COMPLICATIONS CRANIENNES COMPLICATIONS CRANIENNES ET ENDOCRANIENNES DES ET ENDOCRANIENNES DES

INFECTIONS INFECTIONS NASOSINUSIENNESNASOSINUSIENNES

I.I. DEFINITION/ GENERALITES.DEFINITION/ GENERALITES.

II.II. RAPPEL ANATOMIQUE.RAPPEL ANATOMIQUE.

III.III. ETIOPATHOGENIE.ETIOPATHOGENIE.

IV.IV. ETUDE CLINIQUE.ETUDE CLINIQUE.

V.V. FORMES CLINIQUES.FORMES CLINIQUES.

VI.VI. DIAGNOSTIC.DIAGNOSTIC.

VII.VII. EVOLUTION.EVOLUTION.

VIII.VIII. TRAITEMENT.TRAITEMENT.

IX.IX. CONCLUSION.CONCLUSION.

X.X. BIBLIOGRAPHIE.BIBLIOGRAPHIE.

I.I. DEFINITION/ GENERALITES:DEFINITION/ GENERALITES:

Les complications des sinusites infectieuses aigues ou Les complications des sinusites infectieuses aigues ou chroniques se définissent par l’extension et la propagation de chroniques se définissent par l’extension et la propagation de l’atteinte sinusienne aux structures et tissus adjacents.l’atteinte sinusienne aux structures et tissus adjacents.

Les complications crâniennes et intracrâniennes des infections Les complications crâniennes et intracrâniennes des infections sinusiennes sont rares, elles viennent après les complications sinusiennes sont rares, elles viennent après les complications oculo-orbitaires, mais potentiellement mortelles et source de oculo-orbitaires, mais potentiellement mortelles et source de séquelles neurologiques invalidantesséquelles neurologiques invalidantes..

II.II. RAPPEL ANATOMIQUE:RAPPEL ANATOMIQUE:

III.III. ETIOPATHOGENIE:ETIOPATHOGENIE:

1.1. Epidémiologie:Epidémiologie:

-Incidence/ prévalence: -Incidence/ prévalence: elles sont rares. Dans les pays développés, elles sont rares. Dans les pays développés, on rapporte une moyenne de 3 cas par an.on rapporte une moyenne de 3 cas par an.

-Age: -Age: 20-30 ans.20-30 ans.

-Sexe: -Sexe: masculin, sex-ratio de 3,3 tout age confondu et 1,8 entre 20 et masculin, sex-ratio de 3,3 tout age confondu et 1,8 entre 20 et 30 ans.30 ans.

-Sinus à risque: -Sinus à risque: il semble que le sinus frontal soit le plus impliqué il semble que le sinus frontal soit le plus impliqué dans la survenue des complications intracrâniennes soit de façon dans la survenue des complications intracrâniennes soit de façon isolée, soit lors d’une sinusite antérieure ou d’une pansinusite.isolée, soit lors d’une sinusite antérieure ou d’une pansinusite.

Viennent ensuite l’ethmoïde postérieur et le sphénoïde.Viennent ensuite l’ethmoïde postérieur et le sphénoïde.

Quant au sinus maxillaire, il est rarement à l’origine de complications Quant au sinus maxillaire, il est rarement à l’origine de complications intracrâniennes sauf lorsqu’il existe une infection d’origine intracrâniennes sauf lorsqu’il existe une infection d’origine dentaire.dentaire.

2.2.Pathogénie: Pathogénie:

Deux modes de propagation;Deux modes de propagation;

-Par continuité: -Par continuité: Le plus fréquent. Par des thrombophlébites Le plus fréquent. Par des thrombophlébites infectieuses.infectieuses.

-Par contiguïté: -Par contiguïté: par l’intermédiaire d’une ostéite ou ostéomyélite avec par l’intermédiaire d’une ostéite ou ostéomyélite avec diffusion durale puis intraparenchymateuse.diffusion durale puis intraparenchymateuse.

3.3.Facteurs favorisants:Facteurs favorisants:

-Diabète.-Diabète.

-Immunodépression.-Immunodépression.

-Insuffisance rénale.-Insuffisance rénale.

-Traitement antérieur inadéquat.-Traitement antérieur inadéquat.

