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Complications respiratoires post-opératoires: physiopathologie et
prise en charge
Antoine Roch
Réanimation Médicale
Marseille
Epidémiologie et facteurs prédictifs
Facteurs pré-operatoiresToutes chirurgies confondues
0
10
20
30
40
Tabac ASA>II Age > 70 Obésité BPCO
Complications
Complications -
Smetana. NEJM 99
%
Type de chirurgie
28 facteurs de risque identifiés !!!
3 points ou plus :
• ASA > 2
• Complexité chir
• Chir de la bouche
• Chir du système respiratoire
Mortalité J30 = 26.5% si défaillance respiratoire postop (vs 1.4%)
Facteurs de risque de SDRA après oesophagectomie: facteurs per-opératoires !!
Facteurs Odds ratio IC p
BMI Tabagisme Index Hypoxémique Index d’Hypotension Remplissage Fistule anastomotique
0,58 9,95 1,76 1,08 2,98 22,52
[0,41 – 0,82] [1,07 – 92,7] [1,26 – 2,47] [1,01 – 1,16] [1,16 – 7,67] [3,16 – 160,36]
0,004 0,04 0,001 0,04 0,04 0,002
Tandon S. et al Br J Anaesth 2001; 86:633-8
Toujours penser à une complication chirurgicale !!!!
Kinugasa S et coll. J Surg Onco 2004;88:71-74
Influence à long terme des CRPO
Physiopathologie
CHIRURGIE-Manipulations des viscères-↑° des pressions trans-murales-Réaction inflammatoire
DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUEHYPOVENTILATION ALVEOLAIRE
ANESTHESIE- Perte du tonus diaphragmatique- Hauts niveaux de FIO2- Ventilation mécanique
Iléus réflexe DouleurCOLLAPSUSALVEOLAIRE
ATELECTASIE
Infection Hypoxémie
SDRA
Effets sur les volumes pulmonaires
• Pendant l’anesthésie
• Dysfonction diaphragmatique postopératoire
Syndrome restrictif:• Dépression diaphragmatique• Augmentation tonus muscles abdominaux
Individu - dépendant
Dysfonction diaphragmatique postopératoire
• Curarisation résiduelle• Douleur• Réflexe inhibiteur
Volumes pulmonaires après chirurgie abdominale
2 4 6 8 10 120
100
80
60
40
% valeur contrôle
sus-mésocolique
sous-mésocolique
capacité vitalejours
Ford et al. ARRD 1983
CRF
Atélectasies
Causes :
• compression des alvéoles par déplacement céphalique du diaphragme
• réabsorption des gaz
Après quelques minutes
Rôle de l’anesthésie et des curares
6 h de ventilation chez des porcs
Roch, Fouche SRLF 2009
En chirurgie abdominale
PIA
Réduction du volume pulmonaire ventilable
Compliance réduite
Conséquences :
• baisse compliance
• anomalies échanges gazeux
• augmentation RVP
• VILI
• Pneumonies
Atélectasies
ARNm de cytokines dans LBAParamètres ventilatoires
Cytokines dans LBA
Aspect macroscopique
Atélectasie
Fuite capillaire
OxygénationDysfonction cardiaque Dte
Rats poumons sains avec manœuvre recrutement et pep pendant 2.5h
GBS = streptocoque B
Prévention des complications
interventions spécifiques sur la réduction du risque respiratoire
Stratégie de réduction
Niveau de preuve
Type de complications
Réexpansion pulmonaire post-op
A Atélectasie, pneumonie, bronchite, hypoxémie
Décompression gastrique sélective
B Atélectasie,pneumonie, inhalation
Curares d’action courte
B Atélectasie, pneumonie
Laparoscopie C Atélectasie, pneumonie, toutes complications
Arrêt du tabac I Ventilation postopératoire
AG-APD combinées
I Atélectasie, pneumonie IRA
Péridurale analgésique
I Atélectasie, pneumonie IRALawrence VA Ann Intern Med 2006
A: bon niveau de preuve B: assez bonne évidenceC: tendance à ne pas êtreun facteur de risqueI: données insuffisantes pour conclure
Prise en charge
• Stratégies pré-operatoires : kinésithérapie, nutrition
• Stratégies per-opératoires :
• ventilation
• antibioprophylaxie-thérapie
• Stratégies post-opératoires :
• kinésithérapie
• Analgésie
• CPAP-VNI
Ventilation per-opératoire
L’application d’une PEEP prévient la survenue d’atélectasie durant l’anesthésie générale mais manœuvre de recrutement seule
insuffisante
Positive end-expiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high
inspired oxygen concentration Neumann, Rothen, Berglund, Valtysson, Magnusson, Hedenstierna
Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 295–301
Étude sur les détresses Respiratoires postopératoires(80 % de la mortalité)
Le volume courantFacteur indépendant de RF8,3 vs 6,7 ml / kg
Facteurs de dysfonction respiratoire postopératoire (œsophage)
Incisions chirurgicales abdominale et thoracique
Dysfonction diaphragmatique
Ischémie reperfusion, ventilation monopulmonaire prolongée
Dysfonction des muscles respiratoires accessoires
Souffrance anastomotique et réaction inflammatoire
Inhalation
Surdistension du poumon non exclu avec troubles des rapports ventilation/perfusion
Ventilation mécanique prolongée Atélectasies postopératoires
Manipulations digestives
Dysfonctions cognitives et troubles du sommeil
Résection ganglionnaire étendue
PEP lors de la Ventilation monopulmonaire
Cohen E J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:1578-82
Antibio-prophylaxie et pneumonies ?
