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Quel est le secret des psychothérapeutes efficaces?L’évaluation au service de la réflexivité.Conrad Lecomte, Ph.D.

Université de Montréal

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Problématique de l’évaluation de nos services

Culture d’efficacité et de rentabilité Recherche d’efficacité et de rentabilité Quelle approche est la plus efficace et la moins

coûteuse? Quel traitement? Quelle durée offrir?

Perspectives multiples: le chercheur, le clinicien, le client, le gestionnaire, l’ordre professionnel.

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Problématique de l’évaluation de nos services

Mesurer et démontrer l’efficacité de nos interventions: incontournable.

Pratiques: De la recherche à la pratique

Méta-analysesDonnées probantes par ECR

De la pratique à la recherche et retour à la pratiqueBatterie de mesures communes

Intégrer la mesure dans la pratique au quotidien

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Problématique de l’évaluation de nos services

Mesurer l’impact de nos interventions: nécessaire voire essentiel pour le client et le thérapeute

Mais mesurer quoi, quand et comment pour améliorer l’efficacité tout en tenant compte

de la complexité de la situation thérapeutique?

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Réalité clinique du terrainRéalité clinique du terrain

Comment tenir compte de la réalité du terrain soit: des interactions non-linéaires Thérapeute X Client

X Problème X Relation X Techniques-Traitement X Contexte ?

de la diversité des critères de progrès selon les approches

De la diversité des critères de progrès selon les problèmes et contextes

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Interventions

Org

an

isatio

n

et

au

toré

gu

latio

nOrg

an

isati

on

et

au

toré

gu

lati

on

Régulation interactive

Relation

ThérapeuteSubjectivité

CLIENTSubjectivité

ExpertiseExpertise cliniqueclinique

ProblèmesProblèmes

DonnéesDonnéesprobantesprobantes

Sévérité du problème; Sévérité du problème; Durée, Soutien social; Durée, Soutien social; Attentes; co-morbiditéAttentes; co-morbidité

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Comment améliorer l’efficacité?

Comment améliorer l’efficacité de nos services? Piste 1 Pratique axée sur les données

probantes: L’utilisation de traitements

supportés empiriquement: une assurance d’efficacité?

145 TSE pour 51 des 397 possibilités du DSM

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Comment améliorer l’efficacité?

Quelques données? Quelque soit le traitement offert:

30 à 40 % des clients soit abandonnent ou ne rapportent pas de changements significatifs

5 à 15 % vivent des expériences de détérioration (Hansen et al. 2002; Lambert et Ogles, 2004)

Abandon du traitement : méta-analyse (47,2%, Wierzbicki et Pekarik, 1993)

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Thérapeute : variable ignoréeThérapeute : variable ignorée

Le thérapeute : variable déterminante Le facteur «thérapeute» explique plus la

variabilité des résultats obtenus que les traitements spécifiques, que le diagnostic, que l’expérience et que la formation (Wampold et Brown, 2005)

Certains thérapeutes obtiennent plus de résultats positifs avec la majorité de leurs clients (Crits-Christoph et al. 1991; Luborsky et al., 1997)

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Thérapeutes : pas équivalentsThérapeutes : pas équivalents

Ex. un thérapeute: 160 clients = 19% détérioration

Un thérapeute : 300 clients = 1% détérioration (Okiishi et al. 2003, 2006)

Les meilleurs: 44%+,5- Les pires: 28%+,11-

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Thérapeutes : pas équivalents Thérapeutes : pas équivalents

Recherche sur la pratique de la psychothérapie de 3650 psychothérapeutes( Orlinsky et Ronnestad, 2005):

Près du tiers des rapportent obtenir que peu de résultats positifs satisfaisants.

Leur pratique semble se caractériser soit par des expériences :

déstabilisantes, stressantes de désengagement

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Comment améliorer l’efficacité?

Piste 2: Mesure globale des résultats obtenus) par les clients PLusieurs propositions de pre –post à mesure des

résultats à chaque séance (OQ45, TOP, CORE-OM) Proposition de Lambert et collaborateurs (OQ 45)

Suite à plus de 10 ans de travaux de recherche, ils proposent OQ 45 en 3 échelles:

Une mesure simple, brève, compatible à plusieurs approches, validée, sensible au changement

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Comment améliorer l’efficacité?

Feedback au thérapeute et au client après chaque séance) Feedback simple + selon le cas des

propositions d’outils connus selon arbre de décision

Par rapport à réponse attendue Rétabli : blanc Amélioration: vert Évolution inadéquate: jaune Détérioration prévue: rouge

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Comment améliorer l’efficacité?

Résultats impressionnants: Prédiction de plus de 80% des cas de

détérioration à partir des réponses au questionnaire OQ 45 au pré-traitement et aux premières séances

Effets du feedback Grandeur de l’effet passe de .34 à .92

Variabilité importante entre les thérapeutes

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Comment améliorer l’efficacité?

Pas feed Feed Fe et out Fe T+C

Détérioration: 20% 15% 8% 12%

Pas de chang: 58% 53% 47% 46%

Chang. signif: 22% 33% 45% 37%

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Comment améliorer l’efficacité?

