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Ethique et Santé Pr Marie-Caroline Meyohas Sorbonne Université Hôpitaux Universitaires de l’Est Parisien Service de maladies infectieuses et tropicales Site Saint Antoine EA 4569 Laboratoire d’Ethique, Sorbonne Paris Cité Conférence 19-09-2018 DESC/DES

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Ethique et Santé

Pr Marie-Caroline MeyohasSorbonne Université

Hôpitaux Universitaires de l’Est ParisienService de maladies infectieuses et tropicales

Site Saint AntoineEA 4569 Laboratoire d’Ethique, Sorbonne Paris Cité

Conférence 19-09-2018 DESC/DES

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Plan

• Place de l’éthique en santé• Enseignement initial en médecine: adapté à une démarche

éthique? • Quelles questions en Bioéthique? • Ethique en recherche: protection de la personne • Ethique en soins • Comment résoudre un cas clinique d’éthique ? • Pistes de réflexion éthique en pathologie infectieuse et

tropicale

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Place de l’éthique en santé: à quel niveau ?

Economie Système de santé

Individu / collectif Ethique de

soins

Ethique de la recherche Philosophie

Société

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Economie de santé: que fait-on des ressources?

Choix éthique?

Santé des personnes

Interventionde l’Etat

Personnel et ses conditions de

travail

Place de Place de l’innovation

Options diagnostiques et thérapeutiques

Ressources financières

Industrie

Estimation des besoins Arbitrages

Prévention

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Lois Morale

Ethique

Déontologie Principes

Place de l’Ethique en Santé: de quoi parle-t-on ?

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Pas de solutions

prédéfinies

Problème éthiquePlusieurs solutions

= biens contradictoires≠ bien et mal

Trouver une solution

Contexte de réflexion éthique

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Pourquoi un problème éthique ?

Singularité des situations concrètestoujours nouvelles

Progrès

brouillage

• Identité et greffes• Limite de la vie et

de la mort• Réanimation• AMP

• Manipulation génétique

Pluralisme moral et

complexité sociale

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Progrès et problèmes éthiques

Respect de la personne et de sa dignité

° soins déraisonnables° expérimentations° critères génétiques

Sincérité des intentions de la médecine et de la recherche

° fins mercantiles° enjeux de pouvoir

Nature du vivant

° conséquences imprévisiblesde techniques non maitrisées

° eugénisme

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Pluralisme moral et complexité sociale

Confrontation de valeurs différentes

- même société- individus, groupes, communautés

Contexte démocratiquepluriculturel

- individualisme- communautarisme

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Morales en confrontation

Caractère sacré de la vie

Droit d’un individu à disposer de la vie et de

son corps

Développement des communications et de l’information

Conscience de la diversité des ° idées

°mœurs° normes

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ENSEIGNEMENT DE L’ETHIQUE

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Finalité de la médecine Enseignement

Finalité de la médecine Enseignement

• Etudes de médecine • Étude de l’équilibre harmonieux, dit physiologique • Rupture : l’organisme ne peut plus compenser les

agressions qu’il subit en permanence • Intervention du médecin: prévenir ou remédier à cet

état, dit pathologique

Physiologie Pathologie

Médecin « Medeor »=guérir E. Le Cesne

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Possibles offerts par la technologie

Objet d’étude = corps saintel qu’il est vraiment

Objet d’étude = corps sain

tel qu’il devrait être

Bioéthique

E. Le Cesne

Exemple de débat de bioéthique : infertilitéQuestion délicate de la PMA

Finalité de la médecine

Incapacité physiologique de deux femmes et Incapacité pathologique d’un homme et d’une femme ? A quoi le médecin « remédie-t-il »? La société peut-elle user du médecin pour contourner une problématique d’ordre civil et physiologique?

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Lois de bioéthique: les questions qui se posent indépendamment des évolutions

scientifiques et techniques

• L’assistance médicale à la procréation • Le don et l’usage thérapeutique des éléments et produits du

corps humain• La fin de vie: la démarche palliative a été prise en compte en

France au moment des années Sida • Les enfants dits « intersexes » : la prise en charge médicaledes enfants présentant des variations du développement génital

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Bioéthique: les questions posées par les évolutions scientifiques et techniques

• Les évolutions en matière de génomique • La recherche sur l’embryon• Les neurosciences• L’intelligence artificielle Les enjeux éthiques et juridiques liés à la prolifération desdonnées de santé L’incidence du développement des dispositifs d’intelligenceartificielle sur la relation de soin qui unit le médecin au patient

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Les lois de Bioéthique

Lire

• CNNE: états généraux de bioéthique: opinions du comité citoyen

• Conseil d’Etat : Étude à la demande du premier ministre Révision de la loi de bioéthique : quelles options pour demain ?

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EnseignementEnseignement

• Que faut-il enseigner aux étudiants en médecine? • Formation

- fondamentaux de la vocation de médecin - pas de possibilités de développer ces sujets au cours des

études : pas de philosophie, pas de bioéthique (ou peu) , pas d’anthropologie

- bachotage des connaissances en particulier techniques sans espace-temps pour la réflexion?

