement ou pas ?

Pas avant la disparition des symptômes post commotion et la récupération complète des facultés cognitives

SCAT 2: examen standardisé, bonne valeur diagnostic surtout si test de base préalable, valeur medico légale +++

Cogsport

Repos physique mais aussi nerveux:

Les activités nécessitant une attention soutenue (travail intellectuel, jeux vidéos…) sont susceptibles de majorer les symptômes et même de retarder la récupération.

Reprise progressive, en plusieurs étapes:

1. Aucune activité, repos complet2. Exercice léger (marche ou la bicyclette)3. Reprise de la course individuellement4. Reprise de l'entraînement sans contacts5. Retour au jeu

Conduite à tenir si le joueur ne se relève pas:Conduite à tenir si le joueur ne se relève pas:

Assurer la liberté des voies aériennes - Enlever le protège dent- Luxer la mandibule en avant pour empêcher la langue de basculer dans la gorge- Vérifier que le joueur respire

Ne pas mobiliser la tête en raison d'une possible blessure cervicale associée

Mettre en position latérale de sécurité si on maîtrise la technique

Appeler le 15 en donnant une description calme et précise de l'état du blessé

Couvrir le blessé, le surveiller, ne plus le mobiliser avant l'arrivée des secours

Enlever le protège dents et vérifier que le joueur respire. S'il respire normalement le mettre en PLS:1 - Placer le bras qui est du côté du retournement à angle droit en le faisant glisser paume vers le haut. Le coude est plié afin de faire un angle droit.2 et 3 - Saisir ensuite le poignet opposé et placer le dos de la main contre la joue qui est du côté du retournement.4 - Saisir le creux poplité de la jambe opposée en passant par-dessus le genou. Soulever le genou de telle façon que la jambe forme un triangle.

5 et 6 - Reculer pour laisser la place au retournement, puis faire pivoter la victime lentement et régulièrement en se servant de la cuisse comme levier7 - La main qui tenait le genou se place au coude afin de maintenir le bras pendant que l'autre main se retire de sous la tête.8 - La cuisse qui sert de béquille est placée à angle droit par rapport au corps pour stabiliser la positionCouvrir et surveiller.

Le diagnostic de commotion se fait sur le terrain à l'aide des 5 questions de Maddocks. Une seule réponse incorrecte suffit à authentifier la commotion et impose la sortie du joueur: la perte de connaissance (KO) n'est pas nécessaire au diagnostic.

L'autorisation de reprendre le jeu ne peut être donnée qu’après un examen soigneux du joueur commotionné permettant de diagnostiquer une récupération complète, et cet examen doit être fait en dehors du terrain.

Ces deux actes sont des actes de diagnostic, strictement médicaux.

Aucune pression ne doit être exercée sur le médecin en vue d’influencer sa décision. L'indépendance professionnelle du médecin a en effet valeur légale et il est tenu de la faire respecter (article R 4127-5 du code de la santé publique)

Tout manquement à ces obligations devra être signalé sur la feuille de match en même temps que la commotion, et sera sanctionné.

Toute commotion doit être mentionnée sur la feuille de match, en précisant s'il y a eu un des signes de gravité : amnésie, perte de connaissance, confusion > 15mn.

Après une commotion sans signe de gravité, le délai de retour à la compétition est à l’appréciation du médecin. Après une commotion avec un ou plusieurs signe de gravité, l’ interruption minimum obligatoire est de 15 jours. Si une deuxième commotion avec ou sans signe de gravité survient dans la même saison, l’interruption obligatoire est de 30 jours.

Dans tous les cas, la reprise de la compétition ne pourra se faire que sur présentation d’un certificat médical attestant la disparition des symptômes post commotion, et l’absence de contre indication.

Questions de Maddocks, pocket SCAT 2 et SCAT 2, fiches d'information des joueurs et des entraîneurs (page suivante) et consensus de Zurich sont téléchargeables sur le site de la fédération (ressources médicales et techniques)

En rose: les nouvelles règles fédérales relatives aux commotionsEn rose: les nouvelles règles fédérales relatives aux commotions

PAS BESOIN D'ÊTRE KO POUR AVOIR UNE COMMOTION CEREBRALE

Le choc peut être provoqué par un coup direct sur la tête, le visage, le cou ou ailleurs sur le corps, avec une force 'impulsive ' transmise à la tête. Symptômes typiques de commotion Mal de tête Vertige Nausée Instabilité, perte de l'équilibre Confusion Oubli de la mi temps, de l'adversaire, du score Sensation d'être sonné ou assommé Voir des étoiles ou des lumières clignotantes Bruit dans les oreilles Vision double Signes Physiques de commotion Perte de connaissance ou altération de la conscience Perte de la coordination ou de l’ équilibre Convulsion Démarche chancelante Lenteur pour répondre à des questions ou pour suivre une consigne Difficultés de concentration Troubles du comportement Nausées/vomissements Regard absent ou vide Troubles de l’élocution Changements de personnalité Comportement inadéquat dans le jeu Diminution des facultés dans le jeu

ÉVALUATION INITIALE SUR LE TERRAIN - Danger : s'assurer qu'il n'y a aucun danger immédiat sur l’aire de jeu qui pourrait aggraver l’état du blessé. Ceci peut impliquer d’arrêter le jeu dans un match de Rugby. - Réponse : le blessé est il conscient ? peut-il parler ? - Voies aériennes : assurer la liberté des voies aeriennes (enlever le protège dents) - Respiration : s’assurer que blessé respire en normalement - Circulation : s’assurer que le cœur bat bien SORTIR LE JOUEUR OU PAS ? Questions de Maddocks : Une seule réponse incorrecte prouve la commotion et exige la sortie du joueur pour une évaluation médicale. - Sur quel terrain sommes nous ? - Contre quelle équipe jouons nous aujourd'hui ? - Qui te parle actuellement ? - C’est quelle mi temps ? - Combien de temps reste t il dans cette mi temps ? - Quelle équipe a marqué en dernier ? - Contre quelle équipe avons nous joué la semaine dernière ? - Avons-nous gagné la semaine dernière ?

