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Adhé
sion
vita
tonic Plus 12
/09
SPÉCIAL
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ET HOSPITALISATION
Demande d’adhésion
NOUVEAU
COMP
AIR PLÉMENTTAIRE SANTÉ ET HOSPIT
Demand
RE SANTÉ ET
de d’adhésion
ALIS T HOSPIT TALISA
TIONSAATION
U
NOUVEAAU
COMP
AIR PLÉMENTTAIRE SANTÉ ET HOSPIT
RE SANTÉ ET
ALIS T HOSPIT TALISA
TIONSAATION
LLAAIICCÉPS
VITATONIC Plus GESCO liasse - Dec. 2009:CHS300 SanHop- Janv 2006 24/12/09 10:48 Page2
Les prestationsconvention collective à adhésions facultativesCOMPLÉMENTAIRE SANTÉ & HOSPITALISATION(CONTRAT RESPONSABLE EN APPLICATION DE LA LOI N° 2004-810 du 13 AOÛT 2004)
Les garanties sont acquises SANSDELAI DE STAGE.
Les prestations sont exprimées enpourcentage du tarif de responsabilité(tarif de convention s’il s’agit de soinsréalisés par un praticien conventionnéou tarif d’autorité s’il s’agit de soinsréalisés par un praticien non conven-tionné) et intègrent le remboursementdu régime obligatoire.
En aucun cas, le paiement des presta-tions augmenté des prestations durégime obligatoire ne peut avoir poureffet d’aboutir à une indemnisationtotale excédant le montant des fraisengagés par l’adhérent.
(1) : Centres de thalassothérapie etcures thermales exclus.(2) : Le forfait journalier hospitalier estpris en charge sans limite de durée pourtoute hospitalisation médicale ou chirur-gicale. Ce dernier est exclu en optionDS1+ pour les séjours en établisse-ments de rééducation ou de réadapta-tion fonctionnelle, de convalescence, derepos, de diététique, de gériatrie, demaisons d’enfants, de moyens séjoursou assimilés, de cures relatives à ladésintoxication alcoolique, médicamen-teuse, de stupéfiants ou substancesanalogues, de séjours pour affectionspsychopathologiques ou neuropsychia-triques ; en option DS2+, la prise encharge dans ces établissements est limi-tée à 30 jours par année civile et parbénéficiaire.(3) : En option DS2+ exclusivement, lagarantie chambre particulière est accor-dée sans limite de durée pour toute hos-pitalisation médicale ou chirurgicale,dans la limite de 30 jours par annéecivile et par bénéficiaire pour tout séjouren établissements de rééducation, deréadaptation fonctionnelle, de maisonsde repos ou de convalescence. La garantie chambre particulière estexclue en option DS1+ ainsi que pourtout séjour afférent à la maternité ou enétablissements de diététique, de géria-trie, de maisons d’enfants, de moyensséjours ou assimilés, de cures relatives àla désintoxication alcoolique, médica-menteuse, de stupéfiants ou substancesanalogues, de séjours pour affectionspsychopathologiques ou neuropsychia-triques quelle que soit l’option retenue.(4) : Allocation naissance : le paiementde l’allocation forfaitaire est subordonnéà la signature d’un nouveau bulletind’adhésion mentionnant l’enfant en qua-lité de bénéficiaire, au paiement effectifde la cotisation complémentaire corres-pondante, et à la réception par ANDACde ce bulletin dans le mois qui suit lanaissance. (5) : Hors parcours de soins coordonnés,les consultations en psychiatrie, neuro-psychiatrie et assimilés sont prises encharge dans la limite de 8 consultationspar année civile et par bénéficiaire.(6) : Forfait accordé par année civile etpar bénéficiaire au maximum pour 50%des dépenses réalisées.(7) : Forfait versé à l’exclusion du rem-boursement des piles, des embouts, del’entretien annuel et des réparations. (8) : Extrait des notices d’information, seconformer à la note d’information de laconvention GARANTIE ASSISTANCEDOM remise avec le certificat d’adhé-sion.(9) : Se conformer à la notice d’informa-tion en vigueur.(10) : Se conformer à la notice d’infor-mation de la convention ALBINGIAremise avec le certificat d’adhésion.
