Complications respiratoires post-opératoires: physiopathologie et

prise en charge

Antoine Roch

Réanimation Médicale

Marseille

Epidémiologie et facteurs prédictifs

Facteurs pré-operatoiresToutes chirurgies confondues

0

10

20

30

40

Tabac ASA>II Age > 70 Obésité BPCO

Complications

Complications -

Smetana. NEJM 99

%

Type de chirurgie

28 facteurs de risque identifiés !!!

3 points ou plus :

• ASA > 2

• Complexité chir

• Chir de la bouche

• Chir du système respiratoire

Mortalité J30 = 26.5% si défaillance respiratoire postop (vs 1.4%)

Facteurs de risque de SDRA après oesophagectomie: facteurs per-opératoires !!

Facteurs Odds ratio IC p

BMI Tabagisme Index Hypoxémique Index d’Hypotension Remplissage Fistule anastomotique

0,58 9,95 1,76 1,08 2,98 22,52

[0,41 – 0,82] [1,07 – 92,7] [1,26 – 2,47] [1,01 – 1,16] [1,16 – 7,67] [3,16 – 160,36]

0,004 0,04 0,001 0,04 0,04 0,002

Tandon S. et al Br J Anaesth 2001; 86:633-8

Toujours penser à une complication chirurgicale !!!!

Kinugasa S et coll. J Surg Onco 2004;88:71-74

Influence à long terme des CRPO

Physiopathologie

CHIRURGIE-Manipulations des viscères-↑° des pressions trans-murales-Réaction inflammatoire

DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUEHYPOVENTILATION ALVEOLAIRE

ANESTHESIE- Perte du tonus diaphragmatique- Hauts niveaux de FIO2- Ventilation mécanique

Iléus réflexe DouleurCOLLAPSUSALVEOLAIRE

ATELECTASIE

Infection Hypoxémie

SDRA

Effets sur les volumes pulmonaires

• Pendant l’anesthésie

• Dysfonction diaphragmatique postopératoire

Syndrome restrictif:• Dépression diaphragmatique• Augmentation tonus muscles abdominaux

Individu - dépendant

Dysfonction diaphragmatique postopératoire

• Curarisation résiduelle• Douleur• Réflexe inhibiteur

Volumes pulmonaires après chirurgie abdominale

2 4 6 8 10 120

100

80

60

40

% valeur contrôle

sus-mésocolique

sous-mésocolique

capacité vitalejours

Ford et al. ARRD 1983

CRF

Atélectasies

Causes :

• compression des alvéoles par déplacement céphalique du diaphragme

• réabsorption des gaz

Après quelques minutes

Rôle de l’anesthésie et des curares

6 h de ventilation chez des porcs

Roch, Fouche SRLF 2009

En chirurgie abdominale

PIA

Réduction du volume pulmonaire ventilable

Compliance réduite

Conséquences :

• baisse compliance

• anomalies échanges gazeux

• augmentation RVP

• VILI

• Pneumonies

Atélectasies

ARNm de cytokines dans LBAParamètres ventilatoires

Cytokines dans LBA

Aspect macroscopique

Atélectasie

Fuite capillaire

OxygénationDysfonction cardiaque Dte

Rats poumons sains avec manœuvre recrutement et pep pendant 2.5h

GBS = streptocoque B

Prévention des complications

interventions spécifiques sur la réduction du risque respiratoire

Stratégie de réduction

Niveau de preuve

Type de complications

Réexpansion pulmonaire post-op

A Atélectasie, pneumonie, bronchite, hypoxémie

Décompression gastrique sélective

B Atélectasie,pneumonie, inhalation

Curares d’action courte

B Atélectasie, pneumonie

Laparoscopie C Atélectasie, pneumonie, toutes complications

Arrêt du tabac I Ventilation postopératoire

AG-APD combinées

I Atélectasie, pneumonie IRA

Péridurale analgésique

I Atélectasie, pneumonie IRALawrence VA Ann Intern Med 2006

A: bon niveau de preuve B: assez bonne évidenceC: tendance à ne pas êtreun facteur de risqueI: données insuffisantes pour conclure

Prise en charge

• Stratégies pré-operatoires : kinésithérapie, nutrition

• Stratégies per-opératoires :

• ventilation

• antibioprophylaxie-thérapie

• Stratégies post-opératoires :

• kinésithérapie

• Analgésie

• CPAP-VNI

Ventilation per-opératoire

L’application d’une PEEP prévient la survenue d’atélectasie durant l’anesthésie générale mais manœuvre de recrutement seule

insuffisante

Positive end-expiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high

inspired oxygen concentration Neumann, Rothen, Berglund, Valtysson, Magnusson, Hedenstierna

Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 295–301

Étude sur les détresses Respiratoires postopératoires(80 % de la mortalité)

Le volume courantFacteur indépendant de RF8,3 vs 6,7 ml / kg

Facteurs de dysfonction respiratoire postopératoire (œsophage)

Incisions chirurgicales abdominale et thoracique

Dysfonction diaphragmatique

Ischémie reperfusion, ventilation monopulmonaire prolongée

Dysfonction des muscles respiratoires accessoires

Souffrance anastomotique et réaction inflammatoire

Inhalation

Surdistension du poumon non exclu avec troubles des rapports ventilation/perfusion

Ventilation mécanique prolongée Atélectasies postopératoires

Manipulations digestives

Dysfonctions cognitives et troubles du sommeil

Résection ganglionnaire étendue

PEP lors de la Ventilation monopulmonaire

Cohen E J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:1578-82

Antibio-prophylaxie et pneumonies ?