E. Le Cesne

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ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE

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Nouvelle réglementation: loi JardéArrêté du 18 novembre 2016

Ethique de la Recherche

Nouvelle réglementation: loi JardéArrêté du 18 novembre 2016

• Définit les démarches réglementaires relatives à la « recherche sur la personne humaine en vue du développement des connaissances biologiques et médicales »

• Trois catégories de recherche, en fonction du risque et de la contrainte ajoutée par la recherche

• Exclut les recherches sur prélèvements et données (changement de finalité)

• Socle réglementaire commun :- Promoteur - Avis C.P.P - ANSM (autorisation ou information)

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Document ANRS28 mars 2017

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Définition des CPP par la loi

• Comités dotés de la personnalité juridique de droit publique• Exercice des missions en « toute indépendance »• Compétence territoriale nationale• Ressources constituées par une dotation de l’état• Agrément par le ministre chargé de la santé, pour une durée

de 6 ans

• Membres nommés par le directeur général de l’ARS, tenus au secret, et à l’indépendance vis-à-vis des recherches (promoteurs et investigateurs) examinées.

22/09/2017 Journée GIRCI IdF Loi JARDE MF Mamzer

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Rôles des CPP

• Rôle majeur dans la régulation de la recherche en France• Introduction de la société civile dans le processus• Seul regard officiellement dédié à l’évaluation des questions

éthiques– focalisé vers la protection de la personne qui se prête à la

recherche « ici et maintenant ».• Pas de spécialisation• Champ de compétence défini réglementairement

– Recherches impliquant la personne humaine– Collections biologiques

22/09/2017 Journée GIRCI IdF Loi JARDEMF Mamzer

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Composition des CPP14 titulaires et 14 suppléants; deux collèges paritaires

dont une personne qualifiée en matière de protection des données

Collège 1 Collège 2

• 4 personnes ayant une qualification et une expérience approfondie en recherches biomédicales

– dont au moins deux médecins

– et une personne qualifiée en biostatistiques ou en épidémiologie

• 1 médecin généraliste

•1 pharmacien hospitalier

•1 infirmier

• 1 personne qualifiée en raison de sa compétence à l’égard des questions d’éthique

• 1 psychologue

• 1 travailleur social

• 2 personnes qualifiées en matière juridique

• 2 représentants d’associations agrées de malades et d’usagers du système de santé

22/09/2017 Journée GIRCI IdF Loi JARDE

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Missions des CPP : en résumé

• Seule instance officielle dédiée à l’éthique de la recherche

• Evaluation des projets de recherches impliquant la personne humaine – Vérification de la qualification des recherches– Vérification de la validité des recherches– Avis sur la protection de la confidentialité des données

et la proportionnalité des données• Avis sur les déclaration d’activité de conservation

d’échantillons– Dérogation à l’obligation d’informer les personnes sources

en cas de changements de finalité des échantillons biologiques

• Avis délibératifs et motivés dans un délai fixé par voie réglementaire délivrés en AMONT de la recherche

22/09/2017 Journée GIRCI IdF Loi JARDE MF Mamzer

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Protection des données Protection des données

• RGPD : Règlement Général sur la Protection des Données • Le règlement européen du 25 mai 2018 sur la protection des

données est fondé sur la responsabilisation des acteurs et le rôle donné au consentement des personnes

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ETHIQUE DU SOIN

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Législation en santé

Code de Santé

Publique

L:LoisD: Décret

Aller sur Légifrance

Jurisprudence

Interpréter la loi avec un cas

concret

Conseil d’EtatConsultatif sur lois et décrets

+ juge les litiges entre les particuliers

et les personnes publiques

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• Loi 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie

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Déontologie

Déontologie = l’ensemble des règles et des devoirs qui régissent une profession

S’exprime le plus souvent à travers un « code professionnel»

Médecine : exposé des règles de bonne conduite envers les malades, les familles, les confrères, les collaborateurs et la société

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Repères moraux et principes personnels

• Morale: l’ensemble des normes, des règles de conduite, propres à une société donnée, souvent même tenues comme universellement valables.

• Sur un plan plus philosophique, c’est l’ensemble des règles qui définissent comment faire le bien et comment éviter de faire le mal.

• La morale est donc impérative, directive, normative, voire justicière, car possiblement à l’origine de récompense ou de sanction. Elle est à usage collectif

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Nombreux principe et devoirs d’éthique (moraux)

BienfaisanceNon-malfaisance

AutonomieJustice, égalité

Quatre principesIndépendants

Autres principes

ProportionnalitéSolidaritéGratuitéInviolabilitéNon-patrimonialitéValeur sacrée de la vieObligation du secret médicalDroit à la recherche…

E. Fournier

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Principes et devoirs d’éthique (moraux)

Comprendre les principes à l’œuvre • Signification• Finalité• Raison d’être

Mais aussi leurs limites • Contradictoires, significations, non univoque, application

variable

Etudier comment les relier • Conciliations? Hiérarchisation? Subordination?