-Déhiscences osseuses acquises ou congénitales des parois des -Déhiscences osseuses acquises ou congénitales des parois des sinussinus

Dans la majorité des cas aucun de ces facteurs différents favorisants Dans la majorité des cas aucun de ces facteurs différents favorisants n’est retrouvé.n’est retrouvé.

4.4. Germes en cause:Germes en cause:Les prélèvements de sinus ou intracrâniens permettent l’identification Les prélèvements de sinus ou intracrâniens permettent l’identification du ou des germes responsables dans seulement 53 % des cas.du ou des germes responsables dans seulement 53 % des cas.Des germes anaérobies sont souvent retrouvés, quelle que soit la Des germes anaérobies sont souvent retrouvés, quelle que soit la complication intracrânienne, en particulier en cas d’abcès complication intracrânienne, en particulier en cas d’abcès intraparenchymateux.intraparenchymateux.Les germes aérobies retrouvés sont ceux retrouvés en cas de sinusite Les germes aérobies retrouvés sont ceux retrouvés en cas de sinusite aiguë : aiguë : Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae, streptocoques, staphylocoques., streptocoques, staphylocoques.StreptococcusStreptococcus millerimilleri, retrouvé dans plus de 60 % des cas dans les , retrouvé dans plus de 60 % des cas dans les séries récentes. séries récentes. Streptococcus milleri. Il Streptococcus milleri. Il désigne un groupe désigne un groupe comprenant comprenant Streptococcus anginosusStreptococcus anginosus, , constellatus constellatus et et intermediusintermedius. . Les analyses bactériologiques diffèrent en fonction de la présentation Les analyses bactériologiques diffèrent en fonction de la présentation clinique : les complications à point de départ sphénoïdal, plutôt clinique : les complications à point de départ sphénoïdal, plutôt précoces, sont dues à précoces, sont dues à Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus alors que les alors que les complications en provenance du sinus frontal sont plus tardives et complications en provenance du sinus frontal sont plus tardives et associent associent Streptococcus milleri Streptococcus milleri et d’autres bactéries du groupe des et d’autres bactéries du groupe des Streptococcus intermediusStreptococcus intermedius. L’implication de ces deux germes dans la . L’implication de ces deux germes dans la survenue de thromboses septiques a été rapportée. survenue de thromboses septiques a été rapportée. Parmi les mycoses, l’Aspergillus fluvus et la mucormycose sont les Parmi les mycoses, l’Aspergillus fluvus et la mucormycose sont les agents les plus souvent rencontrés.agents les plus souvent rencontrés.

IV.IV. ETUDE CLINIQUE:ETUDE CLINIQUE:

TDD: Ostéomyélite frontale.TDD: Ostéomyélite frontale.C’est la plus fréquente des complications crâniennes des sinusites. C’est la plus fréquente des complications crâniennes des sinusites. Elles complique une sinusite frontale aigue. Elle peut toucher la paroi Elles complique une sinusite frontale aigue. Elle peut toucher la paroi antérieure du sinus frontal ou sa paroi postérieureantérieure du sinus frontal ou sa paroi postérieure.1.1.Clinique:Clinique:Les ostéomyélites des tables externe et interne de l’os frontal Les ostéomyélites des tables externe et interne de l’os frontal présentent respectivement des caractéristiques propres.présentent respectivement des caractéristiques propres.-Ostéomyélite de la table externe-Ostéomyélite de la table externe: Tumeur soufflante de Pott.Tumeur soufflante de Pott.Deux tableaux cliniques sont possibles:Deux tableaux cliniques sont possibles:-un 1-un 1erer tableau, inquiétant,apparaissant lors d’une sinusite frontale ou tableau, inquiétant,apparaissant lors d’une sinusite frontale ou éthmoïdofrontale ou lors d’une poussée de réchauffement d’une éthmoïdofrontale ou lors d’une poussée de réchauffement d’une sinusite chronique, fait de:sinusite chronique, fait de:

-douleurs importantes centrées sur la région frontale,rebelles -douleurs importantes centrées sur la région frontale,rebelles aux antalgiques usuels, exacerbées par la palpation frontale.aux antalgiques usuels, exacerbées par la palpation frontale.-fièvre élevée (39°-39,5°).-fièvre élevée (39°-39,5°).-discret oedème de l’arcade orbitaire.-discret oedème de l’arcade orbitaire.-la rhinoscopie antérieure ou l’endoscopie nasale aux optiques -la rhinoscopie antérieure ou l’endoscopie nasale aux optiques retrouve du pus au niveau du méat moyen.retrouve du pus au niveau du méat moyen.