* Garantie accordée par année civile etpar bénéficiaire inscrit au contrat
PARTICULARITÉS� LES GARANTIES de remboursement de frais, objet de la présente
demande d’adhésion, (VIAGÈRES DÈS LA SOUSCRIPTION), sont accordées :SANS QUESTIONNAIRE MÉDICAL, NI DÉCLARATION DE SANTÉ.
� Pour l’ensemble des options de garanties, les adhésions sont acceptéesSANS LIMITE D’ÂGE.
A NOTER� Que DEUX DEMANDES D’ADHÉSION doivent être complétées si le proposant
et son conjoint ne sont pas affiliés au même Régime Obligatoire.� Que les enfants âgés de PLUS DE 21 ANS doivent également faire l’objet
d’une demande d’adhésion séparée.
Hors parcours de soins, la majoration du ticket modérateur et la franchise de 8 € ainsi que les franchises sur les boîtes de médicaments, les actesparamédicaux et les transports sanitaires prévues à l’Art. L 322-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas prises en charge conformément audécret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005.
(à l’exclusion de la maternité) -
bucco-dentaire, vaccinations ...1
Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture, h
(produits remboursables par le RO - appareillage exclu) 1
(remboursables par le Régime Obligatoire) 1
mammaires et grand appareillage (
(si pris en charge par le régime de base) 1
r
GARANTIES DS1 + DS2 +
HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE (1)
y compris disciplines suivantes :
maternité, maisons de rééducation ou deréadaptation fonctionnelle, de convalescence, de repos, de diététique, de moyens séjours ou
assimilés, de gériatrie, de cures, séjours en neuropsychiatrie et établissements assimilés
Frais de séjour (1) 100 % des frais réels
100% des frais réels Etablissements conventionnés
Etablissements non conventionnés 100% 125%
Honoraires / actes 100%
125% Secteur conventionné
Secteur non conventionné 100% 125%
Petite chirurgie, actes en K 100% 125%
Forfait journalier hospitalier (2) (Maladie-Chirurgie)100% des frais
réels100% des frais
réels Supplément chambre particulière (3)
(à l’exclusion de la maternité) - 45 €/Jour (3)
MATERNITÉ - ADOPTION Allocation forfaitaire naissance ou adoption par enfant (4) - 183 €
FRAIS DE TRANSPORT(si acceptés par le Régime Obligatoire)
100% 100%
MALADIE
Consultations (5) et visites Analyses, radios, travaux de laboratoire Auxiliaires médicaux
100% 100%
Actes de spécialités (ATM) 100% 100% Actes de prévention (Prise en charge des 13 actes) : Ostéodensitométrie remboursable, prévention
bucco-dentaire, vaccinations ...100% 100%
Dépistage et prévention (actes non remboursés par le RO) 100 € (6) 100 € (6)
Médecines douces (actes non remboursés par le RO) : Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture, homéopathie, pédicure (prise en charge 25 € / consultation)
25 €* 75 €*
PHARMACIE y compris pharmacie remboursée à 15 % par le RO
Prise en charge par le Régime Obligatoire (produits remboursables par le RO - appareillage exclu) 100% 100%
FRAIS DENTAIRES Soins 100% 100%
(remboursables par le Régime Obligatoire) 100% 150%
FRAIS D’OPTIQUE
Verres et montures 100%+ forfait global
de 50 €*
100%+ forfait global
de 100 €* Lentilles (remboursables ou non par le RO)
- 200 €*
APPAREILLAGE
- Petit appareillage et accessoires
100% 100%
- Prothèses orthopédiques, auditives, capillaires, mammaires et grand appareillage (7) 100%
100% + forfait global
de 100 €*
CURES THERMALESCOLONIES SANITAIRES
(si pris en charge par le régime de base) 100%
100%+ forfait global
de 75 €*
ASSISTANCE SANTÉ (8)PRISE EN CHARGE :
Rapatriement ou transport sanitaire si non rapatriable / prise en charge frais hébergement si non rapatriable /rapatriement de corps en cas de décès / prise en charge du téléviseur à l’hôpital / frais médicaux à l’étranger
