COMPLICATIONS DES HERNIES DE LA PAROI

ABDOMINALE: APPORTS DE LA TDM

S. SFEIR, C. DENOISEUX, I. BOULAY-COLETTA, X. JULIEN, M. MAROTEL, M.ZINSFONDATION HOPITAL SAINT JOSEPH, PARIS 14EME, SERVICE D’IMAGERIE

MEDICALE

Introduction • Hernies pariétales abdominales:

Définition: avancée d’un sac herniaire à traversune faiblesse ou un défect, congénital ouacquis, des aponévroses musculaires pariétales

– 2ème indication chirurgicale par fréquence– Complications et morbidité +++– Diagnostic :

• Clinique et facile (hernies inguinales, éventrations)• Parfois difficile:

– Obésité, cicatrice, douleur– Variétés de hernie non accessibles à la palpation

Introduction

• Imagerie par TDM

– Diagnostic facile des différents types de herniepariétale

– Localisation anatomique précise du sac herniaire– Contenu et taille du collet– Signes de souffrance en cas de complication

obstructive, incarcération, éranglement…– Performante pour poser un diagnostic alterne

RAPPEL ANATOMIQUE DE LA PAROI ABDOMINALE

ANTERIEURE

• La paroi abdominale antérieure:comprend:

– la peau– la graisse sous-cutanée– une aponévrose musculaire– un ou plusieurs chefs musculaires– l’aponévrose profonde des muscles– la graisse prépéritonéale– le péritoine pariétal

• Les muscles s’organisent autour de deux piliers verticaux:

– Les muscles droits (rectus abdominis):• de part et d’autre de la ligne blanche (linea alba) • de l’appendice xiphoïde à la symphyse pubienne

– Les muscles pyramidaux:• en avant des droits• du pubis jusqu'à mi-hauteur de la ligne blanche

médiane sous-ombilicale

• Les muscles droits sont flanqués des muscles larges, en trois couches, aux directions croisées :– L’oblique externe– L’oblique interne – Le transverse

• Les muscles latéraux sont séparés des muscles droits par la ligne semi-lunaire(linea semilunaris)

1. Grand droit de l'abdomen (M. rectusabdominis)

2. Direction générale dumuscle oblique externe

3. Direction générale dumuscle oblique interne dédoublé au bordlatéral du muscle droit

4. Direction du muscle transverse en position postérieure

5. Muscles pyramidauxde l'abdomen

*JPH Neidhardt et al, EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-040]

• Gaine des droits:– gaine fibreuse autour des M. droits– aponévroses terminales des muscles obliques

et transverses

• Ligne blanche:– fusion médiane des feuillets aponévrotiques– bord interne des muscles droits

•La ligne arquée (arcade de Douglas):

Siège anatomique de la hernie de Spigel. Schéma de la gaine des muscles droits de l’abdomen au-dessus (a) et en dessous (b) de la ligne arquée : au-dessus de celle-ci, l’aponévrose du muscle oblique interne (3) se divise en deux parties : la lame antérieure passe en avant du muscle grand droit (6) en fusionnant avec l’aponévrose du muscle oblique externe (2), la lame postérieure fusionne en arrièreavec l’aponévrose du muscle transverse (4). Au-dessous de la lignearquée, l’aponévrose des trois muscles (2, 3, 4) passe en avant des muscles grands droits (6). La gaine postérieure des grands droitsn’est donc formée que par le fascia transversalis (5). 1 : Plan cutané.

*A Madoz et al, EMC 33-015-A-39

• Ligament inguinal (arcade crurale):– bord inférieur de l’aponévrose de l’oblique

externe– de l'épine iliaque antéro-supérieure au

tubercule pubien

• Tendon conjoint:– faisceaux des M. oblique interne et transverse

détachés du ligament inguinal– en avant et un peu au-dessus du tendon

inférieur du M. grand droit

• La région inguinale:– Le canal inguinal:

• partie inféro-interne de l’aponévrose de l’oblique externe

• fente triangulaire en U entre le tubercule pubien et la symphyse

• contient le cordon spermatique (♂), ou le ligament rond (♀)

• Trajet: – orifice inguinal interne

» recouvert par le fascia transversalis» latéralement à l’artère épigastrique inférieure

