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Conseil scientifiquePrésident du Conseil : Pr Pierre BOURLIOUXVice-président du Conseil :Pr Fernand LAMISSEPr Jean ADRIANChristine BOULEYPr Matty CHIVAPr Thierry CONSTANSAkram FAZELPascal FERRÉClaude FISCHLER

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Déléguée Générale Sandrine PIREDDA

Créé en 1991, l’Institut Danone regroupe des spécialistes de l’alimentation et de la nutrition et descollaborateurs de Danone.

Il a pour mission :• d’encourager la recherche dans le domaine de la Nutrition,• d’informer les professionnels de la santé et de l’éducation sur tous les sujets liés à l’alimentation,• de participer par des actions de formation et d’information à l’amélioration de l’alimentation de

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L A L E T T R E D E L’ I N S T I T U T D A N O N E

ÉTATNUTRITIONNEL

DE L’INSUFFISANTRÉNAL

Une évaluation indispensable.

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OBJ

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RIT

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SEPTEMBRE

2000

53

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TRIBUNE

LA LETTRE DE L’INSTITUT DANONE

Les écarts de santé ne cessent de secreuser entre les riches et les pauvres ausein même des pays industrialisés ; desdisparités d’apport nutritionnelpourraient être en cause. Des étudesétrangères indiquent que les apportsjournaliers en nutriments essentiels,antioxydants et folates notamment,sont d’autant plus éloignés desrecommandations que l ’individuappartient à une classe socialedéfavorisée : une moindreconsommation de légumes, et surtoutde fruits, pourrait être expliquée parleur coût élevé. La France n’est pas àl’abri de ces inégalités : on y observe unemoindre consommation de produitsfrais et une forte prévalence de l’obésitéchez les plus pauvres. Le recours à l’aidealimentaire s’accroît régulièrement, etdes cas de scorbut ont même été signalésen Seine Saint-Denis.

Que sait-on des contrainteséconomiques qui pèsent sur la qualiténutritionnelle d’une ration ? On peutestimer le coût de l ’équilibrenutritionnel en chiffrant la satisfactiondes besoins journaliers en énergie,protéines, acides gras essentiels, fibres,vitamines et minéraux : un couple avecun jeune enfant doit consacrer un strictminimum de 1450 F par mois à sonalimentation pour un niveaud’équilibre nutritionnel acceptable.Pour atteindre un niveau optimal, c’estmême 2350 F qui seraient nécessaires à

cette famille. Cependant le prix n’estpas une garantie de qualité : les Françaisdépensent en moyenne 1000 F parpersonne et par mois pour se nourrir,mais pas toujours de façon équilibrée.

Pour se nourrir de façon équilibrée avecun petit budget, il faut pouvoir et savoircuisiner, avoir une bonne connaissancedu rapport qualité (nutritionnelle)/prixdes aliments, être prêt à modifiercertaines habitudes. La consommationde lait, pâtes, pommes de terre, carottes,légumes secs, foie et matières grassesvégétales est incontournable pouraméliorer à moindre coût la qualiténutritionnelle de l ’alimentation.Consacrer seulement 15% du budgetalimentaire à ces aliments peutpermettre de couvrir plus du tiers desbesoins en vitamines et plus du quartdes besoins en minéraux. Pouroptimiser la qualité nutritionnelle del’alimentation à moindre coût, onconseillera également de remplacer lessodas par du lait ou des jus de fruits, lesconfiseries par des fruits secs, lesviennoiseries par du pain et lescharcuteries par des conserves depoisson.

Nicole DARMON

INSERM – ISTNA / CNAM, Paris

BIEN SE NOURRIR : QUEL EST LE PRIX À PAYER ?

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ETAT NUTRITIONNELDE L'INSUFFISANT RÉNAL

Pr Michel Aparicio

La dénutrition apparaît fréquemment

et précocement au cours de l'insuffisance rénale

chronique mais n'est souvent diagnostiquée

qu'à un stade évolué.

Un suivi systématique des patients, associé à

l'utilisation de marqueurs biochimiques et

biophysiques, devrait permettre un dépistage

précoce des troubles nutritionnels et l'appréciation

rapide de l'efficacité des traitements utilisés.