PROTECTION JURIDIQUE MÉDICALE (9) Jusqu’à 20 000 € TTC par litige en France et dans l’UEEn cas de litige présumé avec un professionnel de santé ou un établissement de soins
DÉCÈS ACCIDENTEL (10)
(sans limite d’âge)
principal
signé au contrat)
4 000 €2 000 €1 500 €
4 000 €2 000 €1 500 €
r
VITATONIC Plus GESCO liasse - Dec. 2009:CHS300 SanHop- Janv 2006 24/12/09 10:48 Page5
Les prestationsconvention collective à adhésions facultativesCOMPLÉMENTAIRE SANTÉ & HOSPITALISATION(CONTRAT RESPONSABLE EN APPLICATION DE LA LOI N° 2004-810 du 13 AOÛT 2004)
Les garanties sont acquises SANSDELAI DE STAGE.
Les prestations sont exprimées enpourcentage du tarif de responsabilité(tarif de convention s’il s’agit de soinsréalisés par un praticien conventionnéou tarif d’autorité s’il s’agit de soinsréalisés par un praticien non conven-tionné) et intègrent le remboursementdu régime obligatoire.
En aucun cas, le paiement des presta-tions augmenté des prestations durégime obligatoire ne peut avoir poureffet d’aboutir à une indemnisationtotale excédant le montant des fraisengagés par l’adhérent.
(1) : Centres de thalassothérapie etcures thermales exclus.(2) : Le forfait journalier hospitalier estpris en charge sans limite de durée pourtoute hospitalisation médicale ou chirur-gicale. Ce dernier est exclu en optionDS1+ pour les séjours en établisse-ments de rééducation ou de réadapta-tion fonctionnelle, de convalescence, derepos, de diététique, de gériatrie, demaisons d’enfants, de moyens séjoursou assimilés, de cures relatives à ladésintoxication alcoolique, médicamen-teuse, de stupéfiants ou substancesanalogues, de séjours pour affectionspsychopathologiques ou neuropsychia-triques ; en option DS2+, la prise encharge dans ces établissements est limi-tée à 30 jours par année civile et parbénéficiaire.(3) : En option DS2+ exclusivement, lagarantie chambre particulière est accor-dée sans limite de durée pour toute hos-pitalisation médicale ou chirurgicale,dans la limite de 30 jours par annéecivile et par bénéficiaire pour tout séjouren établissements de rééducation, deréadaptation fonctionnelle, de maisonsde repos ou de convalescence. La garantie chambre particulière estexclue en option DS1+ ainsi que pourtout séjour afférent à la maternité ou enétablissements de diététique, de géria-trie, de maisons d’enfants, de moyensséjours ou assimilés, de cures relatives àla désintoxication alcoolique, médica-menteuse, de stupéfiants ou substancesanalogues, de séjours pour affectionspsychopathologiques ou neuropsychia-triques quelle que soit l’option retenue.(4) : Allocation naissance : le paiementde l’allocation forfaitaire est subordonnéà la signature d’un nouveau bulletind’adhésion mentionnant l’enfant en qua-lité de bénéficiaire, au paiement effectifde la cotisation complémentaire corres-pondante, et à la réception par ANDACde ce bulletin dans le mois qui suit lanaissance. (5) : Hors parcours de soins coordonnés,les consultations en psychiatrie, neuro-psychiatrie et assimilés sont prises encharge dans la limite de 8 consultationspar année civile et par bénéficiaire.(6) : Forfait accordé par année civile etpar bénéficiaire au maximum pour 50%des dépenses réalisées.(7) : Forfait versé à l’exclusion du rem-boursement des piles, des embouts, del’entretien annuel et des réparations. (8) : Extrait des notices d’information, seconformer à la note d’information de laconvention GARANTIE ASSISTANCEDOM remise avec le certificat d’adhé-sion.(9) : Se conformer à la notice d’informa-tion en vigueur.(10) : Se conformer à la notice d’infor-mation de la convention ALBINGIAremise avec le certificat d’adhésion.
