1

TROUBLES COMPORTEMENTAUXDANS L'HYPERACTIVITÉ DE

L'ENFANT :déficit d'inhibition ou défaut du système

de récompense?

M. Habib, S. Kasprzak, B. LeGall,B. Joly-Pottuz

Service de Neurologie Pédiatrique, CHU Timone, Marseille

TDAH : 3 symptômes cardinaux

1 cognitif 2 comportementaux

hyperactivité

(hyperkinésie)

Déficit d’attention impulsivité

TDAH : 2 grands cadres théoriques

Défaut d’inhibition « delay aversion »

TDAH : troubles du comportement

• Plus d’impulsivité (DSM-IV)• Plus de conduites à risque (Barkley, 1997-1998)

• Tendent à préférer les récompenses immédiatesplutôt que différées (Sonuga-Barke, 1992-96)

A. Pattern comportemental répétitif et persistant de violationdes droits et normes sociales se manifestant par la présence detrois ou plus des critères suivants sur les derniers 12 mois,avec au moins un critère présent dans les 6 derniers mois

Agression portée à autrui (personnes et animaux)Destruction de biensMalhonnêteté ou volViolation grave de règles

B. Les troubles du comportement retentissent sur lefonctionnement social, académique

C. Si l’individu est âgé de 18 ans ou plus, ne satisfait pas auxcritères de trouble de la personnalité antisociale

CRITERES DSM-IV DE TROUBLES DESCONDUITES

(1) intimidation fréquente à l’égard d’autrui(2) souvent à l’origine de combats physiques(3) a utilisé une arme pouvant causer du mal à autrui (couteau, pistolet…)(4) a été physiquement cruel envers autrui(5) a été physiquement cruel envers des animaux(6) a volé une victime(7) a forcé autrui à une pratique sexuelle

(8) a volontairement initié un incendie avec l’intention de causer desdommages(9) a volontairement détruit les biens d’autrui

(10) a cambriolé la maison, voiture… de quelqu’un

(11) ment souvent pour obtenir des avantages ou se prévenir des obligations

(12) vol de d’objets de valeur(13) reste souvent dehors la nuit malgré le refus parental et cela avantl’âge de 13 ans

(14) s’est enfui du domicile parental une nuit entière, au moins à deuxreprises

(15) a fait l’école buissonnière avant l’âge de 13 ans

Troubles des conduites (Expertisecollective INSERM, sept 2005)

• Prévalence : 2% pendant l’enfance, 3-9% à l’adolescence• Prédominance de garçons• Deux formes : début tardif (après 10 ans) et début précoce

(pronostic plus sévère)• Scores d’héritabilité entre 34 et 58%, d’autant plus forte

que début précoce• Forte comorbidité avec TDAH : jusqu’à 87% de la

covariance serait due aux gènes• Dépistage et prévention pourraient commencer dès 36

mois

Incidence de troubles desconduites selon âge et sexe

Incidence de troubleoppositionnel avec provocation

2

Question : quelle est la nature du lien entre TDAH,dysfonction exécutive et trouble des conduites?

Troublescognitifs

Trouble desconduites

Hyperactivitéimpulsivité

TDAH

?Dysfonction du

système derécompense

Iowa Gambling Test

Méthode (1)• 1- sélection :

– 22 enfants diagnostiqués TDAH dans une série de consultations pour troublesd’apprentissage (19 M, 7;9 à 14;4 ans; µ=11 ans)

– 15 témoins sans trouble d’apprentissage appariés en âge, sexe, niveau socio-économique

• 2- confirmation du diagnostic :– 100% normalité du QI, intégrité du raisonnement non-verbal (PM 47); dyslexie

visuo-attentionnelle : 16/22; éléments dyspraxiques : 11/22– Questionnaire de Conners : 17/22 forme mixte, 5/22 attentionnelle pure– Test de Stroop : nombre d’erreurs en condition interférente sur deux formes du

test (couleurs et « animaux »)

Jacot-Descombes C. & Assal G. (1986) : Epreuves continues : Lecture, dénomination en condition Stroop. Revue Suisse de Psychologie, 45 (4) : 255-270.

Méthodes (2)

• Diagnostic de troubles des conduites :– critères du DSM-IV : 12/22 TDAH, 0/15 témoins– Quantification : critères spécifiques du questionnaire de Conners

• Exploration du système de récompense :adaptation de l’Iowa Gambling Test (IGT)– Deux passations à 1 heure d’intervalle– Mesure du « biais de désavantage »par blocs de 20

essais

IOWA GAMBLING TASK : adaptation française (M. et C. Bastien)

A B C D

PILES AVANTAGEUSES

PILES DÉSAVAN-TAGEUSES

100

- 350

3

PositionPaquets

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

A +100

B +100

C +50

D +50

Adaptation de l’Iowa Gambling Task : détail des 40 premiers essais

Reçoit 100 €Reçoit 50 €

Moy de 20 essais : (C+D) - (A+B)

Gambling test(d’après Bechara)

TDAH (N=22)

Témoins (N=15)

