Comprendre la réforme «100% Santé»

Comprendre la réforme «100% Santé»

Document non contractuelEtabli sur la base des éléments connus au 31/10/2019

Foire Aux Questions - Experts

Pour les bases : Foire aux questions - L’essentiel

https://www.axa-assurancescollectives.fr/faqessentiel.pdf

IntroductionLa réforme « 100% Santé » est une évolution réglementaire majeure associant : la Sécurité sociale, les professionnels de santé, les réseaux de soins, les assureurs et les gestionnaires. Elle a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins « sans reste à charge » pour les assurés d’ici à 2021.

3 postes sont concernés : l’audiologie, le dentaire et l’optique. Cette réforme induit une nouvelle mise en conformité de nos contrats au 1er janvier 2020 pour que l’entreprise souscriptrice continue de bénéficier du régime fiscal et social avantageux du contrat responsable. A cette évolution réglementaire s’ajoute l’engagement déontologique pris par les familles professionnelles d’assurance complémentaire (UNOCAM) pour l’amélioration de la lisibilité des garanties. La mise en place de ces évolutions s’annonce complexe. Pour bien s’y préparer et vous accompagner, nous mettons à votre disposition cette Foire aux Questions dédiée (FAQ).

N’hésitez pas à nous transmettre vos questions dès maintenant !

A noter : s’agissant d’un espace ouvert à tous, les questions et nos réponses devront rester génériques et ne pourront pas concerner un contrat en par-ticulier. Pour vos questions sur un contrat particulier, nous vous invitons à vous rapprocher de vos interlocuteurs habituels. Cette FAQ sera mise à jour mensuellement pour ajouter les reponses à vos nouvelles questions.

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Mieux comprendre le 100% Santé

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Questions : Réponses :

• Est-il du ressort du gestionnaire de contrôler les Prix de Vente Limité (PLV) ?

Il n’est pas nécessairement du ressort des services de gestion d’effectuer des contrôles des professionnels de santé mais le PLV doit être pris comme un acte de gestion. A ce stade, la CNAM semble n’avoir prévu que des contrôles à postériori. Les 100% PLV – MR devient la garantie à paramétrer dans les outils de gestion pour le panier 100% Santé.

• Au niveau des tableaux de garantie, pensez-vous que les prestations sans reste à charge doivent comprendre une précision du type «remboursement intégral sous réserve du respect des plafonds limites de vente » ?

Nous recommandons une rédaction la plus explicite possible conformément à la mise en œuvre de l’engagement de lisibilité des garanties des complémentaires santé.

• Les contrats non responsables ne sont pas soumis aux différentes obligations. Pour les actes avec une prise en charge renforcée, quelle prestation est-il préférable de retenir par défaut ? La prestation 100% des frais réels (limités au PLV) ou la prestation existante ?

Si le contrat n’est pas responsable alors il ne contiendra pas nécessairement un panier 100% Santé. la garantie qui s’appliquera est celle du contrat.

• Comment doit-on traiter les contrats frais de santé garantissant les expatriés ?

Les salariés détachés sont concernés par le 100% Santé (le détachement permet le maintien au régime français de Sécurité sociale) mais pas les expatriés remboursés au 1er Euro ou en complément du CFE et 1er Euro (ce sont des couvertures non responsables).



• Est-ce que la surcomplémentaire pourra compléter le remboursement d’un équipement qui est dans le panier 100% santé ?

Le panier 100% Santé est sans reste à charge dans la limite du PLV. La garantie proposée ne doit pas dépasser le PLV dans le panier 100% santé même en cas de surcomplémentaire.

• Est-ce qu’il sera toujours possible de proposer une surcomplémentaire non responsable ?

Oui, mais sans dépassement du PLV (au même titre que sur le socle). Il y aura la possibilité sur les surcomplémentaires de dépasser les plafonds du contrat responsable 2020 (optique = passage de 470 à 420 €, 1700 € pour l’audioprothèses en 2021).

• Est-il possible de rembourser une prestation au-delà du PLV dans le cadre d’un contrat non responsable ?