DOSSIER

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LA CRÉATININE : MARQUEUR DE LA FONCTION RÉNALE

Avantages :Son taux, qui dépend d’une production constante d’origine musculaire et d’uneélimination essentiellement rénale par filtration glomérulaire, est un bon reflet de lafonction rénale.

Limites :Interprétation difficile chez le sujet âgé dont la masse musculaire est réduite. Laclairance calculée de la créatinine corrige cet inconvénient ; la formule la plusutilisée est celle de Cockroft et Gault :

Clairance créatinine (ml/min) =(140 – âge) x poids

x1,23 7

Créatinine (mmol/l) 1,04 6

Attention : une obésité importante rend les résultats ininterprétables.

4 LA LETTRE DE L’INSTITUT DANONE

DOSSIER

Au cours de l’insuffisance rénale chronique, unedénutrition peut apparaître lorsque la filtrationglomérulaire, estimée par la clairance de la créatinine(Encadré 1), devient inférieure à 40 ml/mn/1,73 m2. Cette dénutrition relève de différents mécanismes :réduction spontanée des apports protéino-caloriquesalimentaires, d’autant plus prononcée que la fonction

rénale est plus altérée ; altération du métabolisme des principauxnutriments ; catabolisme protéique exagéré lié à l’acidose ainsi qu’auxpathologies infectieuses ou inflammatoires intercurrentes (d’autant plusfréquentes que les patients sont âgés). Quarante pour cent des patientsprésentent ainsi des signes de dénutrition quand débute la dialyse, elle-même facteur d’hypercatabolisme. La dénutrition constitue lapremière cause de morbidité et de mortalité chez les patients dialysés. Longtemps asymptomatique, la dénutrition a été souvent sous-évaluéevoire tout simplement ignorée. L’évaluation de l’état nutritionnel despatients atteints d'insuffisance rénale chronique doit être systématique,bien qu’elle nécessite des marqueurs cliniques, biochimiques etbiophysiques dont la lecture peut être génée par l’insuffisance rénale elle-même et par l’âge des patients.

A

Encadré 1

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5LA LETTRE DE L’INSTITUT DANONE

LES MARQUEURS CLINIQUES

L’enquête alimentaire

Elle est indispensable autant pour apprécier les risques de dénutrition queles chances de succès d’une renutrition par voie orale. Idéalementl’enquête devrait porter sur 3-4 jours ; à défaut, un questionnairealimentaire semi-quantitatif (Encadré 2) peut donner de bonnesindications (en se rappelant que les patients ont tendance plus ou moinsconsciemment à surévaluer leurs ingesta).La valeur des apports protidiques pourra être confirmée chez les patientsau stade pré-dialytique par le dosage de l’azote uréique et non uréiqueurinaire, ce dernier relativement constant étant de l’ordre de 31 mg/kg/24 heures.Le bilan azoté, réalisable au terme de cette enquête, se révélera positif enpériode d’anabolisme, négatif en cas de carence d’apport ou de situationd’hypercatabolisme. Un bilan azoté positif confirmera l'efficacité d’unethérapeutique nutritionnelle.

L’examen clinique

Il permet d’apprécier la morphologie globale des patients, l’état desphanères, les modifications récentes du poids ainsi que l’indice de massecorporelle (I.M.C. exprimé en kg/(m)2). Un index inférieur à 19 témoigned’une probable dénutrition, un index inférieur à 16 d’une dénutritioncertaine.


EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE ALIMENTAIRE

1. Avez vous perdu du poids ?

2. Avez-vous la sensation de vous forcer à manger ?

3. Faites-vous au moins deux repas principaux par jour plus un petit-déjeuner ou une collation ?

4. Consommez-vous au moins un produit laitier à chacun des trois repas ?

5. Consommez-vous une part de viande ou équivalent aux deux repas principaux ?

Encadré 2

DOSSIER


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DOSSIER

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Les données anthropométriques

Elles sont utiles pour déterminer la composition corporelle. Dansl’insuffisance rénale chronique, il est essentiel d'apprécier cettecomposition, compte tenu des variations importantes de la massehydrique et du fait qu’à poids identique, un patient atteint d'insuffisancerénale chronique peut perdre de la masse musculaire et gagner de la massegrasse. Les indices anthropométriques les plus simples d’emploi sont lamesure des plis cutanés pour la masse grasse et les circonférences brachialeet anté-brachiale pour la masse maigre.

