CONFIRMATION & PAIEMENT : Rencontres « AGRO-RISQUES » 5 septembre 2013 - AVIGNON Adresse du participant Raison sociale : .................................................................................... ................................................................. Adresse : .................................................................................... ........................................................................... CP : ..................... Ville : ...................................................................................... ....... Tél : ................................ Fax : ................................ Contact M/ Mme : ........................................................................................ ...................................................................... Fonction : ................................................................................... ........................................................................... Tél : ................................ Mail : ...................................................................................... .............................................................................. BULLETIN DE PARTICIPATION Le règlement par chèque est à retourner par courrier à l’ordre de Pôle Risques à l’adresse suivante : POLE RISQUES Domaine du Petit Arbois – Avenue Louis Philibert – Bât Poincaré 13 857 AIX-EN-PROVENCE CEDEX 3 CONTACTS Pôle Terralia : [email protected] / Tél : 04 32 40 37 65 Pôle Risques : [email protected] / Tél : 06 01 20 83 93 Tarifs : Adhérents des Pôles : 50 € HT / Soit 59,80€ TTC Non adhérents : 100 € HT / Soit 119,60€ TTC

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BULLETIN DE PARTICIPATION. Rencontres « AGRO-RISQUES » 5 septembre 2013 - AVIGNON. CONFIRMATION & PAIEMENT :. Adresse du participant - PowerPoint PPT Presentation

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CONFIRMATION & PAIEMENT :

Rencontres « AGRO-RISQUES » 5 septembre 2013 - AVIGNON

Adresse du participant

Raison sociale : .....................................................................................................................................................Adresse : ...............................................................................................................................................................CP : ..................... Ville : ............................................................................................. Tél : ................................ Fax : ................................

Contact

M/Mme : ..............................................................................................................................................................Fonction : ..............................................................................................................................................................Tél : ................................ Mail : ....................................................................................................................................................................

BULLETIN DE PARTICIPATION

Le règlement par chèque est à retourner par courrier à l’ordre de Pôle Risques à l’adresse suivante :POLE RISQUESDomaine du Petit Arbois – Avenue Louis Philibert – Bât Poincaré13 857 AIX-EN-PROVENCE CEDEX 3CONTACTS Pôle Terralia : [email protected] / Tél : 04 32 40 37 65 Pôle Risques : [email protected] / Tél : 06 01 20 83 93

Tarifs :Adhérents des Pôles : 50 € HT / Soit 59,80€ TTCNon adhérents : 100 € HT / Soit 119,60€ TTC

mailto:[email protected]