Connaissances ?· artériel. 2 3 1 4 6 5 7 7 Face médiale Face latérale 6 5 3 2 1 4 8 9 Fig. 1.1.…

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    12-Sep-2018

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    Connaissances

    Item 85 UE 4 pistaxis 1

    3. Systme veineux

    Le systme veineux se distribue en trois couches au niveau muqueux:

    un rseau profond, priost et prichondral (drainant les parois osseuses et cartilagi-neuses) ;

    un rseau superficiel, sous-pithlial ;

    un rseau central correspondant au systme caverneux (ensemble de sinus veineux): pr-dominant au niveau du cornet infrieur et de la tte du cornet moyen, il permet, grce des veines riches en fibres musculaires lisses, la turgescence de la muqueuse nasale.

    Satellites des artres, les veines suivent ensuite trois voies diffrentes:

    les veines postrieures (sphnopalatines) traversent le trou sphnopalatin et se jettent dans les plexus veineux maxillaires internes ;

    les veines suprieures (ethmodales) rejoignent la veine ophtalmique ;

    les veines antrieures, via les veines de la sous-cloison, se jettent dans la veine faciale.

    Enfin, les veines des fosses nasales prsentent des anastomoses abondantes avec le systme artriel.

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    Face mdiale Face latrale

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    Fig.1.1. Vascularisation des fosses nasales.

    Sur la face mdiale (cloison nasale), des branches du systme carotidien interne (artre ethmodale antrieure (1), artre ethmodale postrieure (2)), viennent communiquer avec des branches de l'artre carotide externe (artre nasopalatine (3), artre de la sous-cloison (5) branche de l'artre faciale , artre palatine suprieure (6)), au niveau de la tache vasculaire (4), sige habituel des pistaxis antrieures. En effet, la tache vasculaire est la zone d'anastomose de trois systmes artriels: artres ethmodales, artre nasopalatine, artre faciale (par l'artre de la sous-cloison).Sur la face latrale, le systme carotidien interne donne naissance l'artre ethmodale antrieure (1) et l'artre ethmodale postrieure (3), toutes deux branches de l'artre ophtalmique (2). Le systme carotidien externe donne naissance l'artre nasopalatine (4), branche de l'artre sphnopalatine (5) au travers du foramen sphnopalatin (6) (zone de saignement frquente dans les pistaxis postrieures), l'artre sphnopalatine don-nant trois branches collatrales: l'artre du cornet moyen (7), l'artre du cornet infrieur (8), l'artre palatine suprieure (9).

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    externe donne naissance l'artre nasopalatine (4), branche de l'artre sphnopalatine (5) au travers du foramen sphnopalatin (6) (zone de saignement frquente dans les pistaxis postrieures), l'artre sphnopalatine donnant trois branches collatrales: l'artre du cornet moyen (7), l'artre du cornet infrieur (8), l'artre palatine nant trois branches collatrales: l'artre du cornet moyen (7), l'artre du cornet infrieur (8), l'artre palatine suprieure (9).

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    Connaissances

    Item 85 UE 4 pistaxis 1

    La tache vasculaire est la runion de plusieurs artres issues du systme carotidien externe et interne: de l'artre carotide externe nat: l'artre maxillaire interne qui en est une des deux branches termi-

    nales (avec la temporale). Celle-ci passe en arrire du sinus maxillaire et rentre dans le nez travers

    le foramen sphnopalatin, et donne alors son artre terminale, l'artre sphnopalatine. Cette der-

    niredonne plusieurs branches, notamment une branche septale qui rejoint la tache vasculaire, et

    l'artre faciale qui va donner l'artre de la sous-cloison qui remonte vers la tache vasculaire travers la

    lvre suprieure ;

    de l'artre carotide interne nat l'artre ophtalmique qui donne les artres ethmodales antrieure et postrieure qui vont rejoindre la tache vasculaire.