* Garantie accordée par année civile etpar bénéficiaire inscrit au contrat
PARTICULARITÉS� LES GARANTIES de remboursement de frais, objet de la présente
demande d’adhésion, (VIAGÈRES DÈS LA SOUSCRIPTION), sont accordées :SANS QUESTIONNAIRE MÉDICAL, NI DÉCLARATION DE SANTÉ.
� Pour l’ensemble des options de garanties, les adhésions sont acceptéesSANS LIMITE D’ÂGE.
A NOTER� Que DEUX DEMANDES D’ADHÉSION doivent être complétées si le proposant
et son conjoint ne sont pas affiliés au même Régime Obligatoire.� Que les enfants âgés de PLUS DE 21 ANS doivent également faire l’objet
d’une demande d’adhésion séparée.
Hors parcours de soins, la majoration du ticket modérateur et la franchise de 8 € ainsi que les franchises sur les boîtes de médicaments, les actesparamédicaux et les transports sanitaires prévues à l’Art. L 322-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas prises en charge conformément audécret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005.
(à l’exclusion de la maternité) -
bucco-dentaire, vaccinations ...1
Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture, h
(produits remboursables par le RO - appareillage exclu) 1
(remboursables par le Régime Obligatoire) 1
mammaires et grand appareillage (
(si pris en charge par le régime de base) 1
r
GARANTIES DS1 + DS2 +
HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE (1)
y compris disciplines suivantes :
maternité, maisons de rééducation ou deréadaptation fonctionnelle, de convalescence, de repos, de diététique, de moyens séjours ou
assimilés, de gériatrie, de cures, séjours en neuropsychiatrie et établissements assimilés
Frais de séjour (1) 100 % des frais réels
100% des frais réels Etablissements conventionnés
Etablissements non conventionnés 100% 125%
Honoraires / actes 100%
125% Secteur conventionné
Secteur non conventionné 100% 125%
Petite chirurgie, actes en K 100% 125%
Forfait journalier hospitalier (2) (Maladie-Chirurgie)100% des frais
réels100% des frais
réels Supplément chambre particulière (3)
(à l’exclusion de la maternité) - 45 €/Jour (3)
MATERNITÉ - ADOPTION Allocation forfaitaire naissance ou adoption par enfant (4) - 183 €
FRAIS DE TRANSPORT(si acceptés par le Régime Obligatoire)
100% 100%
MALADIE
Consultations (5) et visites Analyses, radios, travaux de laboratoire Auxiliaires médicaux
100% 100%
Actes de spécialités (ATM) 100% 100% Actes de prévention (Prise en charge des 13 actes) : Ostéodensitométrie remboursable, prévention
bucco-dentaire, vaccinations ...100% 100%
Dépistage et prévention (actes non remboursés par le RO) 100 € (6) 100 € (6)
Médecines douces (actes non remboursés par le RO) : Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture, homéopathie, pédicure (prise en charge 25 € / consultation)
25 €* 75 €*
PHARMACIE y compris pharmacie remboursée à 15 % par le RO
Prise en charge par le Régime Obligatoire (produits remboursables par le RO - appareillage exclu) 100% 100%
FRAIS DENTAIRES Soins 100% 100%
(remboursables par le Régime Obligatoire) 100% 150%
FRAIS D’OPTIQUE
Verres et montures 100%+ forfait global
de 50 €*
100%+ forfait global
de 100 €* Lentilles (remboursables ou non par le RO)
- 200 €*
APPAREILLAGE
- Petit appareillage et accessoires
100% 100%
- Prothèses orthopédiques, auditives, capillaires, mammaires et grand appareillage (7) 100%
100% + forfait global
de 100 €*
CURES THERMALESCOLONIES SANITAIRES
(si pris en charge par le régime de base) 100%
100%+ forfait global
de 75 €*
ASSISTANCE SANTÉ (8)PRISE EN CHARGE :