-un 2-un 2emeeme tableau moins impressionnant peut survenir au cours ou au tableau moins impressionnant peut survenir au cours ou au décours d’une sinusite purulente frontale traitée, avec réapparition de décours d’une sinusite purulente frontale traitée, avec réapparition de la douleur, réascension de la fièvre, apparition reformation de la la douleur, réascension de la fièvre, apparition reformation de la tuméfaction frontale.tuméfaction frontale.

Dans les deux cas, la région frontale va devenir érythémateuse, Dans les deux cas, la région frontale va devenir érythémateuse, oedémateuse, tuméfiée. La palpation douce et délicate retrouve une oedémateuse, tuméfiée. La palpation douce et délicate retrouve une tuméfaction souple, fluctuante très douloureuse.tuméfaction souple, fluctuante très douloureuse.

-Ostéomyélite de la table interne: -Ostéomyélite de la table interne: la présentation clinique est la présentation clinique est beaucoup plus trompeuse,beaucoup plus trompeuse, les symptômes sont peu spécifiques, les symptômes sont peu spécifiques, difficiles à distinguer d’une simple sinusite frontale. Ceci explique difficiles à distinguer d’une simple sinusite frontale. Ceci explique qu’elle soit découverte le plus souvent devant d’autres complications qu’elle soit découverte le plus souvent devant d’autres complications endocrâniennes notamment l’abcès extradural.endocrâniennes notamment l’abcès extradural.

2.2.Examens complémentaires:Examens complémentaires:

-Imagerie classique: -Imagerie classique: les clichés standards ne sont et ne doivent plus les clichés standards ne sont et ne doivent plus intervenir dans le bilan d’une ostéomyélite. Sont le plus souvent intervenir dans le bilan d’une ostéomyélite. Sont le plus souvent normaux ou révèlent seulement des modifications minimes et tardives.normaux ou révèlent seulement des modifications minimes et tardives.

-TDM: -TDM: c’est le moyen diagnostique utiliséc’est le moyen diagnostique utilisé en première intention. en première intention. Réalisée avec ou sans injection produit de contraste, en coupes Réalisée avec ou sans injection produit de contraste, en coupes axiales et coronales. Elle retrouve des zones hypodenses de axiales et coronales. Elle retrouve des zones hypodenses de destruction osseuses.destruction osseuses.

Elle est prise en défaut dans 50% des cas d’ostéomyélite (signes Elle est prise en défaut dans 50% des cas d’ostéomyélite (signes d’érosion osseuse tardifs par rapport à la clinique).d’érosion osseuse tardifs par rapport à la clinique).

Recherche l’existence d’autres complications endocrânienne Recherche l’existence d’autres complications endocrânienne associées.associées.

-IRM: -IRM: pratiquée en seconde intention pour analyser l’extension de pratiquée en seconde intention pour analyser l’extension de l’inflammation et de l’œdème cérébral.l’inflammation et de l’œdème cérébral.

-Scintigraphie: -Scintigraphie: la scintigraphie osseuse au gallium et au technétium la scintigraphie osseuse au gallium et au technétium est l’examen de référence. Elle permet un diagnostic précoce. Elle est est l’examen de référence. Elle permet un diagnostic précoce. Elle est utile à la surveillance et représente un excellent indicateur sur la date utile à la surveillance et représente un excellent indicateur sur la date d’arrêt de l’antibiothérapie.d’arrêt de l’antibiothérapie.

V.V. FORMES CLINIQUES:FORMES CLINIQUES:

A.A. COMPLICATIONS CRANIENNES:COMPLICATIONS CRANIENNES:

1.1. Ostéomyélite du maxillaire: Ostéomyélite du maxillaire: elle est très rare, secondaire à une elle est très rare, secondaire à une sinusite maxillaire ou à une infection dentaire.sinusite maxillaire ou à une infection dentaire.

2.2. L’ostéomyélite de la base du crâne secondaire sphénoïdite est L’ostéomyélite de la base du crâne secondaire sphénoïdite est exceptionnelle.exceptionnelle.