    Les premires mesures prendre en cas d'pistaxis sans gravit sont toujours les mmes. On commence toujours par dcailloter (les caillots sont pourvoyeurs de saignement du fait de la fibrinolyse), par aspi-

    ration et/ou mouchage. Par la suite, il faut faire une compression digitale de l'aile du nez 10 minutes .

    Il faut localiser autant que possible le saignement . En effet, la prise en charge d'une hmorragie de la tache vasculaire, antrieure, ne sera pas la mme que pour une pistaxis postrieure. La coagulation de la

    tache vasculaire n'est pas recommande en urgence si le tamponnement suffit. L'injection de vitamineK

    n'est ici pas recommande (cf. recommandations de l'HAS 2008, Prise en charge des surdosages en

    vitamine K en ville et en milieu hospitalier ).

    Si aprs deux mchages antrieurs inefficaces, le patient continue extrioriser du sang par la bouche, On se trouve dans le cadre d'une pistaxis postrieure non contrle par mchage antrieur. Un mchage

    antropostrieur est ncessaire. Actuellement, on utilise souvent une sonde double ballonnet.

    Lorsque le mchage postrieur s'avre insuffisant (gnralement aprs 48 heures de mchage), on dcide de passer au stade suprieur. La premire tape va consister ligaturer ou coaguler l'artre sphnopa-

    latine par voie endonasale ou de la faire emboliser en neuroradiologie. La discussion est spcialise et

    affaire d'coles. La ligature des ethmodales ne se discutera qu'aprs chec de ces premires mesures.

    On n'embolise classiquement pas les artres ethmodales ! En effet, celles-ci tant issues du systme

    carotidien interne, il y a un risque d'AVC et de ccit.

    La prise en charge d'un accident hmorragique grave chez un patient sous AVK est toujours la mme, savoir arrt des AVK et injection de 10 mg de vitamine K + concentrs de complexes prothrombiniques

    (CCP ou PPSB). L'objectif INR est infrieur 1,5. On recontrle alors l'INR 30 minutes. Si c'est insuf-

    fisant, une nouvelle dose de complexes prothrombiniques est faite, et ainsi de suite. La transfusion de

    plaquettes ne s'envisagerait que si les plaquettes taient infrieures 50 G/l. La transfusion de globules

    rouges est ncessaire chez un patient prsentant une cardiopathie ischmique. L'objectif sera de toute

    faon d'avoir un taux d'hmoglobine suprieur 7 g/dl dans tous les cas, et 10 g/dl chez un patient

    cardiopathe.

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    carotidien interne, il y a un risque d'AVC et de ccit.

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    Connaissances

    B. Fonctions du larynx

    Le larynx est constitu principalement par les cordes vocales qui fonctionnent la manire d'une valve ou d'un sphincter: ouvertes, elles permettent l'air de traverser le larynx vers ou depuis les poumons ; fermes, elles empchent les aliments de se diriger vers la trache et les laissent se diriger vers la bouche sophagienne. Dans certaines conditions (cf. infra), une position ferme des cordes vocales et une expiration contrle peuvent faire vibrer le bord des cordes vocales, crant ainsi le son de la voix.

    1. Ouverture/fermeture du larynx

    Le larynx fonctionne comme un sphincter ouvert au repos. Il est constitu d'une armature cartilagineuse assurant sa rigidit ( anneau cricodien, bouclier thyrodien) et d'un ensemble de muscles assurant sa fermeture ou son ouverture. Les plus volumineux de ces muscles sont rpartis dans deux structures paires et symtriques appeles cordes vocales (figure2.1).

    La mobilit des cordes vocales (ouverture pour les phases de respiration et fermeture lors de la dglutition) est contrle par le nerf rcurrent, branche collatrale du X (nerf vague), dont il faut connatre les particularits anatomiques qui permettent de comprendre certains aspects de la smiologie: le noyau est situ au niveau du bulbe rachidien proximit du noyau duIX (glossopharyngien) et du XII (hypoglosse). Ces trois nerfs sont impliqus des degrs divers dans la dglutition. Le trajet du X est descendant dans le cou, proximit des gros vaisseaux et notamment de la carotide. Puis, le nerf rcurrent remonte vers le larynx aprs sa naissance (sous la crosse de l'aorte gauche, la base du cou droite). Dans ce trajet ascendant, il est coll la face profonde de la glande thyrode (figure2.2).