– canal péritonéovaginal» tunnel orienté en bas et en avant

– anneau inguinal externe » orifice dans l’aponévrose du muscle oblique externe

• La région inguinale:– Le triangle fémoral:

• Limité par: – le ligament inguinal (supérieur)– le muscle long adducteur (médial)– le muscle sartorius (latéral)– les muscles du plancher

• Fossette fémorale:– contient de dehors en dedans:

» l’artère fémorale» la veine fémorale» le canal fémoral: médial à la veine fémorale

contient les ganglions lymphatiques de Cloquet

1-Epine iliaque antéro-supérieure2-Ligament inguinal3-Aponévrose de l’oblique externe4-M. transvere5-M. oblique interne6-Ligne pectinée7-Tendon conjoint8-Apophyse pubien

1

2

3 4

5

67

8

9-N. fémoral10-Gouttière fémorale11-Artère fémorale12-Veine fémorale13-Sartorius14-Long adducteur15-Canal fémoral16-Orifice fémoral

1

2

9

10

11

12

13

14

16

15

6

8

*JPH Neidhardt et al, EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-040]

• En imagerie:

– Echo et TDM: différenciation ++ muscles droits et larges

– TDM>>>Echo:• division de l’aponévrose de l’oblique interne en

deux lames (antérieure et postérieure) + niveauligne arquée

• éléments pertinents de la région inguinale

Paroi abdominale antérieure : anatomie normale en TDM.Les muscles droits de l’abdomen(rectus abdominis (RA)) sontvisibles de part et d’autre de la ligneblanche (linea alba (LA)). Les muscles oblique externe (EO), oblique interne (IO) et transverse (T) sont séparés du muscle droitpar la ligne semi-lunaire (LS).

Paroi abdominale antérieure : anatomie normale en échographie.Coupe transverse de la paroiantérieure de l’abdomenmontrant les muscles droits(RA). Au centre la ligne blanche hyperéchogène (flèche) estparfaitement identifiable.

*M Zins et al, J Radiol 2001;82:1699-1709

Ligne semi-lunaire et gaine des droits : anatomie normale en TDM au-dessus (a) et au-dessous (b) de la ligne arquée.A. La division de l’aponévrose du muscle oblique interne en une lame

antérieure (petite flèche) et une lame postérieure (petite tête de flèche) est parfaitement visible en TDM. Les aponévroses des muscles oblique externe (grande flèche) et transverse (grande têtede flèche) sont également bien visibles..

B. Les aponévroses de l’oblique externe (petites flèches), de l’obliqueinterne (flèche) et du transverse (grande tête de flèche) passant en avant du muscle droit, sont clairement visibles.

A B

*M Zins et al, J Radiol 2001;82:1699-1709

• Imagerie: Technique: – Echographie:

• sondes de haute fréquence (5 à 10MHz)• Avantage: étude dynamique (changements de position,

manoeuvre de Valsalva)

– TDM:• acquisition en mode hélicoïdal• depuis le diaphragme jusqu’aux racines des cuisses• étude globale, bilatérale et comparative + reconstructions • coupes < 5 mm (2 à 3 mm si petite hernie)• manœuvre de Valsalva: possible et utile• injection de produit de contraste: souvent inutile• balisage digestif positif ou négatif: souvent utile mais non

indispensable

A B

Importance de la manoeuvre de Valsalva: H 72 ans, suspiscion hernie de Spigel:A. TDM sans injection obtenue au repos: défect au niveau de la ligne de Spigel (petites

flèches) avec légère protrusion grêlique dans l’espace intertitiel (grande flèche) ainsiqu’une petite infiltration de la graisse.

B. TDM obtenue lors d’une manoeuvre de Valsalva: protrusion nette du grêle à traversle défect de la ligne de Spigel (flèche), avec collet relativement large et sans signesde complication.