Ostéomyélite du sphénoïde. La présence de bulles Ostéomyélite du sphénoïde. La présence de bulles de gaz dans le sinus caverneux gauche traduit la de gaz dans le sinus caverneux gauche traduit la diffusion de l’infection au travers de l’os sphénoïde.diffusion de l’infection au travers de l’os sphénoïde.

B.B.COMPLICATIONS ENDOCRANIENNES ET COMPLICATIONS ENDOCRANIENNES ET MENINGOENCEPHALIQUES:MENINGOENCEPHALIQUES:

Abcès intracrâniens:Abcès intracrâniens:

Parmi les abcès intracrâniens, 14 à 34 % sont d’origine sinusienne. Parmi les abcès intracrâniens, 14 à 34 % sont d’origine sinusienne. Les sinus d’origine sont à parts égales le sinus frontal et le sinus Les sinus d’origine sont à parts égales le sinus frontal et le sinus sphénoïdal. La localisation de l’abcès est essentiellement frontale, sphénoïdal. La localisation de l’abcès est essentiellement frontale, plus rarement pariétale.plus rarement pariétale.

Les signes de révélation sont non spécifiques du fait de la latence Les signes de révélation sont non spécifiques du fait de la latence clinique d’une atteinte du lobe frontal. On peut observer une clinique d’une atteinte du lobe frontal. On peut observer une confusion, des difficultés d’élocution ou des vomissements. La confusion, des difficultés d’élocution ou des vomissements. La céphalée est le signe le plus fréquent, présente dans 90 % des cas. céphalée est le signe le plus fréquent, présente dans 90 % des cas. Une hémiparésie survient dans 48 % des cas, et une crise comitiale Une hémiparésie survient dans 48 % des cas, et une crise comitiale dans 30 % des cas.dans 30 % des cas.

Le diagnostic est établi par la TDM cérébrale, pour identifier la Le diagnostic est établi par la TDM cérébrale, pour identifier la complication et objectiver une porte d’entrée sinusienne.complication et objectiver une porte d’entrée sinusienne.

Les germes identifiés sont Les germes identifiés sont Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus et et StreptococcusStreptococcus sp. On peut également observer des bacilles à Gram négatif et des sp. On peut également observer des bacilles à Gram négatif et des germes anaérobies, mais ceux-ci sont le plus souvent rencontrés en germes anaérobies, mais ceux-ci sont le plus souvent rencontrés en cas de porte d’entrée dentaire.cas de porte d’entrée dentaire.

2.2. Méningites:Méningites:

Les sinus sont rarement responsables de méningite. Le point de Les sinus sont rarement responsables de méningite. Le point de départ peut être le sinus frontal, le sinus sphénoïdal mais aussi le départ peut être le sinus frontal, le sinus sphénoïdal mais aussi le sinus ethmoïdal postérieur.sinus ethmoïdal postérieur.

En cas de sinusite sphénoïdale isolée, c’est la complication la plus En cas de sinusite sphénoïdale isolée, c’est la complication la plus fréquemment observée.fréquemment observée.

La survenue d’une méningite chez l’enfant résulte d’un La survenue d’une méningite chez l’enfant résulte d’un ensemencement par voie hématogène en cas de charge bactérienne ensemencement par voie hématogène en cas de charge bactérienne élevée. Chez l’adulte, elle nécessite une dissémination de contact.élevée. Chez l’adulte, elle nécessite une dissémination de contact.

Les premiers signes sont la raideur de nuque, les céphalées, ou Les premiers signes sont la raideur de nuque, les céphalées, ou l’évolution en deux temps de la céphalée : la céphalée, initiale est l’évolution en deux temps de la céphalée : la céphalée, initiale est antérieure, traduisant l’atteinte sinusienne, puis elle se renforce et antérieure, traduisant l’atteinte sinusienne, puis elle se renforce et devient postérieure ou diffuse. Ces signes classiques peuvent être devient postérieure ou diffuse. Ces signes classiques peuvent être absents en cas de point de départ sphénoïdalabsents en cas de point de départ sphénoïdal

Le diagnostic repose sur la PL, qui devra être réalisée après avoir Le diagnostic repose sur la PL, qui devra être réalisée après avoir

éliminé un abcès cérébral.éliminé un abcès cérébral.