Le praticien a l’obligation de respecter les honoraires de facturation fixés par la convention (PLV). Ainsi pour le panier 100% santé et maîtrisé, nous ne devrions pas avoir de remboursement de prestations au-delà du PLV dans le cadre d’un contrat responsable et non responsable.

• Quelle est la règle à respecter lorsque le contrat est soumis à PLV mais que nous recevons des décomptes d’une caisse étrangère type monégasque, belge, CFE ou pour les soins à l’étranger remboursés par la Sécurité sociale française et pour lesquels les codes actes reçus sont transcodés en codes actes français ? Devons-nous dans ce cas, limiter le remboursement aux PLV ou devons-nous payer en limitant à la garantie du contrat ?

La logique voudrait que les codes actes reçus ne soient pas transcodés en code 100% Santé car les profesionnels de santé à l’étranger ne sont pas soumis aux exigences 100% Santé.Dans ce cas, le remboursement sera limité à la garantie du contrat. Cependant si le code acte reçu est transcodé en code 100% Santé, alors la garantie étant PLV – MR, le remboursement sera en effet plafonné à hauteur du PLV.



• Qu’est-ce que l’acte PDZ (Prothèse Auditive Dépassement RAC Zéro) ?

Il s’agit d’un nouvel acte de régime dont le libellé est « Prothèse auditive Dépassement RAC Zéro ».

La Sécurité sociale a créé ce nouvel acte en audiologie courant septembre afin d’isoler les frais au-delà des PLV. Son objectif est de rembourser l’assuré du différentiel entre les frais réels et le PLV. La SS se retourne ensuite vers le professionnel de santé afin de lui réclamer les sommes injustement facturées.

Il ne faut donc pas rembourser les flux « PDZ » que vous recevez, cette information est transmise aux OCAM à titre d’information. En optique, les contrôles devraient adopter le même principe qu’en audiologie. Cette démarche de la SS renforce notre positon de ne pas proposer des garanties au-delà des PLV sur les contrats non responsables. Dans le cas contraire, il y aurait enrichissement de l’assuré ce qui est contraire au code de l’assurance.

Dentaire


Réponses :

• Pour le dentaire je me pose la question du décompte des prothèses RAC 0 par rapport à un maximum annuel en montant ou en nombre. Votre position serait de les décompter ?

Ce type de garantie n’aura de sens que sur les paniers maitrisé et libre. Il ne faudra surtout pas complexifier les garanties en liant ces 2 paniers au panier 100% santé. Dans un souci de lisibilité des garanties et de problématique de gestion, les prothèses 100% Santé ne diminuent pas les compteurs des garanties exprimées en montant ou en nombre. Pour le reste, nous devrons nous engager à rembourser a minima au TM +25% BR / acte comme prévu par le décret.

• Pour le poste dentaire, convient-il de demander des justificatifs pour connaitre les codes CCAM afin d’en déduire le PLV à contrôler ?

En dentaire, pour identifier à quel panier et quel PLV seront rattachées les prothèses, il sera nécessaire de croiser le code de regroupement et la BR correspondante.

• Pouvez vous me confirmer que tant dans le panier 100% Santé que dans le panier Reste à Charge Maitrisé (RACM), le PLV s’impose comme limite de remboursement à l’assureur et ce indépendamment des garanties du contrat ?

Le PLV est mis en place avec la nouvelle nomenclature au 01/01/2019. Cependant les garanties 100% Santé et RACM ne seront mises en place qu’à partir du 01/01/2020. Ainsi le PLV devient un élément de gestion à partir du 01/01/2020. Pour ses contrats responsables, AXA ne souhaite pas rembourser au-delà du PLV les prothèses nomenclaturées 100% Santé et RACM.

• Est-il possible de mettre en place un contrôle des PLV en se basant sur la valeur la plus élevée du code de regroupement ?

Il faudra se référer aux honoraires de facturation fixés par la convention tel que prévu à l’article L162-9 du code de la SS.

Questions :


Réponses :

• Les prothèses provisoires deviennent des actes acceptés à compter du 01/04/2019 avec une base de remboursement à 10€. Quelles sont les conséquences pour les contrats qui prévoient déjà une garantie pour les prothèses provisoires ?