LES DIFFERENTS TYPES DE HERNIES DE LA PAROI

ABDOMINALE

• Hernies de la ligne blanche:Trois types

– Hernie para-ombilicale

– Hernie épigastrique

– Hernie hypogastrique

• Hernie para-ombilicale

– La plus commune– Acquise, ♀ +++ (multiparité, cirrhose, obésité)– Mi-distance entre appendice xiphoïde et pubis– Zone de faiblesse: cicatrice ombilicale– Complication++: incarcération et strangulation

*A Mandoz et al, EMC 33-015-A-39

Anse grêle (1)Contenu herniaire (2) : graisseépiploïque, anses grêles, côlon... Ligne blanche (linea alba) (3) M. grand droit, oblique et transverse (4).

Hernie paraombilicale :La TDM met en évidence une volumineuse hernie au sein de la ligne blanche àhauteur de l’ombilic. De la graisse et des vaisseaux épiploïques (petites têtes de flèches) ainsi que du côlon droit (grande tête de flèche) sont bien visible au seindu sac herniaire.

*M Zins et al, J Radiol 2001;82:1699-1709

• Hernie épigastrique– Entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic– Acquise, ♂ ++– Complication rare: étranglement de la graisse

prépéritonéale

• Hernie hypogastrique– La plus rare des trois– Sous l’ombilic– Risque d’étranglement

Hernie épigastrique : A. La TDM montre le sac herniaire (flèches) en avant de la ligne blanche, contenant

uniquement de la graisse épiploïque et des vaisseaux. Il existe un diastasis des muscles droits.

B. Le défect pariétal (flèches) est visible sur un niveau de coupe plus haut situé. En l’absence de mise en évidence de ce défect, cette hernie pourrait être méconnue ou diagnostiquée à tort comme un lipome pariétal.

A B

*M Zins et al, J Radiol 2001;82:1699-1709

• Hernie incisionnelle– 5 à 10 % des patients opérés– FDR: obésité, pathologie pulmonaire

chronique, ascite, multiparité, malnutrition...– Contenu: graisse péritonéale, grand épiploon– Complication: incarcération voire

strangulation

– Hernie parastomiale:• Adjacente à une iléostomie ou une colostomie• Malfaçon chirurgicale + FDR

Éventration asymptomatique :Examen TDM post-cholécystectomie chez un patient obèse : un défect pariétal(flèches) est visible au sein du muscle droit. Le sac herniaire (têtes de flèches) ne contient que de la graisse épiploïque.

*M Zins et al, J Radiol 2001;82:1699-1709

Volumineuse hernie parastomiale :A. La TDM montre la présence d’anses grêles (flèche) au sein de la graisse sous-

cutanée adjacente à la colostomie (têtes de flèche).B. Une coupe TDM à un niveau plus bas montre un défect pariétal (têtes de flèche)

sur la ligne semi-lunaire.

*M Zins et al, J Radiol 2001;82:1699-1709

• Hernie de Spigel– Acquise, rare– Incarcération +++– Sur la ligne semi-lunaire, au niveau ou au-

dessous de la ligne arquée

• Interstitielle: ne traverse que l’aponévrose des muscles transverse et oblique interne

• Sous-cutanée: lorsque l’aponévrose du muscle oblique externe est rompue

– Contenu herniaire: graisse épiploïque ouanses grêles

Volumineuse hernie de Spigel :A. TDM: volumineuse hernie interstitielle droite au sein des muscles larges

contenant de la graisse épiploïque et des anses digestives (grande tête de flèche). Le sac herniaire se situe en avant de l’oblique interne (IO) et du transverse (T) et en arrière de l’oblique externe (petites têtes de flèches) qui n’est pas modifié.

B. Une coupe TDM à un niveau plus bas montre le défect pariétal (flèches) situé entre le muscle droit droit et les aponévroses des muscles transverse et oblique interne. Pas de signes de complication.

A B

IOT

• Hernies de l’aine:Trois types

– Hernie inguinale• directe• indirecte

– Hernie fémorale

Région inguinofémorale : muscles grands droits (1). Ligament inguinal (2) séparant la région inguinale (3), elle-même divisée par l’artère épigastriqueinférieure (4) de la région fémorale (5).

Hernies inguinales indirecte (1) et directe (2) séparées par l’artèreépigastrique. Hernie fémorale (3).