• 2 périodes : 6 mois C2G, 12 mois Augmentin

• Baisse de 45 % des pneumopathies dans seconde période

• Confirmation nécessaire par RCT

L’antibioprophylaxie est axée sur les infections de paroi

45 LBA pré-op, 72 contrôles

7 patients traités en pré-op (germes jugés pathogènes):

Analgésie

Après cholecystectomie ou chez le sujet âgé

Après chir cardiaque ou abdominale

•Population : lobectomie•PCA ± Kétamine PCA•Baisse conso morphine

915 patients avec comorbidités et chirurgie abdominale

ChirurgieAbdominale

Majeure

Risque de pneumonie post-operatoire

Risque de pneumonie post-operatoire

Diminution du bénéfice dans les étudesles plus récentes

15 études randomisées // 1179 patientsAG vs AG + APD Thoracique

La Péridurale Thoracique

Meilleur respect de la structure du sommeil Promotion de l’extubation précoce Amélioration de la perfusion anastomotique

Amélioration des rapports ventilation / perfusion

Amélioration de la fonction digestive

Amélioration de la cinétique diaphragmatique

Amélioration de la kinésithérapie postopératoire Réduction des atélectasies Réduction des complications respiratoires

Qualité de l’analgésie au repos et à l’effort

[85]

[87, 91]

[92]

[83, 84, 90]

Intrications des Facteurs Médicaux et Chirurgicaux

L’Hypoxémie

L’Ischémie

L’Inflammation

Péridurale Thoracique et Perfusion du transplant gastrique

Étude par laser doppler

Évolution de la perfusionMuqueuse avant et après 1 et 18 HDe perfusion de péridurale

Michelet P. et al Acta Anesthesiologica Scandinavica 2007

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;3Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft.Freitas ER, Soares BG, Cardoso JR, Atallah AN.

Spiromètre incitative: pas d’évidence en faveur

CPAP- VNIBénéfices attendus

• Diminuer le travail respiratoire et compenser la perte respiratoire post-op

• Améliorer le recrutement alvéolaire et les échanges gazeux (atélectasies)

• Diminuer la post charge cardiaque

CPAP 10 pendant > 6h / jVS trt standard

La CPAP en (quasi) préventif ?

Fréquence d’intubationen postopératoire

Squadrone V et al JAMA 2005

Chir abdominale lourde

Inclusion si PAFI < 300dans première h postextub

CPAP 7,5 cm H2O pdtau moins 6h vs O2

N=209

Squadrone V et al JAMA 2005

La CPAP en (quasi) préventif ?

  Groupe contrôle

Groupe VNI p

IOT et VM 12 (50%) 5 (20.8%) 0.035

Mortalité hospitalière 9 (37.5%) 3(12.5%) 0.045

Durée de séjour en USI (j)

14+/-11,1 16,65+/-23.6 0.52

Durée d’hospitalisation (j)

22.8+/-10.7 27.1+/-19.5 0.061

Mortalité à 120 jours 9 (37.5%) 3(12.5%) 0.045

FDR d’échec:- Hypoxémie plus sévère- Amélioration PaO2 plus faible

Critères assez larges de détresse et hypoxémie

113/690 patients = 16%

IOT évitée dans 85%

Indications en pratique

• Dyspnée modérée à sévère

• FR > 25

• Tirage

• PaO2/FiO2 < 250

• PaCO2 > 45, pH < 7.35

Rechercher la cause de la détresse respiratoire !

Réglages en pratique

• CPAP : 7-10 cmH2O

• VNI :– PEP : 2-5 cmH2O– AI: augmentation jusqu’à 20 cmH2O pour

obtenir un Vt de 6 à 10 ml/kg et selon confort

• Durée : 30-90 min à intervalles de 2-4h

• Sevrage progressif

Conclusions

• CRPO fréquentes et avec lourde morbi-mortalité• La ventilation per-opératoire influence les CRPO• L’APD est utile après chirurgie abdominale

lourde et thoracique• CPAP préventive : intérêt montré en chir

cardiaque• CPAP - VNI curative :

– surtout si précoce

– études nécessaires pour la généralisation

Merci de votre attention

CRPO

pneumoniesatélectasies