L’ensemble des couronnes provisoires seront remboursées par la SS à compter du 01/04/2019. En conséquence le remboursement des couronnes provisoires bascule de la garantie «prothèses non remboursées SS» vers la garantie «prothèses remboursées SS» au 01/04/2019 et ainsi les garanties existantes à ce jour pour les prothèses non remboursées SS n’auront plus la même valeur au 01/04/2019. C’est un vrai gain pour les assurés qui n’avaient pas de garantie «prothèses non remboursées SS» à ce jour.

Rappel : la SS n’indemnisera qu’une seule couronne provisoire par couronne définitive. S’il y a la réalisation de 2 couronnes provisoires au cours du traitement d’une même dent, la 1ère couronne provisoire aura une BR=10€ et la 2ème aura une BR=0€. La 2ème couronne provisoire, ayant une BR=0€, ne sera pas remboursée par le régime obligatoire. En conséquence, la 2ème couronne provisoire ne pourra pas prétendre à un remboursement au titre du poste «prothèses prises en charge par la SS» de nos contrats. Les services de règlement doivent également être attentifs à cette règle.

Questions :


Réponses :

• Quel est le calendrier de prise en charge des «dentiers et couronnes provisoires» ?

Actuellement :- les «dentiers provisoires» sont pris en charge par la SS- les «couronnes provisoires» ne sont pas prises en charge par la SS

A partir du 01/04/2019- les «dentiers provisoires» sont pris en charge par la SS- les «couronnes provisoires» sont prises en charge par la SS avec une BR à 10€

En 2020 :- les «dentiers provisoires» seront pris en charge en panier libre- les «couronnes provisoires» seront prises en charge en fonction de la position de la dent soit en 100% santé soit en panier maitrisé soit en panier libre.

A partir de 2021- les «dentiers provisoires» seront pris en charge en 100% santé- les «couronnes provisoires» seront prises en charge en fonction de la position de la dent soit en 100% santé soit en panier maitrisé soit en panier libre.

Questions :


Réponses :

• Nous constatons actuellement des incohérences entre les tarifs mentionnés dans la CCAM V56 et la décision du 18 décembre 2018 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. Exemple : HBMD058 CCAM = 19.28 € et JO N°40 du 16/01/2019 = 25.06 €

Il y a en effet plusieurs incohérences entre les tarifs mentionnés dans la CCAM V56 et la décision du 18 décembre 2018 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. C’est le journal officiel qui fait fois. La version Excel de la CCAM V56-10 mise en ligne dernièrement est à jour : avec des BR cohérentes avec le JO.

• Nous recevons plusieurs devis de chirurgiens-dentistes qui mélange différents paniers pour différents actes sur une même dent. Est-ce conforme ?

C’est la prothèse finale qui dicte le codage des Inlay-Core et prothèse provisoire. Par conséquent un devis qui mélange différents paniers pour différents actes sur une même dent est non conforme et doit en effet être modifié. A noter qu’avant le 1/1/2020, les remboursements dans les 3 paniers sont identiques. Ceci dit, il faut dès à présent commencer à dépister les devis non conformes car après le 1/1/2020 cette pratique sera extrêmement couteuse pour les OCAM.

• Nous avons un client qui bénéficie d’une garantie spécifique pour les couronnes à incrustation vestibulaire ou couronne Richmond. Au regard des nouveaux codes CCAM, nouveaux codes de regroupements SS, nouvelles BR, mise en place des PLV, cette garantie devient telle obsolète ? A défaut, à quels codes de regroupements SS et codes CCAM s’applique-t-elle ?

Normalement ces couronnes ne sont plus réalisées, et d’autre part les codes CCAM sont désormais en fonction de l’emplacement de la dent, des matériaux utilisés et des paniers de soins.Cette garantie spécifique pour cette couronne devient donc obsolète.

Questions :


Réponses :

• J’ai un contrat pour lequel il existait une garantie prothèses dentaires non remboursées. Je précise que dans le contrat nous n’avions pas précisé les actes concernés. Doit-on nous aligner sur la garantie des prothèses dentaires non remboursées dans ce cas et de ce fait créer une garantie à part dans nos contrats ?