LES MARQUEURS BIOCHIMIQUES

L’albumine

C’est le marqueur le plus largement utilisé ; toutefois sa demi-vie d’environ 20 jours en fait un témoin tardif des états de dénutrition. Il est donc inutile dedemander son dosage tous les 15 jours. Certains états s’accompagnent d’unehypoalbuminémie : syndrome néphrotique, grand âge, situations d’agression(états inflammatoires), où l’albumine fuit vers le secteur interstitiel.Dans ce dernier cas la synthèse hépatique des protéines inflammatoires : CRP,SAA, a1 antitrypsine, orosmucoïde... est augmentée sous l’influence descytokines pro-inflammatoires en particulier TNFa, IL - 1, IL - 6, alors que lasynthèse des protéines nutritionnelles est réduite. Malgré ses limites,l’albuminémie reste un bon marqueur pronostique chez l'insuffisant rénalchronique dialysé, quels que soient les mécanismes responsables del’hypoalbuminémie.

La pré-albumine (transthyrétine) et la retinol binding protein (RBP)

Métabolisées au niveau du tubule proximal, ces protéines voient leur tauxsérique majoré par l’insuffisance rénale chronique. Les demi-vies brèves de cesprotéines de transport (respectivement 2 jours et 12 heures) permettentd’apprécier rapidement, chez des patients dont la fonction rénale est parailleurs stable, l’efficacité éventuelle des thérapeutiques nutritionnelles.

La transferrine

Une carence martiale (non exceptionnelle chez le patient atteintd'insuffisance rénale chronique), un traitement par érythropoïétine et lasupplémentation en fer qui l’accompagne modifient la concentration

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sérique de la transferrine, presque exclusivement intra-vasculaire. Elle estégalement abaissée au cours des syndromes inflammatoires et dessituations d’agression. Ces quatre marqueurs sont les plus couramment utilisés en clinique(Tableau 1).

L’IGF - 1

Ce marqueur nutritionnel est réservé à la recherche et son utilisation n’estpas encore entrée dans la pratique courante. Une concentration inférieureà 200 mg/ml suggère un état de dénutrition sous–jacent.

Le taux de cholestérol plasmatique

Il est abaissé chez les sujets dénutris dont la fonction rénale est normale.Chez les sujets insuffisants rénaux chroniques non néphrotiques, unediminution du cholestérol plasmatique s’accompagne d’une augmentationde la mortalité.

Les lymphocytes

Le nombre des lymphocytes circulant ainsi que des sous-fractions delymphocytes T et les réactions cutanées d’hypersensibilité retardée sontbien difficiles à interpréter chez les patients atteints d'insuffisance rénalechronique.

Tableau 1

MARQUEURS SÉRIQUES DE DÉNUTRITION CHEZ L’INSUFFISANT RÉNAL CHRONIQUE

Demi – vieTaux sérique

Sujet Normal Dénutrition

- ALBUMINE 21 jours 40 – 50 g/l < 30 g/l

- PRÉ-ALBUMINE 2 jours 0,3 – 0,4 g/l < 0,30 g/l

- RETINOL BINDING 12 heures 0,05 – 0,07 g/l < 0,05 g/lPROTEIN

- TRANSFERRINE 8 jours 2 à 3 g/l < 2 g/l

DOSSIER


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DOSSIER

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Créatininurie et 3-Méthylhistidinurie

Ces marqueurs de la masse protidique musculaire sont bien évidemmentd’interprétation difficile chez l’insuffisant rénal chronique. Leursurveillance chez un même patient permet seulement de suivrel’évolution de la masse musculaire.La baisse isolée d’un de ces marqueurs n’est pas en soi un critère fiable dedénutrition. En revanche l’évolution parallèle de plusieurs d’entre euxpermet de suivre la qualité et l’efficacité de la renutrition.