EVALUATION A LA FIN DU MATCH N'importe quel joueur qui a ou débute les symptômes suivants necessite une hospitalisation : - Fracture du crane - Traumatisme pénétrant du crâne - Détérioration de l’état de conscience - Signes neurologiques en foyer - Confusion ou altération de la conscience > 30 minutes - Perte de conscience > 5 minutes - Vomissements persistants ou mal de tête croissant - tout mouvement convulsif - plus d'une commotion dans le match ou l’entrainement - S’ il y a difficulté d'évaluation (par exemple : un patient intoxiqué) - Tous les enfants - Patients à risque (par exemple : hémophilie, utilisation d'anticoagulant) - Impossibilté d’une surveillance correcte - mécanisme lésionnel à risque (par exemple : impact à vitesse élevée)

SURVEILLANCE SECONDAIRE Si le joueur a ou développe les symptômes suivants, le signaler au médecin : Les symptômes post commotionnels habituels sont les suivants : mal de tête, nausées, vomissements, somnolence, engourdissement ou fourmillements, vertiges, problèmes d'équilibre, somnolence inhabituelle, sensibilité à la lumière, sensibilité au bruit, sensation d’être ralenti, d’être dans un brouillard, difficulté à se concentrer, à se souvenir, accès d’endormissement, état émotionnel anormal, irritabilité, tristesse, énervement.

RETOUR AU JEU Un joueur ne devrait jamais rejouer tant qu’il est symptomatique Le retour au jeu suit un processus par étapes, chaque d'étape durant au moins un jour : 1. Aucune activité, repos complet. Une fois asymptomatique, passer à l’étape 2. 2. Léger exercice aérobie tel que la marche ou le vélo d’appartement. 3. Exercices d’entrainement spécifique (par exemple exercices de course ou de ballon) 4. Entrainement sans opposition. 5. Entrainement avec opposition après feu vert médical (examen de reprise obligatoire) 6. Reprise de la compétition.

COMMOTION CEREBRALE: PRISE EN CHARGE commission médicale de la FFR XI I I / Cogsport

YOU DON'T NEED TO BE KNOCKED OUT TO HAVE A CONCUSSION

Concussion may be caused either by a direct blow to the head, face, neck or elsewhere on the body with an 'impulsive' force transmitted to the head. Typical Symptoms of concussion Headache Dizziness Nausea Unsteadiness/loss of balance Confusion Unaware of period, opposition, score of game Feeling “dinged”, stunned or “dazed” Seeing stars or flashing lights Ringing in the ears Double vision Physical Signs of concussion Loss of consciousness/impaired conscious state Poor coordination or balance Concussive convulsion/impact seizure Gait unsteadiness/loss of balance Slow to answer questions or follow directions Easily distracted, poor concentration Displaying unusual or inappropriate emotions Nausea/vomiting Vacant stare/glassy eyed Slurred speech Personality changes Inappropriate playing behavior Significantly decreased playing ability

INITIAL ON FIELD ASSESSMENT OF CONCUSSION DR ABC: - Danger ensuring that there are no immediate environmental dangers which may potentially injure the patient. This may involve stopping play in a Rugby match. - Response Is the patient conscious? Can he talk? - Airway ensuring a clear and unobstructed airway. Removing any mouthguard or dental device which may be present. - Breathing ensure the patient is breathing adequately. - Circulation ensure an adequate circulation. RETURN TO PLAY OR REMOVAL FROM THE FIELD? Maddocks questions: Any incorrect response is indicative of concussion and would mandate removal from the playing field for further medical evaluation. - Which ground are we at? - Which team are we playing today? - Who is your opponent at present? - Which quarter is it? - How far into the quarter is it? - Which side scored the last goal? - Which team did we play last week? - Did we win last week?

AFTER MATCH ASSESSMENT OF CONCUSSION Any player who has or develops the following symptoms needs urgent hospital referral: - Fractured skull - Penetrating skull trauma - Deterioration in conscious state following injury - Focal neurological signs - Confusion or impairment of consciousness > 30 minutes - Loss of consciousness > 5 minutes - Persistent vomiting or increasing headache post injury - Any convulsive movements - More than one episode of concussive injury in a match or training session - Where there is assessment difficulty (eg: an intoxicated patient) - All children with head injuries - High risk patients (eg: haemophilia, anticoagulant use) - Inadequate post injury supervision - High risk injury mechanism (eg: high velocity impact)

POST CONCUSSION SURVEILLANCE If the player has or develop the following symptoms, then refer to the doctor: Common post concussive symptoms include: headache, nausea, vomiting, drowsiness, numbness or tingling, dizziness, balance problems, sleeping more than usual, sensitivity to light, sensitivity to noise, feeling slowed down, feeling like “in a fog”, difficulty concentrating, difficulty remembering, trouble falling asleep, more emotional than usual, irritability, sadness, nervousness.

RETURN TO PLAY PROTOCOL A player should never return to play while symptomatic Return to play post-concussion follows a stepwise process , each step take a minimum of one day: 1. No activity, complete rest. Once asymptomatic, proceed to level 2. 2. Light aerobic exercise such as walking or stationary cycling. 3. Sport specific training (eg. running drills, ball handling skills) 4. Non-contact training drills. 5. Full contact training after medical clearance (mandatory medical assessment). 6. Game play.

CONCUSSION: MANAGEMENT GUIDELINES commission médicale de la FFR XI I I / Cogsport