Nous ne recommandons pas la mise en place de garanties additionnelles pour les prothèses provisoires qui ne seraient pas remboursées par la SS car il ne s’agira que de quelques situations particulières en cas de pause de 2ème couronnes provisoires.Le niveau de garantie existant pour les prothèses remboursées SS s’appliquera également pour les prothèses provisoires à partir du 01/04/2019. A partir du 01/01/2020, la garantie 100% s’appliquera pour le panier 100% et la garantie « prothèses remboursées SS » s’appliquera pour les prothèses provisoires du panier maîtrisé (dans la limite du PLV de 60€ ) et celles du panier libre (sans PLV). La garantie « prothèses non remboursées SS » permettra par exemple de rembourser les couronnes et bridges réalisés sur dents saines ou non délabrées et la 2ème couronne provisoire (et les suivantes) au cours du traitement d’une même dent.

• Dans le cas de contrat prévoyant actuellement en dentaire des garanties distinctes pour : Prothèses fixes sur dent du fond / Prothèses fixes sur dent du sourire / Inlays core / Inlay Onlay d’obturation Avec le 100% Santé, ces différentes garanties seront intégrées dans un des 3 paniers selon la dent et le matériel utilisé. Dans ces conditions, est-il possible de prévoir un « supplément dent du sourire » pour le panier à tarif libre et/ou le panier à tarif limité ?

Oui, pour le panier à tarif libre et ok aussi pour le panier à tarif limité dans la limite du PLV – MR

Questions :


Réponses :

• Nous recevons de la part des dentistes des devis / factures avec la prise en charge AMO de la couronne transitoire avant couronne sur implant avec une codification HBLD486 ; le dentiste peut-il utiliser cette codification alors que le libellé de l’acte CCAM indique Pose d’une couronne dentaire transitoire pour une couronne dentoportée «à tarif libre» et non implantoportée code CCAM HBLD418 ? Devons-nous prendre en charge cette couronne provisoire au titre de la garantie prothèse acceptée ?

Depuis la disparition du code HBLD037 les praticiens peuvent utiliser le code HBLD486 mais avec une BR= 0€ et non avec une BR= 10€. Si le PS utilise la BR = 0€, le gestionnaire veillera à ne pas compléter cet indu.

• Les inlays onlays considérés comme des soins dentaires jusqu’à présent passent ils dans le poste des prothèses dentaires à compter du 1er avril 2019 ?

- Cas des contrats où les inlays-onlays sont pris en compte dans la catégorie des consultations et soins courants :Dans ce cas, les inlays-onlays passent dans la catégorie « Prothèses dentaires » au 01/04/2019. Les inlays onlay auront leur propre base de remboursement mais sont à considérer dans le poste prothèses dentaires à compter du 01/04/2019.

- Cas des contrats contenant une garantie distincte pour les inlays-onlays :Dans ce cas, pas de changement sur la garantie au 01/04/2019. La BR est revue mais aucun PLV n’est défini sur les Inlay-Onlay céramique et aucun avant 2021 sur les Inlay-Onlay métallique ou composite

Questions :


Réponses :

• Dans le cadre de notre gestion nous avons constaté un volume important de devis pour lequel les praticiens indiquent des actes réalisés sur une même dent (inlay, prothèse provisoire et couronne) dans des paniers de soins différents. Devons-nous demander au praticien de refaire son devis en prenant des codes CCAM pour l’ensemble des soins en tarif libre mais au risque qu’il facture l’inlay et la prothèse provisoire au-delà des prix limite de vente ?

Le praticien a l’obligation de proposer une alternative thérapeutique dans le panier Rac 0 ou Rac M lorsqu’elle existe d’où la multiplication des options de traitement pour une même dent dans les différents paniers. Toutefois, une fois le traitement choisi vous ne pouvez pas panacher les paniers. Ainsi une couronne du panier RAC 0 devra être codé avec l’inlay-core et la dent provisoire du même panier.