    En cas de dysphonie, garder l'esprit les fonctions vitales du larynx (respiration et dglutition) qui sont sous-jacentes. Par exemple, une paralysie unilatrale d'une corde vocale entrane potentiellement une dysphonie (qui est un symptme gnant), mais il existe un risque de fausses routes (qui est un risque vital).

    Fig.2.1. Vue suprieure schmatique du plan glottique (l'avant est en haut).

    1. Fente glottique. 2. Corde vocale. 3. Cartilage thyrode. 4.Cartilage arytnode. 5.Cartilage cricode.

    En cas de dysphonie, garder l'esprit les fonctions vitales du larynx (respiration et dglutition) qui sont sous-jacentes. Par exemple, une paralysie unilatrale d'une corde vocale entrane potentiellement une dysphonie (qui est un symptme gnant), mais il existe un risque de fausses routes (qui est un risque vital).

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    Connaissances

    prsence d'un panchement liquidien dans la caisse du tympan (courbe de type B) ;

    caractres physiques du systme tympano-ossiculaire : atteinte ossiculaire (courbe en Tour Eiffel : pic ample et pointu par rupture de la chane ossiculaire).

    5. Rflexe stapdien

    Il s'agit du recueil de la contraction du muscle stapdien, lors d'une stimulation auditive supra-liminaire (> 80dB), par la mesure de la variation d'impdance du systme tympano-ossiculaire (par impdancemtrie).

    Il est noter que la variation de l'impdance par contraction du muscle de l'trier ne peut se manifester dans certaines affections (otospongiose).

    6. Potentiels voqus auditifs prcoces (PEA), dits du tronc crbral

    Le principe des PEA est d'enregistrer par des lectrodes de surface des potentiels lectriques qui prennent naissance diffrents niveaux du systme nerveux en rponse une stimulation acoustique.

    Les potentiels neurognes voqus au niveau cochlaire et rtrocochlaire (VIII, tronc crbral) par une stimulation sonore sont enregistrs au cours des dix premires millisecondes aprs la stimulation.

    Le principe de cet examen repose sur l'enregistrement par extraction du potentiel voqu auditif (PEA) du bruit de fond lectrique non significatif (EEG de repos, lectromyogramme).

    Il utilise la rptition du stimulus sonore et le moyennage synchronis des rponses.

    C'est un examen non invasif (prlvement du signal par lectrodes cutanes), dont l'intrt est double:

    otologique: mesure objective du seuil auditif avec une prcision de 1015dB ds la nais-sance ; c'est un moyen d'audiomtrie objective de l'enfant (ou du sujet non cooprant) ;

    otoneurologique: localisation topographique de l'atteinte auditive dans les surdits neuro-sensorielles par tude des latences et des dlais de conduction des cinq pics: I (cochle), II (nerf auditif), III, IV, V (tronc crbral).

    Automatis, ce test est trs intressant pour le dpistage de la surdit chez le nouveau-n.

    Ses limites sont les suivantes:

    il ne permet pas une tude frquence par frquence des rponses ;

    il explore une plage de frquences aigus de l'audiomtrie (et donc pas les frquences graves) ;

    la profondeur de la surdit peut gner l'interprtation des courbes pour l'analyse des latences.

    7. Otomissions acoustiques (OEA)

    Les cellules cilies internes (CCI) sont les seuls rcepteurs sensoriels de l'audition, alors que les cellules cilies externes (CCE) possdent des proprits micromcaniques: elles agissent de faon mcanique sur la membrane basilaire.

    La contraction active des CCE induit un son dirig vers le conduit auditif externe et enregis-trable: ce sont les otomissions acoustiques. Elles peuvent tre spontanes (OEAS) ou provo-ques par des sons brefs (OEAP).