Rapatriement ou transport sanitaire si non rapatriable / prise en charge frais hébergement si non rapatriable /rapatriement de corps en cas de décès / prise en charge du téléviseur à l’hôpital / frais médicaux à l’étranger
PROTECTION JURIDIQUE MÉDICALE (9) Jusqu’à 20 000 € TTC par litige en France et dans l’UEEn cas de litige présumé avec un professionnel de santé ou un établissement de soins
DÉCÈS ACCIDENTEL (10)
(sans limite d’âge)
principal
signé au contrat)
4 000 €2 000 €1 500 €
4 000 €2 000 €1 500 €
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VITATONIC Plus GESCO liasse - Dec. 2009:CHS300 SanHop- Janv 2006 24/12/09 10:48 Page7
ARTICLE L. 121-21
Est soumis aux dispositions de la présente section quiconque pratique ou fait
pratiquer le démarchage, au domicile d’une personne physique, à sa résidence
ou à son lieu de travail, même à sa demande, afin de lui proposer l’achat, la
vente, la location, la location-vente ou la location avec option d’achat de biens
ou la fourniture de services.
Est également soumis aux dispositions de la présente section le démar-
chage dans les lieux non destinés à la commercialisation du bien ou du service
proposé et notamment l’organisation par un commerçant ou à son profit de
réunions ou d’excursions afin de réaliser les opérations définies à l’alinéa
précédent.
ARTICLE L. 121-23
Les opérations visées à l'article L. 121-21 doivent faire l’objet d’un contrat
dont un exemplaire doit être remis au client au moment de la conclusion de ce
contrat et comporter, à peine de nullité, les mentions suivantes :
1º Noms du fournisseur et du démarcheur ;
2º Adresse du fournisseur ;
3º Adresse du lieu de conclusion du contrat ;
4º Désignation précise de la nature et des caractéristiques des biens
offerts ou des services proposés ;
5º Conditions d’exécution du contrat, notamment les modalités et le
délai de livraison des biens, ou d’exécution de la prestation
de services ;
6º Prix global à payer et modalités de paiement ; en cas de vente à tem-
pérament ou de vente à crédit, les formes exigées par la réglementa-
tion sur la vente à crédit, ainsi que le taux nominal de l’intérêt et le
taux effectif global de l’intérêt déterminé dans les conditions prévues
à l'article L. 313-1 ;
7º Faculté de renonciation prévue à l’article L. 121-25, ainsi que
les conditions d’exercice de cette faculté et, de façon appa-
rente, le texte intégral des articles L. 121-23, L. 121-24, L.
121-25 et L. 121-26.
Exemplaire PROPOSANT
DÉMARCHAGE (v ente à do mi ci l e)(Art. L. 121-23 à L. 121-26 du Code de la Consommation)
ARTICLE L. 121-24
Le contrat visé à l’article L. 121-23 doit comprendre un formulaire détachabledestiné à faciliter l’exercice de la faculté de renonciation dans les conditionsprévues à l’article L. 121-25. Un décret en Conseil d’Etat précisera les men-tions devant figurer sur ce formulaire.
Ce contrat ne peut comporter aucune clause attributive de compétence.
Tous les exemplaires du contrat doivent être signés et datés de la main mêmedu client.
ARTICLE L. 121-25
Dans les sept jours, jours fériés compris, à compter de la commande ou del’engagement d’achat, le client a la faculté d’y renoncer par lettre recom-mandée avec accusé de réception.
Si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ouchômé, il est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant.
Toute clause du contrat par laquelle le client abandonne son droit de renoncerà sa commande ou à son engagement d’achat est nulle et non avenue.
Le présent article ne s’applique pas aux contrats conclus dans les conditionsprévues à l’article L. 121-27.