*A Mandoz at al, EMC 33-015-A-39

• Hernie inguinale indirecte

– La plus fréquente, ♂ +++ – Congénitale: persistance du canal

péritonéovaginal– En dehors des vaisseaux épigastriques– Le long du cordon spermatique ♂

(descend dans le scrotum), et du ligament rond ♀ (descend dans les grandes lèvres)

– Contenu: anses digestives, graisseépiploïque, ascite ou vessie

– Complication: étranglement ++

Hernie inguinale indirecte.A. Représentation schématique en coupe axiale au niveau de l’orifice profond du

canal inguinal : hernie (1) dans le canal inguinal, en dehors des vaisseaux épigastriques (3), en dedans des vaisseaux fémoraux (5). Muscles grands droits (2), oblique interne (4) et psoas iliaque (6).

B. Coupe axiale plus basse que A : sac herniaire (1) en dehors des vaisseaux épigastriques (2), en dedans des vaisseaux fémoraux (4), pouvant atteindre le scrotum. Muscles grands droits (3).

*A Mandoz et al, EMC 33-015-A-39

• Hernie inguinale directe

– Plus rare– Acquise: ↑ pression intra-abdominale +

faiblesse du fascia transversalis– Homme +++, bilatérale ++– Collet large – Etranglement rare

Hernie inguinale directe.A. Représentation schématique en coupe axiale : le sac herniaire (4) se situe en

dedans des vaisseaux épigastriques (2), et en dehors du reliquat de l’artère ombilicale. M. grands droits (3) et psoas iliaque (1).

B. Coupe axiale, sous-jacente : la hernie (5) se situe toujours en dedans des vaisseaux épigastriques (6), et ne descend qu’exceptionnellement dans le scrotum. Muscles psoas iliaque (1) et pectiné (3). Vaisseaux fémoraux (2), pubis (4).

*A Mandoz et al, EMC 33-015-A-39

• Hernie fémorale (ou crurale)

– Moins fréquente que les herniesinguinales

–♀ obèses 30 à 60 ans: +++– Droite ++ – Complications: étranglement: 50 %

>>>>> hernies inguinales– Contenu: graisse péritonéale, grand

épiploon, anses grêles

Hernie fémorale.A. Représentation schématique en coupe axiale à la partie profonde du canal

fémoral: en dedans du collet herniaire (7) se situent l’artère et la veine fémorale(2) et le muscle psoas iliaque (1), et à sa face postérieure le muscle pectiné (3). Muscles court adducteur (5) et obturateur externe (4). Pubis (6).

B. Coupe axiale à la partie haute de la cuisse : le sac herniaire (5) glisse le long de la veine saphène (4), en avant du muscle droit de la cuisse (2). Muscles vaste (1) et adducteur (3).

*A Mandoz et al, EMC 33-015-A-39

• Différentiation entre les différents types de hernies de l’aine en TDM:Trois repères:

– Artère épigastrique inférieure

– Epine du pubis: repère orthogonal dans le plan axial [abscisses = (x-x’), ordonnées = (y-y’)] (Delabrousse et al.)

– Crête pubienne + Veine fémorale (Suzuki et al.)

/ Art Epig inf

Latérale Médiale

HII HID HC

Hernie inguinale indirecte gauche:Sac herniaire (tête de flèche) latéral par rapport à l’AEI (flèche).

Hernie inguinale directe droite:Sac herniaire (tête de flèche) médial par rapport à l’AEI (flèche).

Epine du pubis

Pt central de hernie/ (x-x’)

Antérieur

/ (y-y’)

Strictement externe

HID

Franchissementmême partiel

HII

Postérieur

HC

*E Delabrousse et al, Abdom Imaging (2007) 32:803–806

Coupe TDM passant par l’épine du pubis gauche.Hernie inguinale indirecte gauche (étoile jaune) situéeen avant de la ligne des abscisses (x-x’) et franchissantvers l’intérieur celle des ordonnées (y-y’).

Coupe TDM passant par l’épine du pubis droite.Hernie fémorale droite (étoile jaune) située en arrière de la ligne des abscisses (x-x’) et latéralement à celle des ordonnées (y-y’).

Coupe TDM passant par l’épine du pubis droite.Hernie inguinale directe droite (étoile jaune) enavant des (x-x’) et latéralement aux (y-y’).

