COMPLICATIONS DE LA NUTRITION

PARENTERALE

David BougonDESC Réanimation médicale

NICE , juin 2004

COMPLICATIONS LIEES AU CATHETER

1. Mécaniques2. Thrombotiques3. infectieuses

COMPLICATIONS MECANIQUES LIEES AU KT

Perfusion extravasculaire (VVP)

Secondaires à la pose (< 10 %): plaies des vsx, pneumothorax …

Obstruction KT

Embolies de kt, gazeuse

COMPLICATIONS THROMBOTIQUES

Sur Voie Veineuse Périphérique 0.3% TVPPrévenues par une osmolarité faible <800mosmol/l ,

héparine 1UI/ml

Sur Voie Veineuse Centrale10 35 % TVP, mortalité 2 3%Favorisées par:

Cathéter en PVC et polyéthylène Utilisation prolongée de solutés hypertoniques État d’hypercoagulabilité,site de P° 

COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE KT

Potentiellement les plus gravesVoie Veineuse Périphérique 3 14 %

Prévenues par: Asepsie Retrait systématique du KT toutes les 72h Pansement occlusif stérile

Voie veineuse centrale 5 10 %

COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE KT CENTRALE

Favorisées par: Les lésions cutanées, Foyers infectieux KT (nbre de lumière, matériaux, site de p°)

Prévenues par: Limitation des indications de NP Asepsie chirurgicale ,faible manipulation directe

des VV, Changer tubulure de perf /24h Préférer les mélanges binaires et ternaires

tunélisation pour VVC jug interne

COMPLICATIONS METABOLIQUES DE LA

NUTRITION PARENTERALE1. Liées aux apports glucidiques2. Liées aux apports azotés3. Liées aux apports lipidiques4. Liées aux troubles

hydroélectrolytiques5. Liées aux carences vitaminiques

COMPLICATIONS METABOLIQUESLIEES AUX APPORTS GLUCIDIQUES

Hyperglycémie Dans 50% des cas si perfusion glucose > 5mg/kg/min

Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996 Prévention

Débit max : 4 mg/kg/min soit 5.76 g/kg/j Surveillance glycémique rapprochée Insulinothérapie pour un objectif glycémie < 110 mg/dl

Greet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001

Hypoglycémie Si arrêt brutal de perf de glucose, insulinothérapie

mal adaptée

COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS AZOTES

Apports insuffisantsDéficit de la synthèse protéique

Apports excessifAugmentation de l’excrétion urinaire d’azote et de l’urée

sanguineRisque d’hyperammoniémie seulement chez IHC

Perfusion acides aminés incriminés dans la perturbation de l’équilibre acido-basique, SNC et respiratoire non retrouvé en clinique

COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS LIPIDIQUESApport insuffisant:

rare ( carence en AG essentiels)

Apport excessif:Formation de radicaux libres

(peroxydation des AG poly-insaturés) SD d’activation macrophagique

COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS LIPIDIQUES

Lipides et poumon Diminution PaO2/FIO2 Augmentation résistance vasculaire pulmonaire

Hwang et al,Chest 1990 prévenu par perfusion lente des TGCL:

<2mg/kg/min, ou utilisation de mélange TGCL/TGCM

Lipides , Immunité et Infection Anomalies induites par la captation des lipides par

le système réticulo-endothélial Conséquences sur patients septiques incertaines 1 étude chez poly trauma montre un bénéfice au

régime sans lipides ( incidence INF° pulmonaire ,sur KT)

Battistella FD , J trauma, 1997

COMPLICATIONS METABOLIQUES Troubles hydroélectrolytiques

50% des malades dans certaines sériesFavorisés par une situation pathologique ou révélés par la renutrition Dysnatrémie/Dyskaliémie/hypocalcémie/hypomagnésémie

Hypophosphorémie Fréquente lors de la renutrition des patients dénutris Prévention par:

L’augmentation progressive des apports énergétiques au début de la NP

L’apport de 7 13 mmol de Ph pour 1000 kcal non protéique

COMPLICATIONS METABOLIQUESCarences vitaminiques et oligoéléments

Certaines ont un retentissement clinique rapide (ex: 10 j de NP sans apport):

Carence en vit B1 (Thiamine)Carence acide folique (B9)

Vitamine liposoluble (A D E K)

Oligoélément (sélénium, zinc)

SYNDROME DE RENUTRITION

Chez un malade sévèrement dénutriAssocie hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, encéphalopathie et ICLié à une NP à haut niveau calorico-azoté insuffisamment supplété en K,Ph,Mg,B1Prévenu par l’augmentation progressive des apports énergétiques avec supplémentation immédiate de K,Ph,Mg,B1

COMPLICATIONS HEPATIQUES 1

25 100 % selon les séries Perturbation enzymatique (5075% à 2 semaines)Stéatose

Apparition a 2 semaines+++ si apport calorique important ,

apport glucidique importantEvolution favorable :régression a l’arret

de la NP

COMPLICATIONS HEPATIQUES 2

CholestaseA partir de la 3 semaine

Favorisé par l‘absence de NE (inhibition de la clearance biliaire), certaines pathologies du grêle (perturbation du cycle entérohépatique)

Evolution favorable a l’arret de la NP

Risque evolution fibrose cirrhose si poursuite

COMPLICATIONS BILIAIRES

Sludge : 50% a 4 semaines

Lithiase : 45% a 3 mois

FDR cholestaserepos digestifpathologie du grêle

NUTRITION PARENTERALE MORTALITE / MORBIDITE

Total Parenteral Nutrition in the critically ill Patient : a Meta-analysis, Daren K.Heyland et al, JAMA 1998 26 études randomisées comparant alimentation

parentérale vs support nutritionnel réduit (G5% IV)

Patients de réanimation ou de chirurgie

Objectif: éxaminer l’effet de la NP totale sur les taux mortalité et de complications majeurs (pneumopathies,abcès intra abdo, sepsis ,IDM ,EP,IHC,IR,IC).

NUTRITION PARENTERALE MORTALITE

la NP totale n’a pas d’effet sur la mortalité

(RR: 1.03;IC 95%: 0.81-1.31)

En analyse de sous groupe chez les patients de réanimation la NP

totale est associée a une augmentation de mortalité (RR: 1.78; IC 95%: 1.11-2.85)

NUTRITION PARENTERALE MORBIDITE

La NP totale n’a pas d’effet sur le taux de complications majeurs ( RR:0.84;IC 95%: 0.64-1.09)

En analyse de sous groupe Chez les patients de réanimation tendance non significative a

l’augmentation du taux de complications Chez patients dénutris significative des complications Chez patients ne recevant pas de lipides: significative des

complications (RR:0.59;IC95% : 0.38-0.90)

CONCLUSIONNutrition Parentérale

Technique aux nombreuses complications Bénéfice non évident chez patient non dénutri Mais dénutrition par carence d’apport est aussi

source de morbimortalité Sandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome

following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993 Donc semble nécessaire si et seulement si

nutrition entérale est impossible( pour une durée prévisible de 7 14 jours ? )

BIBLIOGRAPHIETraité de nutrition artificielle de l’adulte, SFNEP, 2002Garrel D,quoi de neuf en nutrition aux soins intensifs, Réanimation 2001Greet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001Total Parenteral Nutrition in the critically ill Patient : a Meta-analysis, Daren K.Heyland et al, JAMA 1998Nutrition de l’agressé, Conférence de consensus de la société francophone de nutrition entérale et parentérale, 1997Battistella FD , J trauma, 1997Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996 Sandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993Hwang et al,Chest 1990