    L'enregistrement des OEA est une mthode non invasive d'exploration du systme auditif priphrique (du conduit auditif externe la cochle).

    Le recueil des OEAP est une mthode simple, rapide (une minute) et fiable d'exploration du fonctionnement des CCE, dont on sait qu'elles sont les premires disparatre en cas d'at-teinte cochlaire.

    Cette mthode constitue un test trs intressant pour le dpistage de la surdit chez le nou-veau-n. Elle permet de sparer rapidement la population teste en deux groupes:

    caractres physiques du systme tympano-ossiculaire : atteinte ossiculaire (courbe

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    Connaissances

    ou secondaire une atteinte canalaire (lithiase, par exemple), il s'agit alors d'une siala-dochite. Le tableau clinique de ces affections varie en fonction de l'tiologie prcise de l'affection causale.

    A. Sialites virales

    La glande salivaire principale la plus frquemment atteinte par les virus est la glande paro-tide. Si de nombreux virus (grippe, influenzae A, coxsackie A, echovirus, cytomgalovirus, virus d'Epstein-Barr) peuvent tre responsables d'une parotidite, c'est sans conteste le paramyxovirus (oreillons) qui est le plus frquent. L'atteinte se manifeste au dcours d'pi-dmies en hiver et au printemps. Le diagnostic et en rgle facile au dcours de l'pidmie devant une tumfaction parotidienne uni- ou bilatrale qui refoule le lobule de l'oreille et est associe une otalgie fbrile. La palpation est douloureuse et il existe de faon inconstante un rythme de l'ostium du canal de Stnon (signe de Koplick). Une adnite cervicale et un nanthme rythmateux oropharyng sont parfois associs. L'amylasmie est leve du 6e au 10e jour. Le diagnostic est clinique et ne ncessite pas d'examen d'ima-gerie. Le traitement associe repos au lit, rhydratation per os, traitement antipyrtique et antalgique, et isolement (viction scolaire de 15jours). Le risque de contagion est maximal dans les trois premiers jours. La gurison sans complications est la rgle. Les complications (orchite avec strilit secondaire, mningite, encphalite et surdit) sont rares mais justi-fient le maintien de la vaccination ROR (rougeole-oreillons-rubole).

    B. Sialites aigus microbiennes

    Ces atteintes infectieuses qui touchent indiffremment les glandes submandibulaires ou paro-tides surviennent lors d'une baisse de l'tat gnral avec dshydratation, en particulier chez le sujet g en priode postopratoire. Elles sont le fait de bactries pyognes banales et leur survenue est favorise par une cause locale: infection dentaire ou stomatite (infection cana-laire ascendante). Elles peuvent aussi tre secondaires une infection de voisinage (arthrite temporomandibulaire, ostite mandibulaire, cellulite de la face). Elles dbutent sur un mode brutal ou progressif par une douleur la mastication, puis une douleur spontane l'angle de la mandibule, avec temprature leve. Le diagnostic est clinique devant une augmenta-tion de volume unilatrale de la glande atteinte avec une peau en regard inflammatoire et un coulement de pus l'orifice du canal de Stnon ou de Wharton, favoris par la pression douloureuse de la glande atteinte. Le traitement associe antibiothrapie (association spira-mycine-mtronidazole), anti-inflammatoires strodiens, antalgiques et rhydratation sur une priode au minimum de 10jours. L'volution, en rgle gnrale favorable, peut nanmoins se faire vers la suppuration avec microabcs ou passer la chronicit avec sclrose glandulaire.

    C. Sialites tuberculeuses

    L'atteinte des glandes salivaires par la tuberculose touche deux trois fois plus souvent la glande parotide que la glande submandibulaire. Le mode rvlateur le plus frquent est alors un nodule prtragien. Ce nodule, parfois fistulis la peau, correspond un foyer infectieux qui peut tre soit glandulaire soit le fait d'une adnopathie. Plus rarement, le tableau cliniq...

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