Nb de tirages pilesavantageuses -désavantageuses

2 2 02 2 2

bloc 2-3 bloc 2-4 bloc 2-50 0 42 4 6

-6 -4 -4-4 -12 -1010 12 10-2 0 -24 4 64 12 18

-2 -4 -40 0 4

18 10 104 0 2

18 20 202 2 02 8 10

3,33333333 3,46666667 4,66666667

3,66666667 3,67619048 4,61904762

-2

-1

0

1

2

3

4

5

bloc 1 bloc 2 bloc 3 bloc 4 bloc 5

moyenne 1moyenne 2

gambling session 2

-2

-1

0

1

2

3

4

5

bloc 2-1 bloc2-2 bloc 2-3 bloc 2-4 bloc 2-5

TDAHtémoins

ANOVA à mesures répétées1ere session: • effet du groupe p=0.066•interaction répétition p =0.0832me session: • effet du groupe p=0.0508•interaction répétition p =0.0011

gambling session 1

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

bloc1-1 bloc1-2 bloc 1-3 bloc 1-4 bloc 1-5

TDAH

témoins

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

-5 0 5 10 15 20 25 30

Conners TDAH

cond

uite

s

y = ,358x + ,191, r 2 = ,48

groupe expér.groupe tém.

Comorbidité troubles des conduites/TDAH chez 22 patients comparés à 15 témoins

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18conduites

stro

opA

y = ,2x + 2,6, r 2 = ,2

stroopA: expstroopA: tém

-2

0

2

4

6

8

10

12

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18conduites

stro

opC

y = ,3x + 2,8, r 2 = ,2

stroopC: expstroopC: tém

-2

0

2

4

6

8

10

12

-2,5 0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25Conners TDAH

stro

opC

y = ,2x + 1,7, r 2 = ,3

stroopC: expstroopC: tém

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

-2,5 0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25Conners TDAH

stro

opA

y = ,1x + 2,3, r 2 = ,1

stroopA: expstroopA: tém

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

-5 0 5 10 15 20 25 30Conners TDAH

1-5+

2-5

y = -,4x + 4,3, r2 = ,1

1-5+2-5: exp1-5+2-5: tém

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18conduites

1-5+

2-5

y = -,8x + 2,7, r2 = ,1

1-5+2-5: exp1-5+2-5: tém

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

-2 0 2 4 6 8 10 12 14stroopA

1-5+

2-5

y = -,5x + ,9, r2 = 1,2E-2

1-5+2-5: exp1-5+2-5: tém

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

-2 0 2 4 6 8 10 12stroopC

1-5+

2-5

y = -,3x + ,4, r2 = 6,6E-3

1-5+2-5: exp1-5+2-5: tém

En résumé :• Les enfants hyperactifs adoptent majoritairement

une stratégie désavantageuse au gambling• La pratique de deux passations de la tâche est

susceptible de démontrer au mieux le déficit• Cette stratégie anormale est imparfaitement liée au

degré d’anomalie comportementale et quasimentindépendante de la dysfonction cognitive

• Cette stratégie pourrait traduire une dysfonctiondes systèmes de récompense, qui seraientgénétiquement incapables de générer descomportements avantageux à long terme

4

Aire tegmentaleventrale

Aire septale

Systèmedopaminergique

Voie nigro-striée

Voie méso-corticale

Voie méso-limbique

Noyau accumbens :position sur le cerveau humain

Striatum limbique =• Putamen ventral• Ny accumbens• Tubercule olfactif

Shell :pavlovian conditioning (+amygdala)Reaction to novelty, control of feedingTaste hedonicsDrug abuse (self-infusion to shell notcore)

Chau D.T.et al., The Neural Circuitry of Reward and Its Relevance to Psychiatric DisordersCurrent Psychiatry Reports 2004, 6:391-399

Core : learning and expression ofbehavior driven by expectedrewardsPromotes responses for delayedrewards

Reward anticipation= ventral striatum

Reward outcome= ventro-medialFrontal cortex

Effet AMPH ; gain - no-gain

AMPH equilizes gain vs no gainactivation in the ventral striatum

8 adultes / 8 témoins

5

B.B.S. (in press)

Syndrome athymhormique : neuropsychologiede la motivation humaine

ορµη θυµος

élan vital, impulsion Affect, humeur

Motivation= conversion des expériences affectives en action

Athymhormie (Dide & Guiraud, 1922) : « perte d’un dynamisme vitalinstinctif et thymique incluant la tendance à satisfaire les besoinsprimordiaux »

Cognitiveloop

Limbic loop Motor

loop

Goal-directed action

Spontaneousmental activity?

Dopamine afferents

Emotional expressions

amygdala Orbito-frontalcortex

Stimulus-reinforcement association learning

Re-learning/reversal of learned associations

Reward / punishmentHabib M. (2004) Athymhormia and Disorders ofMotivation in Basal Ganglia DiseaseThe Journal of Neuropsychiatry and ClinicalNeurosciences;; 16, 4; pg. 509

TDAH : une pathologie des systèmesstriato-pallido-limbiques?

Troublehyperactif

Troubleattentionnel

Trouble desconduites

Cortex frontaldorso-latéral

Cortex cingulaire+ prémoteur

Cortex orbito-frontal

DistractibilitéMémoire de travail,

WisconsinHyperkinésie

Stroop, go/no-goImpulsivité

Gambling test

"reward" circuitCircuit cognitif Circuit moteur Cognitiveloop

Limbic loop Motor

loop

Afférences dopaminergiques

amygdala Hypothalamus/syst nerv autonome

Apprentissage del'associationstimulus-renforcement

Attribution d'unevalence affective(marqueurssomatiques)

Syndromedysexécutif

Aversionpour délai,impulsivité

hyperactivité TDAH

?