Les CPAM ne feront pas de contrôle du panachage des actes inter paniers. La première raison est qu’elles ne subissent aucun préjudice car les remboursements dans les 3 paniers sont identiques pour elles. C’est également notre cas jusqu’au 01/01/2020. Après cette date, cette pratique sera extrêmement couteuse pour les OCAM. Il faudra les dépister avant sur les devis. Si malgré tous des facturations Noémie arrivent avec ces mélanges nous verrons comment honorer les obligations du contrat responsable…

C’est la prothèse finale qui dicte le codage des IC et prothèse provisoire. Par conséquent un devis qui mélange différents paniers pour différents actes sur une même dent est non conforme et doit en effet être modifié.

Questions :


Réponses :

• Nous constatons sur les devis dentaires la codification de couronnes provisoires se rapportant à la réalisation d’un bridge. Pouvons-nous prendre en charge ces actes au même titre que la couronne provisoire dans le but de la pose d’une couronne définitive (poste prothèses dentaires acceptées) ?

Non, il ne faut pas prendre en charge ces actes au même titre que la couronne provisoire.L’utilisation des codes HBLD490-HBLD724 et HBLD486 avec une BR à 10€ dans le but de construire un bridge et non une couronne constitue une utilisation abusive de la CCAM avec versement d’indus de la part de l’Assurance Maladie Obligatoire et des complémentaires. Nous suggérons de refuser ce type de devis et de ne pas solvabiliser cette prestation, dans aucun cas.Pour information, l’UNOCAM a soulevé cette pratique auprès de la CNAM, en lui faisant remarquer qu’elle occasionnait le versement d’indus de sa part et de notre part.

• Que faire dans l’hypothèse où un devis dentaire fait apparaître un « panachage » de différents types d’offres de soins.

Par exemple : une prothèse provisoire panier 100% Santé puis une prothèse définitive du panier Maîtrisé ?- Avant le 01/01/2020- Après le 01/01/2020

Le praticien a l’obligation de proposer une alternative thérapeutique dans le panier 100% ou Maîtrisé lorsqu’elle existe impliquant une multiplication des devis pour couvrir les différentes options de traitement pour une même dent dans les différents paniers. La prothèse finale doit dicter le codage des autres prothèses sur une même dent (Inlay Core, prothèse provisoire, …). Un devis qui mélange différents paniers pour différents actes sur une même dent est non conforme, ainsi nous conseillons de refuser ce type de devis dès à présent.

Questions :


Réponses :

• Les bridges provisoires dentaires ainsi que les couronnes provisoires sur implants ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Est-ce que ces actes pourront toujours être pris en charge au titre de la garantie « prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale » si celle-ci était prévue au contrat ? Quelles autres prothèses pourraient maintenant être incluses dans cette garantie ?

Il faut prendre les actes de la CCAM qui ont une BR, mais qui sont indiqués comment ayant un remboursement sous conditions de la part de la SS :- Pilier de bridge sur dent saine- Elément supplémentaire de bridge- Bridge sur implant- Elément supplémentaire de bridge sur implant- Prothèse dentaire transvissée implantoportéeDans cette garantie « prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale », nous ne prenons pas en charge les facettes, car relevant de l’esthétisme et non du soin.

Questions :


Réponses : Questions :

• Les règles de renouvellement des équipements optique semblent plus strictes dans le nouveau décret des contrats responsables ?

Non, au contraire, les règles sont assouplies pour les enfants qui ne seront plus limités à un équipement par an en cas d’évolution de la vue. Ils pourront en effet avoir de nouveaux verres adaptés à leur vue. Aucun changement pour les adultes vs. l’ancien décret.

• Est-ce que la CNAM va vérifier l’application d’un équipement tous les 2 ans en optique ?

Il est fort probable que la CNAM ne soit en mesure que de faire des contrôles à posteriori et non à priori. Nous encourageons les gestionnaires à poursuivre le décompte à compter de la date de délivrance de l’équipement.

• Les nouveaux plafonds doivent être appliqués avec une date d’effet au 01/01/2020. Le contrôle par rapport à la date d’acquisition de l’équipement, doit-il se faire sur une période qui est antérieure au 01/01/2020 ? Exemple : Un assuré achète un équipement optique le 23/01/2020. Pour le contrôle sur la période précédente, convient-il de vérifier s’il y a eu une consommation optique sur la période allant du 23/01/2019 au 23/01/2020 ou sur la période allant du 01/01/ 2020 au 23/01/2020 ?