X

X’’Y

Y’

*X

X”Y

Y’

*

X

X’

Y

Y’

*

Sac / à la crêtepubienne

Médial Latéral

HICompression

veine fémorale ++

V. elliptique

Sac dans le petit axe de la veine

Petit diamètre de la veine< 2/3 controlatérale

HC+++

*S Suzuki et al, AJR 2007; 189:W78–W83

Compression de la veine fémorale en TDM:Passant par l’acétabulum et la symphyse pubienne. Les images latérales sont des agrandissements de chaque côté. La veine fémorale droite est elliptique, et le sac herniaire (tête de flèche) est dans la direction du petit axe de la veine fémorale(ligne blanche pleine).Le petit diamètre de la veine fémorale (A) est inférieur aux 2/3 du diamètre de la veine controlatérale (B) dans un plan symétrique (ligne blanche pointillée).

A B

• Hernies de la paroi pelvienne:Trois types:

– Hernie obturatrice

– Hernie sciatique

– Hernie perinéale

• Hernie obturatrice

– Rare, ♀ âgée, maigre– Droite+++– En dedans du paquet vasculonerveux

obturateur: dans le canal obturateur– Occlusion +, étranglement: +++– # hernie crurale: en avant du muscle pectiné

Hernie obturatrice (8), à travers le foramen obturateur, glissant entrele muscle pectiné (6) en avant et le muscle obturateur externe (5) en arrière. Muscles grand fessier (1), psoas iliaque (3) et vaisseauxfémoraux (4), pubis (7), tête fémorale (2).

*A Mandoz et al, EMC 33-015-A-39

Hernie obturatriceA. Sac herniaire (flèche orange): entre le

muscle pectiné en avant (flèche épaisseverticale) et le muscle obturateur externe en arrière (flèche épaisse horizontale).

B, C et D: Reconstructions obliques: sac (flèche bleue) dans le canal obturateur (têtede flèche), médial au paquet vasculaire(flèche épaisse). Occlusion secondaire.

• Hernie sciatique– Exceptionnelle– A travers la grande échancrure sciatique: du

pelvis vers la fesse– Contenu: anses digestives, vessie, ovaire,

uretère++– Etranglement ++

• Hernie perinéale– Plus fréquente que les hernies sciatique et

obturatrice– A proximité de l’anus, la grande lèvre ou la

région glutéale

Hernie sciatique (1), située en avant du muscle grand fessier (5), et en arrière et en dehors du muscle piriforme (6). Muscles grand droit(2), moyen et petit fessiers (4), vessie (3), rectum (7).

*A Mandoz et al, EMC 33-015-A-39

• Autres hernies de la paroi abdominale

• Hernie interpariétale: – Rare– Hernie inguinale avec remontée du sac

herniaire vers le haut en intermusculaire• Mime une hernie de Spigel

– Appelée aussi hernie inguino-interstitielle

Hernie inguino-interstitielle: H 86 ans, douleurabdominale, sous AVK:Défect inguinal (têtes de flèche), avec sac herniairecontenant du côlon (flèche orange), limité en avant par l’aponévrose musculaire (petites flèches).

• Autres hernies de la paroi abdominale

• Hernie de “Richter”:– Toutes les localisations– Seule une partie de la paroi de l’anse

digestive est contenue dans le sac herniaire: pincement latéral du tube digestif: herniefémorale ++

Hernie de “Richter”:ATCD appendicectomie + cicatrice FID:Protrusion partielle de la paroi colique + bulled’air intracolique à travers le défect cicatriciel(flèche).

TDM ET COMPLICATIONS DES HERNIES PARIETALES

• Complications spontanées:

– Occlusion intestinale

– Incarcération

– Strangulation

– Contenu inhabituel

• Occlusion intestinale:– Hernies pariétales: 2ème étiologie du syndrome

occlusif– Occlusion colique: rare– Mécanisme: incarcération ± strangulation d’une

ou plusieurs anses grêles non réductibles– Morbidité ++

– TDM:• Excellente visibilité des structures intra-abdominales

et des parois abdominales• Rapidité d’acquisition• Reconstructions multiplanaires montrant la

pathologie

Eventration compliquée: H 76 ans, jéjunostomie:A, C. protrusion grêlique sus-ombilicale à travers la

ligne blanche (flèche), compliquée d’une occlusion (D)