Proposition de Miller et Duncan Processus similaire:

Mesures plus courtes ( ORS et SRS) Mesure de résultats: 4 items dont 3

empruntés chez Lambert Mesure d’alliance: 4 items.

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Comment améliorer l’efficacité?

Résultats impressionnants: Feedback: amélioration de résultats de 65% Dimunition du N de séances de 40%, Dimunition du N d’abandons de 40%

Variabilité entre les thérapeutes Meilleurs thérapeutes (25%):

Clients s’améliorent 50% plus rapidement Clients abandonnent le processus

thérapeutique 50% moins que la moyenne des thérapeutes

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Comment améliorer l’efficacité?

Quelques précisions Validation auprès surtout de clientèles

universitaires Approches plutôt TCC et éclectique Populations PAE: thérapie brève Résultats auto-rapportés d’une source

unique Perspective linéaire

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Comment améliorer l’efficacité? Piste 3: Mesure des résultats au service de la

réflexivité du thérapeute Ces résultats semblent suggérer que les

thérapeutes qui ont les meilleurs résultats sont ceux qui sont:

Attentifs et sensibles au feedback du client et à leur impact

Flexibles pour ajuster leurs interventions aux besoins du client

Que la majorité des thérapeutes ont besoin de feedback externe pour prendre conscience de l’expérience de leur client

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Comment améliorer l’efficacité? Que se passe-il pour le client?

Devient-il plus engagé? Que font les thérapeutes en difficulté suite aux

feedbacks répétés?: Apprennent-ils à être plus sensible à l’expérience

du client ? Modifient-ils objectifs, plan d’intervention et

interventions…? Apprennent-ils à mieux réguler l’alliance et leurs

états internes? Vont-ils en supervision?

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Pistes de réflexion : les Pistes de réflexion : les thérapeutes efficaces thérapeutes efficaces

Quelles sont les moments et situations difficiles les plus fréquentes pour le thérapeute et le client en psychothérapie? Quelques éléments de réponse dans le feedback accompagné

des outils proposés par Lambert et al.: résultats supérieurs Alliance Résistance Soutien Formulation diagnostique. Révision du traitement Considérer la médication

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Comment améliorer l’efficacité?

Pas feed Feed Fe et out Fe T+C

Détérioration: 20% 15% 8% 12%

Pas de chang: 58% 53% 47% 46%

Chang. signif: 22% 33% 45% 37%

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Comment améliorer l’efficacité?Comment améliorer l’efficacité? Le thérapeute efficace qui n’a pas ou peu besoin

de feedback d’une source externe semble être un intervenant…

en contact réflexif avec son expérience émotionnelle sensible au contexte interactif attentif à l’expérience subjective du client offre alors des interventions optimales facilitant le

changement

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Comment améliorer l’efficacité? Sommes-nous prêts à conclure

que tous les intervenants devraient utiliser les méthodologies validées de mesure de résultats globaux;

et que les gestionnaires de services exigent l’utilisation de ces méthodologies?

Ces mesures sont-elles généralisables? Les indices du changement mesurés et les

courbes de prédiction sont-ils suffisants? Connaissons-nous suffisamment ce que font les

thérapeutes efficaces pour qui le feedback n’a pas ou peu d’effet significatif?

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Comment améliorer l’efficacité?

Questions sous-jacentes: Comment améliorer la sensibilité et la

disponibilité émotionnelle des thérapeutes à l’expérience du client?

Comment aider le thérapeute à être sensible à l’expérience du client, à leur expérience interactive et à leur impact réciproque?

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Conscience réflexive en Conscience réflexive en interactioninteraction

Soit un intervenant… en contact réflexif avec son expérience émotionnelle, sensible au contexte interactif, attentif à l’expérience subjective du client qui offre des interventions optimales facilitant le changement

Un intervenant qui… tout en maîtrisant des théories et des techniques, sait les utiliser sans rigidité, toujours prêt à les adapter, afin de favoriser la rencontre et le processus de changement

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Conscience réflexive en Conscience réflexive en interactioninteraction

Pistes de réflexion : Mesure de la pratique au quotidien: Offrir des outils qui contribuent à développer la conscience réflexive

de soi et de l’autre en interaction et améliorer l’efficacité. Considérer les mesures globales des résultats ex OQ, TOP

comme une invitation à la réflexivité et non de contrôle: Offrir un cadre de réflexion qui tient compte de l’interaction des

variables clients-thérapeutes-relation-techniques. Considérer ces indicateurs dans des systèmes intersubjectifs. Ne

pas rechercher de causes uniques , de responsable unique Dans ce cadre:

Au-delà des mesures générales, au besoin, offrir des mesures spécifiques Selon la problématique ex. Hunsley et Mash,2008 Selon l’approche Selon le format

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Comment améliorer l’efficacité?

Mesures globales et spécifiques Au-delà de mesures globales: ex. OQ45 et

TOP, Ajouter au besoins des mesures ou

procédures spécifiques validées selon la problématique ( Assessments that work Hunsley et Mash, 2008)

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Comment améliorer l’efficacité?