3.3. Empyèmes sous-duraux:Empyèmes sous-duraux:Les empyèmes sous-duraux sont le plus souvent causés par une Les empyèmes sous-duraux sont le plus souvent causés par une sinusite (53 % des cas). Ils représentent 10 % des complications sinusite (53 % des cas). Ils représentent 10 % des complications intracrâniennes.intracrâniennes.La propagation du sinus à l’espace sous-dural se fait par La propagation du sinus à l’espace sous-dural se fait par thrombophlébite antérograde. Elle a pour origine essentiellement le thrombophlébite antérograde. Elle a pour origine essentiellement le sinus frontal mais peut également provenir de, l’ethmoïde postérieur sinus frontal mais peut également provenir de, l’ethmoïde postérieur ou du sphénoïde.ou du sphénoïde.La présentation typique est une détérioration neurologique rapide La présentation typique est une détérioration neurologique rapide faisant suite à des céphalées. La fièvre et la raideur de nuque faisant suite à des céphalées. La fièvre et la raideur de nuque apparaissent après. Les céphalées évoluent en deux temps : de apparaissent après. Les céphalées évoluent en deux temps : de localisée au sinus, elles deviennent diffuses dans un second temps. localisée au sinus, elles deviennent diffuses dans un second temps. Les signes neurologiques focaux (hémiparésie) et les convulsions Les signes neurologiques focaux (hémiparésie) et les convulsions apparaissent secondairement.apparaissent secondairement.L’importance des signes neurologiques est en rapport avec l’oedème L’importance des signes neurologiques est en rapport avec l’oedème cérébral qui caractérise cette pathologie.cérébral qui caractérise cette pathologie.Le diagnostic est porté sur la TDM. Si elle n’est pas contributive Le diagnostic est porté sur la TDM. Si elle n’est pas contributive devant un tableau déficitaire, l’IRM trouve alors son indication. devant un tableau déficitaire, l’IRM trouve alors son indication. Les germes retrouvés sont ceux rencontrés en cas de sinusite aiguë Les germes retrouvés sont ceux rencontrés en cas de sinusite aiguë ou subaiguë : ou subaiguë : Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus, , Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae et flore et flore polymorphe, streptocoques aérobies et aérobies facultatifs dans 39 % polymorphe, streptocoques aérobies et aérobies facultatifs dans 39 % des cas. Les prélèvement stériles sont fréquents. La présence de des cas. Les prélèvement stériles sont fréquents. La présence de germes anaérobies permettrait d’affirmer l’origine sinusienne dans 82 germes anaérobies permettrait d’affirmer l’origine sinusienne dans 82 % des cas.% des cas.

Empyème sous-dural frontopariétal gauche. L’oedème et le Empyème sous-dural frontopariétal gauche. L’oedème et le volume de la collection entraînent un effet de masse qui volume de la collection entraînent un effet de masse qui repousse les structures de la ligne médiane.repousse les structures de la ligne médiane.

4.4. Thrombophlébites cérébrales:Thrombophlébites cérébrales:La pathologie sinusienne peut entraîner la survenue de La pathologie sinusienne peut entraîner la survenue de thrombophlébite soit du sinus caverneux, soit du sinus longitudinal thrombophlébite soit du sinus caverneux, soit du sinus longitudinal supérieur.supérieur.

-Thrombose du sinus caverneux: -Thrombose du sinus caverneux: est une complication rare, est une complication rare, exceptionnellement d’origine sinusienne. L’ethmoïde postérieur et le exceptionnellement d’origine sinusienne. L’ethmoïde postérieur et le sphénoïde sont les sinus responsables.sphénoïde sont les sinus responsables.L’atteinte du sinus caverneux à partir de la sinusite se fait par L’atteinte du sinus caverneux à partir de la sinusite se fait par thrombose extensive à partir du drainage veineux de la muqueuse thrombose extensive à partir du drainage veineux de la muqueuse sinusienne.sinusienne.Les signes précoces sont la photophobie et la diplopie (atteinte du VI Les signes précoces sont la photophobie et la diplopie (atteinte du VI et du III).et du III).Le tableau typique associe des céphalées rétro-orbitaires évocatrices, Le tableau typique associe des céphalées rétro-orbitaires évocatrices, accompagnées de chémosis et d’une fièvre. L’extension secondaire du accompagnées de chémosis et d’une fièvre. L’extension secondaire du chémosis à l’autre oeil est très évocatrice, faisant suite à la thrombose chémosis à l’autre oeil est très évocatrice, faisant suite à la thrombose des veines communicantes. L’association exophtalmie, chémosis et des veines communicantes. L’association exophtalmie, chémosis et ptosis est spécifique à 90 %.ptosis est spécifique à 90 %.On note un méningisme dans 50 % des cas, ainsi que des paresthésies On note un méningisme dans 50 % des cas, ainsi que des paresthésies faciales. faciales.