Les décomptes ne doivent pas repartir de zéro. La périodicité, hors cas particulier, sera de 2 ans suivant la dernière acquisition prise en charge pour les assurés de 16 ans et plus, de 1 an pour les assurés de moins de 16 ans (6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage).

Dans l’exemple :- Pour les assurés de moins de 16 ans, contrôle à effectuer entre le 23/01/2019 et le 23/01/2020- Pour les adultes, contrôle à effectuer sur les 2 dernières années soit entre le 23/01/2018 et le 23/01/2020.



• Suite à la réforme 100% Santé, et dans le cadre des contrats responsables, pour les contrats non soumis à l’ANI (tels que les contrats associatifs) est-il toujours possible pour l’optique d’avoir une garantie au TM sans limite en termes de périodicité d’équipement ?

Le renouvellement de la prise en charge d ’un équipement composé de deux verres et d’une monture ne pourra intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l’équipement précédent à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l’articleL.165-1 du code la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans (1 fois par an) et en cas d’évolution de la vue (plusieurs renouvellements uniquement des verres). Ceci s’applique pour l’ensemble des contrats responsables en santé Individuelle et Collective.

• Pourra-t-on encore prévoir en 2020 des forfaits en euro pour les verres Classe 2 différents entre les adultes et les enfants ?

La base de remboursement sera identique à partir de 2020, mais pour autant, nous ne sommes pas contraints de proposer le même niveau de garantie pour les adultes et les enfants. Par défaut, nous proposerons des grilles avec des forfaits en euro, pour la Classe 2, sans distinction enfants/adultes mais il est tout à fait possible de faire une distinction si besoin.

• Quelle est votre lecture de l’avenant ANI de janvier 2019 ? Le panier ANI reste-t-il avec une rédaction 100€ + Remboursement Sécurité sociale (RSS) ? Si c’est le cas, devons-nous appliquer sur le cas d’un équipement Classe A un minimum ANI à 100€ + RSS et un maximum CR à 420 y compris RSS (y compris monture pour 100€ y compris RSS) ?

Notre lecture du décret est qu’à partir du 01/01/2020 les minimum et maximum s’entendent « y compris RSS » là où aujourd’hui ils sont en complément de la RSS.- Sur le cas d’un équipement Classe A : garantie pour l’assuré de 100% PLV et pour l’assureur 100% PLV – RSS- Sur le cas d’un équipement Classe B : minimum ANI à 100€ y compris RSS soit pour l’assureur : 99,91€ et un maximum CR à 420 y compris RSS pour des verres simples soit pour l’assureur 419,91€ (y compris monture pour 100€ y compris RSS)



• Certaines grilles optiques de nos contrats actuels ne semblent pas transposables dans le nouveau cadre des contrats responsables, et nous proposons de les réécrire pour ne retenir que trois lignes : verres simples/complexes/très complexes. S’agit-il de contraintes purement gestion ou sont-elles techniques ?

Il n’y a pas de correspondance systématique entre les verres de l’ancienne et de la prochaine nomenclature. L’ancienne nomenclature était calibrée sur la notion de correctif visuel mesuré en dioptries. La prochaine est inspirée de la logique des réseaux de soins Itelis et Santé Clair en reprenant une logique médicale avec un découpage qui combine à la fois les dioptries, les sphères et les cylindres.

En conséquence, dans certains cas, il peut arriver qu’un verre de la nouvelle nomenclature ne trouve pas de correspondance dans nos garanties car la définition du verre n’existait pas contractuellement.

Dans ce cas, nous devons effectivement revoir la garantie, nous conseillons une grille 3 cases car nous aurons l’assurance de respecter les prochaines contraintes du contrat responsable. On augmente aussi nos chances d’optimiser les process de gestion… pour information, les codes de regroupement qui seront transmis par la DSS ne sont toujours pas connus.