• 2 périodes : 6 mois C2G, 12 mois Augmentin
• Baisse de 45 % des pneumopathies dans seconde période
• Confirmation nécessaire par RCT
L’antibioprophylaxie est axée sur les infections de paroi
45 LBA pré-op, 72 contrôles
7 patients traités en pré-op (germes jugés pathogènes):
Analgésie
Après cholecystectomie ou chez le sujet âgé
Après chir cardiaque ou abdominale
•Population : lobectomie•PCA ± Kétamine PCA•Baisse conso morphine
915 patients avec comorbidités et chirurgie abdominale
ChirurgieAbdominale
Majeure
Risque de pneumonie post-operatoire
Risque de pneumonie post-operatoire
Diminution du bénéfice dans les étudesles plus récentes
15 études randomisées // 1179 patientsAG vs AG + APD Thoracique
La Péridurale Thoracique
Meilleur respect de la structure du sommeil Promotion de l’extubation précoce Amélioration de la perfusion anastomotique
Amélioration des rapports ventilation / perfusion
Amélioration de la fonction digestive
Amélioration de la cinétique diaphragmatique
Amélioration de la kinésithérapie postopératoire Réduction des atélectasies Réduction des complications respiratoires
Qualité de l’analgésie au repos et à l’effort
[85]
[87, 91]
[92]
[83, 84, 90]
Intrications des Facteurs Médicaux et Chirurgicaux
L’Hypoxémie
L’Ischémie
L’Inflammation
Péridurale Thoracique et Perfusion du transplant gastrique
Étude par laser doppler
Évolution de la perfusionMuqueuse avant et après 1 et 18 HDe perfusion de péridurale
Michelet P. et al Acta Anesthesiologica Scandinavica 2007
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;3Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft.Freitas ER, Soares BG, Cardoso JR, Atallah AN.
Spiromètre incitative: pas d’évidence en faveur
CPAP- VNIBénéfices attendus
• Diminuer le travail respiratoire et compenser la perte respiratoire post-op
• Améliorer le recrutement alvéolaire et les échanges gazeux (atélectasies)
• Diminuer la post charge cardiaque
CPAP 10 pendant > 6h / jVS trt standard
La CPAP en (quasi) préventif ?
Fréquence d’intubationen postopératoire
Squadrone V et al JAMA 2005
Chir abdominale lourde
Inclusion si PAFI < 300dans première h postextub
CPAP 7,5 cm H2O pdtau moins 6h vs O2
N=209
Squadrone V et al JAMA 2005
La CPAP en (quasi) préventif ?
Groupe contrôle
Groupe VNI p
IOT et VM 12 (50%) 5 (20.8%) 0.035
Mortalité hospitalière 9 (37.5%) 3(12.5%) 0.045
Durée de séjour en USI (j)
14+/-11,1 16,65+/-23.6 0.52
Durée d’hospitalisation (j)
22.8+/-10.7 27.1+/-19.5 0.061
Mortalité à 120 jours 9 (37.5%) 3(12.5%) 0.045
FDR d’échec:- Hypoxémie plus sévère- Amélioration PaO2 plus faible
Critères assez larges de détresse et hypoxémie
113/690 patients = 16%
IOT évitée dans 85%
Indications en pratique
• Dyspnée modérée à sévère
• FR > 25
• Tirage
• PaO2/FiO2 < 250
• PaCO2 > 45, pH < 7.35
Rechercher la cause de la détresse respiratoire !
Réglages en pratique
• CPAP : 7-10 cmH2O
• VNI :– PEP : 2-5 cmH2O– AI: augmentation jusqu’à 20 cmH2O pour
obtenir un Vt de 6 à 10 ml/kg et selon confort
• Durée : 30-90 min à intervalles de 2-4h
• Sevrage progressif
Conclusions
• CRPO fréquentes et avec lourde morbi-mortalité• La ventilation per-opératoire influence les CRPO• L’APD est utile après chirurgie abdominale
lourde et thoracique• CPAP préventive : intérêt montré en chir
cardiaque• CPAP - VNI curative :
– surtout si précoce
– études nécessaires pour la généralisation
Merci de votre attention
CRPO
pneumoniesatélectasies