La TDM ou l’IRM permettent le diagnostic en montrant un défaut La TDM ou l’IRM permettent le diagnostic en montrant un défaut d’opacification de tout ou partie du sinus caverneux associé à une d’opacification de tout ou partie du sinus caverneux associé à une dilatation de la veine ophtalmique supérieure. L’analyse dilatation de la veine ophtalmique supérieure. L’analyse bactériologique à partir de prélèvement sinusien retrouve bactériologique à partir de prélèvement sinusien retrouve Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus le plus souvent, puis le plus souvent, puis Streptococcus Streptococcus sp. et sp. et

autres germes.autres germes.

Thrombophlébite du sinus caverneux Thrombophlébite du sinus caverneux gauche : rehaussement hétérogène par gauche : rehaussement hétérogène par le produit de contraste.le produit de contraste.

-Thrombose du sinus longitudinal supérieur: -Thrombose du sinus longitudinal supérieur: est la plus rare, toutes est la plus rare, toutes origines confondues,17 % des cas sont d’origine sinusienne origines confondues,17 % des cas sont d’origine sinusienne compliquant l’évolution d’une sinusite frontale ou d’une ethmoïdite : la compliquant l’évolution d’une sinusite frontale ou d’une ethmoïdite : la dissémination se fait par voie veineuse antérograde.dissémination se fait par voie veineuse antérograde.Elle peut compliquer l’évolution d’un empyème sousdural ou d’une Elle peut compliquer l’évolution d’un empyème sousdural ou d’une ostéomyélite du sinus frontal : elle concerne le tiers antérieur du sinus ostéomyélite du sinus frontal : elle concerne le tiers antérieur du sinus longitudinal en cas de sinusite frontale.longitudinal en cas de sinusite frontale.Elle est de constitution rapide en 48 heures. Elle se traduit par des Elle est de constitution rapide en 48 heures. Elle se traduit par des céphalées, avec nausées et vomissements et confusion.céphalées, avec nausées et vomissements et confusion.Une hémiparésie est retrouvée dans 43 % des cas, associée à un Une hémiparésie est retrouvée dans 43 % des cas, associée à un infarctus cérébral localisé. Les signes sont moins aigus en cas infarctus cérébral localisé. Les signes sont moins aigus en cas d’origine sinusienne car souvent seul le tiers antérieur du sinus est d’origine sinusienne car souvent seul le tiers antérieur du sinus est thrombosé.thrombosé.Le pneumocoque est le germe le plus souvent retrouvé.Le pneumocoque est le germe le plus souvent retrouvé.La TDM est le moyen diagnostique de choix en première intention à la La TDM est le moyen diagnostique de choix en première intention à la recherche du signe du delta vide: le produit de contraste moule le recherche du signe du delta vide: le produit de contraste moule le thrombus dans la lumière du sinus sous la forme d’un triangle thrombus dans la lumière du sinus sous la forme d’un triangle hyperdense entourant une hypodensité.hyperdense entourant une hypodensité.L’angio-IRM permet la confirmation du diagnostic.L’angio-IRM permet la confirmation du diagnostic.

Thrombophlébite du sinus sagittal supérieur. Thrombophlébite du sinus sagittal supérieur. Sur ce cliché latéral d’un veinogramme Sur ce cliché latéral d’un veinogramme cérébral, l’opacification de la portion antérieure cérébral, l’opacification de la portion antérieure du sinus sagittal supérieur est amputée.du sinus sagittal supérieur est amputée.