LES MÉTHODES BIOPHYSIQUES

Les méthodes biophysiques d'évaluation de la composition corporellerelèvent de la recherche. Les examens doivent être pratiqués à intervallefixe par rapport à la dialyse.

- La tomodensitométrie apprécie de façon satisfaisante la densité desorganes. Elle mesure la masse maigre, la masse osseuse et la masse grasse.

- La résonance magnétique nucléaire effectue les mêmes mesures. Sa reproductibilité est bonne, de l’ordre de 93 à 97%.

- La bio-impédance électrique, d’un coût modéré, simple à mettre enœuvre et utilisable au lit du malade, autorise une mesure rapide et fiabledes différents composants corporels. Toutefois elle devientd’interprétation difficile lorsqu’il existe des troubles de l’hydratation, cequi est fréquemment le cas chez les patients présentant une insuffisancerénale chronique évoluée.

- L’absorptiométrie biphotonique permet d’apprécier le contenuminéral osseux, la masse maigre, la masse grasse, ainsi que la répartitiondes deux dernières. La très bonne reproductibilité des résultats assure unsuivi longitudinal fiable de l’état nutritionnel des patients.

D’une façon générale, ces méthodes biophysiques ont permis l'observationd'anomalies de la composition corporelle chez 90% des patientsinsuffisants rénaux chroniques. Il s’agit le plus souvent d’une diminutionde la masse musculaire, masquée parfois par une augmentation de la massegrasse et de l’eau extra - cellulaire.

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CONCLUSION

La dénutrition est observée chez 40% des patients arrivés à un stade évoluéde l'insuffisance rénale chronique. Seul un dépistage systématique, grâce àdes données cliniques et biologiques objectives, permettrait d’en corrigerl’évolution et d’en éviter les complications.Quoique la dénutrition soit étroitement associée au pronostic vital despatients, elle n’est que rarement directement responsable de leur décès maisintervient plutôt en favorisant et/ou en accompagnant certains facteurs decomorbidité.

Pr Michel APARICIO

Service de Néphrologie et d’HémodialyseC.H.U. Bordeaux

BIBLIOGRAPHIEAparicio M., De Précigout V., LasseurC., Chauveau Ph., Combe C. Malnutrition au cours de l’insuffisancerénale chronique. Presse Méd. 1997 ;26 : 389-395.Bergström J.Why are dialysis patients malnourished ?Am. J. Kidney Dis. 1995 ; 26 : 229-241.

Ikizler T.A., Hakim R.M.Nutrition in end-stage renal disease.Kidney Int. 1996 ; 50 : 343-357.

Lowrie E.G., Lew N.L.Death risk in hemodialysis patients : thepredictive value of commonly measurevariables and an evaluation of deathrate differences between facilities. Am.J. Kidney Dis. 1990 ; 15 : 458-482.

PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE LA DÉNUTRITIONAU COURS DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

- Précocité Apparaît lorsque la filtration glomérulaire devient inférieure à 40 ml/mn.

- Fréquence et sévérité Croissent avec la progression de l’insuffisance rénale.

- Effet de la dialyse Ne corrige qu’inconstamment les troubles nutritionnels.

- Conséquence L’hypoalbuminémie est associée à unecroissance exponentielle du risque léthal.


DOSSIER

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REVUE DE PRESSE

Lack of effect of a low-fat, high-fiberdiet on the recurrence of colorectaladenomas.Schatzkin A. et al., N. Engl. J. Med.2000 ; 342 : 1149-1155.

Lack of effect of a high-fiber cerealsupplement on the recurrence ofcolorectal adenomas.Alberts D.S. et al., N. Engl. J. Med.2000 ; 342 : 1156-1162.