• Les opticiens peuvent-ils délivrer des verres « mixtes » (classe A pour l’un et classe B pour l’autre) ? Dans le projet de circulaire de la DSS sur les contrats responsables (annexe 3 p.17) figure un exemple illustrant cette possibilité.

Le panachage des verres dans les différents paniers ne sera pas possible. Il y avait cette possibilité dans le projet de circulaire de la DSS mais qui a été retirée dans la circulaire officielle publiée le 29 mai.



• En optique médicale, quelle stratégie adopter en l’absence de transmission des codes LPP (Liste des Produits et Prestations) (codage affiné) dans les flux NOEMIE émanant du régime obligatoire ? Disposez-vous des codes actes de regroupements qui permettent de différencier les articles de classe A/B ?

En optique, nous recommandons fortement de privilégier la connexion au frontal optique des réseaux Itelis et SP santé. Ce frontal est l’outil des opticiens de ces réseaux, connecté au système de gestion.- Il permet aux assurés de bénéficier de réponses à PEC optique en 90 secondes. - Il fonctionne à partir des codes LPP.De ce fait, la part des flux NOEMIE ne passant pas par ce dispositif reste limitée et rend le fait de ne pas avoir les codes de regroupement définitifs moins critique. Nous devons prendre des hypothèses pour avancer, en attendant les codes de regroupement définitifs qui ne seront très probablement pas tous disponibles avant le T1 2020 (selon les dernières informations reçues de la DSS).

• Savez-vous si la Sécurité sociale va démultiplier les codes actes pour l’optique ? Pourrions-nous être destinataires du codage affiné en Optique ?

L’UNOCAM a fait une proposition à la CNAM sur les codes de regroupements en Optique. La CNAM a validé fin juillet 29 codes de regroupement dont 13 seront disponibles en janvier et le reste fin juin. Des discussions sont toujours en cours pour avoir accès aux codes détaillés. Une rencontre a eu lieu mi-septembre avec la CNIL, l’UNOCAM et les fédérations pour expliquer pourquoi ces éléments sont indispensables. La CNIL doit rendre son avis en novembre pour confirmer ou non si les complémentaires peuvent avoir accès aux codes détaillés. Dans tous les cas les codes détaillés ne seront pas disponibles avant fin 2020.



• Pouvez-vous nous indiquer si vous validez le tableau de concordance de l’expression des composantes d’optique dans la version modifiée de la LPP qui était dans le projet d’instruction de la DSS en Annexe 6 et qui a été supprimé dans la version finale ?

Selon nos informations, la CPAM doit diffuser une table de correspondance officielle. Si vous souhaitez utiliser une table de correspondance entre les anciens et les nouveaux codes LPP, nous vous recommandons d’attendre la diffusion de la table officielle émise par la CPAM. La CPAM ne s’est engagée sur aucune date pour la diffusion.

• Dans la nouvelle version de la nomenclature LPP, Il n’y a plus de LPP pour les actes relatifs à l’amblyopie ?

Les prestations de la section 3- Matériels pour amblyopie du chapitre Optique médicale ont une date de fin de prise en charge au 31/07/2020. Pour tous les codes de la section, tant que la Sécurité sociale les prends en charge, nous les prenons aussi au titre de la garantie « autres prothèses ». Ensuite nous ne les prenons plus en charge. Il n’y a rien de particulier pour ces produits, tous les ans il y a des produits qui ont une date de fin de prise en charge.

Audiologie


Réponses :

• Les prothèses auditives sont limitées à un appareil tous les 4 ans et à 1700 € par oreille. Etant donné que ces plafonds sont imposés par les obligations du contrat responsable, devons-nous garantir une prestation au minimum du TM au-delà de ces plafonds ?

Le plafond de 1700€ y compris remboursement SS n’est pas un forfait, il s’applique par prothèse et par oreille. La question du TM au-delà de 1700€ ne se pose pas.

• En audiologie, convient-il de demander des justificatifs pour connaitre les codes CCAM afin d’en déduire le PLV à contrôler ?

En audiologie, on peut identifier le panier par le code de regroupement et l’un des 2 PLV par la BR. A noter que les PLV sont définis dans l’article L165-3 du code de la SS.