C.C. COMPLICATIONS CEREBRALES DES MYCOSES SINUSIENNES:COMPLICATIONS CEREBRALES DES MYCOSES SINUSIENNES:

-Aspergillose sinusienne: -Aspergillose sinusienne: se rencontrent de façon quasi exclusive se rencontrent de façon quasi exclusive chez les patient immunodéprimés.chez les patient immunodéprimés.

L’atteinte initiale est le plus souvent maxillaire,rarement sphénoïdale.L’atteinte initiale est le plus souvent maxillaire,rarement sphénoïdale.

L’atteinte cérébrale se manifeste soit sous forme d’infarcissement L’atteinte cérébrale se manifeste soit sous forme d’infarcissement cérébrale donnant une image hypodense localisée à la TDM, soit sous cérébrale donnant une image hypodense localisée à la TDM, soit sous forme d’un abcès cérébral.forme d’un abcès cérébral.

-Mucormycoses sinusiennes: -Mucormycoses sinusiennes: atteint préférentiellement les patients en atteint préférentiellement les patients en aplasie médullaire et les diabétiques.aplasie médullaire et les diabétiques.

L’atteinte évolue de façon foudroyante vers les méninges et le L’atteinte évolue de façon foudroyante vers les méninges et le parenchyme cérébral.parenchyme cérébral.

VII.VII. EVOLUTION/PRONOSTIC:EVOLUTION/PRONOSTIC:

Le meilleur indice pronostique de la mortalité et de la survenue de Le meilleur indice pronostique de la mortalité et de la survenue de séquelle est l’intensité des signes neurologiques au stade initial de la séquelle est l’intensité des signes neurologiques au stade initial de la prise en charge et le délai de prise en charge après l’apparition des prise en charge et le délai de prise en charge après l’apparition des premiers signes centraux.premiers signes centraux.

Le taux moyen de séquelles est de 23 % sur l’ensemble des séries Le taux moyen de séquelles est de 23 % sur l’ensemble des séries étudiée. On retrouve : hémiparésies, dysphasies, déficits des étudiée. On retrouve : hémiparésies, dysphasies, déficits des fonctions supérieures, épilepsie et surdités. fonctions supérieures, épilepsie et surdités.

Le taux moyen de mortalité dans la littérature est de 6 %. Il était de 40 Le taux moyen de mortalité dans la littérature est de 6 %. Il était de 40 % avant 1970 et a beaucoup diminué depuis l’utilisation systématique % avant 1970 et a beaucoup diminué depuis l’utilisation systématique de la TDM. Un traitement précoce de la sinusite contribue à cette de la TDM. Un traitement précoce de la sinusite contribue à cette baisse.baisse.

VIII.VIII. TRAITEMENT:TRAITEMENT:

1.1.Buts: Buts: -irradiquer le foyer infectieux.-irradiquer le foyer infectieux.

-éviter l’extension et arrêter l’évolution.-éviter l’extension et arrêter l’évolution.

-prévenir les récidives.-prévenir les récidives.

2.2.Moyens: Moyens: -médicaux: ATB, CTC, héparinothérapie, anticonvulsivants, -médicaux: ATB, CTC, héparinothérapie, anticonvulsivants,

antifongiques.antifongiques.

-chirurgicaux: drainage des sinus, drainage des collections -chirurgicaux: drainage des sinus, drainage des collections intracraniennes,intracraniennes,

3.3. Indications:Indications:

Le traitement doit être agressif d’emblée. Il associe un traitement Le traitement doit être agressif d’emblée. Il associe un traitement médical et un traitement chirurgical.médical et un traitement chirurgical.L’antibiothérapie initiale associe de façon synergique une L’antibiothérapie initiale associe de façon synergique une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone), la céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone), la fosfomycine et un imidazolé (métronidazole ou ornidazole) afin d’être fosfomycine et un imidazolé (métronidazole ou ornidazole) afin d’être efficace sur les cocci à Gram positif, les bacilles à Gram négatifefficace sur les cocci à Gram positif, les bacilles à Gram négatif et les et les germes aéroanaérobies. Elle est adaptée secondairement aux résultats germes aéroanaérobies. Elle est adaptée secondairement aux résultats bactériologiques des prélèvements sinusiens réalisés à l’admission ou bactériologiques des prélèvements sinusiens réalisés à l’admission ou aux prélèvements endocrâniens réalisés en peropératoire. La durée de aux prélèvements endocrâniens réalisés en peropératoire. La durée de l’antibiothérapie est en général de 3 à 6 semaines dont 15 jours par l’antibiothérapie est en général de 3 à 6 semaines dont 15 jours par voie intraveineuse. voie intraveineuse. L’héparinothérapie est controversée et ne trouve sa place qu’en cas L’héparinothérapie est controversée et ne trouve sa place qu’en cas de thrombose avérée relayés par antivitamines K pendant 6 semaines de thrombose avérée relayés par antivitamines K pendant 6 semaines jusqu’à reperméabilisation du sinus caverneux.jusqu’à reperméabilisation du sinus caverneux.