Anorexie: efficacité de la psychothérapie peut être mesuré par: gain de poids, estime de soi, image corporelle

Personnalité limite: efficacité peut être mesurée par: diminution de tentatives suicidaires ou d’automutilation, gestion des émotions, contrôle de l’impulsivité, stabilité relationnelle

Schizophrénie: selon les buts de la thérapie…

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Échelle Concept mesuré

SES (Tait et al., 2002)) Engagement dans les services

SERS-SF (Lecomte et al., 2006) Estime de soi

TLFBC (Mueser et al., 2003) Abus de substance

MADS (Taylor et al., 1994) Pensées délirantes

BAVQ-R (Chadwick, Lees & Birchwood, 2000)

Hallucinations auditives

CASIG (Wallace et al., 2001) Fonctionnement social et communautaire, buts de réadaptation

SLDS (Baker & Intagliata, 1982) Qualité de vie

Exemple de mesures pour troubles mentaux graves

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Mesurer quoi?

Parfois aussi pertinent de choisir des mesures spécifiques, liées à la thérapie Psychodynamique : mesure de relation

d’objet, de transfert… Humaniste/existentielle : mesure de

concept de soi, d’idéal… Cognitif-comportemental : mesures de

croyances, de comportements (devoirs)…

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Améliorer l’efficacité Parfois aussi pertinent de choisir des

mesures spécifiques, liées au format de thérapie Groupe: cohésion, participation… Famille/couple: dynamique, système Jeu (enfant): régulation des émotions, rôles

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Conscience réflexive en Conscience réflexive en interactioninteraction

Pistes de réflexion : Mesure de la pratique au quotidien:

Des outils d’analyse: Client: ex. résistance, soutien Relation: ex. alliance Thérapeute:

Feedback sur la mesure des résultats par les clients Régulation de soi Régulation interactive mentalisation

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Conscience réflexive en Conscience réflexive en interactioninteraction

Démarche plus fondamentale: développement de la conscience réflexive de soi et de l’autre en interaction Un processus de supervision soit un lieu et un espace

de réflexion qui contribue au développement d’une pratique

réflexive fondé entre autres sur le feedback du clientPour améliorer la qualité, l’efficience et l’efficacité

des services offerts

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Avoir un lieu et un espace de réflexion… Pour partager et dévoiler en sécurité tout ce qui se passe

avec un client : risquer d’apprendre Pour comprendre et mentaliser sa propre régulation de ses

états internes, la régulation interactive entre lui et le client et ses interventions

Pour arriver à partager ses réactions durant l’interaction avec le superviseur

Pour arriver à préciser des pistes spécifiques pertinentes et intervenir avec compétence avec l’aide et le soutien du superviseur

Que cherche le thérapeute en Que cherche le thérapeute en difficulté? difficulté?

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Comment améliorer l’efficacité?

Enjeu fondamental: Est-ce possible d’apprendre ou d’améliorer des

habiletés complexes d’intervention sans feedback et sans un espace de réflexion soutenue avec un superviseur?

Reconnaître, tolérer,contenir et accompagner les expériences émotionnelles intenses du patient

Tensions interpersonnelles

On est inexpérimenté une seule fois, mais on peut être incompétent pour toujours (Sechrest)

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Informations, etc.Informations, etc.

[email protected]

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Quelques références en françaisQuelques références en français Lecomte, C. (1999). Face à l'incertitude et la complexité humaine:

l'impossibilité de se défaire de soi. Revue Québécoise de Psychologie. 20(2), 37-63.

Lecomte, C. et Lecomte, T. (1999). Au-delà et en deçà des thérapies cognitives pour les personnes souffrant de troubles mentaux graves: les facteurs communs. La Revue de santé mentale au Québec. 21(4), 5-12.

Lecomte, C. (2002). Pour une pratique responsable du diagnostic. Revue Québécoise de Psychologie, 20 (1), 15-21.

Lecomte, C., Savard, R., Drouin M.S.,et Guillon, V. (2004) Qui sont les psychothérapeutes efficaces? Implications pour la formation en psychologie clinique. Revue Québécoise de Psychologie : 25,(,3) 73-102..

Lecomte,C. & Savard,R. (2004) La supervion clinique : un processus essentiel au développement de la compétence professionnelle. Dans Lecomte,T., et Leclerc,C. Manuel de rédaptation psychiatrique. Montréal : Presses de l’université du Québec.

Lecomte,C. (2009) La supervision clinique : une composante essentielle dans le traitement de la personnalité dite limite. Dans C. Leclerc& C. Labrosse, Trouble de personnalité limite : points de vue de différents acteurs. Montréal : Presses de l’Université du Québec.

Lecomte,C (2009) La clef d’une psychothérapie réussie: le thérapeute. Sciences Humaines: 15, 32-33

Thurin,J.M & Thurin,M.(2007). Évaluer les psychothérapies. Méthodes et pratiques. Dunod: Paris