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Les chartes et recommandations

Chartes: « Ensemble des lois, règles fondamentales qui régissent la vie d'un groupe dans un lieu déterminé. »Exemple: • La charte de la personne hospitalisée (Ministère de la santé

et des solidarités) et autres (enfant, personne âgée)• La charte de bientraitance constitue un support pour un

établissement qui s’engage dans un projet institutionnel sur la bientraitance (réseau bas-normand)

• Chartes européennes: charte européenne des droits des patients

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Les chartes et recommandations

Recommandations • HAS: recommandations de bonne pratique (RBP) :

maltraitance de l’enfant, syndrome d’épuisement professionnel…

• Ministère de la santé + Ministère de la justice avec ARS Nord-Pas-de-Calais + Région (jeunesse, sport et cohésion sociale): Accompagnement des majeurs protégés en établissements et services sanitaires et sociaux

• CNOM: signalement et information préoccupante (2010)• Groupe de réflexion éthique du CREAI avec Région Hauts de

France: protection juridique des majeurs

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Qualité des soins de santé/Ethique des soins

A l’International • 5,7 à 8,4 millions de décès annuels par an sont liés à des soins de santé de

mauvaise qualité dans les pays à revenus faibles et intermédiaires soit 10 à 15 % de l’ensemble des décès

• Rapport « Franchir le gouffre mondial de la qualité: améliorer les soins de santé dans le monde »

• Exhortation des ministères de la santé du monde: transformer la conception des soins de santé

- réflexion sur les systèmes : environnement d’adversité extrême - accepter les innovations émergentes- lutter contre la corruption

National Academies of Sciences, Engineering, Medicine. Consensus Study Report.Crossing the Global Quality ChasmImproving Health Care Wordwide. 28 août 2018

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Ethique du soin: exemples

• Accès aux soins/parcours de soins : principe d’égalité, de justice, d’équité ….

• Relation en soins et accompagnement: principe de bienfaisance avec coopération médecin/patient

• Annonce d’un diagnostic: écoute active …. • Confidentialité• Prédiction: capacités nouvelles de la médecine, et

notamment de la génétique de prévoir, parfois très longtemps à l'avance, les affections qui frapperont le patient

• Isolement: protection intérêt collectif/individuel

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Focus sur l’Ethique en infectiologie: exemples

• Accès aux soins: patients précaires, population d’immigrés en particulier VIH et VHB avec les problématiques de couverture sociale, de refus de soins, de renoncement aux soins, de maintien dans les soins …

• Médicaments: liens entre les médecins, l’industrie, les pouvoirs publiques et les usagers, problématiques entre les soins et la recherche

Antirétroviraux et génériques Gestion de la pénurie d’antibiotiques ….• Vaccinations: intérêt individuel/intérêt collectif • Relation en soins: maladie chronique (VIH), éducation

thérapeutique, isolement ( bactéries multi-résistantes, tuberculose), personnes âgées

• Secret et VIH • Médecine tropicale : gestion des épidémies dans les pays à faibles

ressources en santé, recherche sur le paludisme, les maladies tropicales, MSF. A la hauteur des enjeux mondiaux? Place de la coopération Nord-Sud?

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Structures en lien avec l’Ethique

CCNE CPP

Comité d’Ethique des hôpitaux

Comité d’Ethique de collège

Cellules d’Ethique

Hospitalières

Commission d’Ethique

GH (CMLE)

Espace EthiqueEspace Ethique

CNS

Comité international de bioéthique de l’UNESCO

Agence de la Biomédecine

ANSMANSMARSARS

CNIL CNIL

HAS

Cours de justice européenne

CER-MITPremière séance

le 24-09-2018

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Une éthique en acte et en mouvement

Travail de pensée° à faire = en acte° à refaire = en mouvement revenir sur les préjugés

inculqués avec expérience

réponses stéréotypes

Travail de réflexionet de mise à distance critique

Expliciter Normes Valeurs Intérêts Droits

Éviter de formuler des réponses stéréotypes

Ethique

Travail de création

disponibles muettes

Travail de créationnouvelles références

quand valeurs disponibles muettes

Discours interrogatif qui s’inquiète de sa propre

justification

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La méthodologie dans la décision éthique est-elle possible ?

Clarifier le problème

Qui a l’information?

Bénéfices/risques

Chercher les repères juridiques

Connaître la loi

Décision éthiqueCompromis entre

1+ 2+ 3+ 4+ 5

Chercher les repères

déontologiquesRègles de

conduite d’une profession

Chercher chartes et

recommandationsDroits et devoirs des

personnes qui reçoivent des soins

Chercher les repères

morauxses convictions

personnelles

Pr Emmanuel Fournier

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Conclusion

Objectifs de l’éthique

• Favoriser une prise de conscience et une analyse de la singularité et de la complexité des problèmes

• Identifier les valeurs et les repères théoriques

• Encourager une réflexion personnelle

• Apprendre à bâtir un argumentation et à arrêter une décision


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