La corticothérapie est indiquée en cas d’oedème cérébralLa corticothérapie est indiquée en cas d’oedème cérébral

Un traitement anticonvulsivant prophylactique est instauré Un traitement anticonvulsivant prophylactique est instauré systématiquement dans tous les cas de collection intracrânienne.systématiquement dans tous les cas de collection intracrânienne.Le drainage sinusien doit être systématique. Le drainage des sinus Le drainage sinusien doit être systématique. Le drainage des sinus est minimaliste : tréphination du sinus frontal ou sphénoïdotomie est minimaliste : tréphination du sinus frontal ou sphénoïdotomie endoscopique. Ceci a pour effet de réduire la population bactérienne. endoscopique. Ceci a pour effet de réduire la population bactérienne. Une chirurgie endoscopique sinusienne extensive (ethmoïdectomie Une chirurgie endoscopique sinusienne extensive (ethmoïdectomie ou un élargissement du canal nasofrontal) est séduisante, mais dans ou un élargissement du canal nasofrontal) est séduisante, mais dans des conditions inflammatoires, elle est à risque de saignement, de des conditions inflammatoires, elle est à risque de saignement, de synéchie et de geste incomplet qui compromettraient la ventilation synéchie et de geste incomplet qui compromettraient la ventilation des sinus.des sinus.Les indications de drainage des collections intracrâniennes doivent Les indications de drainage des collections intracrâniennes doivent être discutées. Un abcès intraparenchymateux ou un empyème être discutées. Un abcès intraparenchymateux ou un empyème extradural de petite taille ne seront drainés qu’en cas d’évolution extradural de petite taille ne seront drainés qu’en cas d’évolution défavorable sous traitement antibiotique adapté. En revanche, défavorable sous traitement antibiotique adapté. En revanche, l’évacuation de collections extradurales importantes ou sous-durales l’évacuation de collections extradurales importantes ou sous-durales s’impose d’emblée. Enfin, l’existence d’une ostéomyélite extensive s’impose d’emblée. Enfin, l’existence d’une ostéomyélite extensive

peut nécessiter la dépose du bandeau frontal.peut nécessiter la dépose du bandeau frontal.

IX.IX. CONCLUSION:CONCLUSION:

Les complications intracrâniennes des sinusites sont rares mais Les complications intracrâniennes des sinusites sont rares mais potentiellement mortelles ou à l’origine de séquelles neurologiques potentiellement mortelles ou à l’origine de séquelles neurologiques sévères. De la précocité de leur diagnostic dépend le pronostic du sévères. De la précocité de leur diagnostic dépend le pronostic du patient. Alors que les signes cliniques peuvent être frustes, c’est le patient. Alors que les signes cliniques peuvent être frustes, c’est le recours à la TDM avec injection de produit de contraste qui permet un recours à la TDM avec injection de produit de contraste qui permet un diagnostic précoce. Cet examen doit être demandé chez un patient diagnostic précoce. Cet examen doit être demandé chez un patient présentant une sinusite frontale ou sphénoïdale lorsque l’évolution présentant une sinusite frontale ou sphénoïdale lorsque l’évolution sous traitement n’est pas rapidement favorable.sous traitement n’est pas rapidement favorable.

X.X. BIBLIOGRAPHIE:BIBLIOGRAPHIE:

Complication craniennes et endocraniennes des Complication craniennes et endocraniennes des infections sinusiennes, EMC ORL 1995.infections sinusiennes, EMC ORL 1995.Complication craniennes et endocraniennes des Complication craniennes et endocraniennes des infections sinusiennes, EMC ORL 2007.infections sinusiennes, EMC ORL 2007.