ARTICLE L. 121-26
Avant l’expiration du délai de réflexion prévu à l’article L. 121-25, nul ne peutexiger ou obtenir du client, directement ou indirectement, à quelque titre nisous quelque forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun enga-gement ni effectuer des prestations de services de quelque nature que cesoit.
(L. n°95-96 du 1er févr.1995)
“ Toutefois, la souscription à domicile d’abonnement à une publication quoti-dienne et assimilée, au sens de l’article 39 bis du code général des impôts,n’est pas soumise aux dispositions de l’alinéa précédent dès lors que leconsommateur dispose d’un droit de résiliation permanent, sans frais ni indem-nité, assorti du remboursement, dans un délai de quinze jours, des sommesversées au prorata de la durée de l’abonnement restant à courir.
En outre, les engagements ou ordres de paiement ne doivent pas être exécutésavant l’expiration du délai prévu à l’article L. 121-25 et doivent être retournésau consommateur dans les quinze jours qui suivent sa rétractation. ”
VENTE À DISTANCE(Art. L. 121-20-12 du Code de la Consommation)
I. Le consommateur dispose d’un délai de quatorze jours calendaires révolus pour exercer son droit de rétractation, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de
pénalités.
Le délai pendant lequel peut s’exercer le droit de rétractation commence à courir :
1° Soit à compter du jour où le contrat à distance est conclu ;
2° Soit à compter du jour où le consommateur reçoit les conditions contractuelles et les informations, conformément à l’article L. 121-20-11, si cette dernière
date est postérieure à celle mentionnée au 1°.
II. Le droit de rétractation ne s’applique pas :
1° A la fourniture d’instruments financiers mentionnés à l’article L. 211-1 du code monétaire et financier ainsi qu’aux services de réception-transmission et
exécution d’ordres pour le compte de tiers mentionnés à l’article L. 321-1 du même code ;
2° Aux contrats exécutés intégralement par les deux parties à la demande expresse du consommateur avant que ce dernier n’exerce son droit de rétractation ;
3° Aux contrats de crédit immobilier définis à l’article L. 312-2.
III. Le présent article ne s’applique pas aux contrats mentionnés à l’article L. 121-60.
IV. Pour les contrats de crédit affecté définis à l’article L. 311-20 conclus selon une technique de communication à distance, et par dérogation aux dispositions de
l’article L. 311-24, le délai de rétractation de quatorze jours ne peut pas être réduit.
Par dérogation aux dispositions de l’article L. 311-25, l’exercice du droit de rétractation n’emporte résolution de plein droit du contrat de vente ou de prestation de
services que s’il intervient dans un délai de sept jours à compter de la conclusion du contrat de crédit. De plus, lorsque le consommateur, par une demande expresse,
sollicite la livraison ou la fourniture immédiate du bien ou de la prestation de services, l’exercice du droit de rétractation n’emporte résolution de plein droit du
contrat de vente ou de prestation de services que s’il intervient dans un délai de trois jours à compter de la conclusion du contrat de crédit. Toute livraison ou
fourniture anticipée est à la charge du vendeur qui en supporte tous les risques.
VITATONIC Plus GESCO liasse - Dec. 2009:CHS300 SanHop- Janv 2006 24/12/09 10:48 Page4
ANDAC GESTIONS.A.S. au capital de 160 000 € - Numéro unique d’identification : 353422462 RCS Tours
Immatriculation ORIAS n° 07 003 773 - www.orias.fr
Siège social : 108, rue Ronsard - 37100 TOURS
Tél. : 02 47 70 40 70 – Fax : 02 47 70 40 75
Internet : andac-courtier.fr – e-mail : [email protected]été mandatée pour la commercialisation et la gestion de ce régime complémentaire A
dhé
sion
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tonic Plus 12
/09
ET HOSPITALISATION
VITATONIC Plus GESCO liasse - Dec. 2009:CHS300 SanHop- Janv 2006 24/12/09 10:48 Page1
