Conflit d’intérêt concernant cette présentation :

co-investigateur de l’étude observationnelle Coloplast Obtal®

Incontinence fécale

Rétentive (dyschésie) altérat° mécanismes exonération

(deficit poussée-contract,DSRA)

alitement

prolapsus interne

iatrogénie

Incompétence sphincter hypotonie, tr commande

NP pudendale

myopathie du sphincter anal

+/- lésion obstet.

altération RATx, RRAE

nocturne : relaxation spont.

Perte inhibition exonération :

syndrome frontal

encoprésie

Trouble de la sensibilité méconnaissance impaction

urgence défécatoire

tr de la discrimination : surprise

IU IF

Hyperactivité +++++ ??

!!

Résistances sph. +++ +++

Alt. Réflexes viscéro-

somatiques ++ (RPDI) ++ (RRAE)

Regorgement + ++++

Iatrogénie

(Alpha -, PS -)

++ +/-

•! L’examen clinique doit être la 1ère étape •! TR : fécalome, présence de selles

•! tonus anal, commande volontaire SAE

•! sensibilité

•! Exploration paraclinique

!! rechercher la stase stercorale

!! évaluer les résistances sphinctériennes

Les explorations paracliniques complètent l’examen clinique

•! importance de la constipation terminale dans

l’incontinence fécale du patient neurologique

•! fécalome, pullul. microb " lyse, fausse diarrhée

•! compression racines sacrée, hypotonie anale

Read NW, Abouzekry L. Why do patients with faecal impaction have faecal incontinence. Gut 1986; 27(3): 283-7.

•! 10 marqueurs/j, 6 jours, ASP le dernier jour

•! constipation de transit •! impaction " Incontinence

•! # TT dans la SEP

–! rectocolique(80%) (1,2,3)

–! intestinal et colique droit (3)

•! 19 SCI : # TT rectosigm si lésion < D9 (4)

•! # T.Transit : prescription laxative

1) Weber J. Dis Colon Rectum 1987

2) Waldron DJ. Int J Colorectal Dis 1993

3) Chia YW. J Neurol. 1995 Jan;242(2):105-8. 3) Nicoletti R Radiol Medica 1992

4) Beuret-Blanquart F. J Auton Nerv Syst 1990 Jul;30(3):199-207

•! opacification rectale par baryte (250 ml)

•! position repos, contraction et défécation

•! trouble évacuation et localisation de l’opacifiant

•! rectocèle, intussusception

•! trouble relaxation muscle pubo-rectal (anisme)

•! 10 + / 11 SEP (KP Gill, 1994)

Kevin P. Gill, Radiology 1994;191:553-556

•! « anisme » neurologique

•! constip terminale "IF

•! contract paradox SAE / défécation

•! aspect manométrique

–! hypertonie anale

–! # EMG

–! # P. rectale et canalaire

–! non expulsion ballonnet

•! 52 patients SEP (Munteis, 2008)

!! 63% DSRA

!! correlation + dysk et IF !! 18/63 améliorés / BFB

Dyssynergie recto-anale

Munteis E et coll. Manometric correlations of anorectal dysfunction and biofeedback outcome in patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2008 Mar;14(2):237-42.

•! pesanteur pelvienne, impériosités

•! IF : ignorance impaction

•! # seuil perception ballonnet > 20 ml

•! SEP : inconstant (20-30%), non corrélé IF (1,2)

•! NP Diabète : retard perception ballonnet (3-6)

•! Wald A, NEJM 1984 (6)

•! 27 diab +/- IF, 13 IF non diab, 11témoins

•! retard corrélé à IF + et neuropathie •! accessible bio feed back

•! RRF 8/14 deviennent continent

Altération des paramètres sensitifs

1) Chia YW JNNP 1996, 2) Swash M Arch Neurol 1987, 3) Wiesel PH Eur J

Gast Ent Hep 2001, 4)Jameson JS Gut 1994, 5) Weber J Dis colon Rectum

1987, 6) Wald A. N Engl J Med. 1984 May 17;310(20):1282-7

•! RRAI : modulation physiologique

•! 3 groupes blessés médull /sains

–! > T9

–! T9 – L2

–! S2 – S4

•! Manométrie anorectale

!! RRAI toujours présent

!! > T9 : modulation + (sauf durée)

!! T9 – L2 : modulation +

!! S2 – S4 : perte modulation

•! RRAI

!! pl. Meissner Auerbach

!! modulation due au SNA médull. !! corrélation altérat° RRAI / IF ?