La théorie était séduisante : lesadénomes rectocoliques sont enpartie le fruit de substancestrophiques et mutagènes en contactavec les cellules coliques. Alors quel'alimentation occidentale estpauvre en fibres alimentaires,

augmenter leur apport (céréales etsurtout fruits et légumes) revient àaccélérer le transit et à diminuer letemps de contact entre cessubstances et les colonocytes. Aterme, ceci permettrait de réduire lerisque de polypes adénomateux etde cancer rectocolique.Deux études récentes paruessimultanément contredisent cettethéorie. Toutes deux sont des étudesd'intervention randomisées, toutesdeux incluent un grand nombre desujets et un groupe contrôle (pauvreen fibres). L'une fut même effectuéeen double insu (distribution auxparticipants d'un produit enrichi enfibres céréalières ou non). Toutes


Fruit méditerranéen par excellence,la figue est modérément calorique,surtout consommée fraîche : 57 kcal / 100 g, soit seulement 26 kcal pour un fruit. Les amateursde figue séchée devront être plusvigilants car sa valeur énergétique,multipliée par 4, atteint 230 kcal / 100 g ! L'apport enénergie consiste pour l'essentiel englucides (13 g / 100 g de figuefraîche), principalement glucose etfructose. La figue se caractérise par sa hautedensité minérale, notamment enpotassium, calcium et magnésium.Quand elle est séchée, sa teneur en

minéraux devient encore plusintéressante : 100 g de figuesséchées couvrent plus de 30 % desapports journaliers recommandés encalcium et magnésium. La figueséchée est aussi une sourceappréciable de fer (près de 30 %des besoins quotidiens pour 100 g).

L'atout majeur de la figue ? Sa teneur enfibres : 2,3 g / 100 g de figue fraîcheet presque 13 g /100 g de figueséchée. Les fibres de la figue sont pour2/3 d'entre elles insolubles (présentesdans les parois cellulosiques et lesakènes). Le tiers restant est sous formesoluble, essentiellement des pectines.

Adénomes rectocoliques et fibres alimentaires

L'ALIMENT

Les fibres de la figue

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NOUVELLES DE L’INSTITUT DANONE

11LA LETTRE DE L’INSTITUT DANONE

deux ont inclus des malades ayanteu récemment une ablationendoscopique de polypes coliques.Enfin, dans les deux études, lessujets firent l’objet d’un suiviendoscopique pendant plusieursannées (3 ans en moyenne). Les résultats sont décevants : nil'une ni l'autre étude n'ont mis enévidence de diminution du risquede récidive des polypes dans legroupe “riche en fibres”. Pourtantles sujets des groupes traités

avaient des apports de fibresconformes à la dose susceptible deprévenir la formation des polypes. La théorie était séduisante, mais lesfaits ne la confirment pas : si lesfaits ne sont pas en accord avec lathéorie, il faut peut-être changercette dernière.Ceci n'exclut pas qu'unealimentation riche en fibres puisseéventuellement prévenir, chezcertains patients à haut risque, lecancer rectocolique.

Poursuivant son action en faveur dela recherche en nutrition, l'InstitutDanone a désigné les cinqnouveaux lauréats des Prix de Projetde Recherche “Alimentation etSanté”. Il s'agit de :- Anne-Catherine MAURIN (INSERMU403 - Lyon) :

”Rôle des acides gras polyinsaturésdans la diminution de l'activitéostéoblastique au cours de la perteosseuse liée au vieillissement.”

- Anne LHUISSIER (Paris) :”Prises et comportements alimentairesdes milieux populaires (1850-1914).”

- Isabelle CARRIE (INSERM U26 -Paris) :

”Influence de l'état nutritionnel envitamine K sur la fonction cérébrale.Approches comportementales et

biochimiques chez l'animal. Etudescliniques chez la personne âgée.”- Salvatore D'AMORE (EHESS - Paris) :”Le manger adolescentiel : repré-sentations et pratiques alimentaires.”- Eric DUPLUS (INSERM U530 -Meudon) :

”Mécanismes différentiels d'actiondes acides gras et des activateurs dePPARs sur l'expression des gènes.”

Ces cinq chercheurs recevrontchacun une dotation de 100 000 F.Ils présenteront leur projet dans lecadre des IXèmes RencontresScientifiques de Nutrition, le 17 Octobre 2000 à la Faculté dePharmacie à Paris (6ème).Depuis 1991, 45 jeunes chercheurset 10 équipes de recherche ennutrition ont ainsi reçu le soutienfinancier de l'Institut Danone.

Prix de projet de recherche “Alimentation et Santé” :

5 nouveaux lauréats

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