• Est-ce que la CNAM va vérifier l’application d’un équipement tous les 4 ans en audio?

Il est fort probable que la CNAM ne soit en mesure de faire des contrôles qu’à posteriori et non à priori. Nous encourageons les gestionnaires à poursuivre le décompte à compter de la date de délivrance de l’équipement.

• Est-ce que le maximum de 1700€ pour les prothèses auditives s’applique en cas de cumul des prestations si l’assuré dispose de plusieurs contrats responsables ?

Si les 2 contrats sont responsables alors au maximum l’assuré peut être remboursé à hauteur de 1 700€ : somme de ces deux contrats qu’il soit d’un même signataire (base + option responsable) ou de signataires différents.

• Comment s’applique la limitation des 4 ans en audiologie ?

La limitation est globale, indépendamment de la classe (1 ou 2), par oreille tous les 4 ans en fonction de la date d’acquisition du dernier équipement.

Questions :

Lisibilité des garanties


Réponses :

• Quel est l’objectif de l’engagement sur la lisibilité des garanties ?

L’objectif est d’améliorer la lisibilité des garanties santé afin de permettre une comparaison simplifiée pour les employeurs, les salariés et leurs ayants droit entre les offres des différents acteurs du marché sur les mêmes garanties.

• Quel est calendrier associé à la mise en place de la lisibilité des garanties ?

L’ensemble du dispositif de lisibilité doit être mis en œuvre au plus tard en même temps que la réforme 100% Santé.

• La lisibilité des garanties concerne-t-elle tous les postes (Soins courants / Hospitalisation / Optique / Dentaire / Audiologie) ?

Oui les 5 postes sont concernés.

• La lisibilité des garanties est-elle une obligation réglementaire au même titre que la réforme du 100% Santé ?

Non. Il ne s’agit pas d’une nouvelle loi à ce jour mais d’un engagement déontologique de la part des représentants de la profession et présenté par l’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie complémentaire (UNOCAM).

• Sur l’amélioration de la lisibilité des garanties, vous prévoyez les exemples de remboursements. Avez-vous d’autres pistes ?

Au-delà des exemples de remboursements qui seront remis avec les projets commerciaux (à noter que nous sommes toujours en attente des exemples précis en €), nous incluons aussi dans les avenants les nouveaux libellés dans les tableaux des garanties et les exemples, autant que possible.

Questions :

Lisibilité des garanties


Réponses :

• L’Engagement pour la lisibilité des garanties s’applique-t-il aux contrats non responsables ?

Oui, l’UNOCAM et les Fédérations qui la constitue demandent aux organismes complémentaires d’assurance maladie d’intégrer au plus tard en 2022 les libellés des principaux postes de remboursement, lorsque la garantie est présente au contrat, à l’occasion de la conception de leurs nouvelles offres.

• Les contrats associatifs proposent généralement plusieurs formules dans le même contrat au choix de l’adhérent . Dans le cadre de la lisibilité des garanties , pour que l’assuré puisse avoir les exemples de remboursement correspondant à sa formule, devons-nous intégrer dans la notice d’information autant de tableaux d’exemple de remboursement que de formules ?

En effet concernant la lisibilité, la notice d’information devra en effet inclure autant de tableaux d’exemple de remboursement que de formules (dans la mesure du possible).

Questions :


Lexique

RAC 0 Reste à charge zéro

RAC M Reste à charge maîtrisé

PLV Prix limite de vente

UNOCAM Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie complémentaire

BR Base de Remboursement de la Sécurité sociale

TM Ticket modérateur

SS Sécurité sociale

CNAM Caisse Nationale Assurance Maladie

MR Montant remboursé par la Sécurité sociale

FFA Fédération Française de l’Assurance

CTIP Centre technique des institutions de prévoyance

FNMF Fédération nationale de la Mutualité Française

CFE Caisse des Français à l’Etranger

AXA France Vie • Entreprise régie par le Code des assurances - Société anonyme au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 RCS Nanterre. Siège social : 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex • AXA Assurance Vie Mutuelle • Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 10

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Comprendre la réforme «100% Santé»