Altération du réflexe recto-anal inhibiteur

Beuret-Blanquart F. J Auton Nerv Syst 19901990 Jul;30(3):199-207

Évaluation du Sphincter anal

Manométrie anorectale Echographie endoanale

EMG périnéal

•! donnée la + fréquente si IA •! Diabète (1984 à 2007) :

! tonus 10/11 études

•! SEP : 50% (Chia)

•! SCI : PR < Nle (Lynch)

•! svt associée tr commande volont.

•! polyfactorielle

•! NP somatique et végétative

•! post obstetrical….

•! amélioration RRF, ISRS…. ?

1) Fillmann HS, Dis Colon Rectum 2007 2) Russo A, Gut 1997 3) Norbendo AM J Neurol

1996, 4) Weber J Dis colon Rectum 1987, 5) Jameson JS Gut 1994,

6) Chia YW JNNP 1996, 7) Swash M Arch Neurol 1987 8) Lynch AC Spinal Cord 2000

! Tonus sphincter

•! 11 diab + IF / 20 témoins

•! Diabète : ! pression repos / témoin

•! 3/11 diab : altération modul. RRAI (SNA)

•! instabilité anale :

•! relaxation spontanée pendant 1 mn •! ! 50 cm h2o •! 9/11 patients et 0/20 contrôles

! Pression de repos et instabilité anale ?

Sun WM, Eur J Gastro Enterol Hepatol 1996 !

•! tracé myogène : peu ample, recrutement spatial

•! dénervation sphincter anal (tracé pauvre, accéléré, rafales)

•! altération LDNHI (étirement) : fréquent pop générale

•! altération LRBC (lésion radiculo-médull, spina)

•! perturbation PESNHI, PEM

•! EMG non indispensable prise en charge initiale (1)

!! peu spécifique

!! SN végétatif ?

•! ….mais recommandé (2)

!! pré-sphincterorraphie (dénervation=persistance IF) (2)

!! avant chirurgie rectocèle (dénervation=récidive) (3)

!! suspicion neuropathie

1) ! Diamant NE, Gastroenterology 1999. 2) ! Lehur, Gastroentérol Clin Bio 2000. 3) ! Neill NM JNNP 1980

•! patiente incontinente avec hypotonie anale

•! localisation, étendue du défect !! spécificité et sensibilité 90 – 95% (Sultan, 1994)

!! défect complet ou partiel (hétérogène, aminci)

•! sphincterorraphie (sphincter externe)

•! échographie indispensable (Ternent 1994)

!! si proposition chirurgicale

!! ou pour évaluer la réparation si IF persistante

1) Sultan AH et coll. Br J Surg. 1994 Mar;81(3):463-5 2) Ternent CA et coll. Dis Colon Rectum. 1997 Apr;40(4):462-7!

Endosonographie

Recto-colonoscopie •! recherche pathologie tumorale

•! rectorragie, > 65 ans, hérédité, polypose RC

•! syndrome rectal

•! tenesme (tension, envie continue),

•! épreinte (douleur rectale prédéfécatoire)

Incontinence fécale au cours d’une maladie neurologique

1) rechercher l’impaction fécale !! TR

!! Temps de transit, défécographie

!! Manométrie (sensibilité, DSAR)

2) évaluer les résistances sphinctériennes !! TR, Manométrie

!! EMG (détection)

!! Echographie endoscopique