B. Abcès pariétal autour de la sonde de jéjunostomie (tête de flèche).

• Occlusion intestinale: TDM:

– Diagnostic +:• Anse digestive intraherniaire• Syndrome transitionnel au niveau de la hernie +++

– anses digestives d’amont dilatées– tube digestif d’aval de calibre normal ou plat

• Collapsus des anses afférante et efférante dans l’orificeherniaire

• Dilatation des anses dans le sac herniaire• Feces sign en amont de l’obstacle

– Signes de souffrance:• Défaut de rehaussement pariétal des anses grêles +++• Epaississement pariétal• Epanchement gazeux (infarcissement et perforation)• Infiltration de la graisse intraherniaire• Epanchement liquidien

Hernie inguinale directe étranglée: F 86 ans, tableau occlusif:HID droite responsable d’une occlusion mécanique du grêle: anses dilatées (grandestêtes de flèche) et anses aplaties (petites têtes de flèche). Notons l’anse afférantedilatée (grande flèche orange) et l’anse efférante aplatie (petite flèche), rétrécies au niveau de l’orifice herniaire.

Hernie crurale étranglée: F 76 ans, tableau occlusif:HC droite responsable d’une occlusion mécanique du grêle: anses dilatées (grandestêtes de flèche) et anses aplaties (petites têtes de flèche). Notons l’anse afférantedilatée (grande flèche orange) et l’anse efférante aplatie (petite flèche). Pas de signesde souffrance.

Hernie para-ombilicale: F, 90 ans:A. Axial: solution de continuité de la

paroi et diastasis M. droits (flèche), complication: occlusion et dilatationanses grêles (têtes de flèches).

B. Reconstruction sagittale: protrusion herniaire à travers la ligne blanche (flèche), infiltration de la graisse sous cutanée (tête de flèche).

Hernie inguinale étranglée: F 76 ans, tableau occlusif:HID droite responsable d’une occlusion mécanique du grêle: anses dilatées (grandestêtes de flèche) et anses aplaties (petites têtes de flèche). Notons l’anse afférantedilatée (grande flèche orange) et l’anse efférante aplatie (petite flèche), rétrécies au niveau de l’orifice herniaire. Sac herniaire (étoile). Pas de signe de souffrance.

**

Hernie de Spigel + occlusion: H 43 ans, masse FID + syndrome occlusif:Défect pariétal (têtes de flèche) au niveau de la ligne de Spigel, avec hernie d’ansegrêle limitée par le M. oblique externe (petites têtes de flèche). Anse afférante (flècheorange) avec dilatation en amont; anse efférante (petite flèche).

Cas piège!!

Occlusion sur bride + hernie inguinale: H 92 ans ATCD laparotomie:Occlusion intestinale associée à une hernie inguinale: zone de transition en intrapéritonéal (flèches): signe du bec au niveau de deux anses rapprochées par la même bride, avec dilatation en amont (grandes têtes de flèche) et aplatissement en aval(petites têtes de flèche). Notons les anses afférante et efférante de calibre normal au niveau et en dehors du sac herniaire (petites flèches oranges). Lame d’ascite (étoile).

*

• Incarcération– Hernie irréductible cliniquement– Peut se compliquer d’une occlusion,

inflammation ou ischémie

– TDM:• Acquisition axiale et reconstructions MPR• Visualisation: orifice herniaire, taille et contenu de

la hernie• Contenu:

– graisse et liquide: chirurgie à froid– anses incarcérées: urgence chirurgicale: risque de

nécrose

• Incarcération: TDM:

– Diagnostic +:• Ne se fait pas au scanner seul• A évoquer:

– orifice herniaire étroit– col du sac herniaire petit

– Signes d’aggravation:• Strangulation associée:

– Défaut de rehaussement de la paroi– épaississement de la paroi digestive– dilatation intestinale

• Strangulation: – Ischémie par ↓ débit sanguin– Occlusion des anses afférante et efférante

dans l’orifice herniaire + anse fermée dans le sac herniaire

– Risque de mortalité chirurgicale ↑↑

– MDCT:• Occlusion + ischémie

• Strangulation: MDCT:

– Diagnostic +:• Occlusion:

– anse fermée, dilatée, remplie de liquide– piégée dans le sac herniaire, en forme de U ou de C – dilatation proximale

• Ischémie:– épaississement pariétal– anomalie de la densité spontanée et du rehaussement

de la paroi– engorgement des vaisseaux mésentériques– infiltration graisse mésentérique

– ascite

• ± signe du bec à la zone de transition

Hernie inguinale étranglée + ischémie: F 65 ans, abdomen aigu:Hernie inguinale avec anse afférante (flèche orange) et efférante (petite flèche) rétrécie au niveau de l’orifice herniaire. Dilatation et rehaussement normal des anses intrapéritonéales (têtes de flèche); absence de rehaussement de la paroi de l’anse intraherniaire(petites têtes de flèche) en faveur d’ischémie. Ascite(étoile) intrapéritonéal et intraherniaire.

*

*

Hernie de Spigel étranglée: H 68 ans, syndrome occlusif + tuméfaction du flanc droit:Occlusion grêlique mécanique (têtes de flèche) sur une hernie de Spigel incarcérée: anseafférante dilatée (flèche orange), anse efféranteaplatie (petite flèche), les deux rétrécies au niveau du sac herniaire. M. oblique externe(petites têtes de flèche); lame d’ascite (étoile).

*

Hernie inguinale étranglée: F 73 ans, syndrome occlusif:Occlusion grêlique mécanique: anses dilatées(grandes têtes de flèche), anses aplaties (petites têtes de flèche), sur une hernie inguinale étranglée: anse afférante dilatée (flèche orange), anseefférante aplatie (petite flèche), les deux rétréciesau niveau du sac herniaire. Lame d’ascite (étoile). Pas de signes de souffrance.

*

Hernie crurale étranglée: F 58 ans, tableau occlusif:Sac herniaire inguinal (petite tête de flèche); anse affèrante (flèche orange) avec dilatation en amont (grandes têtes de flèche); anse efférante applatie (petite flèche). Pas de signes de souffrance.

Hernie inguinale incarcérée + occlusion: F 62 ans, syndrome occlusif:Sac herniaire (tête de flèche); anse afférante dilatée (flèche orange) et efférante aplatie(petite flèche); orifice herniaire (petites têtes de flèche); lame d’ascite (étoile). Pas de signes de souffrance.

*

COMPLICATIONS• Contenu inhabituel des hernies pariétales:

– Organes solides: foie, reins…– Organes creux: estomac, vessie, néo-

vessie…– Rare: tumeur intra-abdominale

Vessie dans une hernie inguinale: H 58 ans, choc et anurie: Incarcération de la vessie (flèche) dans une volumineuse hernie inguinale gauche (grande tête de flèche). Probable nécrose et perforation en extra péritonéal: liquide et air dans la cavitéabdominale et le sac herniaire (petite tête de flèche).

Côlon dans une hernie inguinale: H 39 ans:Coupes axiales + reconstructions obliques: hernie inguinale gauche contenant du côlon (flèche orange);anse afférante (petite flèche) et anseefférante (tête de flèche).

Appendagite + hernie de Spigel: F 67 ans, douleur FIG:Défect de la paroi (têtes de flèche) sur la ligne de Spigel. Contenu herniaire: frangeépiploïque tordue (flèche), avec rehaussement périphérique et infiltration de la graisseautour d’une image ovalaire graisseuse.

Appendagite + hernie inguino-interstitielle: F 58 ans, hernie de la paroi + douleur abdominale:Défect inguinal (têtes de flèche) limité par le fascia musculaire (petites têtes de flèche); contenuherniaire: frange épiploïque tordue à rehaussementpériphérique avec infiltration de la graisse (flèchesoranges), rattachée au côlon (petite flèche).

Conclusion

• Hernies de la paroi abdominale:– Complications ++– Connaître les zones de faiblesse

– MDCT+++:• Etude systématique +++

– Analyse du défect (situation anatomique) – Situation et contenu du sac herniaire

• Complications ++– Analyse des anses afférentes et efférentes– Recherche de signes de souffrance

=> Prise en charge adéquate

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